Etiologi Resorpsi Ak a r Interna d an Resorpsi Ak a r Eksterna serta

Patogen esisnya

Dalam ilmu kedokteran gigi, resorpsi akar adalah pengrusakan atau penghancuran
yang menyebabkan hilangnya struktur gigi. Hal ini disebabkan oleh kerja sel tubuh yang
menyerang bagian dari gigi. Bila kerusakan meluas ke seluruh gigi, dinamakan resorpsi gigi.
Kerusakan akar yang parah dapat terjadi bila kerusakan sudah mencapai pulpa, sehingga
sangat sulit untuk dirawat dan biasanya memerlukan ekstraksi gigi. Resorpsi akar terjadi
akibat diferensiasi makrofag menjadi odontoklas yang akan meresorpsi sementum permukaan
akar serta dentin akar. Tingkat keparahannya bervariasi dapat dilihat dari bukti-bukti berupa
lubang mikroskopis yang dapat menyebabkan kehancuran pada permukaan akar. 1

Resorpsi akar dapat disebabkan oleh tekanan pada permukaan akar gigi. Tekanan
tersebut dapat berasal dari trauma, erupsi gigi ektopik yang mengenai akar gigi tetangga,
infeksi, beban oklusal yang berlebihan , pertumbuhan tumor yang agresif, maupun yang tidak
dapat diketahui penyebabnya atau idiopatik. Menurut Weiland, penyebab yang paling umum
adalah kekuatan ortodonti.

Akar gigi dilindungi oleh sementum. Sementum merupakan str uktur yang menyerupai
tulang. Namun sementum lebih resisten terhadap resorpsi daripada tulang. Ada sejumlah teori
yang menjelaskan mengapa ini terjadi. Hipotesis yang paling umum adalah bahwa sementum
lebih keras dan lebih termineralisasi dibandingkan dengan tulang. Sementum juga bersifat
antiangiogenik, sehingga dapat mencegah akses osteoklas. Walaupun demikian, bila kekuatan
besar diberikan pada apeks gigi, sementum juga dapat mengalami resorpsi. 3

A. R ESO R BSI I N T E R N A L P A D A GIGI

1. Definisi
Resorbsi internal adalah destruksi gigi yang diawali pada daerah yang berdekatan
dengan pulpa pada dinding internal dentin dan berkembang kearah luar, yang akhirnya
menembus permukaan eksternal dari mahkota ke akar. 2 Paling banyak kasus resorbsi

internal tidak diketahui penyebabnya ( idiopatik ). Walaupun faktor-faktor pendukung

tidak diketahui, proses yang terlihat dihubungkan dengan inflamasi pulpa, saat ini
dipercaya bahwa resorbsi internal disebabkan oleh pulpitis irreversible kronis. 1

2. Etiologi
a. Trauma

1
 Beberapa penyelidik melaporkan bahwa trauma sering dicurigai
sebagai faktor awal resorbsi internal. 3 Trauma dapat disebabkan oleh
pukulan suatu benda, preparasi mahkota dengan panas yang ekstrim tanpa
semprotan air yang cukup. Panas diperkirakan akan menghancurkan lapisan
predentin. Resorbsi internal dapat terbatas pada mahkota atau akar gigi.3,5

Dalamkasusgigi trauma, perdarahanintrapulpadapatberkembang,

bekuandarah yang terbentukkemudiandigantidenganjaringan granular yang
menekandindingsaluranakar.Denganaktivasisel-selmesenkim non-
differentiated darijaringanpulpamakasel-
seltersebutakanberdiferensiasimenjadidentinoclast, sel yang
bertanggungjawabuntukresorpsijaringankerasgigi.

Trauma tiba-tiba pada gigi menghasilkan hemorrhage intrapulpa

yang terorganisasi ( contohnya : ditempati oleh jaringan granulasi ).
Proliferasi jaringan granulasi menekan dinding dentin sehingga
pembentukan predentin berhenti dan mulai resorbsi. 1 Berbagai aspek
resorbsi internal telah banyak dipelajari, namun mekanisme pasti masih

2
 menjadi spekulasi. Saluran akar menyediakan atmosfer yang baik untuk
pertumbuhan dari jaringan keras sel yang meresorbsi, hal ini dapat terjadi
setelah proses trauma. Perubahan sirkulasi mempengaruhi metabolisme sel
menjadi derajat yang lebih luas.
Resorbsi akar ternyata lebih sering tejadi di dekat pembuluh darah.
Hal ini juga telah diobservasi, bahwa hiperemi aktif dan didukung tekanan
oksigen yang tinggi menyebabkan aktifitas odontoklas. 1

b. Inflamasi

a. Resorpsiakar internal yang disebabkanolehinflamasi.

Saluranakarnekrotikdanterdapatmikroorganisme.
Ronggaresorpsimengandungselodontoclast. b. gambar close-up resorpsi

Jaringanpulpa yang terinfeksimemberikanstimulasibagiselperesorpsi,

bakterimungkinmasukkepulpamelaluitubulus dentin, kariesgigi,
retakdankanal lateral.Ada suatupendapatmengatakanbahwaresorpsi internal
terjadiapabilaterjadikerusakanpadaselubung organic, predentin,
danodontoblast yang mengelilingisaluranakar.
Inflamasipulpadapatmenyebabkanresorpsi internal
apabilainflamasimenyebabkankematianodontoblassehinggaperadanganterus
berlanjutke dentin,
sedangkanpulpamasihmempertahankanvitalitasnya.Selperesorpsidatangdan
berkontakdenganpredentinatau
dentin.Berdasarkanbeberapapenelitianmengaatakanbahwaterdapatb eberapab
akteri yang mampumengaktifkan RANKL danosteoklas.Resorpsi internal
menyebarkesegalaarahsecarasimetriskedalam dentin yang
mengelilingipulpa.Awalmulainyaresorpsi internal,
berbentuksepertilingkaranpenuhdanterusmenyebarkearahkoronaldan apical

3
apabilainflamasiberkembang.Mikrobamerupakan stimulus yang
diperlukanuntukresorpsiakar internal.
Pada daerah resorbsi terdapat aktifitas odontoblas, telah diresorbsi
sangat luas. Yang tersisa hanya selapis email yang sangat tipis dan daerah
resorbsi dipenuhi dengan jaringan granulasi hipervaskular. Jika resorbsi
terjadi pada bagian korona gigi, memungkinkan darah terlihat sangat jelas,
maka pink spot akan muncul pada mahkota gigi melalui enamel yang
translusen. 1,5

Pink spot
Resorpsi akar internal ditandai oleh teresorpsinya aspek internal akar
melalui sel raksasa bernukleus banyak yang berdekatan dengan jaringan
granulasi di dalam pulpa. Jaringan inflamasi kronis adalah hal yang biasa
terjadi di dalam pulpa, namun amat jarang yang menyebabkan aktivasi sel
klastik penyebab proses resorpsi. Ada beberapa hipotesis yang berbeda
mengenai jaringan granulasi pulpa terlibat dalam resorpsi internal.
Hipotesis yang paling banyak diterima adalah yang menyatakanbahwa
jaringan pulpa yang terinfeksi bagian koronalnya akhirnya akan membentuk
jaringan granulasi di daerah apikal (Simon dkk, 1994; Levin dan Trope,
2002). 7
Sebagai tambahan, meskipun ada jaringan granulasi di dalam pulpa
resorpsi akarinternal baru akan terjadi apabila lapisan odontoblastik dan
predentin hilang atau berubah (Simon dkk, 1994). 7

Resorpsi internal biasanya asimtomatik dan biasanya diketahui

pertama kalimelalui evaluasi radiografis rutin. Rasa sakit dapat muncul bila
4
 terjadi perforasi dan jaringan granulasi terpapar cairan mulut . Resorpsi
internal yang terjadi pada mahkota gigi dapat terlihat secara klinis sebagai
daerah yang kemerah-merahan, disebut pinkspot. Daerah kemerahan ini
menggambarkan jaringan granulasi yang terlihat melalui daerah mahkota
yang terresorpsi (Grossman dkk.,1995) Untuk mengaktivasi resorpsi
internal, setidaknya ada bagian pulpa yang masih vital sehingga kadang-
kadang masih ada respon positif pada tes sensitifitas pulpa. Pada beberapa
kasus bagian koronal pulpa mengalami nekrosis sedangkan bagian
apikalnya masih vital (Chivian dkk, 1998, Levin dan Trope, 2002). 7
Seperti defek resorpsi inflamasi lainnya, gambaran histologis
resorpsi internaladalah jaringan granulasi dengan sel raksasa bernukleus
banyak. Daerah pulpa yang nekrosis ditemukan berada kearah koronal dari
jaringan granulasi. Tubulus dentinalis mengandung mikroorganisme serta
terlihat hubungan antara daerah nekrosis dan jaringan granulasi (Chivian
dkk., 1998) 7
c. Bahankimia
Internalresorpsimungkin hasil daristimulasiolehkalsium
hidroksidayang sangatalkali, padaperawatanpulotomi.Sifat alkali
dariCalsiumhidroksidadapat menyebabkanmetaplasiadalamjaringan pulpa,
yang mengarah padapembentukanodontoclast.

d. Idiopatik
Idiopatikresorpsi internal adalahresorpsi yang
penyebabnyatidakjelasatautidakdiketahui.Resorpsi internal
menyebabkanbertambahnyaukuranpulpa.Resorpsidapatterusberlanjutkeluar
permukaaanpulpa, sehinggadapamenyebabkanfrakturspontan.Internal
idiopatikbiasanyamelibatkansatugigi.

5
3. Gambaran klinis
Resorpsi akar internal adalah kasus yang jarang terjadi pada gigi
permanen.Ketika resorpsi internal terjadi, ada gambaran khas yaitu perbesaran
rongga saluran akar berbentuk oval. Resorpsi eksternal yang lebih sering
terjadi kadang-kadang salah didiagnosis sebagai resorpsi internal (Gartner
dkk, 1976; Levin dan Trope, 2002) hal ini disebabkan karena resorpsi
eksternal dapat terjadi di sembarang permukaan luar gigi sehingga gambaran
radiografis resorpsi tampak superimposed terhadap saluran akar (Gartner
dkk,1976). 7

Menurut Bellizzi dan Ciao (1980) pada tahun 1829 Bell adalah orang
pertamayang melaporkan tentang resorpsi internal, sedangkan Fothergill
adalah yang pertama kali menyatakan bahwa resorpsi internal sebagai bintik
merah muda (pink spot). Resorpsi internal harus dibedakan dengan resorpsi
eksternal. Alat diagnostik utama adalah radiograf yang baik. Menurut Hovland
dan Dumsha (2000) perbedaan gambaran radiografi antara resorpsi internal
dan resorpsi eksternal adalah: 7

1) tepi kerusakan resorpsi internal halus dan tegas, sebaliknya tepi resorpsi
eksternal kasar, berbeda-beda kepadatannya dan mempunyai penampilan
“ moth eaten” (seperti dimakan ngengat);
2) kebanyakan kerusakan resorpsi internal simetris. Resorpsi eksternal
biasanya asimetris;
3) pada resorpsi internal konfigurasi anatomi saluran akar berubah dan
ukurannya bertambah. Pada resorpsi eksternal saluran akar tidak berubah
dan garis bentuknya dapat diikuti melalui kerusakan resorpsi, kecuali
apabila resorpsinya terlalu dalam dan telah menginvasi saluran akar.
Resorpsi internal dapat terjadi baik pada mahkota maupun saluran akar
gigibahkan dapat meluas sampai melibatkan seluruh gigi, bisa merupakan
suatu proses yang lambat, progresif, intermitten yang berkembang meliputi
waktu 1-2 tahun, atau dapat juga berkembang secara cepat dan melubangi gigi
dalam beberapa bulan (Grossman dkk, 1995). 7

6
B. R E S O R B S I E K S T E R N A L P A D A GIGI
1. Definisi
Resorpsi akar dapat disebabkan oleh beberapa hal, baik u mu m maupun lokal.
Adanya perubahan keseimbangan antara osteoblas dan osteoklas pada ligamen
periodontal dapat menghasilkan sementum tambahan pada permukaan akar
(hipersementosis) atau menyebabkan hilangnya sementum bersama dengan dentin,
yang dinamakan resorpsi eksternal.

2. Etiologi
Resorpsi dapat didahului oleh peningkatan suplai darah ke suatu daerah yang
berdekatan dengan permukaan akar. Proses inflamasi mungkin disebabkan oleh
infeksi, kerusakan jaringan pada ligamen periodontal, atau gingivitis hiperplastik
pasca trauma dan epulis. Osteoklas diduga berasal dari derivat monosit darah.
Inflamasi meningkatkan permeabilitas dari pembuluh darah, sehingga
memungkinkan pelepasan monosit yang akan bergerak ke tulang atau permukaan
akar yang cedera. Penyebab lain dari resorpsi meliputi tekanan, bahan kimia,
penyakit sistemik dan gangguan endokrin. Menurut Tronstad, resorpsi akar
eksternal dapat dibagi menjadi enam jenis.8
a. Resorpsi Permukaan
Resorpsi permukaan merupakan temuan patologis yang umum
terjadi pada permukaan akar. Aktivitas osteoklas merupakan respon
terhadap injuri pada ligamen periodontal atau sementum. Resorpsi
permukaan biasanya dapat dilihat melalui scanning electron microscopy
(SEM). Permukaan akar menunjukkan resorption lacunae superficial.
Kondisi ini dpat mengalami perbaikan spontan berupa pembentukan
sementum baru. 4
b. Resorpsi akibat inflamasi
Resorpsi akibat inflamasi diduga terjadi karena infeksi jaringan
pulpa. Daerah yang terinfeksi biasanya berada di sekitar forfamen apikal
dan canalis lateralis. Sementum, dentin, dan jaringan periodontal yang
berdekatan juga dapat terlibat. Pada pemeriksaan radiografi terlihat adanya
gambaran radiolusen pada daerah tersebut. Saluran akar dan tubulus dentin

7
 terinfeksi dan nekrosis, serta respon inflamatori dengan aktivitas osteoklas
terjadi di dentin dan tulang. Pertambahan aktivitas osteoklas yang berada di
dentin pada sebelah kanan menunjukkan pengaruh bakteri yang berada pada
tubulus dentin. 3,4

C. Resorpsi penggantian
Resorpsi ini biasanyan terjadi pada trauma yang berat. Resorpsi
penggantian sering terjadi setelah replantasi, terutama bila replantasi
terlambat dilakukan. Cedera pada permukaan akar biasanya berat, sehingga
penyembuhan dengan sementum tidak dapat terjadi, yang menyebabkan
kontak langsung antara tulang alveolar dan permukaan akar. Proses ini
bersifat reveribel pada permukaan akar yang terlibat kurang dari 20%.
Karena osteoklas berkontak langsung dnegan dentin, maka resorpsi dapat
terus berlangsung tanpa stimulasi hinggsa tulang alveolar menggantikan
dentin. Istilah ankylosis dapat digunakan karena tulang alveolar melekat
langsung ke dentin. Secara radiografis, ruang ligamen periodontal tidak
akan terlihat karena penggabungan tulang dengan dentin. Pada kasus ini,
saluran akar harus diobturasi untuk mencegah terjadinya resorpsi akar
akibat infeksi pulpa. 5

D. Resorpsi akara akibat tekanan

Tekanan pada akar gigi dapat menyebabkan resorpsi yang merusak
jaringan ikat diantara dua permukaan, tekanan dapat disebabkan karena gigi
yang erupsi atau impaksi, pergerakan orthodonti, trauma karena oklusi, atau
jaringa patologis seperti kista atau neoplasma. Resorpsi akibat tekanan
misalnya akibat perawatan ortho dapat terjadi pada apeksi gigi, dengan
cedera berasal dari tekanan pada sepertiga apeks sewaktu menggerakkan
gigi.7 Akibatnya dapat tekanan berlebihan selama perawatan orthodontni
dapat menyebabkan terjadinya resorpsi akar. Osteoklas dapat meluas

8
 sampai ke dentin dan menegenai tubulus dentin tanpa adanya
bakteri. 8 Menurut Newma, gigi yang paling sering mengalami resorpsi
akibat tekanan adalah insisivus karena gigi insisivus lebih sering
digerakkan. Tekanan yang diberikan dapat membangkitkan pelepeasan sel-
sel monosit dan pembentukan osteoklas sehingga terjadi resorpsi. Apabila
penyebab tekanan dihilangkan, maka resorpsi dapat dihentikan. 10

E. Resorpsi sistemik
Resorpsi ssitemik adalah resorpsi yang diakibatkan adanya
gangguan sistemik. Jenis ini dapat terjadi pada sejumlah penyakit dan
gangguaan endokrin, seperti : paget’s disease. Calcinosis, Gaucher’s diseas e
dan Turner’s Syndrome. Selain itu, resorpsi ini dapat terjadi pada pasien
yang menjalani terapi radiasi. 7
F. Resorpsi idiopatik
Etiologi resorpsi akar idiiopatik sampai saat ini masih belum
diketahui secara jelas. Kasus ini dapat terjadi pada satu gigi ataupun
beberapa gigi. Laju resorpsi yang lambat (bertahun-tahun), sampai cepat
dan agresif (beberapa bulan) yang memlibatkan sejumlah besar kerusakan
jaringan. Letak dan bentuk defek resorpsi juga bervariasi. Resorpsi
idiopatik dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu resorpsi apikal, dan resorpsi
servikal. Resorpsi apikal biasanya lambat dan dapat berenti secara spontan,
yang mungkin akan mempengaruhi satu atau beberapa gigi, dengan
pemendekan akar secara bertahap, dan apeksi gigi tetap bulat. Sedanglan
resorpsi servikal, terdapat pada bagian servikal gigi. Defek dapat melebar
dan membentuk lengkungan dangkal. 5 Tipe ini dapat juga disebut sebagai
resorpsi perifer, resorpsi tersembunyi, pseudo pink spot, atau ekstrakanal
invasif. Defek dapat dijumpai pada permukaan eksternal gigii yang
kemudian berlanjut ke dentin berupa ramifikasi. Hal ini tidak

9
 memepengaruhi dentin dan predentin sekitar pulpa. Resorpsi tipe ini sering
dianggap keliru sebagai resorpsi internal. 7,8

Resorpsi servikal dapat disebabkan karena inflamasi kronis ligamen

periodontal atau trauma. Resorpsi servikal paling banyak ditanganii dengan
pembedahan atau pembuangan jaringan granulasi. Defek tersebut lalu
dibentuk untuk direstorasi. Resorpsi akar idiopatik yang terdapat pada
beberapa gigi biasanya asimptomatik. Resorpsi ini dapat diketahui dari
pemeriksaan radiografi. Beberapa pasien pada pemeriksaan klinis
mengeluhkan giginya goyang , restoras lepas, dan nyeri yang berhubungan
dengan gigi dan jaringan sekitarnya, namun nyeri terhadap perkusi dan
palpasi bukan merupakan gejala awal. Penyebab resorpsi ini tidak tunggal,
melainkan beberkaitan dengan kondisi lain seperti adanya inflamasi
periapikal, tumor, atau kista, kekuatan mekanis yang berlebihan atau
reimplantasi gigi.9

Patogenesis

1. Osteoklas berinti sel raksasa yang bertanggung jawab untuk resorpsi tulang. Mereka
dibentuk oleh fusi sel prekursor mononuklear (gambar A) yang tiba di lokasi
resorpsi melalui aliran darah 7,8.

2. Diferensiasi mereka berada di bawah dua kendali faktor yang diproduksi oleh sel-sel
sumsum tulang stroma atau ditemukan pada osteoblas dewasa.

10
 Dua faktor tersebut adalah RANK (reseptor penggerak faktor nuklir kappa B) ligan
(RANKL) dan osteoprotegerin (OPG). Reseptor RANKL adalah RANK dan
terlokalisasi pada permukaan osteoklas progenitor (gambar B) .

Oleh karena itu, kontak fisik antara osteoblas atau sel stroma dan osteoklas progenitor
sangat penting untuk interaksi langsung RANKL dan RANK untuk pembentukan
osteoklas dan aktivasi 8 . OPG bertindak sebagai reseptor umpan yang dapat mengikat
RANKL dan mengganggu kemampuannya untuk mengikat reseptor RANK, sehingga
pembentukan osteoklas terhambat. Dengan demikian, baik RANKL dan OPG
memainkan peran penting dalam osteoclastinogenesis 9 .

3. Organel sel dari osteoklas yang terdiri dari banyak inti , beberapa kompleks Golgi,
mitokondria, retikulum endoplasma kasar dan struktur vesikuler. 10

membran sel osteoklas berdekatan dengan permukaan jaringan yang memiliki serangkaian
jari-seperti proyeksi (ruffled border) 5 . Pada pinggiran ruffled border ini, membran plasma
apposed ,permukaan tulang dan sitoplasma saling berdekatan tanpa organel sel, yang
diperkaya dalam aktin, vinculin, dan talin, fibriler protein kontraktil 5 .Hal ini disebut sebagai
zona bening (yakni membantu untuk melampirkan sel ke tulang) 6.

11
 protein matriks ekstraselular seperti osteopontin di permukaan tulang
berfungsi sebagai pengikat osteoklas. Molekul osteopontin mengandung domain yang
berbeda, dengan satu domain mengikat tulang dan domain lain mengikat reseptor
integrin dalam membran plasma osteoklas 7 .

Secara morfologis, odontoblas dan osteoklas memiliki sifat enzimatik dan pola
resorpsi yang sama, namun ukuran dan inti odontoblas lebih kecil sehingga
membentuk kekosongan resorpsi dibandingkan osteoklas 7,8.

4. Proses resorpsi terjadi dalam dua tahap:. Degradasi struktur mineral anorganik diikuti
oleh disintegrasi dari matriks organic 7 . Degradasi struktur kristal anorganik dibawa
oleh enzim seperti asam fosfatase dan karbonik anhidrase II ke dalam
osteoklas. Enzim disintesis dalam retikulum endoplasma kasar, diangkut ke kompleks
Golgi dan pindah ke ruffled border dalam vesikel transportasi di mana mereka
melepaskan isinya ke dalam kompartemen disegel berdekatan dengan permukaan
tulang 5 . anhidrase karbonat II enzim mengkatalisis intraseluler konversi CO 2 sampai
H 2 CO 3 , yang menyediakan sumber dari H + ion yang akan dipompa ke daerah
subosteoclastic melalui pompa proton yang terkait dengan ruffled border 1d
Gambar . Disintegrasi matriks organik dibawa oleh proteinase sistein, kolagenase dan
enzim metaloproteinase matriks. Enzim sistein proteinase yang bertindak pada pH
asam lebih dekat ke ruffled border, sedangkan kolagenase dan matriks
metaloproteinase enzim aktif pada permukaan tulang resorbing mana pH lebih dekat
dengan netral karena kapasitas dapar garam tulang melarutkan 1 . produk degradasi
anorganik dan organik kemudian menjalani endositosis di ruffled border , kemudian
mereka translokasi dalam vesikula transportasi dan pelepasan ekstraselular mereka
terjadi di sepanjang membran berlawanan ruffled border (transc ytosis). 5

12
 Daftar Pu stak a

1. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption-

diagnosis,classification and treatment choices based on
stimulation factors. DentTraumatol 2003.
2. Markuss H, Unni E. Internal Inflammatory Root
Resorption : The Unknown Resorption of The Tooth.
Endodontic Tropics 2006, 14;60-79
3. Cohen S, Burns RC, 1984. Pathways of the pulp.
8th edition, Toronto : The CV Mosby Company.
4. Gutmann JL, et all, 1992. Problem solving in endodontics
prevention, identification, and management. 2nd edition,
Toronto : Mosby Year Book.
5. Sommer RF, et all, 1962. Clinical endodontics a manual
of scientific endodontics. 2nd edition, Philadelphia : WB
Saunders Company.
6. Ne RF, Witherspoon DE, Gutmann JL. Gigi
resorpsi. Quintessence Int. 1999; 30 :9-25. [ PubMed ]
7. Harokopakis-Hajishengallis E. resorpsi akar fisiologis di
gigi primer:. peristiwa molekuler dan histologis . J Oral
Sci 2007; 49 . :1-12 [ PubMed ]
8. Patel S, S Kanagasingam, Pitt Ford T. Eksternal serviks
resorpsi:. Review . J Endod 2009, 35 . :616-25[ PubMed ]
9. Patel S, Ricucci D, Durak C, Tay F. internal resorpsi
akar:. Review . Endod J 2010; 36 . :1107-21[ PubMed ]
10. Nanci A, Whitson WS, Bone BP. Dalam: Histologi Oral
Ten Cate:. Pembangunan, Struktur, dan Fungsi ed
6. Nanci A, editor. St Louis: CV Mosby; 2003. hlm 122-
30.

13