Perawatan Karies

Perawatan karies dalam bidang Konservasi Gigi telah mengalami perubahan sejak dekade terakhir abad lalu. Perawatan lesi karies masa kini mengutamakan tindakan preventif dan mengurangi tindakan invasif. Beberapa perubahan yang mendasari perubahan itu adalah:

Perkembangan Kariologi. Perkembangan ilmu-ilmu lain yang menunjang. Perkembangan bahan tumpat. Hasil perawatan dokter gigi di masa lalu.

Dari sebuah survei di Skotlandia dilaporkan bahwa:

2/3 pekerjaan dokter gigi tidak memenuhi syarat. 2/3 pekerjaan dokter gigi adalah menumpat tulang. Diasumsikan bahwa makin banyak tumpatan makin banyak menumpat tulang. Akibatnya kavitas makin dalam dan lebar. Vitalitas jaringan pulpa dipertanyakan.

Jadi terjadi siklus menumpat >>>> membongkar >>>> menumpat lagi. Mengenai hal ini dalam tulisannya Elderton (1975) mengingatkan agar negara-negara berkembang tidak mengalami hal yang sama seperti di atas. Hal diatas dapat terjadi, karena adanya perkiraan bahwa:

Tumpatan adalah terapi karies. Diagnosis karies meragukan. Rencana perawatan tidak merupakan masalah. Bahan tumpat tahan lama.

Yang sebetulnya adalah:

Diagnosis karies ternyata tidak mudah terutama pada pit dan fisura, karies sekunder, dan karies akar gigi yang meluas di bawah gingiva. Rencana perawatan memerlukan banyak pertimbangan. Penumpatan bukan terapi karies. Ada keterbatasan bahan tumpat.

Diagnosis karies sebetulnya tidak mudah dan bukti mengenai hal ini antara lain sebuah penelitian yang menyertakan 9 dokter gigi untuk memeriksa 225 gigi yang telah dicabut dan telah ditumpat. Ternyata hanya 2 gigi diantaranya yang disepakati oleh 9 dokter gigi akan adanya karies (Elderton & Mjor 1988). Penelitian lain baru-baru ini menyertakan 10 dokter gigi untuk memeriksa 30 gigi posterior yang dicabut dan diperkirakan ada karies pada pit dan fisur. Ternyata hanya 7 gigi yang disepakati adanya karies oleh para dokter gigi tersebut (belum

dipublikasikan). Bahan tumpat sebetulnya memiliki keterbatasan. Tidak ada satu bahan tumpat pun yang dapat menyamai email atau jaringan gigi. Menurut beberapa penelitian, amalgam rata-rata hanya bertahan 10 tahun, sedangkan resin komposit hanya rata-rata 7 tahun. Penumpatan sebetulnya hanya terapi simptomatik karena tidak menghilangkan penyebab. Perawatan yang sebenarnya adalah jika terjadi perbaikan, dan keseimbangan bergeser ke arah remineralisasi. Dan karies sendiri sebetulnya suatu proses yang dinamik dan merupakan hasil kumulatif antara disolusi pada pH rendah dan remineralisasi pada pH tinggi. Sayangnya, hal ini dapat dilakukan pada karies dini. Jika telah terjadi kavitas terpaksa dilakukan penumpatan, yang memerlukan banyak pertimbangan. Konsep yang terbaru bahkan mengatakan bahwa sebaiknya penumpatan adalah pelarian akhir untuk jaringan keras dan pencegahan harus diprioritaskan. Sebetulnya banyak faktor yang harus dipertimbangkan dalam merencanakan penanggulangan karies. Tetapi umumnya, hal ini tidak dikembangkan kecuali faktor-faktor klinis saja seperti besar dan dalamnya kavitas. Perencanaan perawatan karies seharusnya dipertimbangkan masakmasak dan pendekatan yang dianjurkan oleh WHO (1992) adalah:

Pemeriksaan klinik dan radiologik. Identifikasi faktor-faktor resiko. Pengendalian faktor-faktor resiko. Perawatan. Program pemeliharaan.

Pemeriksaan klinik dan radiologik sebaiknya dilakukan dengan cermat supaya tindakan perawatan selanjutnya tidak merugikan pasien. Diagnosis karies sebaiknya dilakukan dengan penerangan yang memadai dan menggunakan sonde tumpul tanpa tekanan supaya tidak merusak karies dini yang sebetulnya dapat disembuhkan. Parameter bahwa jika sonde menyangkut terdapat karies sebaiknya tidak digunakan lagi. Hal ini didasari bahwa sonde yang menyangkut kemungkinan adalah pit yang dalam, karena berbagai bentuk dan kedalaman pit memang ada. Sebaliknya pit yang klinis terlihat sehat belum tentu sehat secara histopatologis. Karena kesukaran mendiagnosis ini, sebaiknya digunakan panduan yang sekarang dianut yaitu: jika ragu-ragu lakukan pencegahan dan diperiksa ulang yang dianjurkan oleh Kidd tahun 1986. Hal ini juga merupakan bagian dari konsep perawatan lesi karies masa kini. Ketepatan diagnosis sendiri terutama di tempat-tempat yang sukar telah dikembangkan dengan berbagai cara. Antara lain dengan serat optik, electric probe, digital imaging, RVG, dan lainlain. Pada seseorang atau kelompok populasi faktor-faktor resiko perlu diidentifikasi yang selanjutnya juga digunakan untuk merencanakan perawatan. Dengan demikian dapat untuk suatu populasi dapat diperhitungkan kemungkinan kejadian karies. Sedang untuk individu juga diperlukan

untuk merencanakan perawatannya, karena faktor resiko untuk setiap pasien tidak sama dan dapat diidentifikasi melalui cara-cara sebagai berikut: 1. Anamnesis mengenai diet, kebiasaan, masukan fluor, prilaku terhadap kesehatan gigi, penyakit sistemik, keadaan lingkungan dll. 2. Pemeriksaan klinis tentang gigi/lengkung gigi, tumpatan, penggunaan protesa, alat orthodonti. 3. Pemeriksaan laboratorik saliva untuk jumlah sekresi, sistem dapar, hitung S mutans dan Lactobacillus. Selanjutnya pengendalian dilakukan bersama-sama pasien. Misalnya kebiasaan mengkonsumsi gula dengan cara pasien membuat daftar apa yang dikonsumsi selama satu minggu dari pagi sampai malam. Kemudian daftar ini didiskusikan dengan pasien untuk menunjukkan apa-apa yang harus dikurangi. Dari pemeriksaan klinis dan radiologis serta identifikasi faktor-faktor resiko, perencanaan perawatan dapat dilaksanakan salah satunya dengan mengendalikan faktor-faktor resiko tersebut. Namun pada hakikatnya perawatan karies sebaiknya juga menurut faktor penyebabnya dan dapat diskemakan sebagai berikut:

Penyebab utamanya adalah kuman >>>>> eliminasi kuman penyebab. Diperparah oleh sukrosa >>>>> pengurangan sukrosa. Dapat dimodifikasi oleh fluor >>>>> berikan suplemen fluor. saliva merupakan pertahanan >>>>> perbaikan/pemanfaatan saliva.

Jika praktek preventif betul-betul akan dikembangkan sebaiknya tahap-tahap pendekatan yang dianjurkan oleh WHO dilakukan. Tetapi jika telah terjadi kavitas panduan lain yang telah dianjurkan juga oleh WHO (1992) juga perlu diperhatikan, yaitu:

Karies dini: remineralisasi dengan pengulasan fluor. Konsul diet dan faktor resiko yang lain. Karies inisial : aplikasi penutup fisur. Restorasi setelah eskavasi dan preparasi minimal. Kavitas Sedang : restorasi dengan preparasi minimal. Kavitas Dalam : restorasi dengan preparasi minimal atau perawatan endodontik.

Di samping itu prinsip dasar perawatan juga mengatakan bahwa lesi sebaiknya diusahakan untuk tidak berkembang. Terutama pada lesi dini yang masih dapat diusahakan perbaikannya. Bukti klasik mengenai hal ini adalah sebuah penelitian Backer Dircks (1996) pada sekelompok anakanak yang diamati selama 8 tahun. Dalam penelitian ini ternyata lesi dini atau bercak putih sebagian besar tidak berkembang. Elderton juga telah menyusun suatu kriteria kapan kavitas ditumpat dan kapan harus dilakukan tindakan preventif sebagai berikut: Untuk lesi pada permukaan halus dianjurkan untuk ditumpat, jika:

Gigi peka terhadap perubahan suhu, makanan manis, dsb.

Lesi jelas telah mencapai dentin. Jaringan pulpa terancam vitalitasnya. Usaha untuk menghentikan lesi sebelumnya gagal. Fungsi gigi terganggu. Gigi kemungkinan bergeser karena titik kontak hilang. Menggangu estetika.

Sedang untuk daerah pif dan fisura jika kavitas telah mencapai dentin. Jika semua keadaan diatas tidak dijumpai, yang sebaiknya dilakukan adalah:

Catat lokasi lesi. Tunjukkan kepada pasien akan adanya lesi tersebut. Lakukan tindakan preventif yang sesuai. Katakan pada pasien bahwa tindakan preventif selanjutnya harus dilakukan sendiri. Periksa kembali lesi tersebut pada kunjungan berikutnya.

Jika sudah terjadi kavitas dan telah diputuskan untuk ditumpat perlu pula dipertimbangkan lokasi dan kedalaman lesi. Lokasi diperlukan untuk menentukan tindakan yang lebih efisien untuk merawatnya, misalnya pada daerah yang sukar dan diperkirakan bahwa preparasi sukar, kadangkadang hanya diperlukan penghalusan dan pengulasan fluor saja serta edukasi pasien untuk pembersihannya. Di samping itu lokasi juga diperlukan untuk akses pembukaan kavitas mengingat prinsip preparasi kavitas masa kini. Misalnya kavitas aproksimal yang dapat dicapai dari bukal. Prinsip preparasi kavitas masa kini adalah sebagai berikut:

Mengambil jaringan karies sebersih mungkin. Mempertahankan jaringan sehat sebanyak mungkin. Preparasi yang sudah siap, bentuknya hampir sama dengan lesi asli. Tidak perlu extension for prevention. Dasar kavitas tidak perlu rata; sesuai perkembangan lesi. Sudut dasar kavitas tidak perlu tajam. Sudut permukaan kavitas disesuaikan dengan bahan tumpat yang digunakan.

Keuntungan preparasi minimal:

Pengeboran lebih cepat. Ketahanan sisa jaringan gigi lebih baik. Pengembalian bentuk anatomis lebih mudah. Estetika lebih terjamin. Cedera kepada jaringan pulpa minimal.

Brathall (1997) mengatakan, jika prinsip-prinsip masa kini diterapkan secara konsekuen, pekerjaan dokter gigi akan lebih baik, lebih mudah, lebih cepat, lebih murah, dan lebih ramah lingkungan.

Beberapa tindakan preparasi lain yang dikembangkan berdasarkan preparasi minimal adalah:

Preparasi terowongan. Reventive Resin Restoration. Atraumatic Restorative Treatment atau ART.

Preparasi Terowongan:

Untuk lesi aproksimal. Lokasi 2,5mm dari oklusal dan 3 mm darim gingiva. Menggunakan bor kecil. Penumpatan dengan GIC dan resin komposit atau amalgam diatasnya.

Preventive Resin Restoration:

Untuk kavitas oklusal atau di lokasi dengan pit dan fisur. Pengeboran hanya pada lesi saja. Seluruh fisur ditutup dengan penutup fisur. Dapat juga digunakan dengan amalgam.

ART:

Tanpa pengeboran, hanya eskavasi. Ditumpat dengan semen gelas ionomer. Hanya untuk karies dentin tanpa keluhan. Jika perlu dilapisi kalsium.

Karies akar gigi:

Tahap dini >>>>> poles dan diulas fluor. Kavitas 0.5mm >>>>> dihaluskan,dipoles, dan diulas fluor. Kavitas >0.5mm >>>>> ditumpat setelah ekskavasi dan tepi kavitas dihaluskan dan diulas fluor. Kavitas sampai pulpa >>>>> perawatan endodontik.

Program pemeliharaan:

Disesuaikan dengan keadaan pasien. Prognosis suatu perawatan tidak sama pada setiap pasien. Keadaan dibandingkan dengan keadaan pada kunjungan sebelumnya. Edukasi perlu setiap kali kunjungan. Kapan pemeriksaan ulang dilakukan disesuaikan dengan resiko tinggi/rendah.