JOURNAL READING

Rhinitis medicamentosa: a nationwide

survey of Canadian otolaryngologists

Disusun dan Diajukan untuk Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Departemen Ilmu THT-KL
Rumah Sakit Universitas Kristen Indonesia

Ditujukan Kepada :
Pembimbing :
Dr. dr. Bambang Suprayogi R. U., Sp. THT-KL, M.Si., Med

Disusun Oleh :
Pascalin Lemauk
2265050089

KEPANITERAAN KLINIK ILMU THT-KL

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

PERIODE 11 SEPTEMBER - 14 OKTOBER 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

 Abstrak

Latar Belakang: Rhinitis medicamentosa adalah bentuk rinitis non-alergi yang biasanya
disebabkan oleh penggunaan dekongestan hidung topikal dalam waktu lama. Kondisi ini
umumnya menyerang orang dewasa muda dan pengobatannya tidak sepele. Kami bertujuan
untuk mensurvei Ahli Otolaringologi Kanada untuk menentukan pola praktik dan pendapat
mereka mengenai kondisi yang sedang dipelajari ini.
Metode: Sebuah survei elektronik dikirim ke dokter spesialis THT di Perkumpulan
Otolaringologi Kanada – Bedah Kepala dan Leher. Survei tersebut berisi 16 pertanyaan yang
berkaitan dengan diagnosis dan pengobatan rinitis medikamentosa, serta opini mengenai
kesadaran masyarakat dan layanan kesehatan primer mengenai penggunaan dekongestan hidung
yang tepat.

Hasil: Survei didistribusikan kepada 533 Dokter Spesialis THT dan 69 survei kembali
dilakukan (tingkat respons 13%). Penghentian dan penghentian penggunaan dekongestan (96%),
dan steroid intranasal (94%) adalah metode yang paling umum untuk mengobati RM.
Pembilasan saline intranasal (55%) dan steroid oral (25%) juga didukung oleh beberapa
responden. Bagi mereka yang merekomendasikan penghentian/penyapihan, 61% juga secara
bersamaan memberikan steroid intranasal selama proses ini. Mayoritas menjawab bahwa
peringatan mengenai dekongestan hidung saat ini tidak memadai (75%), dan tidak cukup terlihat
(79%).
Kesimpulan: Rhinitis medicamentosa merupakan kondisi umum dan sangat dapat
dicegah. Meskipun literatur tidak memiliki pendekatan standar terhadap RM, survei kami
menunjukkan bahwa banyak ahli THT mendiagnosis dan mengobati RM dengan cara yang sama.
Pengobatan cenderung berfokus pada penghentian dekongestan, seringkali dengan pemberian
steroid intranasal secara bersamaan. Label peringatan pada obat topikal saat ini dirasakan tidak
memuaskan.
Kata Kunci: THT, Rhinitis medicamentosa, Dekongestan topikal

1. Latar Belakang
Rhinitis medicamentosa (RM) adalah bentuk rinitis non-alergi yang disebabkan oleh
penggunaan dekongestan hidung topikal dalam waktu lama [1]. Hal ini dapat dilihat ketika
pasien menggunakan dekongestan topikal lebih dari 5 hari berturut- turut. Pasien biasanya datang
dengan gejala hidung tersumbat tanpa rhinor rhea, post hidung infus, atau bersin [2]. RM paling
sering menyerang orang dewasa muda dan mencakup sekitar 1-9% kunjungan ke dokter spesialis
THT [3, 4].
 Patofisiologi RM disebabkan oleh dua kelas dekongestan topikal, amina simpatomimetik
dan turunan imidazolin. Amina simpatomimetik bekerja pada reseptor alfa-1 dan beta; Hal ini
dirasakan mengakibatkan periode vasokonstriksi yang diikuti dengan vasodilatasi, yang
menyebabkan pembengkakan mukosa hidung [1-3]. Imidazolin adalah agonis alfa-2, yang
menyebabkan vasokonstriksi arteri/ arteriol hidung. Hal ini berdampak negatif pada endogen
maupun epinefrin. Ketika imidazolin dihentikan, diyakini tonus vasomotor simpatis tidak dapat
dipertahankan, sehingga meningkatkan aktivitas parasimpatis, dan menyebabkan kemacetan
kembali [1-3]. Seiring waktu, penggunaan dekongestan kronis menyebabkan perubahan
mikroskopis pada mukosa hidung yang mengakibatkan hiperplasia sel goblet, metaplasia sel
skuamosa, dan kerusakan silia hidung (Gbr. 1) [5, 6 ] .
Pengobatan dan pembalikan RM bukanlah hal yang sepele. Saat ini, tidak ada standarisasi
formal atau pedoman pengobatan yang ditetapkan, selain menghindari penggunaan dekongestan
topikal [7]. Penelitian telah dilakukan untuk menganalisis modalitas dan regimen pengobatan
yang berbeda, namun buktinya cukup sedikit. Secara umum, hasil didasarkan pada model hewan
atau penelitian dengan ukuran sampel kecil dari pasien sehat dengan RM yang diinduksi
penelitian [8]. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mensurvei ahli THT dalam Perkumpulan
Otolaringologi Kanada – Bedah Kepala dan Leher (CSOHNS) untuk lebih memahami
bagaimana RM didiagnosis dan diobati dalam praktiknya.
Selain itu, tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi solusi praktis untuk
meningkatkan keselamatan pasien, dan berpotensi mengurangi kejadian RM.
2. Metode
Persetujuan Dewan Etik Penelitian diperoleh (REB #2018–4620). Survei elektronik 16
pertanyaan (Tambahkan file tambahan 1) dibuat di Opinio (ObjectPlanet Inc.). Survei ini terdiri
dari lima bagian: demografi praktik, diagnosis dan pengobatan, kesadaran masyarakat, dan
kesadaran dokter primer. Setiap survei membutuhkan waktu sekitar 5 menit untuk diselesaikan
secara elektronik. Sebuah email didistribusikan ke semua Otolaryngologist yang terdaftar di
CSOHNS, mengundang mereka untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Di dalam email
tersebut terdapat surat lamaran penelitian, serta link online ke survei. sipasi sepenuhnya bersifat
sukarela, dan peserta dapat memutuskan untuk mengundurkan diri dari survei kapan saja. Tidak
ada informasi pribadi atau identitas yang dikumpulkan. Semua pertanyaan survei ditinjau oleh
Ketua Komunikasi Elektronik CSOHNS. Data responden diekspor dari Opinio ke Micro soft
Excel (2019, Redmond, WA, USA). Statistik deskriptif digunakan untuk menganalisis data.
3. Hasil
Survei ini didistribusikan kepada 533 Dokter Spesialis THT yang terdaftar di CSOHNS.
Tujuh puluh tiga tanggapan diterima, namun empat survei tidak lengkap dan dikeluarkan.

Demografi praktik Respon

dari seluruh subspesialisasi THT – Bedah Kepala dan Leher dikumpulkan dalam survei
ini. Demografi praktiknya ditunjukkan pada Tabel 1. Mayoritas tanggapan berasal dari bidang
Otolarynggol Umum (49%), diikuti oleh subspesialisasi Rhinologi (14%), dan Onkologi Kepala
dan Leher (12%). Sebagian kecil dokter melaporkan bekerja di lingkungan praktik komunitas
(56%). Rhinitis medicamentosa didiagnosis dan diobati oleh semua dokter yang berpartisipasi.
Lima puluh dua persen ahli THT tercatat selalu melakukan skrining RM ketika mengevaluasi
pasien untuk masalah hidung tersumbat atau sinus. Secara keseluruhan, RM jarang terjadi,
dimana 48% dokter spesialis THT melaporkan “0-10 kasus per tahun” dan 33% menemui “11-20
kasus per tahun”.

Diagnosis dan pengobatan

Secara umum, riwayat hidung tersumbat dan penggunaan obat hidung tersumbat
merupakan diagnosis RM (100%). Tujuh puluh lima persen dokter juga melaporkan penggunaan
temuan pemeriksaan fisik, termasuk sinoskopi (endoskopi sinonasal) untuk membantu diagnosis.
Penggunaan pencitraan radiografi bukanlah praktik yang umum (1%).
Penghentian dan penghentian penggunaan dekongestan (96%), dan steroid intranasal
(94%) adalah metode yang paling umum untuk mengobati RM. Pembilasan saline intranasal
(55%) dan steroid oral (25%) juga didukung oleh beberapa responden. Sebagian kecil ahli THT
mengusulkan penggunaan pembedahan (14%) dan antihistamin (4%) untuk mengobati RM.
Sehubungan dengan penghentian penggunaan dekongestan, 61% ahli bedah menggambarkan
penggunaan steroid intranasal selama proses ini. Pengenceran serial dekongestan semut dengan
saline (5%), pengenceran dekongestan sambil memberikan kortikosteroid intranasal (14%), dan
menghentikan dekongestan “cold turkey” (8%) merupakan metode yang kurang umum
digunakan. Sebagian besar responden (75%) setuju bahwa menunggu penghentian total
penggunaan dekongestan adalah hal yang paling tepat ketika mempertimbangkan pembedahan
untuk penyakit rinologi kronis.
 Kesadaran masyarakat
Pendapat mengenai visibilitas dan kecukupan peringatan dekongestan hidung saat ini
dinilai. Tujuh puluh sembilan persen peserta percaya bahwa label peringatan tidak cukup terlihat,
dan 75% menganggap peringatan tidaklah setara. Bagi mereka yang menganggap peringatan
tersebut tidak tepat, mereka juga diminta memberikan saran meningkatkan keselamatan.
Tanggapan ini dapat dibagi menjadi label spesifik, dan spesifik farmasi. Tema yang persisten,
dengan sehubungan dengan label produk, termasuk: font lebih besar, lebih besar kontras latar
belakang-font, label lebih besar, “penggunaan jangka pendek hanya – maksimal tiga hari”, dan
“produk ini membuat ketagihan”.Perubahan spesifik farmasi termasuk: membatasi hidung
dekongestan hingga yang dijual bebas, dan memerlukan resep untuk dekongestan tersebut.
 Kesadaran dokter primer
Terakhir, responden ditanyai tentang masa lalu yang tidak pantas rujukan, dan pendapat
tentang pengetahuan dekongestan hidung dalam pengaturan perawatan primer. Laporan lima
puluh sembilan persen mereka telah melihat seorang pasien di tempat praktik mereka secara aktif
didorong untuk menggunakan obat hidung tersumbat secara tidak tepat oleh profesional medis
lain. Meskipun angka ini tergolong tinggi, sebagian besar (61%) responden percaya bahwa
dokter layanan primer memiliki pengetahuan yang memadai berkaitan dengan bahaya
penggunaan dekongestan kronis.

Diskusi
Rhinitis medicamentosa adalah kondisi umum dan dapat dicegah yang mempengaruhi
banyak pasien di bidang THT– Praktik Bedah Kepala dan Leher di seluruh Kanada. Itu
kurangnya protokol pengobatan standar telah membuat RM frustasi untuk diobati.
Tinjauan sistematis terbaru oleh Zucker dkk. [7] menunjukkan bahwa literatur saat ini
kurang memiliki bukti yang meyakinkanuntuk secara formal menyusun rencana pengobatan
standar RM. Meskipun hal ini mungkin benar, ada tiga uji coba kontrol acak yang mendukung
penghentian segera dekongestan, dan pengenalan simultan steroid hidung. Penggunaan
flutikason propionat intranasal untuk pengobatan RM telah dipelajari oleh keduanya Hallen dkk.
[9] dan Vaidyanathan dkk. [10]. Di mereka penelitian, flutikason propionat intranasal diberikan
setiap hari masing- masing selama 14 hari dan 3 hari. Di atas durasi studi yang singkat, pasien
yang diberikan intranasal fluticasone propionate melaporkan resolusi yang cepat gejala hidung,
dan secara obyektif, telah mengurangi pembengkakan hidung secara signifikan. Temuan serupa
terlihat di a studi yang dilakukan oleh Ferguson dkk. [11], yang menyelidiki efektivitas
budesonide intranasal harian. Di dalam penelitian mereka, kelompok perlakuan diberikan budeso
nide selama periode 2 minggu, setelah 4 minggu 0,05% oksimetazolin. Dalam penelitian mereka,
20 pasien alergi rinitis secara acak diberikan budesonide intranasal atau kelompok plasebo.
Semua subjek menghentikan penggunaan dekongestan hidung pada minggu pertama, dan
kemudian memulainya pada 2 semprotan oxymetazoline 0,05% dua kali sehari. Selama minggu
keempat, pasien mulai diberikan obat intranasal budesonide atau plasebo, dan pada minggu
kelima diberikan obat dekongestan. telah berhenti. Untuk kelompok budesonide, volume hidung
dan luas penampang minimal meningkat secara signifikan pada awal terapi steroid, dibandingkan
dengan plasebo. Kemacetan rebound tetap terkendali selama periode observasi untuk kelompok
perlakuan.
Ketiga penelitian ini menunjukkan potensi kortikosteroid intranasal untuk pengobatan
RM. Menariknya, sering kali diajarkan bahwa steroid intranasal harus digunakan mendekati 6–8
minggu untuk melihat efek optimal, menunjukkan hasil yang optimal penelitian mungkin belum
melihat obatnya saat digunakan efektivitas maksimal. Tanggapan survei kami sudah masuk
sesuai dengan literatur. Responden menunjukkan kuat konsensus untuk penghentian dekongestan
dan inisiasi steroid intranasal. Menyapih dekongestan, sementara
Empat belas persen peserta survei kami melaporkan menggunakan intervensi bedah
dalam pengobatan RM. Kafe fier dkk. [12] melakukan uji klinis prospektif dalam menyelidiki
hasil turbinat inferior laser dioda pengurangan pada pasien dengan RM kronis dan refrakter.
Empat puluh dua pasien terlibat, dan diikuti 12 bulan pasca intervensi. Berarti kecanduan
dekongestan waktu adalah 5 ± 2 tahun. Hasil pasca operasi menunjukkan peningkatan yang
signifikan pada hidung subjektif dan objektif aliran udara. Delapan puluh delapan persen peserta
mampu benar-benar menghentikan penggunaan dekongestan hidung setelah enam bulan masa
tindak lanjut. Bukti terbatas ini menunjukkan hal tersebut mungkin berperan untuk pembedahan
tetapi perlu penelitian yang lebih teliti harus dilakukan sebelum rekomendasi dibuat.
Meskipun responden mendukung rejimen pengobatan lain, seperti obat kumur saline,
steroid oral, dan ranjau antihista, hanya ada sedikit dukungan untuk penggunaannya dalam
jangka waktu yang lama. literatur. Tinjauan terbaru [2] menguraikan buktinya masing-masing
pengobatan di atas. Tingkat buktinya lemah, karena belum ada uji coba kontrol acak yang
dilakukan selesai, dan kesimpulan hanya didasarkan pada laporan kasus dan rangkaian kasus.
Tidak ada penelitian yang mendukung penyapihan serial, atau penghentian dekongestan secara
tiba-tiba.
Salah satu alasan dimulainya penelitian ini adalah pengamatan yang konsisten seperti
yang dialami banyak pasien yang kami temui tampaknya tidak menyadari bahaya penggunaan
jangka panjang dekongestan topikal. Kami merasa itu adalah kontributor utama Hal ini
disebabkan kurangnya pengetahuan masyarakat, karena miskin label peringatan, dan akses
mudah ke dekongestan. Itu mayoritas responden kami berpendapat bahwa label tersebut kurang
visibilitas (79%), dan tidak memadai dalam menyampaikan bahaya yang terkait dengan
pengobatan (75%). Peringatan sangat penting untuk keselamatan pasien, namun sayangnya,
banyak yang ditempatkan dengan buruk, berukuran kecil, dan kurang kontras dengan informasi
lain [13]; ini mungkin disengaja bagian dari perusahaan farmasi. Selain itu, bukti menunjukkan
bahwa meskipun sebagian besar konsumen menyadarinya label produk (88% dalam 1
penelitian), kurang dari setengahnya akan mengalami hal tersebut membacanya sepenuhnya
(46% dalam penelitian yang sama), dan bahkan lebih sedikit lagi (27%) akan menyimpan
informasi [14]. Responden kami ditanya tentang perasaan mereka terhadap label tersebut
berubah, dan banyak dokter merasakan peringatan tersebut harus dalam font yang lebih besar,
lebih mudah dilihat, kontras latar belakang, dan eksplisit (misalnya: “Produk ini sangat membuat
ketagihan dan tidak boleh digunakan lebih dari 4 hari berturut-turut” atau “Menggunakan obat
ini lebih dari 3 hari berturut-turut akan memperburuk hidung tersumbat”). Dulu juga disarankan
oleh beberapa responden bahwa obat-obatan ini harus dipindahkan “di belakang meja”, sehingga
memerlukan permintaan kepada apoteker untuk mendapatkannya, atau bahkan memerlukan
resep.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan yang signifikan. Pembelajaran desainnya
adalah survei, yang meskipun berguna untuk mendapatkan informasi pemahaman tentang apa
yang rekan-rekan kita lakukan untuk mengobatinya RM, tidak memberi tahu kami apakah
pengobatan ini benar-benar efektif. Selain itu, tingkat respons kami adalah 13%. serupa dengan
survei lain dalam CSOHNS, namun akan dilakukan dianggap sebagai keterbatasan penelitian
kami.
 Secara umum, RM adalah kondisi yang belum dipelajari tidak memiliki konsensus
mengenai pengobatan meskipun setiap orang responden survei menangani kondisi ini. Masa
depan jalur studi dapat berfokus pada kemanjuran berbagai modalitas pengobatan, serta
menganalisis dampaknya mengurangi akses terhadap obat-obatan dan/atau meningkatkan
visibilitas label peringatan.

Kesimpulan
Rhinitis medicamentosa merupakan penyakit yang umum dan dapat dicegah kondisi.
Meskipun literaturnya kurang terstandarisasi pendekatan terhadap RM, survei kami
menunjukkan bahwa banyak ahli laringologi Oto umumnya memperlakukan RM dengan cara
yang sama. Responden biasanya mengobati RM dengan mendorong penghentian dekongestan,
bersamaan dengan pemberian steroid intranasal. Responden merasakan adanya label peringatan
pada obat-obatan saat ini tidak memadai/terlihat mencegah kondisi tersebut.
Daftar Pustaka:
1. Graf P. Rhinitis medicamentosa. Rawat Obat Pernafasan. 2005;4(1):21–9.
2. Ramey JT, Bailen E, Lockey RF. Rinitis medikamentosa. J Selidiki Alergi Klin Imunol.
2006;16(3):148.
3. Doshi J. Rhinitis medicamentosa: apa yang perlu diketahui oleh ahli THT. Lengkungan
Eur Otorhinolaryngol. 2009;266(5):623–5.
4. Kunci RF. Rhinitis medicamentosa dan hidung tersumbat. J Alergi Klinik Imunol.
2006;118(5):1017–8.
5. Knipping S, Holzhausen HJ, Goetze G, Riederer A, Bloching MB. Rhinitis
medicamentosa: perubahan mikroskopis elektron pada mukosa hidung manusia. Bedah
Kepala Leher Otolaryngol. 2007;136(1):57–61.
6. Lin CY, Cheng PH, Fang SY. Perubahan mukosa pada rinitis medikamentosa. Ann Otol
Rhinol Laringol. 2004;113(2):147–51.
7. Zucker SM, Barton BM, McCoul ED. Penatalaksanaan rinitis medikamentosa: tinjauan
sistematis. Bedah Kepala Leher Otolaryngol. 2019;160(3):429–38. Departemen Bedah,
Divisi
8. Mortuaire G, De Gabory L, Francois M, Massé G, Bloch F, Brion N, Jankowski R,
Serrano E. Rebound kemacetan dan rinitis medikamentosa: dekongestan hidung dalam
praktik klinis. Tinjauan kritis terhadap literatur oleh panel medis. Eur Ann
Otorhinolaryngol Kepala Leher Dis. 2013;130(3):137–44.
9. Hallen H, Enerdal J, Graf P. Fluticasone propionate semprotan hidung lebih efektif dan
memiliki permulaan kerja yang lebih cepat dibandingkan plasebo dalam pengobatan
rinitis medikamentosa. Alergi Clin Exp. 1997;27(5):552–8.
10. Vaidyanathan S, Williamson P, Clearie K, Khan F, Lipworth B. Fluticasone
membalikkan respon takifilaksis yang diinduksi oxymetazoline dan kemacetan kembali.
Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(1):19–24.
11. Ferguson BJ, Paramaesvaran S, Rubinstein E. Sebuah studi tentang efek semprotan
steroid hidung pada pasien rinitis alergi abadi dengan rinitis medikamentosa. Bedah
Kepala Leher Otolaryngol. 2001;125(3):253–60.
12. Caffier PP, Frieler K, Scherer H, Sedlmaier B, Göktas Ö. Rinitis medikamentosa: efek
terapeutik pengurangan turbinat inferior laser dioda pada obstruksi hidung dan
penyalahgunaan dekongestan. Apakah J Rhinol. 2008;22(4):433–9.
13. Torres IM, Sierra JJ, Heiser RS. Dampak penempatan label peringatan di iklan cetak:
Perspektif kontrak sosial. J Iklan. 2007;36(2):49–62.
14. Frienmann K. Pengaruh penambahan simbol pada label peringatan tertulis terhadap
perilaku dan ingatan pengguna. Faktor Hum. 1988;30(4):507–15.