Manajemen Pasien Gigi

yang Positif dengan HIV:

Ringkasan

Tiara Nurdyanti Ratna

Pembimbing: Dr. Irna Sufiawati, drg. Sp.PM

Ringkasan
• Seri kedua dalam serangkaian
tinjauan sistematis tentang masalah
perawatan kesehatan mulut yang
penting secara kolaboratif
• Berfokus pada kondisi penyakit gigi
tertentu atau pendekatan
perawatan tertentu, laporan ini
berfokus pada beberapa aspek
manajemen gigi yang khusus pada
sub kelompok populasi
Komplikasi yang terkait
dengan perawatan
gigi yang invasif.
Kondisi gigi sebagai penanda
atau indikator perubahan pada
HIV serostatus dan imunosupresi.
Keberhasilan atau efektivitas obat
antijamur yang tersedia untuk
mencegah atau mengobati
 Laporan Bukti
• Pertanyaan-pertanyaannya mencerminkan kekhawatiran
terhadap praktisi perawatan kesehatan, khususnya dokter
gigi, yang mungkin tidak sadar pada penelitian yang
telah tersedia sehubungan dengan pengobatan orang-
orang yang positif dengan HIV
Laporan ini
membahas Risiko untuk pasien dengan positif HIV
tiga yang terkait dengan prosedur
masalah: perawatan oral yang invasif

Kondisi oral sebagai penanda atau

status indikator perubahan HIV (yaitu,
seroconversion and imunosupresi).

Keberhasilan atau efektivitas

perawatan antijamur (profilaksis dan
kuratif) untuk kandidiasis oral pada
pasien yang positif HIV
Pertanyaan-pertanyaan
• Pertanyaan Utama 1
Apakah pasien HIV/AIDS berisiko tinggi mengalami komplikasi
(misalnya, infeksi lokal, infeksi sistemik, pendarahan yang meningkat,
penyembuhan yang tertunda, atau alveolitis) dari prosedur gigi
secara intraoral (misalnya, ekstraksi,operasi ortognatik, terapi
periodontal, endodontik, profilaksis, skeling dan root planing, dan
implan gigi) dibandingkan dengan pasien serupa tanpa HIV / AIDS?
• Pertanyaan Utama 2A
Apakah sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktif positif dan negatif
pada hairy leukoplakia, kandidiasis oral, nekrosis ulseratif periodontitis,
ulkus oral, dan pembengkakan parotid sebagai penanda HIV
seroconversion baru-baru ini (yaitu, dalam 12 minggu setelah
paparan)?
• Pertanyaan Utama 2B
Apakah sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktif positif dan
negatif pada hairy leukoplakia, kandidiasis oral, nekrosis ulseratif
periodontitis, ulkus oral, pembengkakan parotid, eritema
gingiva linear, dan Kaposi sarkoma sebagai indikator
imunosupresi berat sebagaimana diukur oleh jumlah limfosit
CD4 dan plasma viral load HIV pada orang dengan HIV/AIDS?
• Pertanyaan Utama 3A
Apakah khasiat agen antijamur yang tersedia dalam formulasi
nistatin, suspensi klotrimazol, amfoterisin B, ketoconazole,
formulasi flukonazol, dan formulasi itrakonazol sebagai tindakan
profilaksis untuk kandidiasis oral pada orang yang didiagnosis
dengan HIV / AIDS? Pertanyaan ini dimaksudkan untuk
memeriksa pencegahan baik rekurensi dan infeksi pertama kali,
meskipun fokus utama adalah terhadap terjadinya
kekambuhan.
• Pertanyaan Utama 3B
Apakah efektivitas antijamur saat ini tersedia formulasi
nistatin, klotrimazole, suspensi amfoterisin B, ketoconazole,
formulasi flukonazol, dan formulasi itrakonazol untuk
pengobatan kandidiasis oral pada orang yang didiagnosis
dengan HIV/AIDS?
 Metodologi
Pencarian Proses
Dua database dicari secara otomatis

Lima jurnal paling banyak kemungkinan memuat artikel yang relevan:

• Bedah Mulut, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, dan
Endodontik.
• Jurnal Oral Phatology and Medicine.
• Oral Medicine.
• AIDS.
• Jurnal Acquired Immune Deficiency Syndrome dan Human
Retrovirology.
Pencarian di MEDLINE

mengidentifikasi 145.292 artikel

A
menghasilkan 1.719 artikel

B
menghasilkan 133 artikel
A
menghasilkan 223 artikel

B
menghasilkan 143 artikel
Pencarian di EMBASE
• EMBASE agak lebih terbatas daripada MEDLINE dalam
periode waktu yang dicakup saja (sejak 1988)
• Sebagian besar artikel yang ditemukan dalam pencarian
ini adalah duplikasi dari yang ditemukan pencarian di
MEDLINE
Kriteria Inklusi/Eksklusi
Kriteria pada skrining dasar

Hanya manuskrip penelitian yang diterbitkan dalam

pelaporan Bahasa Inggris tentang populasi manusia.

Ulasan literatur (kecuali untuk memeriksa referensi untuk

artikel tambahan), surat, komentar, editorial, laporan
kasus klinis, atau pedoman praktik atau pedoman
perawatan .
 Perbedaan hasil dan komplikasi pada prosedur intraoral antara
pasien dengan HIV positif dan dan pasein dengan HIV negatif

Laporan studi melaporkan komplikasi dari salah satu atau semua prosedur
berikut prosedur gigi intraoral yang melibatkan intervensi bedah, termasuk
ortognatik, periodontal, ekstraksi, endodontik, profilaksis, skeling dan root
planing, dan implan dengan status pasien HIV dikonfirmasi oleh hasil tes
dan komplikasi yang dilaporkan untuk kedua kelompok (terinfeksi dan tidak
terinfeksi) bersifat lokal infeksi, infeksi sistemik, peningkatan pendarahan,
alveolitis atau delayed healing.

Studi yang pengobatannya tidak dirujuk secara bersamaan untuk pasien

dengan HIV positif dan pasien dengan HIV negatif atau komplikasi yang
tidak dilaporkan menurut kelompok pasien dan prosedur.
Penggunaan lesi oral sebagai penanda untuk A
seroconversion

• Adanya lesi oral berupa hairy leukoplakia, kandidiasis oral,

periodontitis nekrosis ulseratif, ulkus oral, atau
pembengkakan parotid dalam waktu 3 bulan pada infeksi
HIV primer
• Laporan pada spesifisitas, sensitivitas, atau nilai prediksi
positif atau negatif dari lesi oral yang dipilih sebagai
penanda untuk seroconversion, atau informasi nilai-nilai ini
yang dapat dihitung.

Tidak ada waktu pajanan HIV yang layak atau kuat.

 B

penggunaan lesi oral terpilih sebagai

indikator perubahan imunosupresi

• Adanya salah satu dari lesi oral oral yaitu hairly leukoplakia, oral
kandidiasis, periodontitis nekrosis ulseratif, ulkus oral, pembengkakan
parotis, sarkoma kaposi, atau eritema gingival linear pada pasien dengan
HIV positif
• Status pasien HIV pada saat lesi oral dilaporkan dengan jumlah hitung
CD4 atau viral load plasma
• Laporan spesifititas, sensitivitas, atau nilai prediktif positif atau negatif dari
lesi oral sebagai indikator imunosupresi yang parah (CD4 <200 sel / mm3),
atau nilai informasi yang dapat dihitung.
 A
penggunaan agen antijamur yang tersedia untuk
pencegahan awal atau recurrent oral candidiasis

• Studi dari agen antijamur yang tersedia berikut formulasi nistatin,

klotrimazol, amfoterisin B suspensi, ketoconazole, formulasi
flukonazol, atau formulasi itrakonazol
• Studi pencegahan awal infeksi atau rekurensi kandidiasis
orofaringeal dan mempelajari hasilnya dilaporkan secara terpisah
untuk infeksi awal atau adanya kekambuhan.

• Studi pada pasien non HIV / AIDS saja atau studi yang tidak
melaporkan hasilnya secara terpisah untuk pasien HIV / AIDS
• Studi tanpa konfirmasi status laboratorium kandidiasis oral pada
awal masa studi dan setelah infeksi
• Studi tentang mixed-candidiasis yang hasilnya tidak dilaporkan
secara terpisah untuk kandidiasis orofaringeal, atau studi tanpa
kelompok kontrol atau perbandingan bersamaan.
 B
efektivitas agen antijamur yang tersedia untuk mengobati
kandidiasis oral
Studi formulasi nistatin antijamur yang tersedia, klotrimazol,
suspensi amfoterisin B, ketoconazole, formulasi flukonazol,
dan formulasi itrakonazol-dan penggunaannya dalam
pengobatan kandidiasis orofaringeal.
• Studi tanpa kelompok kontrol atau pembanding bersamaan,
studi membandingkan berbagai formulasi obat yang sama
• studi tentang non-HSV/AIDS hanya pasien atau penelitian
yang tidak melaporkan hasil secara terpisah untuk pasien
HIV/AIDS
• Studi tanpa konfirmasi laboratorium status kandidiasis oral
pada saat diagnosis dan setelah pengobatan, atau studi
kandidiasis pada tempat yang berbeda yang hasilnya tidak
dilaporkan secara terpisah untuk kandidiasis orofaringeal.
 Temuan
Komplikasi pada Prosedur Perawatan Gigi
Data dari lima artikel diringkas untuk peninjauan terhadap
pertanyaan utama 1 dibandingkan tingkat komplikasi yang
terkait dengan perawatan gigi pada orang dengan HIV positif
dengan perawatan gigi serupa dengan org HIV negatif

Hanya dua dari tujuh prosedur gigi yang secara khusus

disebutkan dalam pertanyaan utama 1 adalah objek
studi dalam lima artikel.

Satu studi 
prosedur
Tidak ada yang dilaporkan pada kasus bedah endodontik
ortognatik, bedah periodontal, profilaksis,
skeling dan root planing, atau implan. Empat studi  pencabutan gigi
 Pasca tahap perawatan segera (1 sampai 3 bulan tindak lanjut)
tingkat komplikasinya sangat rendah pada kelompok HIV positif dan
tidak ada di grup kontrol

Hanya 1 dari 48 pasien yang mengalami komplikasi pasca perawatan

• Seorang laki-laki HIV positif asimtomatik ditemukan

mengalami nyeri dan pembengkakan setelah perawatan
saluran akar awal.
• Dia menerima debridemen lokal dan antibiotik, dan tidak
ada komplikasi lebih lanjut terjadi.
• Selain itu, tidak terjadinya komplikasi yang terkait dengan
terapi endodontik pada beberapa pasien, terlepas dari
apakah mereka melakukan atau tidak menerima antibiotik
profilaksis.
• Tiga dari empat studi  review pencabutan gigi tidak ditemukan
secara statistik terdapat perbedaan yang signifikan dalam
komplikasi antara kelompok HIV positif dan HIV negatif, meskipun
kelompok HIV positif cenderung memiliki lebih banyak komplikasi
pasca operasi.
• Studi terakhir  kelompok HIV positif memiliki tingkat komplikasi yang
secara signifikan lebih tinggi secara statistik, tetapi dengan
penyesuaian untuk faktor risiko, perbedaannya tidak lagi signifikan.
Komplikasi pasca ekstraksi termasuk perdarahan persisten, nyeri
terus-menerus, alveolitis lokal, infeksi lokal pada luka atau delayed
healing.
 kelompok HIV positif cenderung
memiliki lebih banyak komplikasi
pasca operasi.

Komplikasi pasca ekstraksi termasuk

perdarahan persisten, nyeri terus-
menerus, alveolitis lokal, infeksi lokal
pada luka atau delayed healing.

review pencabutan gigi tidak ditemukan

secara statistik terdapat perbedaan yang
signifikan dalam komplikasi antara kelompok
HIV positif dan HIV negatif
• Pada semua studi  komplikasi pasca operasi yang
terjadi rata-rata agak sedikit
• Ketika terjadi, pasien dirawat di sebuah unit rawat jalan.
• Tidak satu pun dari empat studi yang disebutkan dalam
tindakan pencegahan khusus pada pasien HIV positif
yang tidak memiliki koagulopati (misalnya, hemofilia,
trombositopenia, atau gangguan pendarahan lainnya)
dan cukup sehat untuk dilihat pada pasien rawat jalan.
Kondisi Oral sebagai Penanda pada
Serokonversi
• Pertanyaan utama 2A  sebagai bukti pada kondisi oral yang
spesifik spt kandidiasis oral, hairy leukoplakia, periodontitis nekrosis
ulseratif, ulkus oral, dan pembengkakan parotis sebagai penanda
untuk HIV seroconversion baru-baru ini.
• Penelitian ini menyelidiki prevalensi berbagai tanda dan gejala
(termasuk kandidiasis oral) di antara dua kelompok yang awalnya
seronegatif pasien di rumah sakit.
• Semua pasien menerima transfusi darah karena berbagai alasan,
tetapi setengahnya ditransfusikan dengan darah seropositif
sementara "kontrol yang cocok" diterima darah seronegatif.
• Pertanyaan yang digunakan adalah dimensi "pengujian"
sensitivitas medis (Sn), spesifisitas (Sp), nilai prediksi positif
(PPV), dan nilai prediksi negatif (NPV) kondisi oral sebagai
penanda seroconversion baru-baru ini sebagai cara
mengevaluasi kegunaannya
• Tes ELISA dan tes Western blot untuk HIV, diperoleh dari
pasien yang dikonfirmasi sebelumnya seronegatif hingga
3 bulan setelah waktu dugaan infeksi/eksposur, dianggap
pada bukti baru-baru ini menjadi seroconversion.
• Mayoritas pasien dengan kandidiasis oral mengalami
seroconvert pada akhir 3 bulan (PPV = 82 persen), tetapi
hanya sebagian kecil dari mereka yang memiliki
seroconverted memiliki kandidiasis oral (Sn = 14 persen).
• Sangat sedikit yang tidak seroconvert memiliki kandidiasis
oral (Sp = 97 persen), dan sebagian besar dari mereka
baik yang tidak memiliki kandidiasis oral tidak seroconvert
(NPV = 57 persen).
Kondisi Mulut sebagai Indikator
Imunosupresi yang Parah
• Pertanyaan utama 2B  menilai bukti yang mendukung
penggunaan kondisi oral yang dipilih sebagai indikator
perkembangan infeksi HIV ke tahap berat imunosupresi
dan diagnosis AIDS.
• Pertanyaannya menyarankan penggunaan jumlah sel
limfosit CD4 sebagai ukuran imunosupresi.
• Pertanyaannya diidentifikasi dengan tujuh kondisi oral
berikut: hairy leukoplakia, kandidiasis oral, periodontitis
ulseratif nekrosis, ulkus oral, pembengkakan parotis,
gingival linier eritema, dan sarkoma Kaposi.
• Pertanyaan ini juga menggunakan dimensi "pengujian"
medis (Sn, Sp, PPV, dan NPV) dari kondisi mulut sebagai
indikator imunosupresi untuk mengevaluasi kegunaannya.
• Kondisi oral dengan sensitivitas tinggi akan mewakili alat
skrining untuk mengidentifikasi penyakit HIV yang telah
berkembang ke tahap berikutnya.
• Ketika Sn (sensitivitas) tinggi  sebagian besar orang
penyakit HIV yang telah berkembang ke tahap berikutnya
juga memiliki kondisi oral yang khusus. Jadi, ketika Anda
menemukan kondisi mulut tertentu, Anda kemungkinan
akan menemukan lebih banyak HIV stadium lanjut.
• Tinggi Sp (spesifisitas)  sebagian besar orang yang
penyakit HIV tidak berkembang ke tingkat berikutnya juga
tidak memiliki kondisi mulut tertentu. Dengan tidak
adanya Sn tinggi, Sp tinggi tidak terlalu berguna.
• PPV tinggi (nilai prediksi positif)  ukuran yang mewakili
seberapa dekat keberadaan kondisi mulut dikaitkan
dengan kemajuan HIV ke tahap berikutnya. Ketika PPV
tinggi  besar proporsi orang-orang yang secara klinis
hadir dengan kondisi oral juga memiliki penyakit HIV yang
telah berkembang ke tahap berikutnya.
• NPV tinggi (nilai prediktif negatif)  besar proporsi mereka
yang tidak memiliki kondisi oral dan juga tidak memiliki HIV
yang sudah berlanjut ke tahap berikutnya. Dengan tidak
adanya PPV tinggi, NPV tinggi tidak sangat berguna.
• Kondisi oral pada studi yang dilaporkan cukup bervariasi.
• Tak satu pun dari artikel yang melaporkan bahwa adanya
pembengkakan parotid
• Namun, semua 10 artikel melaporkan kandidiasis oral,
enam melaporkan adanya hairy leukoplakia dan empat
adanya ulkus oral
• Hanya dua penelitian yang melaporkan adanya secara
linear eritema gingiva, dua adanya periodontitis ulseratif
nekrosis, dan tiga adanya Kaposi sarkoma.
Khasiat Antijamur sebagai Profilaksis
untuk Kandidiasis Oral
• Ada enam uji klinis yang menguji efektivitas antijamur yang tersedia
untuk mencegah kandidiasis oral pada orang yang positif HIV.
• Hanya dua dari enam antijamur yang tersedia yang dapat
dipelajari dalam konteks ini.
• Flukonazol secara statistik jauh lebih efektif daripada plasebo untuk
mencegah kekambuhan atau infeksi baru selama rentang 3 hingga
17 bulan, pada studi mengatakan bahwa dosis dari 100 mg / hari
sampai 100 mg / minggu. Gangguan gastrointestinal adalah efek
samping yang paling umum, tetapi dapat ditoleransi.
• Pastiles nistatin pada 200.000 unit / hari dan 400.000 unit / hari
berguna efektif mencegah infeksi kandida oropharyngeal baru
atau rekuren, dengan yang dosis lebih tinggi menjadi lebih efektif.
Beberapa efek samping dilaporkan.
Efektivitas Antifungi sebagai
Pengobatan untuk Kandidiasis Oral
• Dua belas uji klinis mengevaluasi keefektifan enam obat
antijamur yang tersedia pada pengobatan kandidiasis
oral pada orang dengan HIV / AIDS.
• Tidak ada studi termasuk evaluasi suspensi amphotericin B,
dan flukonazol adalah yang paling banyak diteliti dari
lima yang tersisa.
• Flukonazol tampaknya 88-100 persen efektif dalam memperoleh
respons klinis lengkap setelah 14 hari terapi dan 53-76 persen efektif
dalam mendapatkan kultur negatif untuk spesies Candida.
• Itraconazole tampaknya kurang lebih setara dalam efektivitasnya
terhadap flukonazol, dengan ketoconazole mencapai tingkat
respons yang sama atau sedikit lebih rendah.
• Flukonazol dan itrakonazol lebih efektif dalam mengelola
kandidiasis oropharyngeal daripada nistatin atau clotrimazole,
terutama ketika tingkat respons mikologi dan tingkat kekambuhan
diperhitungkan.
Kesimpulan
• Ada bukti terbatas pada risiko prosedur perawatan gigi di
antara orang dengan HIV/AIDS. Sangat sedikit penelitian
yang telah dilaporkan, dan hanya dua jenis terapi
prosedur saluran akar dan ekstraksi yang telah diselidiki
• Ada sedikit tingkat bukti yang tidak biasa atau tingkat
keparahan komplikasi untuk prosedur ini di antara orang
dengan HIV / AIDS.
• Bukti untuk kegunaan dari lesi oral yang dipilih sebagai
penanda untuk seroconversion terbatas satu studi tunggal
kondisi oral kandidiasis
• Sedangkan sebagian besar orang yang pernah memiliki
kandidiasis juga memiliki seroconverted (PPV tinggi),
hanya sebagian kecil dari seroconverters memiliki
kandidiasis (Sn rendah)
• Tidak menyarankan penggunaan kondisi oral sebagai
penanda untuk seroconversion.
• Sehubungan adanya bukti dengan kemanjuran flukonazol
untuk mencegah oropharyngeal kandidiasis adalah baik,
tetapi untuk agen antijamur lainnya tidak ada bukti.