Journal Reading

Clinical Pracyice Guidline : Nosebleed (Epistaxis)

Oleh:

Afina Insani Pracoyo (2015730004)

KEPANITERAAN KLINIK STASE THT

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
 Clinical Pracyice Guidline : Nosebleed (Epistaxis)

Penulis : Tunkel et al

Penerbit : SAGE

Tahun : 2019

Abstrack

Objektif : Mimisan, juga dikenal sebagai epistaksis, adalah masalah umum yang terjadi pada
setidaknya 60% orang di Amerika Serikat. Sementara mayoritas mimisan terbatas dalam
keparahan dan durasi, sekitar 6% orang yang mengalami mimisan akan mencari perhatian
medis. Untuk keperluan pedoman ini, kami mendefinisikan pasien target dengan mimisan
sebagai pasien dengan perdarahan dari lubang hidung, rongga hidung, atau nasofaring yang
cukup untuk menjamin saran atau perawatan medis. Ini termasuk pendarahan yang parah,
persisten, dan / atau berulang, serta pendarahan yang berdampak pada kualitas hidup pasien.
Intervensi untuk mimisan berkisar dari pengobatan sendiri dan pengobatan di rumah hingga
intervensi prosedural yang lebih intensif di tempat medis, departemen darurat, rumah sakit,
dan ruang operasi. Epistaksis diperkirakan menyumbang 0,5% dari semua kunjungan gawat
darurat dan hingga sepertiga dari semua pertemuan gawat darurat terkait otolaringologi.
Rawat inap di rumah sakit untuk perawatan agresif mimisan parah telah dilaporkan pada
0,2% pasien dengan mimisan.

Tujuan : Tujuan utama dari pedoman multidisiplin ini adalah untuk mengidentifikasi peluang
peningkatan kualitas dalam manajemen mimisan dan untuk membuat rekomendasi yang jelas
dan dapat ditindaklanjuti untuk mengimplementasikan peluang ini dalam praktik klinis.
Tujuan khusus dari pedoman ini adalah untuk mempromosikan praktik terbaik, mengurangi
variasi yang tidak dapat dibenarkan dalam perawatan pasien dengan mimisan, meningkatkan
hasil kesehatan, dan meminimalkan potensi bahaya mimisan atau intervensi untuk mengobati
mimisan.

Kata Kunci : Epistaxis, nosebleed, nasal packing, nasal cautery, herditary, hemorrhagic
telangiecstasia (HHT).
 PENDAHULUAN

Mimisan, juga dikenal sebagai epistaksis, adalah masalah umum yang terjadi di
beberapa titik di setidaknya 60% orang di Amerika Serikat. Sementara mayoritas mimisan
terbatas dalam keparahan dan durasi, sekitar 6% orang yang mengalami mimisan akan
mencari perhatian medis. Untuk keperluan pedoman ini, kami mendefinisikan pasien target
dengan mimisan sebagai pasien dengan perdarahan dari lubang hidung, rongga hidung, atau
nasofaring yang cukup untuk menjamin saran atau perawatan medis. Ini termasuk perdarahan
yang parah, persisten, dan / atau berulang, serta perdarahan yang berdampak pada kualitas
hidup pasien (QOL).

Intervensi untuk mimisan berkisar dari pengobatan sendiri dan pengobatan di rumah
hingga intervensi prosedural yang lebih intensif di ruang medis, IGD, rumah sakit, dan ruang
operasi. Epistaksis diperkirakan menyumbang 0,5% dari semua kunjungan gawat darurat dan
hingga sepertiga dari semua pertemuan gawat darurat terkait otolaringologi. Rawat inap di
rumah sakit untuk perawatan agresif mimisan parah telah dilaporkan pada 6% pasien yang
dirawat mimisan di gawat darurat.

Manajemen komprehensif mimisan baru-baru ini dibahas dalam 2 set publikasi:

serangkaian pedoman tentang aspek manajemen epistaksis di Perancis dan 'audit' manajemen
epistaksis dari Inggris. 2 set publikasi ini membahas evaluasi awal pasien dengan mimisan,
penggunaan pengemasan dan kauterisasi sebagai perawatan awal, perawatan mimisan pada
pasien yang menggunakan obat yang mengganggu pembekuan darah, penggunaan prosedur
bedah dan endovaskular untuk epistaksis refraktori, dan pengelolaan mimisan pada pasien
dengan kondisi komorbiditas, seperti hipertensi atau sindrom hemangiagik herediter
telangiektasia (HHT). Pedoman praktik klinis multidisiplin ini telah dikembangkan dengan
proses pengembangan pedoman dari American Academy of Otolaryngology-Yayasan Bedah
Kepala dan Leher (AAO-HNSF) untuk membuat rekomendasi berbasis bukti untuk
meningkatkan kualitas dan mengurangi variasi dalam perawatan pasien dengan mimisan.

RUANG LINGKUP DAN TUJUAN GUIDLINE

Tujuan dari pedoman multidisiplin ini adalah untuk mengidentifikasi peluang

peningkatan kualitas dalam pengelolaan mimisan dan untuk membuat rekomendasi yang jelas
dan dapat ditindaklanjuti untuk menerapkan peluang ini dalam praktik klinis. Tujuan khusus
dari pedoman ini adalah untuk mempromosikan praktik terbaik, mengurangi variasi yang
tidak dapat dibenarkan dalam perawatan pasien dengan mimisan, meningkatkan hasil
kesehatan, dan meminimalkan potensi bahaya mimisan dan / atau intervensi untuk mengobati
mimisan.

Pasien target untuk pedoman ini adalah setiap individu yang berusia 3 tahun dengan
mimisan atau riwayat mimisan. Anak-anak berusia <3 tahun dikeluarkan, karena kelompok
pengembangan pedoman (GDG) merasa bahwa anak-anak yang sangat muda dan sehat jarang
memerlukan evaluasi untuk mimisan. Kelompok ini juga mengakui bahwa literatur yang
menginformasikan pengobatan mimisan pada bayi dan balita masih sedikit. Selain itu,
sementara perdarahan dari hidung dapat terjadi sekunder akibat berbagai penyakit sistemik
dan gangguan kepala dan leher, pedoman ini tidak berlaku untuk pasien yang memiliki
gangguan perdarahan yang didiagnosis, tumor hidung atau nasofaring, malformasi pembuluh
darah kepala dan leher, riwayat trauma wajah baru-baru ini, atau yang telah menjalani operasi
hidung dan / atau sinus dalam 30 hari terakhir. Manajemen mimisan pada pasien yang
dikecualikan berpusat pada pengobatan faktor-faktor penyebab ini, dan rekomendasi dalam
pedoman ini mungkin tidak secara konsisten berlaku dalam kasus tersebut. Pasien dengan
telangiectasias intranasal yang terkait dengan HHT tidak dikecualikan, karena GDG mencatat
peluang untuk meningkatkan perawatan pasien ini dengan rekomendasi spesifik berdasarkan
studi pasien dengan HHT dan epistaksis.

Target pengguna pedoman ini adalah klinisi yang mengevaluasi dan mengobati pasien
dengan mimisan. Ini termasuk penyedia perawatan primer seperti dokter obat keluarga,
internis, asisten dokter, praktisi perawat, dan dokter anak. Ini juga termasuk spesialis seperti
penyedia obat darurat, otolaryngologist, ahli radiologi intervensi dan neurointerventionalists,
ahli hematologi, dan ahli jantung. Ringkasan bahasa sederhana menyertai pedoman praktik
klinis (CPG) ini untuk penggunaan pasien dan bukan dokter. Pengaturan untuk pedoman ini
mencakup situs evaluasi dan perawatan untuk pasien dengan mimisan, termasuk situs medis
rawat jalan, departemen darurat, rumah sakit rawat inap, dan bahkan pertemuan jarak jauh
rawat jalan dengan panggilan telepon dan telemedicine (Tabel 1). Hasil yang
dipertimbangkan untuk pasien dengan epistaksis termasuk kontrol perdarahan akut,
pencegahan episode berulang perdarahan hidung, komplikasi modalitas pengobatan, dan
akurasi tindakan diagnostik. Pertimbangan lain adalah biaya, waktu, dan efisiensi tindakan
diagnostik dan pengobatan pada pasien dengan mimisan.
 Pedoman ini membahas diagnosis, pengobatan, dan pencegahan mimisan. Ini akan
fokus pada mimisan itu biasanya hadir untuk dokter dengan panggilan telepon, kunjungan
kantor, dan pertemuan ruang gawat darurat. Pedoman ini membahas perawatan lini pertama
seperti kompresi hidung, penggunaan vasokonstriktor, dan pengepakan hidung. Ini juga
membahas manajemen epistaksis yang lebih kompleks, yang mencakup penggunaan ligasi
arteri endoskopi dan prosedur radiologi intervensi. Opsi manajemen untuk 2 kelompok
khusus pasien, pasien dengan HHT dan pasien yang minum obat yang menghambat fungsi
koagulasi dan / atau trombosit, dimasukkan dalam pedoman ini.

Beban Perawatan Kesehatan

A. Epidemiologi
Seperti disebutkan sebelumnya, hampir 60% populasi mengalami mimisan
setidaknya sekali. Sepersepuluh pasien ini akhirnya mencari saran / intervensi medis
dan 0,16% perlu dirawat di rumah sakit. Banyak orang dengan pengalaman mimisan
episode perdarahan ringan berulang dan mungkin tidak hadir untuk perawatan medis
dan sebagai gantinya dapat menggunakan perawatan di rumah atau hanya mengamati
tanpa perlu intervensi. Satu survei menunjukkan bahwa hampir sepertiga rumah
tangga memiliki 1 anggota rumah tangga yang mengalami mimisan berulang kecil ini.
Sebuah studi baru-baru ini berdasarkan data dari Sampel Departemen Darurat
Nasional (NEDS) dari 2009 hingga 2011 mengidentifikasi 1,2 juta kunjungan
departemen darurat untuk epistaksis di Amerika Serikat, sehingga terdiri dari 0,32%
dari semua pertemuan gawat darurat. Usia rata-rata pasien yang dirawat untuk
epistaksis di gawat darurat adalah 53,4 tahun, dan 52,7% adalah laki-laki. Dalam audit
kasus epistaksis yang dikelola di Inggris selama November 2016, 13,9% pasien yang
dirawat karena epistaksis dihadirkan untuk pengobatan dalam 30 hari. Para peneliti ini
juga menemukan tingkat kematian karena semua sebab selama 30 hari sebesar 3,4%
pada pasien ini.
Mimisan tampaknya mempengaruhi populasi dalam distribusi usia, dengan
lebih banyak mimisan terlihat pada anak-anak dan orang tua. Sebuah tinjauan dari
Survei Perawatan Medis Ambulatory Rumah Sakit Nasional dari tahun 1992 hingga
2001 menunjukkan distribusi usia pasien yang datang ke unit gawat darurat untuk
perawatan epistaksis, dengan frekuensi puncak perdarahan pada anak-anak usia 10
tahun dan pada orang dewasa antara usia 70 dan 79 tahun. tahun. Tinjauan data klaim
Medicare menunjukkan peningkatan kunjungan gawat darurat untuk epistaksis dengan
usia lanjut, dengan pasien berusia 66 hingga 75 tahun 1,36 kali lebih mungkin, pasien
berusia 76 hingga 85 tahun 2,37 kali lebih mungkin, dan pasien berusia 0,85 tahun
3,24 kali lebih mungkin untuk datang ke ruang gawat darurat daripada pasien < 65
tahun. Meskipun beberapa penelitian melaporkan insiden mimisan yang lebih tinggi
pada pasien pria, penelitian lain belum menunjukkan dominan seks.
Mimisan sangat umum terjadi pada masa kanak-kanak, dengan 3 dari 4 anak
mengalami setidaknya 1 episode epistaksis menurut 1 laporan terbaru. Mimisan pada
anak-anak yang sehat paling sering adalah perdarahan terbatas septum nasal anterior
dan dapat disebabkan atau diperburuk oleh trauma digital, pengerasan kulit akibat
radang hidung, atau benda asing hidung. Perdarahan hidung yang persisten atau
berulang pada remaja pria, terutama mimisan unilateral dengan adanya sumbatan
hidung, dapat memungkinkan diagnosis juvenile nasofaring angiofibroma, tumor
jinak yang secara histologis jinak tetapi invasif secara lokal. Sebuah penelitian terbaru
tentang data gawat darurat di 4 negara bagian menunjukkan bahwa anak-anak yang
menderita epistaksis memiliki usia rata-rata 7,5 tahun dan 57,4% adalah laki-laki.
Prosedur untuk mengendalikan epistaksis diperlukan pada 6,9% dari anak-anak ini,
dengan 93,5% dari prosedur ini dikodekan sebagai kontrol epistaksis anterior
sederhana (kauterisasi dan / atau pengemasan terbatas).
Sekitar 5% hingga 10% dari mimisan berasal dari posterior pada lateral
dinding nasal atau septum hidung yang tidak terlihat oleh rhinoskopi anterior, yang
dikenal sebagai epistaksis posterior. Epistaksis posterior lebih sering terjadi pada
pasien yang lebih tua dan seringkali lebih sulit untuk dikendalikan. Satu seri
menunjukkan bahwa epistaksis posterior menyumbang 5% dari semua pasien
mimisan yang dirawat di gawat darurat atau dirawat di rumah sakit.
 Sementara epistaksis biasanya spontan tanpa sebab yang jelas, beberapa
mimisan dapat dikaitkan dengan hematologi sistemik, hati, ginjal, genetik, atau
penyakit kardiovaskular. Empat puluh lima persen pasien yang dirawat di rumah sakit
karena epistaksis memiliki penyakit sistemik yang kemungkinan berkontribusi pada
mimisan. Dalam studi pasien epistaksis yang menggunakan NEDS, 15% pasien
menggunakan antikoagulasi jangka panjang, 33% memiliki riwayat hipertensi, dan
0,9% memiliki gangguan koagulasi yang mendasari. Hubungan yang sering
diasumsikan antara epistaksis dan hipertensi tidak baik. Tinjauan sistematis terbaru
tentang hubungan hipertensi dengan epistaksis menunjukkan hubungan hipertensi
dengan epistaksis (rasio odds [OR], 1,532; interval kepercayaan 95% [CI], 1,181-
1,986), tetapi tidak ada penelitian yang mendukung hubungan sebab akibat apapun.
Peneliti mencatat prevalensi hipertensi pada pasien dengan epistaksis telah dilaporkan
antara 24% dan 64%.
Mimisan juga merupakan masalah yang dikenali untuk pasien dengan kelainan
perdarahan turunan yang diketahui seperti penyakit von Willebrand atau hemofilia,
serta untuk pasien dengan pembuluh darah hidung abnormal seperti yang terlihat pada
sindrom HHT. Mimisan umum terjadi pada pasien yang menggunakan antikoagulan
dan obat yang merusak fungsi trombosit. Antikoagulan generasi baru tampaknya
meningkatkan risiko mimisan, dan algoritma untuk mengobati mimisan ini dan
indikasi untuk menghentikan pengobatan pada pasien ini sedang dikembangkan.
Peningkatan penggunaan obat-obatan tersebut, dengan pengamatan mimisan terkait,
adalah salah satu perhatian utama dari GDG.

B. Intervensi untuk epikstaksis

Sebagian besar mimisan berasal dari septum hidung, meskipun dinding nasal lateral
memiliki pasokan vaskular yang juga kaya (Gambar 1)
  

Perawatan awal ('lini pertama' ') dapat mencakup kombinasi kompresi hidung
langsung, aplikasi agen topikal termasuk vasokonstriktor, kauterisasi lokasi
perdarahan dengan bahan kimia atau elektrokauter, atau pengemasan dengan berbagai
bahan resorbable dan nonresorbable. Dalam ulasan di atas tentang mimisan
menggunakan NEDS, 19,7% dari kunjungan ruang gawat darurat untuk epistaksis
melibatkan perawatan dengan kemasan hidung. Lima puluh dua persen dari pasien
yang membutuhkan pengepakan juga memiliki kauter hidung, 41% memiliki
pengepakan anterior saja, dan 7% memiliki pengepakan nasal anterior dan posterior
dilakukan. Sementara penggunaan vasokonstriksi topikal dan pengepakan hidung
anterior diterima dan digunakan secara luas, masih ada pertanyaan tentang jenis agen
topikal, metode pengepakan, bahan pengemasan spesifik yang digunakan, durasi
pengemasan, dan perawatan setelah perawatan untuk pasien dengan pengemasan
hidung. Alat bantu hemostatik seperti agen antifibrinolitik dan bahan kemasan
hemostatik memberikan opsi tambahan untuk mengendalikan perdarahan hidung.

Sebagian kecil dari pasien dengan mimisan refrakter terhadap tindakan lokal
awal akan membutuhkan manajemen intensif, biasanya dengan ligasi bedah /
kauterisasi arteri feeder atau penggunaan prosedur embolisasi endovaskular.
Keberhasilan prosedur ligasi dan embolisasi bedah untuk kontrol akut perdarahan
hidung adalah 0,90%. Sebuah laporan baru-baru ini dari jalur perawatan untuk pasien
dengan severe epistaksis di pusat perawatan tersier menganjurkan untuk ligasi arteri
sphenopalatine awal untuk meningkatkan hasil dan mengurangi biaya. Sebuah
tinjauan terhadap database Sampel Rawat Inap Nasional dari tahun 2008 hingga 2013
menemukan 1813 kasus diobati dengan prosedur tersebut, dengan 57,1% menjalani
ligasi bedah dan 42,9% diobati dengan embolisasi endovaskular. Penggunaan
 prosedur radiologi intervensi meningkat selama 5 tahun tinjauan, meskipun ligasi
bedah tampaknya memiliki komplikasi jalan napas lebih sedikit, biaya rumah sakit
lebih rendah, dan lama tinggal di rumah sakit sedikit lebih pendek. Pedoman praktik
klinis ini akan memberikan rekomendasi, jika bukti memungkinkan, untuk membantu
dengan pemilihan jalur yang paling tepat untuk pengobatan awal dan penyelamatan
mimisan.

C. Quality Of Life (QOL)

Mimisan bermasalah dan berdampak buruk pada kualitas hidup pasien dan
keluarga mereka. The Parental Stress Index Short Form adalah tes yang tervalidasi
untuk stres dengan 3 subskala. Stres pada orang tua pasien anak dengan epistaksis
dievaluasi dengan formulir ini, yang menunjukkan bahwa hampir sepertiga dari anak-
anak dan 44% dari orang tua mereka melaporkan skor stres yang tinggi.
Studi-studi orang dewasa dengan epistaksis dan HHT telah menunjukkan efek
tergantung keparahan pada kualitas hidup dan gangguan pada kualitas hidup
psikososial

METODE

Metode Umum

Dalam mengembangkan pedoman praktik klinis berbasis bukti ini, metode yang diuraikan
dalam edisi ketiga Pedoman Pengembangan Pedoman AAO-HNSF diikuti secara eksplisit

Pencarian Literatur

Seorang ahli informasi melakukan beberapa pencarian literatur dari November 2017 hingga
Maret 2018, menggunakan strategi filter yang divalidasi, untuk mengidentifikasi CPG, ulasan
sistematis, uji coba terkontrol secara acak, dan studi klinis terkait. Database dicari dengan
kata-kata kosakata terkontrol dan sinonim kata teks bebas untuk topik yang menarik
(epistaksis atau mimisan).Pencarian literatur mengidentifikasikan 5 CPG, 17 ulasan
sistematis, 16 uji coba terkontrol secara acak

Clinical Practices Guidline (CPG) dimasukkan jika memenuhi kriteria:

a. Ruang lingkup dan tujuan yang eksplisit

b. Keterlibatan pemangku kepentingan multidisplin.
 c. Tinjauan litetratur sistematis
d. Sistem eksplisit untuk bukti peringkat
e. Sistem eksplisit untuk enghubungkan bukti dengan rekomendasi.

Uji Coba terknotrol acak dimasukkan jika:

a. Uji coba melibatkan pengacakan studi

b. Ujia coba digambarkan sebagai double-blin
c. Uji coba menunjukkan deskripsi yang jelas tentang penarikan dan putusnya peserta

PEDOMAN PERNYATAAN TINDAKAN UTAMA

Stament 1. Waktu kontak awal seorang klinisi harus dapat membedakan pasien
mimisan yang embutuhkan penanganan segea dan pasien yang tidak.

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk membantu dokter dalam menentukan tingkat
keparahan mimisan serta pengaturan klinis yang tepat di mana pasien harus dilihat untuk
manajemen. Tujuan dari manajemen tersebut adalah untuk mencapai resolusi mimisan dan
meminimalkan kekambuhan perdarahan. Pasien dengan mimisan mungkin datang ke dokter
dengan panggilan telepon atau komunikasi elektronik, berjalan ke pengaturan medis rawat
jalan, atau datang ke unit gawat darurat. Penilaian cepat dari keparahan perdarahan akan
membantu dokter dalam mengarahkan pasien ke lokasi klinis yang tepat untuk manajemen.
Meskipun ada banyak penelitian yang meneliti bagaimana mengelola mimisan yang ada,
beberapa penelitian membahas waktu yang ideal untuk intervensi atau pengaturan yang
paling tepat untuk perawatan mimisan.

Pendarahan Aktif versus Nonaktif

Ketika pasien melaporkan atau mengalami perdarahan aktif, kekhawatiran segera adalah
kemungkinan compromise jalan napas perdarahan ke dalam orofaring dan saluran napas atau
ketidakstabilan hemodinamik karena kehilangan darah. Kekhawatiran parah ini akan terjadi
memerlukan evaluasi darurat di IGD.

Jika hanya ada perdarahan aktif minor tanpa jalan napas atau masalah hemodinamik, pasien
mungkin dinilai dalam pengaturan rawat jalan yang memiliki keahlian klinis dan persediaan
yang diperlukan untuk mendiagnosis dan mengendalikan perdarahan.
Jika perdarahan aktif tidak dilaporkan atau terlihat tetapi ada kekhawatiran untuk
kekambuhan perdarahan hebat, dokter harus mengarahkan pasien ke gawat darurat atau
rumah sakit. Jika ada tidak ada perdarahan aktif dan perdarahan sebelumnya kecil, maka
pasien dapat dinilai dalam rawat jalan yang sesuai pengaturan klinik.

Statment 2 KOMPRESI NASAL: Dokter harus mengobati perdarahan aktif untuk

pasien yang membutuhkan manajemen yang cepat dengan kompresi yang
berkelanjutan kesepertiga bagian bawah hidung, dengan atau tanpa bantuan pasien
atau cargiver, selama 5 menit atau lebih lama.

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mendorong klinisi pertama untuk lebih efektif,
murah, mudah dilakukan dan intervensi noninvasif.

Pasien atau pengasuh mungkin sudah atau belum mencoba manajemen di rumah dengan
tekanan di hidung dan di berbagai posisi tubuh dan kepala juga. Pasien harus diajari terlebih
dahulu untuk mencoba membersihkan hidung dari darah yang menggumpal (yang sebaliknya
dapat meningkatkan fibrinolisis) dan kemudian menerapkan kompresi bidigital berkelanjutan
pada sepertiga bagian bawah hidung, dengan kompresi ala hidung terhadap septum (Gambar
2). Tidak ada penelitian tentang durasi kompresi untuk kontrol mimisan yang efektif, tetapi
15 menit kompresi adalah durasi yang digunakan dalam uji klinis tunggal yang diidentifikasi
membandingkan kompresi hidung dengan jari atau klip hidung. Pasien dan pengasuh pada
posisi yang tepat (kepala tertekuk sedikit ke depan dalam posisi 'mengendus'), durasi, dan
lokasi kompresi adalah peluang peningkatan kualitas.
Statment 3a. Nasal packing : Untuk pasien dalam yang berdarah menghalangi
identifikasi perdarahan meskipun melakukan kompresi hidung, dokter harus obati
perdarahan aktif yang sedang berlangsung dengan pembungkusan hidung.

Statment 3b. Nasal Packing PADA PASIEN DENGAN PENINGKATAN RESIKO

BLEEDING: Dokter harus menggunakan kemasan resorbable untuk pasien dengan
gangguan perdarahan yang dicurigai atau untuk pasien yang menggunakan obat
antikoagulasi atau antiplatelet.

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mennyampaikan Nasal packing sebagai
manajemen untuk pasien dengan mimisan aktif yang ada tidak diselesaikan dengan kompresi
digital atau saat aktif perdarahan menghalangi identifikasi situs perdarahan untuk kauterisasi
atau aplikasi vasokonstriktor. Untuk pasien dengan perdarahan aktif yang sedang
berlangsung, pengemasan hidung mungkin melambat atau hentikan pendarahan dan fasilitasi
pemeriksaan intranasal memungkinkan manajemen perdarahan definitif tambahan. Nasal
packing diberikan jika kegagalan pengobatan lini pertama atau jika asal mula perdarahan
tidak dapat diidentifikasi pada endoskopi hidung.

Kemasan hidung tradisional yang tidak dapat diserap termasuk pita kasa atau strip
nonadherent (Adaptic), sering berlapis di dalam rongga hidung dan diresapi dengan salep.
Polimer yang tidak dapat diserap, seperti polivinil asetat spons (Merocel), juga biasa
digunakan dan tersedia dalam berbagai ukuran. Kekurangan jenis ini biasanya disertai dengan
ketidaknyamanan pasien.

Bahan kemasan resorbable termasuk regenerasi teroksidasi selulosa (Surgicel), spons

poliuretan sintetis (Nasopore), bahan berbasis kitosan (Posisep), kulit babi murni, dan Butiran
Gelatin USP (Gelfoam) dan matriks trombin gelatin hemostatik (Floseal, Surgiflo), gel
karboksimetilselulosa (SinuFoam), asam hialuronat (Merogel / Meropack), dan karboksimetil
selulosa (Nasastent). Kemasan nasal resorbable biasanya direkomendasikan di kasus
gangguan perdarahan, antikoagulasi, atau vaskular kelainan seperti HHT, saat penempatan
dan / atau kemasan hidung yang tidak dapat diserap dapat menyebabkan trauma mukosa dan
perdarahan tambahan. Penggunaan kemasan resorbable juga harus dipertimbangkan pada
anak-anak muda di mana pengangkatan paket yang tidak dapat diserap dapat menjadi
tantangan. Sebuah percobaan prospektif terkontrol acak dari 70 pasien membandingkan
trombin gelatin hemostatik dan paket spons polivinil asetat pada pasien dengan epistaksis
anterior yang telah gagal tindakan konservatif seperti mencubit hidung.57 Paket trombin
gelatin hemostatik dinilai lebih efektif dan lebih mudah digunakan. Penggunaan matriks
trombin gelatin hemostatik (resorbable) mengalami penurunan rasa sakit selama penempatan
bila dibandingkan dengan spons polivinil asetat (tidak dapat diserap).

Durasi Pengemasan Hidung. Durasi penempatan kemasan hidung anterior yang tidak
dapat diserap bervariasi tergantung tingkat keparahan dan lokasi perdarahan dan
komorbiditas medis. Pengepakan Durasi biasanya berkisar antara 48 jam hingga 72 jam atau
bahkan lebih lama. Satu seri kasus retrospektif dari 147 mimisan pasien tidak menunjukkan
korelasi antara kekambuhan mimisan dan penggunaan durasi pengepakan yang lebih pendek
juga mencatat tingkat kontrol mimisan 85% dengan durasi pengemasan 1 hingga 3 hari.

Statment 4. PENJELASAN KEMASAN NASAL: Dokter harus mendidik pasien yang

menjalani nasal packing tentang jenis pengepakan yang ditempatkan, waktu dan
rencanakan untuk menghilangkan nasal packing (jika tidak resorbable), perawatan
pasca-prosedur, dan tanda-tanda atau gejala apa pun yang diperlukan penilaian ulang
yang cepat.

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk menekankan pentingnya edukasi, serta rencana
tindak lanjut yang ditentukan dalam perawatan, dari pasien yang diobati dengan kemasan
hidung untuk mimisan.
Statment 5. FAKTOR RISIKO: Dokter harus mendokumentasikan faktor-faktor yang
meningkatkan frekuensi atau tingkat keparahan perdarahan untuk setiap pasien
dengan mimisan, termasuk riwayat pribadi atau keluarga dari gangguan pendarahan,
penggunaan obat antikoagulan atau antiplatelet, atau intranasal penggunaan obat.

Statment 6. RHINOSKOP ANTERIOR UNTUK IDENTIFIKASI LOKASI

BLEEDING: Dokter harus melakukan rhinoskopi anterior untuk mengidentifikasi
sumber perdarahan setelah pengangkatan gumpalan darah (jika ada) untuk pasien
dengan mimisan

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk menyoroti yang penting peran memvisualisasikan
rongga hidung anterior untuk mengidentifikasi lokasi sumber mimisan.

Rhinoskopi anterior dapat memungkinkan diagnosis tambahan patologi hidung, seperti

deviasi septum hidung atau perforasi septum, dengan perubahan yang dihasilkan dalam
strategi manajemen. Septoplasti telah dilakukan pada pasien dengan kekambuhan epistaksis
dan deviasi septum, dengan kontrol perdarahan mungkin dari beberapa kombinasi
peningkatan aliran udara hidung, gangguan pembuluh darah mukosa, dan / atau pengemasan
yang lebih efektif.

Stament 7a. PEMERIKSAAN MENGGUNAKAN NASAL ENDOSKOPI: Dokter harus

melakukan, atau harus rujuk ke dokter yang dapat melakukan endoskopi hidung
mengidentifikasi situs perdarahan dan memandu manajemen lebih lanjut pada pasien
dengan perdarahan hidung berulang, meskipun perawatan sebelumnya dengan
pengemasan atau kauterisasi, atau dengan perdarahan hidung unilateral berulang.

Stament 7b. PEMERIKSAAN NASAL CAVITY DAN NASOPHARYNX

MENGGUNAKAN ENDOSKOP NASAL: Dokter dapat melakukan, atau merujuk
pada dokter yang dapat melakukan, endoskopi hidung untuk memeriksa rongga hidung
dan nasofaring pada pasien dengan epistaksis yang sulit untuk mengontrol atau ketika
ada kekhawatiran untuk tidak dikenali patologi berkontribusi pada epistaksis.

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk membuat dokter sadar manfaat mengevaluasi rongga
hidung dan nasofaring dengan endoskopi hidung dengan lingkup kaku atau fleksibel pada
pasien tertentu dengan epistaksis. Sementara rhinoscopy anterior umumnya memungkinkan
untuk pemeriksaan setidaknya anterior sepertiga dari rongga hidung, endoskopi hidung
memberikan perbesaran struktur hidung anterior dan pandangan langsung dari struktur
hidung posterior dan nasofaring. Prosedur ini dapat membantu lokalisasi lokasi perdarahan
(baik anterior atau posterior) dan pengobatan langsung perdarahan aktif atau berulang.
Pernyataan 7a merekomendasikan bahwa endoskopi hidung dilakukan untuk pasien dengan
perdarahan persisten, yang kemungkinan memiliki risiko tinggi perdarahan dari sumber
posterior atau perdarahan sekunder dari patologi hidung yang mendasarinya
Endoskopi hidung harus dilakukan untuk pasien yang mengalami perdarahan berulang setelah
kontrol awal dengan kauter atau kantung hidung. Epistaksis yang kambuh terlihat lebih
umum pada pasien dengan perdarahan dari daerah selain pleksus Kiesselbach dan ketika
lokasi perdarahan tidak terletak pada evaluasi awal. Dengan hidung endoskopi, lokasi
perdarahan dapat terlokalisasi pada 87% hingga 93% kasus.Epistaksis posterior dapat terjadi
dari lokasi pada septum (70%) atau dinding hidung lateral (24%), menyulitkan terapi
bertarget tanpa identifikasi endoskopi sumber perdarahan.

Stament 8. INTERVENSI YANG TEPAT UNTUK SITUS BLEEDING

IDENTIFIKASI: Dokter harus merawat pasien dengan tempat perdarahan yang
teridentifikasi intervensi yang tepat, yang dapat mencakup satu atau lebih berikut ini:
vasokonstriktor topikal, kauter nasal, dan agen pelembab atau pelumas

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk membahas opsi-opsi untuk manajemen pasien
mimisan dengan lokasi perdarahan hidung anterior yang teridentifikasi. Ketika gangguan
tersebut diidentifikasi, terapi awal dapat terdiri dari perawatan topikal, termasuk aplikasi agen
vasokonstrikting seperti oxymetazoline, phenylephrine, epinefrin, atau kokain dan / atau
penggunaan kauter hidung. Setelah pendarahan berhenti, pelumas dan agen pelembab dapat
membantu mencegah perdarahan tambahan di tempat yang diidentifikasi.

Oxymetazoline dan phenylephrine adalah vasokonstriktor yang dijual bebas,

diberikan sebagai semprotan intranasal atau pada kapas atau sejenisnya. Studi melaporkan
bahwa 65% hingga 75% pasien memiliki resolusi perdarahan hidung dengan oxymetazoline.
Penggunaan agen ini dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi jantung atau
sistemik lainnya. Agen ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang mungkin
memiliki efek samping dari vasokonstriksi perifer karena agonis alfa-1-adrenergik, seperti
yang dengan hipertensi, penyakit jantung, atau kondisi serebrovaskular. Agen-agen ini juga
digunakan dengan hati-hati pada anak-anak, karena penggunaan oxymetazoline pada anak-
anak berusia \ 6 tahun hanya direkomendasikan dengan anjuran dokter. Solusi nasal fenilefrin
yang lebih encer (0,125%) dapat digunakan pada anak berusia 2 tahun.

Epinefrin topikal juga efektif untuk mengendalikan hidung perdarahan, tetapi

kekhawatiran tentang efek kardiovaskular dari penyerapan sistemik mendukung penggunaan
oxymetazoline. Sementara ulasan baru-baru ini mendukung keamanan epinefrin topikal pada
orang dewasa sehat yang menjalani operasi sinus endoskopi, keamanan obat ini pada pasien
dengan mimisan akut belum diteliti. Kokain jarang digunakan untuk mimisan karena
kemungkinan efek samping jantung dan toksisitas lainnya, serta potensi penyalahgunaan.

Sebuah percobaan acak kecil pada anak-anak dengan mimisan berulang

membandingkan aplikasi krim antiseptik dengan kauter nasal dan tidak menemukan
perbedaan dalam kontrol epistaksis. Sebuah studi terkontrol acak pada orang dewasa
dibandingkan pasien yang diobati dengan penjepit hidung selama 10 menit atau
vasokonstriksi topikal (0,5% oxymetazoline atau 1: 10.000 epinefrin diterapkan selama 30
menit) diikuti oleh kauterisasi perak nitrat. Pendarahan dikontrol pada 86% hingga 90% dari
pasien yang diberi pretreatment epinefrin atau oxymetazoline, sementara lebih sedikit pasien
(64%) mengalami perdarahan yang dikontrol dengan pencabutan hidung saja sebelum
kauterisasi. Pasien-pasien ini diamati selama 1 jam setelah perawatan dan memiliki tindak
lanjut klinis dalam 4 hari. Sementara ini menunjukkan bahwa aplikasi vasokonstriktor
sebelum kauterisasi meningkatkan kontrol epistaksis, penelitian ini tidak menilai pasien
untuk kontrol epistaksis menggunakan pengobatan vasokonstriktor tanpa kauterisasi
selanjutnya. Sebuah tinjauan Cochrane menganalisis kelompok heterogen dari 5 studi
pengobatan mimisan dengan krim antiseptik, petroleum jelly, dan / atau kauter dengan perak
nitrat dengan atau tanpa krim antiseptik. Tidak ada perbedaan yang jelas dalam pengendalian
perdarahan hidung di antara perawatan ini, meskipun penggunaan tongkat kauterisasi perak
nitrat 75% dinilai lebih efektif dan tidak terlalu menyakitkan daripada tongkat kauterisasi
perak nitrat 95%

Pernyataan konsensus dari British Rhinological Society sangat merekomendasikan,

meskipun didasarkan pada bukti berkualitas rendah, bahwa kauterisasi dari situs perdarahan
digunakan sebagai pengobatan lini pertama. Itu juga membuat rekomendasi yang lemah
untuk penggunaan vasokonstriktor sebelum kauterisasi, sekali lagi berdasarkan bukti yang
terbatas.

Asam traneksamat (TXA) adalah antifibrinolitik yang murah diberikan secara oral
atau, lebih umum, topikal yang telah digunakan untuk mengendalikan mimisan akut. Zahed et
al mempelajari 216 pasien dengan epistaksis anterior di gawat darurat dan menemukan
tingkat yang lebih tinggi dari kontrol perdarahan akut dan debit sebelumnya dengan TXA
topikal dibandingkan dengan kemasan hidung anterior. Demikian pula, sebuah studi pasien
dengan mimisan yang menggunakan obat antiplatelet (aspirin dan / atau clopidogrel), aplikasi
topikal TXA memberikan kontrol akut yang lebih efektif pada mimisan anterior daripada
melakukan pengemasan nasal anterior standar pada pasien yang dirawat di unit gawat darurat.
Penggunaan TXA oral atau topikal untuk mimisan adalah subjek review Cochrane baru-baru
ini. Sementara manfaat dicatat dengan pengurangan penggunaan kembali dengan TXA,
ulasan ini menyatakan bahwa hanya 3 dari 6 penelitian yang dilakukan setelah 1995, dengan
semua 3 dilakukan di Iran (termasuk 2 penelitian oleh Zahed et al). Mengingat penelitian-
penelitian ini dari kualitas sedang dan teknik-teknik baru perawatan epistaksis dengan
endoskopi dan kauterisasi, diperlukan studi tambahan TXA untuk memahami indikasi dan
kemanjuran untuk kontrol mimisan.

Stament 9. PERHATIAN NASAL: Ketika kauter hidung dipilih untuk perawatan,

dokter harus membius lokasi perdarahan dan membatasi penerapan kauter. hanya ke
lokasi perdarahan aktif atau diduga.

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mengidentifikasi praktik kauterisasi hidung
yang meningkatkan kenyamanan, keamanan, dan pasien kontrol mimisan yang efektif.
Pendekatan awal untuk hidung kauterisasi harus mencakup pembiusan hidung dan
identifikasi tempat perdarahan, diikuti oleh kauterisasi spesifik dan terkontrol hanya dari
sumber yang diduga atau pendarahan aktif.

Anestesi hidung biasanya dilakukan dengan anestesi lokal, biasanya lidokain topikal
atau tetrakain. Aplikasi topikal dibuat dengan aplikasi semprot aerosolisasi langsung atau
aplikasi kapas atau pledgets yang direndam dengan lidokain topikal.

Kauter dapat dilakukan dengan pemberian topikal agen aktif secara kimia, seperti
perak nitrat (25% -75%), asam kromat, atau asam trikloroasetat, atau melalui aplikasi panas
atau energi listrik, biasanya elektrokauter atau '' kawat panas '' kauterisasi termal. Tempat
untuk aplikasi kauter dapat berkisar dari pembuluh septum anterior kecil di pleksus
Kiesselbach hingga arteri yang lebih besar, seperti arteri sphenopalatine dan cabang-
cabangnya yang terletak di belakang hidung

Kauter harus dilakukan dengan pandangan langsung ke tempat pendarahan target

untuk mencegah cedera jaringan yang berlebihan dan meningkatkan peluang keberhasilan.
Idealnya, lampu utama, spekulum hidung, dan suction digunakan untuk tujuan ini dalam
perdarahan anterior. Pedoman Prancis untuk perawatan epistaksis lini pertama hanya
direkomendasikan kauterisasi jika tempat perdarahan anterior terlihat jelas.

Komplikasi dari kauterisasi termasuk infeksi, jaringan cedera, dan mungkin nekrosis
septum dan perforasi yang dihasilkan. Dalam percobaan acak yang membandingkan kauter
unipolar dan bipolar untuk epistaksis unilateral, tidak ada perforasi septum dilaporkan pada
kedua kelompok yang diobati dengan kauter unilateral. Dalam sebuah penelitian prospektif
yang membandingkan kauterisasi kimia dan listrik, tidak ada komplikasi yang dilaporkan
pada 97 pasien. Meskipun ada sedikit atau tidak ada bukti kualitas bahwa kauterisasi bilateral
dikaitkan dengan septum berikutnya perforasi, pengalaman klinis menunjukkan hal itu secara
simultan kauterisasi septum bilateral harus dilakukan dengan bijaksana.

Statment 10. LIGASI DAN / ATAU EMBOLISASI UNTUK PErRSISTEN

EPISTAKSIS: Dokter harus mengevaluasi, atau merujuk ke dokter yang dapat
mengevaluasi, pengerjaan untuk ligasi arteri arterial bedah atau endovaskular
embolisasi untuk pasien dengan persisten atau berulang perdarahan tidak terkontrol
dengan pengemasan atau kauterisasi hidung

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk

1. Menggambarkan teknik canggih, lebih invasif untuk pasien dengan mimisan persisten
yang telah gagal manajemen awal, termasuk pengepakan dan kauterisasi hidung.
2. Meningkatkan perawatan dan mendorong rujukan yang tepat ke spesialis yang dapat
mengevaluasi pasien untuk ligasi arteri bedah dan / atau embolisasi endovaskular; dan
3. Mempromosikan keputusan bersama membuat dan mendidik pasien dalam upaya
mengatur realistis harapan.

Meskipun banyak kasus epistaksis akan sembuh terutama dengan manajemen konservatif,
namun sekitar 6% pasien akan membutuhkan penatalaksanaan yang lebih invasif daripada
kauterisasi atau nasal packing untuk epistaksis berulang.

Ligasi Arteri Bedah. Ligasi arteri sphenopalatine transnasal dan ligasi arteri
sphenopalatine endoskopi transnasal (TESPAL), masing-masing, dijelaskan pada tahun 1985
dan 1992, merupakan penyempurnaan lebih lanjut dalam teknik bedah untuk epistaksis keras
yang melibatkan rongga hidung posterior. Teknik-teknik ini sebagian besar telah
menggantikan pendekatan eksternal transantral dan transmaxillary ke arteri sphenopalatine
atau cabang arteri maksila internal. TESPAL sekarang merupakan teknik ligasi arteri arterial
yang paling umum digunakan, dengan tingkat keberhasilan yang dilaporkan hingga 98%.
Tingkat komplikasi dengan TESPAL relatif rendah, dengan tingkat perdarahan pasca operasi
yang rendah (3,4%) dan dengan tingkat kematian yang dilaporkan serupa dibandingkan
dengan embolisasi. Sebuah meta-analisis baru-baru ini mengumpulkan 896 kasus ligasi arteri
sphenopalatine atau kauterisasi untuk epistaksis. Sementara para penulis ini membandingkan
ligasi versus kauterisasi arteri sphenopalatine, mereka melaporkan tingkat pengumpulan
kembali yang dikumpulkan untuk seluruh kohort 13,4%. Komplikasi yang paling sering dari
operasi arteri sphenopalatine tersebut adalah pengerasan hidung dan sinusitis. Serangkaian
baru-baru ini oleh Piastro et al menunjukkan hemostasis yang efektif dalam kasus epistaksis
yang sulit dikendalikan dengan kombinasi sphenopalatine dan ligasi arteri maksila internal
bahkan pada pasien dengan intervensi sebelumnya, termasuk operasi sebelumnya.

Stament 11. PENGELOLAAN PASIEN MENGGUNAKAN ANTICOAGULATION

DAN ANTIPLATELET MEDIKASI: Dengan tidak adanya yang mengancam jiwa
perdarahan, dokter harus memulai perawatan lini pertama sebelum transfusi,
pembalikan antikoagulasi, atau penarikan obat antikoagulasi / antiplatelet untuk pasien
yang menggunakan obat ini

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk memberi tahu dokter tentang strategi untuk
mengelola epistaksis pada pasien yang menggunakan obat antikoagulasi (mis., antagonis
vitamin K [VKA] seperti warfarin, heparin, antikoagulan oral langsung seperti dabigatran
atau apixaban, dan lainnya) dan obat antiplatelet (misalnya, aspirin, clopidogrel, dan lain-
lain). Mimisan dikenal sebagai efek samping dari obat antiplatelet dan antikoagulasi, dan
pasien yang menggunakan obat ini lebih cenderung mengalami epistaksis berulang, memiliki
volume kehilangan darah yang besar (.250 mL), dan memerlukan transfusi darah untuk
perawatan. Tabel 9 daftar umum obat antikoagulasi dan antiplatelet dan strategi
pembalikannya, jika berlaku. Namun, bahkan pada pasien yang menggunakan obat VKA atau
heparin, langkah pertama dalam manajemen epistaksis adalah penggunaan perawatan lini
pertama, termasuk kompresi hidung, vasokonstriktor, pelembab atau bahan pelumas, kauter,
dan / atau pengepakan hidung. (lihat pernyataan tindakan kunci 2, 3, dan 8 yang berlaku dan
Gambar 4).
Statment 12. HEMORRHAGIK HEREDITARY IDENTIFIKASI TELANGIECTASIA
(HHT): dokter harus menilai, atau merujuk ke spesialis yang bisa menilai, adanya
telangiectasias hidung dan / atau oral telangiectasias mukosa pada pasien yang memiliki
riwayat mimisan bilateral berulang atau riwayat keluarga mimisan berulang untuk
mendiagnosis hemoragik herediter sindrom telangiectasia (HHT).

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk meningkatkan identifikasi pasien dengan mimisan
yang memiliki HHT dan untuk menekankan pentingnya rujukan ke penyedia dengan
keahlian. HHT adalah penyakit genetik yang menyebabkan perkembangan malformasi
arteriovenous dan telangiectasias. Malformasi arteriovenosa terjadi pada organ besar, dan
telangiectasias terjadi pada kulit dan / atau selaput lendir (Gambar 5). Pembuluh darah
membesar dan memiliki dinding tipis, yang membuatnya lebih rentan pecah dan berdarah.
HHT tampaknya tidak dikenali pada banyak pasien, dengan baik underdiagnosis dan
keterlambatan dalam diagnosis akhirnya.

Kriteria Curacao, diterbitkan pada tahun 2000, menguraikan kriteria yang diperlukan untuk
diagnosis HHT. Kriteria ini termasuk

1. Epistaksis berulang;
2. Telangiectasias multipel pada wajah, bibir, rongga mulut, rongga hidung, dan / atau
jari;
3. Malformasi arteriovenosa yang ditemukan di paru-paru, hati, saluran pencernaan,
atau otak;
4. Kerabat tingkat pertama dengan HHT (didiagnosis menurut kriteria ini).
 Kehadiran 3 kriteria ini dianggap sebagai diagnosis HHT yang 'pasti'. Pasien dengan 2
kriteria memiliki HHT 'mungkin atau diduga'. Kurang dari 2 kriteria membuat diagnosis
HHT tidak mungkin.

Statment 13. EDUKASI DAN PENCEGAHAN PASIEN: Dokter harus mendidik pasien
mimisan dan pengasuh mereka tentang langkah-langkah pencegahan untuk mimisan,
perawatan di rumah untuk mimisan, dan indikasi untuk mencari perawatan medis
tambahan.

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk memberikan panduan dan edukasi kepada pasien,
anggota keluarga, dan perawat tentang langkah-langkah untuk mencegah mimisan, mengobati
mimisan di rumah, dan mencari bimbingan medis bila perlu. Mereka yang rentan terhadap
mimisan termasuk anak-anak, orang tua, dan mereka yang memiliki banyak komorbiditas.
Karena mimisan mungkin mengkhawatirkan dan membuat stres, penting untuk memasukkan
anggota keluarga dan pengasuh serta pasien ketika membahas teknik yang tepat dalam
perawatan dan pencegahan mimisan. Poin-poin penting untuk pendidikan pasien / pengasuh
ditemukan pada Tabel 10.

STATMENT 14. OUTCOMES EPISTAKSIS: dokter atau orang yang ditunjuk harus
mendokumentasikan hasil intervensi dalam 30 hari atau transisi dokumen perawatan
pada pasien yang memiliki mimisan diobati dengan pengepakan, operasi, atau ligasi /
embolisasi arteri yang tidak dapat diserap.

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk membantu dokter dalam mengevaluasi dan
mendokumentasikan hasil 30 hari setelah perawatan untuk epistaksis. GDG mengakui bahwa
ini dapat menimbulkan beban yang signifikan pada dokter dalam pengaturan perawatan akut.
Mendokumentasikan transisi perawatan ke dokter lain yang berkualifikasi dalam rekam
medis elektronik (mis., Dari penyedia gawat darurat ke penyedia perawatan primer atau
spesialis) sudah cukup untuk memenuhi rekomendasi ini.

PERTIMBANGAN IMPLEMENTASI

Suatu penghalang yang diantisipasi untuk diagnosis dan manajemen epistaksis adalah
penentuan pasien mana yang memerlukan perawatan 'cepat', terutama ketika banyak dari
informasi ini pada awalnya dapat diperoleh oleh anggota tim perawatan yang bukan
penyedia. Selain itu, rekomendasi mengenai penatalaksanaan obat antitrombotik bergantung
pada penetapan tingkat keparahan 1 episode perdarahan. Gambar 6 dan beberapa tabel dalam
pedoman ini harus membantu memberikan serangkaian kriteria yang dapat mengarahkan
penyedia dan / atau anggota tim perawatan dalam menentukan ketajaman dan tingkat
keparahan mimisan apa pun sehingga perawatan yang tepat waktu dan dioptimalkan risiko
dapat diberikan.
Penolakan

Pedoman praktik klinis ini tidak dimaksudkan sebagai lengkap

sumber pedoman untuk mengelola pasien dengan epistaksis. Sebaliknya, ini dirancang untuk
membantu dokter dengan menyediakan kerangka kerja berbasis bukti untuk strategi
pengambilan keputusan. Pedoman ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan penilaian
klinis atau menetapkan protokol untuk semua individu dengan kondisi ini dan mungkin tidak
memberikan satu-satunya pendekatan yang tepat untuk mendiagnosis dan mengelola program
perawatan ini. Ketika pengetahuan medis berkembang dan kemajuan teknologi, indikator dan
pedoman klinis dipromosikan sebagai proposal sementara dan kondisional dari apa yang
direkomendasikan dalam kondisi tertentu tetapi tidak mutlak. Pedoman bukan mandat. Ini
tidak dan seharusnya tidak dimaksudkan sebagai standar perawatan hukum. Dokter yang
bertanggung jawab, dengan pertimbangan semua keadaan yang ditunjukkan oleh masing-
masing pasien, harus menentukan perawatan yang tepat. Ketaatan terhadap pedoman ini tidak
akan memastikan hasil pasien yang berhasil dalam setiap situasi. American Academy of
Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation menekankan bahwa pedoman klinis ini
tidak boleh dianggap mencakup semua keputusan perawatan yang tepat atau metode
perawatan atau untuk mengecualikan keputusan perawatan lain atau metode perawatan yang
secara wajar diarahkan untuk memperoleh hasil yang sama.
Perbandingan Epistaksis di Indonesia berdasarkan buku ajar ilmu kesehatan telinga
hidung tenggorakan kepala dan leher FK UI

Untuk diagnosisnya antara guidline yang dibahas diatas dengan buku buku ajar ilmu
kesehatan telinga hidung tenggorakan kepala dan leher FK UI intinya sama.

Tatalaksana

Prinsip penatalaksanaan epistaksis ialah perbaiki keadaan umum, cari sumber perdarahan,
hentikan perdarahan, cari faktor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan.

Bila pasien datang dengan epistaksis, perhatikan keadaan umumnya, nadi, pernapasan serta
tekanan darahnya. Bila ada kelainan, atasi terlebih dahulu dengan memasang infus. Jalan
nafas dibersihkan atau diisap dikarenakan tersumbat oleh darah atau bekuan darah.

Pasien dengan epistaksis diperiksa dalam posisi duduk, biarkan darah mengalir keluar dari
hidung sehingga dapat dimonitor. Kalau keadaan lemah sebaiknya setengah duduk atau
berbaring dengan kepala ditinggikan. Pasien anak duduk dipangku, badan dan tangan dipeluk,
kepala dipegangi agar tegak dan tidak bergerak-bergerak. Pada poin ini tidak dijelaskan
pada guidline untuk posisi pasien saat diperiksa untuk guidline jika active bleeding
dilakukan nasal compresion.

Untuk menghentikan perdarahan perlu dicari sumbernya apakah dari anterior atau posterior.

 Perdarahan anterior seringkali berasal dari pleksus kisselbach di septum bagian depan.
Apabila tidak berhenti dengan sendirinya, perdarahan anterior terutama pada anak
dapat dicoba dengan menekan hidung dari luar selama 10-15 menit. Untuk poin
durasi dan tindakan yang dilakukan sama.
Bila sumber perdarahan dapat terlihat asal perdarahan dikaustik dengan larutan Nitras
Agenti (AgNO3) 23-30%. Sesudahnya area tersebut diberikan krim antibiotik
Bila dengan cara ini perdarahan masi terus berlangsung, maka perlu dilakukan
pemasangan tampon anterior yang dibuat dari kapas atau kasa yang diberi pelumnas
vaselin atau salep antibiotik. Pemakaian pelumnas ini agar tampon mudah
dimasukkan dan tidak menembulkan perdarahn baru saat dimasukkan atau dicabut.
Tampon dimasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus dapat
menekan asal perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam, harus dikeluarkan
untuk mencegah infeksi hidung. Selama 2 hari ini dilakukan pemeriksaan penunjang
untuk mencari faktor penyebab epistaksis. Bila perdarahan masih belum berhenti
pasang tampon baru. Pada poin guidline menyatakan jika perdarahan masih aktiv
bisa ditanyakan faktor risiko untuk terjadinya epsitaksi, dan juga bisa dilakukan
pemeriksaan menggunakan anterior rhinoscopy.
 Perdarahan posterior
Perdarahan dari bagian posterior lebih sulit diatasi, sebab biasanya perdarahan hebat
dan sulit dicari sumbernya dengan pemeriksaan rinoskopi anterior. Pada guidline bisa
dilakukan pemeriksaan tambahan menggunakan nasal endoskopi.
Untuk menggurangi perdarahan posterior dilakukan pemasangan tampon Bellocq.
Tampon ini dibuat dari kasa padat dibentuk kubus atau bulat dengan diameter 3 cm.
Pada tampon ini terikat 3 utas benang, 2 buah disatu sisi dan sebuah disisi
berlawanan. Pada guidline tidak dijelaskan cara pemasangan tamppon untuk
perdarahan posterior.
Untuk memasang tampon posterior pada perdarahan satu sisi, digunakan bantuan
kateter karet yang dimasukkan dari lubang hidung sampai tampak di orofaring, lalu
ditarik keluar dari mulut. Pada ujung kateter ini dikaitkan 2 benang tampon Bellocq,
kemudian kateter ditarik kembali melalui idung sampai benar keluar dan dapat
ditarik. Tampon perlu didorong dengan bantuan jari telenjuk untuk dapat melewati
palatum mole masuk ke nasofaring. Bila masih ada perdarahan, maka dapat ditambah
tampon anterior ke dalam kavum nasi. Kedua benang yang keluar dari hidung diikat
pada sebuah gulungan kain kasa di depan nares anterior, supaya tampon yang terletak
di nasofaring tetap ditempatnya. Benang lain yang keluar dari mulut pasien diikatkan
secara longgar pada pipi pasien. Gunanya untuk menarik tampon keluar melalui mulut
setelah 2-3 hari. Hati-hati mencabut tampon karena dapat menyebabkan laserasi.
Pada guidline tampon hanya dijelaskan dua macam yaitu resorbable dan
nonresorbable tampon dan tidak ada tampon bellocq.
Dengan emakin meningkatnya pemakaian endoskop, akhir-akhir ini juga
dikembangkan teknik kauterisasi atau ligasi a. Sfenoplayina dengan panduan
endoskop. Poin ini sama dengan paparan yang ada di guidline kauterasi dilakukaan
jika perdarahan sudah terlihat didaerah mana.
Untuk guidline asli dapat diakses
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0194599819890327