Strategi Manajemen Terbaru untuk Mastoiditis dan Abses Mastoid

M. Abdel Raouf, B. Ashour*, A. Abdel Gawad

Abstrak

Mastoiditis masih menjadi masalah di Mesir. Meskipun meluasnya penggunaan antibiotik

untuk otitis media, banyak pasien yang masih menunjukkan adanya komplikasi. Pilihan
pengobatan untuk mastoiditis bervariasi dari insisi sederhana dan drainase membran timpani
untuk mastoidektomi radikal. Tampaknya ada beberapa kesepakatan pada strategi
manajemen terbaik untuk masalah ini. Dalam studi ini, kami akan meninjau berbagai
protokol manajemen untuk mastoiditis dan abses mastoid. Seiring dengan pengalaman kami
dengan 12 kasus mastoiditis dan abses mastoid, kami akan mengusulkan pedoman
manajemen kami yang diringkas dalam flowchart yang dapat diakses dengan mudah.

1. Pendahuluan

Inflamasi dari telinga tengah mempunyai hubungan dengan terjadinya masoiditis.

Mastoiditis akut dapat menyebar melalui periosteum dan menginduksi periostitis, yang dapat
menyebabkan kerusakan tulang (gabungan mastoiditis akut). Infeksi dapat berkembang
melalui tulang berdekatan atau melalui vena yang melewati sel udara mastoid dan dapat
ditemukan sebagai abses subperiosteal atau komplikasi intrakranial.

Mastoiditis akut melibatkan pembentukan pus dan hanya terjadi pada sel mastoid.
Mastoiditis kronis adalah penetrasi tulang aselular secara lambat oleh granulasi disertai
dengan dekalsifikasi hiperemis tulang. Dalam kebanyakan kasus otitis media terjadi
bersamaan baik akut atau kronis.

Beberapa pasien mungkin hadir dengan fistula postaurikular yang mungkin terjadi spontan
atau iatrogenik. Ini mungkin menetap hingga menjadi fistula kronik.

Dengan munculnya antibiotik spektrum luas, perjalanan klinis penyakit telinga tengah
telah diubah. Salah satu hasil telah menekan munculnya gejala dan tanda klinis mastoiditis. Ini
mungkin sangat berbahaya karena kesadaran pertama terjadinya mastoiditis mungkin pada
saat terjadinya komplikasi intrakranial seperti meningitis, thrombosis sinus lateral, atau abses
otak.

Menurut Dudkiewicz et al., Insiden mastoiditis akut pada pasien dengan otitis media
akut (OMA) telah menurun dari 50% pada pergantian abad ke-20 menjadi 6%pada
tahun 1955 dan 0,4% pada tahun 1959, pada tahun 1993, hanya 0,24% dari pasien
dengan otitis media akut (OMA) yang berkembang dari mastoiditis akut.

Petersen et al. melaporkan penurunan i nsi d e n mastoiditis akut dari 20% pada tahun
1938 2,5% pada tahun 1945. Mastoiditis akut telah jarang terjadi, mendekati 0%. Hal
ini, bagaimanapun, tidak pasti apakah ini secara langsung berhubungan dengan
antibiotik atau jika sifat penyakit / mikroorganisme dan / atau keadaan kesehatan pasien
telah berubah.

Ada bukti bahwa kejadian mastoiditis akut meningkat lagi belakangan ini;
fenomena ini bisa disebabkan oleh meningkatnya resistensi antibiotik dari
mikroorganisme seperti Streptococcus terhadap penisilin.

Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus dan

Haemophilus influenzae adalah organisme yang paling umum disembuhkan pada
mastoiditis akut. Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae dan S. aureus adalah isolat
predominan yang telah disembuhkan pada inflamasi mastoid kronik. Peran dari P.
aeruginosa dalam banyak kasus ini dipertanyakan karena berkolonisasi dengan liang
telinga l uar dan dapat mencemari spesimen y a n g diperoleh melalui liang telinga yang
tidak steril. Beberapa laporan menggambarkan pemulihan anaerob, termasuk spesies
Bacteroides, dari kasus-kasus mastoiditis kronis pada anak-anak.6

2. Bahan dan Metode

Penelitian ini dilakukan pada pasien yang menderita mastoiditis atau abses mastoid
yang datang berobat ke Departemen THT di Rumah Sakit Universitas Kairo antara
Juni 2007 dan Juni 2009. Satu pasien dengan abses mastoid dan fistula postaurikular
tetapi tidak di follow up.
 Penelitian ini termasuk 12 pasien, 8 laki-laki dan 4 perempuan. usia berkisar antara
2 dan 23 tahun dengan rata-rata usia 11,5 tahun.

Semua pasien adal ah subj ek dan m engi kuti prot okol penilaian berikut:

1. Pemeriksaan otologic penuh

2. Kultur dan sensitivitas diperoleh untuk pasien yang tidak menerima terapi
antibiotik sebelumnya
3. CT scan, dalam kasus-kasus yang dicurigai komplikasi, MRI dilakukan
4. Konsultasi bedah saraf bila diperlukan untuk menyingkirkan komplikasi
intrakranial.

Pasien diobati dengan terapi medis atau bedah atau keduanya sesuai dengan keadaan klinis
mereka.

2.1 Terapi Medis

Pasien dirawat di rumah sakit dan diberikan antibiotik parenteral empiris. Antibiotik
disesuaikan dengan hasil kultur dan sensitivitas.

2.2 Terapi Pembedahan

- Prosedur infasiv minimal: insisi dan drainase abses mastoid dan miringotomi.
- Bedah definitive: kortikal, radikal atau mastoidectomy radikal dilakukan menurut
patologi, keadaan klinis dan usia pasien.

Pasien di follow up setelah 1,3, dan 6 bulan.

3. Hasil

Pasien telah diklasifikasikan sesuai dengan keadaan klinis mereka ke dalam kelompok
berikut:

1. Kasus dengan mastoid abses: Ada sembilan kasus; kasus ini diklasifikasikan menurut
etiopatologi ke dalam kelompok berikut.
 a. Otitis media akut: Ada tiga kasus. Dua dari mereka berusia di bawah 5 tahun.
Pasien-pasien ini dengan antritis ( Gambar. 1 ) sejak proses mastoid tidak
sepenuhnya pneumatik pada usia ini, mereka diobati dengan terapi medis di
samping insisi dan drainase abses. Kasus ketiga menerima terapi medis diikuti
dengan mastoidectomy kortikal.
b. .Cholesteatoma: Ada lima kasus, dua dari mereka didapatkan dengan
komplikasi (satu dengan trombosis sinus sigmoid dan yang lainnya dengan
abses ekstradural). Semua kasus diobati dengan o p e n mastoidectomy di
samping pengobatan terhadap komplikasi dalam dua kasus.
c. Otitis media supuratif kronis benigna: Kami melihat satu kasus yang diobati
dengan terapi medis di samping insisi dan drainase abses. Kemudian setelah
peradangan akut telah mereda, timpanoplasti dengan mastoidectomy kortikal
dilakukan.
2. Kasus dengan mastoiditis: Ada tiga kasus; mereka dikelompokkan menurut
etiopatologi ke dalam kelompok berikut.
a. Otitis media akut: Ada dua kasus. Satu dari mereka dengan k o m p l i k a si
kelumpuhan nervus fasialis dan dilakukan mastoidectomy kortikal dan
miringotomi di samping pengobatan medis. Kasus dengan tidak adanya komplikasi
diberikan pengobatan medis saja.

Gambar 1. Abses mastoid dengan otitis media akut

 b. Otitis media supuratif kronik benigna: Salah satu kasus dilihat dan diterapi medis
dan kemudian setelah infeksi mereda, timpanoplasti dengan mastoidectomy
kortikal dilakukan.

CT scan dilakukan untuk semua kasus, MRI dilakukan pada kasus-kasus dengan
komplikasi saja.

Semua pasien menunjukkan peningkatan yang nyata setelah regimen pengobatan

sebelumnya dijelaskan. Tidak ada kekambuhan yang terjadi dari mastoiditis atau
abses mastoid atau komplikasi tercatat selama follow up.

Mastoiditis dan abses mastoid telah menjadi kejadian klinis yang jarang terjadi. Jumlah
kecil kasus termasuk dalam penelitian kami menghalangi analisis statistik ( grafik 1-3 ).

4.Diskusi

Mesir adalah negara berkembang dan banyak warganya masih tidak memiliki akses ke
pelayanan kesehatan yang memadai. Meskipun kejadian mastoiditis dan mastoid abses
telah menurun di kebanyakan negara-negara maju, kita masih terus melihat banyak
kasus.

Dalam penelitian ini, semua kasus dengan abses mastoid diperlukan intervensi
bedah, baik dengan insisi dan drainase atau dengan bedah definitif (mastoidectomy
kortikal atau radikal).

Insisi dan drainase d i p e r t i m b a n g k a n p a d a u s i s k u r a n g d a r i 2 tahun karena

mastoid tidak sepenuhnya mengalami pneumatisasi di bawah usia 5 tahun (antritis
saja). Juga, operasi definitif mungkin dapat ditunda sampai infeksi mereda dalam kasus-
kasus dengan otitis media supuratif kronis benigna untuk memungkinkan
penyembuhan yang lebih baik. Hal ini mirip dengan kesimpulan sebelumnya
dilaporkan oleh Tarantino et al., 5 yang menekankan perlunya drainase bedah dari abses
subperiosteal untuk mencegah penyebaran pus ke daerah vital.
 Angka mastoidectomy telah dilaporkan dalam studi klinis telah menunjukkan
variasi yang besar, berkisar antara 12% sampai 98%. Variabilitas besar menunjukkan
bahwa keputusan untuk atau terhadap mastoidectomy tidak hanya soal pengobatan
konservatif yang disukai atau intervensi bedah segera, tetapi untuk sebagian besar
7
berdasarkan kriteria bedah subjektif.

Mastoidectomy adalah pengobatan yang efektif untuk mastoiditis akut berhubungan

dengan salah satu dari berikut: abses subperiosteal atau exteriorization, kolesteatoma,
komplikasi intrakranial dan otorrhea bertahan selama lebih dari 2 minggu meskipun
pengobatan antibiotik yang adekuat atau pada anak-anak d e n g a n b e r a t b a d a n <15
kg.8

bagan 2 Distribusi patologi.

grafik 3 Distribusi metode manajemen.

Dalam penelitian ini, salah satu dari tiga pasien dengan mastoiditis dirawat secara
medis, dua kasus lain yang diperlukan terapi bedah karena salah satu dari mereka
m e n ga l a m i k o m p l i k a s i d a n ya n g lainnya dengan ot i t i s m edi a supura t i f
kr oni s b en i gn a . Hal ini mirip dengan penelitian yang dilakukan oleh Tarantino et
al., 5 yang menyatakan bahwa kriteria untuk konservasi adalah tidak adanya penampilan
toxic atau tanda-tanda komplikasi; tidak adanya fluktuasi postaurikular dan tidak adanya
CT dengan tanda-tanda kerusakan sel tulang mastoid.

5.Kesimpulan
Setelah meninjau literatur dan dari pengalaman kami dalam beberapa tahun terakhir,
kami menyimpulkan bahwa pengelolaan mastoiditis dan abses mastoid membutuhkan
panduan yang jelas. Kami mengusulkan pedoman berikut untuk standarisasi strategi
manajemen baik dalam diagnostik dan dalam fase pengobatan.
5.1. Pedoman Diagnosis

1. Pemeriksaan otologic penuh harus dilakukan untuk mengidentifikasi tanda-tanda

mastoiditis dengan otalgia, demam, proptosis aurikula, eritema, dan hilangnya sulkus
retroauricular. Dinding posterosuperior mungkin longgar di kanalis auditorius eksternal.
Otorrhea mungkin ditemukan ataupun tidak ditemukan, tetapi tidak adanya otore tidak
menyingkirkan mastoiditis dan membran timpani biasanya meradang dan menebal dan
juga dapat perforasi dengan otorrhea mukopurulen.

2. Kultur dan sensitivitas harus dilakukan untuk pasien yang belum menerima terapi
antibiotik sebelumnya. Specimen yang dikumpulkan selama tympanocentesis atau
operasi, dan harus segera dikirim ke laboratorium mikrobiologi di media yang tepat.
Sampel tidak harus diambil dari kanalis auditori eksternal untuk mengindari kontaminasi
terutama dengan P.aeruginosa.

3. CT scan ( Gambar. 2 ) Dianggap sebagai modalitas imaging pilihan untuk pasien dengan
mastoiditis akut. Gambar CT harus dilakukan pada setiap pasien dengan mastoiditis
akut. Jika komplikasi terdeteksi, MRI harus dilakukan. CT harus diulang jika
perbaikan tidak adekuat atau tidak lengkap dan untuk mendeteksi komplikasi yang
mungkin timbul selama rawat inap.
4. Diagnosis harus dibuat dengan kerjasama antara departemen patologi klinis, tim
radiodiagnosis dan jika diperlukan, konsultasi bedah saraf untuk menyingkirkan
komplikasi intrakranial.

5.2. Pedoman Pengobatan

a. Indikasi
Komplikasi intracranial.
Tidak adanya penampilan toxic atau tanda-tanda keterlibatan intrakranial yang
menunjuk ke arah komplikasi mastoiditis.

Gambar 2 Koronal CT scan menunjukkan abses mastoid dengan kerusakan tulang.

Diagnosis mastoiditis coalescent akut.

Kegagalan program terapi medis meskipun pengobatan antibiotik yang adekuat dalam
48-72 jam.

Otore persisten selama lebih dari 2 minggu meskipun pengobatan antibiotik yang
adekuat. Kolesteatoma.
b.Metode

1. Prosedur invasif minimal

a. Insisi dan drainase abses mastoid: Insisi dan drainase (I & D) harus dilakukan segera
a p a b i l a d i t e m u k a n a d a n y a f l u k t u a s i i n s i s i h a r u s sejalan dengan insisi
selanjutnya. Metode Hilton digunakan untuk membuka semua abses loculi dan untuk
mencapai drainase seluruh pus. Satu pak kasa yang dibasahi dengan Betadine
ditempatkan di rongga abses dan diganti setiap hari dengan perawatan luka.

b. Miringotomi: dengan atau tanpa tympanostomy tube placement. Ini harus

dipertimbangkan sebagai pengobatan untuk setiap kasus mastoiditis dengan
membran timpani utuh atau drainase yang tidak adekuat.

a. Pembedahan defenitif:

Jika terdapat kolesteatoma, open mastoidectomy harus dilakukan. Jika

tidak terdapt kolesteatoma, mastoidectomy kortikal adalah pilihan
terbaik.

Fistula postaurikular ( Gambar. 3 ) Harus diikuti melalui mastoid dan benar-benar

dieksisi, tepi kulit harus dibebaskan, dibuka dengan hati-hati dan dijahit dalam 2 lapisan.

Waktu operasi terutama tergantung pada kondisi pasien dan respon perawatan
medis. Jika pasien memburuk, operasi harus dilakukan segera untuk menyelamatkan
hidup pasien.

Namun, jika respon pasien terhadap pengobatan medis baik, yang dibuktikan oleh
perbaikan klinis dan tindak lanjut CT scan, operasi dapat ditunda selama satu minggu
untuk menghindari perichondritis.

5.3. Pedoman pengelolaan abses mastoid menurut etiopatologi

1. Mastoiditis coalescent akut tanpa abses.

Pengobatan utama adalah terapi medis dalam bentuk antibiotik intravena sesuai
dengan hasil kultur dan sensitivitas. Miringotomi diperlukan dalam kasus-kasus
 dengan drainase yang tidak memadai, misalnya membrane timpani utuh atau
perforasi kecil letak tinggi. Pengobatan penyebab misalnya otitis media akut
supuratif.

2.Mastoiditis coalescent akut dengan komplikasi misalnya kelumpuhan nervus fasialis

atau komplikasi intrakranial misalnya tromboflebitis sinus lateral.

Pengobatan utama adalah pembedahan dengan pemberian antibiotik intravena

spektrum luas.

Pengobatan penyebabnya.

Komplikasi intrakranial seperti abses otak atau meningitis harus ditangani oleh
departemen bedah saraf. Ketika pasien stabil secara neurologis, pengelolaan
penyakit telinga dapat diatasi.

3. Mastoiditis akut dengan abses postaurikular.

Pengobatan bedah dalam bentuk mastoidectomy kortikal setelah persiapan medis
dengan antibiotik intravena.
Dalam keadaan yang tidak menguntungkan, abses dapat di insisi dan di drainase
disusul beberapa hari kemudian dengan mastoidectomy.
Pengobatan penyebabnya.
4. Mastoiditis akut benigna dengan komplikasi dari otitis media supuratif.
Terapi medis sama seperti otitis media akut supuratif.
Pengobatan penyebab setelah abses telah diselesaikan misalnya timpanoplasti dengan
mastoidektomi kortikal.
5. Mastoiditis akut maligna dari otitis media suuratif kronis (kolesteatom).
Terapi bedah berupa open mastoidektomi dengan pemberian antibiotic spectrum luas
intravena.