Journal Reading Tanggal Oleh Pembimbing : 29 Januari 2013 : Diyana ( 030.08.087 ) : dr. Sri Primawati Indraswari, Sp.

KK

Penghambatan Angiogenesis Sebagai Terapi Baru Target Dalam Pengobatan Kusta Lepromatosa Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology
Mohamed El-Khalawany, Dalia Shaaban, Maha Sultan, Fatma Abd AlSalam Departments of Dermatology, Faculty of Medicine, Al-Azhar University, Cairo, 2Department of Dermatology Faculty of Medicine, Tanta University, Gharbia, Egypt

Latar Belakang : Angiogenesis disarankan untuk memiliki peran penting dalam patogenesis kusta. Namun, manfaat dari menghambat angiogenesis pada penderita kusta lepromatosa belum pernah diteliti. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi angiogenesis pada penderita kusta sebelum dan setelah pengobatan dengan terapi multidrug (MDT) dengan dan tanpa minocycline. Metode: Sebanyak 40 pasien kusta lepromatosa yang terdaftar dalam penelitian ini. Mereka dikategorikan ke dalam dua kelompok yang sama (A dan B), masing-masing dibentuk dari 20 pasien. Grup A menerima Organisasi Kesehatan Dunia MDT, dan Grup B menerima MDT dikombinasikan dengan minocycline, yang dikenal memiliki efek antiangiogenic. Density mikrovaskular (MVD) di granuloma dermal dievaluasi pada kedua kelompok dengan immunostaining dengan CD31 dan CD34 spidol sebelum dan setelah 6 bulan pengobatan.

Hasil: Dengan CD31 immunostaining, mean MVD di Grup A secara signifikan menurun dari 39,1 3,1 kapal (v) / lapangan daya tinggi (HPF) menjadi 16,5 2,7 v / HPF, dan di Grup B secara signifikan menurun dari 38,3 2,5 v / HPF menjadi 7,6 1,9 v / HPF. CD34 immunostaining juga menunjukkan penurunan signifikan MVD dari 42,2 3,1 v / HPF menjadi 18,8 2,4 v / HPF di Grup A, dan di Grup B secara signifikan menurun dari 43,7 2,3 v / HPF menjadi 11,5 1,6 v / HPF. Pengurangan MVD secara signifikan lebih tinggi di Grup B dibandingkan dengan di Grup A (P <0,0001). Selain itu, ada penurunan yang signifikan dalam kepadatan bakteri (dinilai dengan indeks bakteri) dalam lesi kulit dari dalam Grup B (menurun dari 4,9 0,3-1,4 0,2) dibandingkan dengan di Grup A (menurun dari 5,1 0,4-2,3 0,4 ). Kesimpulan: Pengaruh sinergis dari MDT dan minocycline tampaknya menjanjikan dalam pengobatan kusta lepromatosa. Ini secara signifikan mengurangi angiogenesis dan cepat menghilangkan basil lepra dari kulit yang memungkinkan kontrol yang cepat dan penghapusan penyakit. Kata kunci: kusta, angiogenesis, minocycline

Pengantar Kusta adalah penyakit terkenal infeksi kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae (M. leprae). Ia memiliki spektrum respon kulit mulai dari tuberkuloid ke tiang lepromatosa. Kejadian kusta telah menurun di seluruh dunia setelah pengenalan multidrug therapy (MDT) oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 1982, 1 Namun, hal ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di banyak negara, yang memiliki tingkat tinggi infection.2 endemik Ini adalah indikator untuk memodifikasi atau mengubah WHO MDT, bertujuan rejimen, lebih efektif aman, sesuai, dan lebih pendek-durasi yang bebas dari ketakutan munculnya bacilli.3 lepra resisten Kemajuan dalam, dan pemahaman yang mendalam, imunologi, patogenesis, dan genetika kusta bisa meningkatkan kemampuan untuk melawan hal ini berpotensi merugikanpenyakit menular dan dapat menyebabkan perkembangan yang lebih baik protokol untuk pengobatan dan pencegahan dari disease.4 The status pembuluh darah dermal dianggap sebagai penting patogen yang mendasari faktor kusta, dan studi perubahan vaskular kulit pada kusta adalah masalah kepentingan di reports.5 sebelumnya Telah diamati bahwa ada penyempitan, tortuositas, dilatasi, atau oklusi pembuluh darah kulit penderita kusta lepromatosa, terutama yang terletak di yang extremities.6 Diusulkan bahwa ada dua arsitektur mikrovaskuler pola diamati pada lesi kulit kusta: a padat dan berbelit-belit mesh microvessels antara granulomatosa yang menyusup di kusta lepromatosa dan jaringan microvessel terbatas pada pinggiran granuloma di tuberkuloid leprosy.7 Selain itu, proliferasi dan migrasi dari endotel sel menghasilkan pembentukan pembuluh darah baru dari sudah ada kapal, sebuah proses yang dikenal sebagai angiogenesis, yang juga telah dipelajari pada kusta. Diusulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara angiogenesis dan bakteri beban pada lesi kulit dari lepromatosa patients.8 Dalam penelitian ini kami menilai angiogenesis di lepromatosa kusta pasien sebelum dan setelah pengobatan dengan MDT saja dan dalam kombinasi dengan minocycline, obat yang dikenal memiliki efek antiangiogenic. Selain itu, kami berkorelasi perubahan dalam angiogenesis dengan perubahan dalam kepadatan bakteri (BD)

dalam lesi kulit yang sama. Bahan dan metode Sebuah studi multicenter dilakukan pada 40 kusta lepromatosa pasien direkrut dari klinik rawat jalan dari Dermatology Departemen di Al-Hussein, Tanta, dan AlZahraa universitas rumah sakit, Mesir. Studi ini disetujui oleh lokal etika komite. Pasien seleksi dan pengelompokan Semua pasien termasuk yang baru didiagnosis, dan tidak ada dari mereka telah menerima pengobatan untuk penyakit lepra sebelum dimulainya penelitian. Diagnosis penyakit kusta adalah berdasarkan presentasi klinis bilateral, simetris, nonscaly eritematosa lesi kulit nodular, yang dikonfirmasi oleh deteksi M. leprae secara langsung hidung atau kulit celah smear. Kriteria eksklusi meliputi kehamilan, menyusui, yang dikenal hipersensitivitas terhadap salah satu obat terapi, dan serius penyakit atau kondisi umum yang buruk. Persetujuan tertulis ditandatangani oleh setiap pasien setelah penjelasan lengkap dari sifat penelitian, diharapkan manfaat dari pengobatan, dan efek samping yang mungkin timbul. Pasien dikelompokkan menjadi dua kelompok yang sama (A dan B). Kelompok A (n = 20) yang diterima WHO MDT dalam bentuk bulanan diamati dosis rifampisin (600 mg) dan klofazimin (300 mg) dan dosis harian teramati dari dapson (100 mg) dan klofazimin (50 mg). Grup B (n = 20) yang diterima WHO MDT terapi di samping dengan dosis yang diamati bulanan minocycline (100 mg). Pengobatan dilanjutkan selama 6 bulan. Biopsi kulit dan pengolahan A 4 mm pukulan biopsi diambil dari setiap pasien sebelum pengobatan dan 6 bulan setelah. Biopsi pertama biasanya diambil dari lesi nodular terbesar, dan biopsi kedua diambil dari hampir situs yang sama. Dari setiap spesimen, empat bagian (4 pM tebal) dipersiapkan - satu untuk rutin hematoxylin dan pewarnaan eosin untuk diagnosis dan evaluasi dari reaksi granulomatosa, satu untuk diubah ZiehlNeelsen (Wade-Fite metode) untuk merekam BD (dinilai

dengan indeks bakteri [BI]), dan dua untuk imunohistokimia pewarnaan dengan anti-CD31 dan anti-CD34 monoklonal antibodi untuk menilai kepadatan mikrovaskuler (MVD). Imunohistokimia pewarnaan Pewarnaan imunohistokimia dilakukan menggunakan avidin-biotin peroksidase metode kompleks di formalinfixed, parafin-embedded bagian jaringan, 9 menggunakan 1/50 pengenceran antibodi CD31 dan CD34 monoklonal (Dako, Glostrup, Denmark). Secara singkat, bagian jaringan yang terpasang pada 3-aminopropil-triethoxysilane berlapis slide dan kering dalam semalam pada suhu kamar. Selanjutnya, mereka Dewaxed dalam xylene dan direhidrasi dalam etanol dinilai. Setelah menjadi dibilas dengan dapar garam fosfat, mereka direndam pada 0,01 mol / L asam sitrat dititrasi dengan pH 6,0 dan dipanaskan dua kali selama 10 menit dalam oven microwave. Primer antibodi kemudian diinkubasi pada bagian selama 30 menit. Diaminobenzidine digunakan sebagai chromagen, dan slide yang counterstained dengan hematoxylin Mayer. Microvessel kepadatan dinilai dengan immunostaining untuk CD31 dan CD34 menurut Weidner.10 Daerah dengan tinggi vaskularisasi (disebut hot-spot) yang terletak pada perbesaran rendah ( 40) dan kemudian dihitung pada 400 perbesaran. Setiap sel endotel positif atau sekelompok sel dalam kontak dengan tempat dihitung sebagai kapal individu. Mean kapal menghitung dari tiga bidang digunakan sebagai CD34 microvessel kerapatan atau kepadatan microvessel CD31. Penilaian baik BD dan MVD dilakukan hanya dalam granuloma dermal tanpa penilaian perubahan stroma. Mikroskopis Evaluasi BD di setiap spesimen bernoda Wade-Fite dinilai BI mengikuti skala logaritmik Ridley (dari 1 sampai 6). Jumlah pewarnaan padat (layak) lepra basil adalah visual dihitung dalam sepuluh bidang daya yang berbeda tinggi (HPF), dan deviasi mean standar (SD) tercatat. Analisis statistik Untuk data kuantitatif, mean dan SD dihitung. Itu Perbedaan antara berarti dianalisis secara statistik dengan menggunakan

pelajar t-test. P, 0,05 dianggap statistik signifikan. Tindak lanjut dari pasien Tindak lanjut dari pasien dilakukan bulanan untuk observasi dari dosis bulanan pengobatan dan pencatatan setiap efek samping, komplikasi, atau reaksi lepra. Kami melaporkan dua pasien di Grup A yang dikembangkan eritema nodosum leprosum selama bulan pertama pengobatan (2 dan 3 minggu, masing-masing). Pengobatan dilanjutkan di kedua pasien dengan penambahan kortikosteroid oral (40 mg per hari untuk 15 hari kemudian secara bertahap ditarik). Kedua pasien menunjukkan signifikan menghilangkan gejala dalam waktu 3 minggu. Di Grup B, tidak ada efek samping yang signifikan atau komplikasi yang muncul selama masa pengobatan. Hasil Data klinis dan sediaan langsung Grup A meliputi 16 laki-laki dan empat perempuan. Mereka usia berkisar antara 25 tahun sampai 53 tahun dengan rata-rata 32 4,5 tahun. Grup B termasuk 13 laki-laki dan tujuh perempuan. Usia mereka berkisar dari 28 tahun sampai 49 tahun dengan rata 34 2,5 tahun. Durasi penyakit berkisar dari 3 minggu sampai 11 bulan dengan rata-rata 14 3 minggu. Di 29 pasien (72,5%) lesi kulit yang berada di atas bagasi dan ekstremitas, sedangkan pada sebelas pasien (27,5%) yang lesi didistribusikan terutama pada ekstremitas. Facial Keterlibatan dilaporkan pada 13 pasien (32,5%) dan saraf penebalan pada 27 pasien (67,5%). M. leprae terdeteksi pada 16 pasien (40%) dengan BTA hidung dan pada 24 pasien (60%) oleh pap sayatan kulit. Mikrovaskuler kerapatan CD31 imunohistokimia Di Grup A, MVD (jumlah kapal [v] / HPF) berkisar dari 35 v / HPF menjadi 43 v / HPF dengan rata-rata 39,1 3,1 sebelum pengobatan, sedangkan setelah pengobatan MVD menurun menjadi 16,5 2,7 (berkisar antara 13 v / HPF sampai 19 v / HPF). Ini Penurunan secara statistik sangat signifikan (P, 0,001) (Tabel 1). Di Grup B, MVD berkisar antara 35 v / HPF

menjadi 46 v / HPF dengan rata-rata 38,3 2,5 sebelum pengobatanyang menurun menjadi 7,6 1,9 setelah pengobatan (berkisar dari 5 v / HPF sampai 10 v / HPF). Penurunan ini secara statistik sangat signifikan (P, 0,001) (Tabel 2). CD34 imunohistokimia Di Grup A, mean MVD menurun secara signifikan dari 42,2 3,1 sebelum pengobatan (Gambar 1A) menjadi 18,8 2,4 setelah pengobatan (Gambar 1B) (Tabel 1). Di Grup B, rata-rata secara signifikan MVD menurun dari 43,7 2,3 sebelum pengobatan (Gambar 2A) menjadi 11,5 1,6 setelah pengobatan (Gambar 2B) (Tabel 2). sana adalah penurunan signifikan secara statistik lebih tinggi (P, 0,001) pada angiogenesis dievaluasi oleh kedua CD31 dan CD34 penanda di Grup B dibandingkan dengan di Grup A (Tabel 3). bakteri kerapatan Di Grup A, BI berkisar dari 4 (10-100 basil / HPF) untuk 6 (0,1000 basil / HPF) dengan rata-rata 5,1 0,4 sebelum pengobatan, yang secara signifikan menurun menjadi 2,3 0,4 setelah perlakuan (Tabel 1). Di Grup B, yang berarti BI secara signifikan menurun dari 4,9 0,3 sebelum pengobatan (Gambar 3A) untuk1,4 0,2 setelah pengobatan (Gambar 3B) (Tabel 2). Ada signifikan secara statistik lebih tinggi pengurangan (P, 0,001) di BD di Grup B dibandingkan dengan di Grup A (Tabel 3). diskusi Angiogenesis dianggap peristiwa mendasar dalam kondisi banyak. Peran utama dari angiogenesis adalah dilaporkan dalam kaitannya dengan kondisi neoplastik dan keganasan yang membutuhkan suplai darah yang terus menerus untuk tumbuh dan expand.11 angiogenesis abnormal juga terlibat dalam lain kondisi seperti rheumatoid arthritis, peradangan, dan degeneratif mata kondisi, selain banyak proses biologis seperti pengembangan, reproduksi, dan luka repair.12 Pada gangguan dermatologi, angiogenesis yang terlibat terutama pada psoriasis, 13, dan pada tingkat lebih rendah dalam penuaan kulit dan photoaging.14 Obat-obatan yang menghambat angiogenesis yang digunakan terutama dalam pengobatan keganasan. Peran ini antiangiogenic

atau terapi antivascular dalam pengobatan kanker menjadi penting setelah pembentukan hubungan antara angiogenesis dan tumor growth.15 Penghambatan angiogenesis faktor pertumbuhan dan transfer gen yang Antiangiogenesis diusulkan sebagai mekanisme dasar antiangiogenic drugs.16 The Target reseptor obat antiangiogenic termasuk PtdIns4,5-P2 yang mengatur stabilitas kapal, pertumbuhan endotel vaskular 17 Faktor protein kunci reseptor, 18 dan Cap43 kalsium-inducible genes.19 Ada obat tertentu yang memiliki efek antiangiogenic dan digunakan dalam pengobatan beberapa penyakit kulit, seperti klorokuin, yang disarankan untuk memiliki efek yang menguntungkan dalam pengobatan lupus eritematosus diskoid karena antiangiogenic nya properties.20 Thalidomide juga memiliki sebuah antiangiogenic efek dan saat ini digunakan dalam pengobatan dermatologis yang berbeda kondisi termasuk reaksi lepra, 21 sclerodermatous kulit reaksi penyakit graft versus host, dan 22 s Jessner limfositik infiltrasi skin.23 Baru-baru ini, rifampisin, yang merupakan komponen dari MDT untuk kusta, disarankan untuk memiliki antiangiogenic menjanjikan efek yang dapat memungkinkan penggunaannya sebagai antitumor yang efektif agent.24 Minocycline juga dilaporkan sebagai salah satu obat yang menghambat angiogenesis, 25 dan dikenal memiliki peran penting dalam pengobatan kusta sebagai komponen utama rifampisin, ofloksasin, dan minocycline (ROM) therapy.26 Namun, mekanisme kerja kedua obat dalam pengobatan kusta masih belum jelas. Apakah karena efek antimikroba mereka hanya atau karena juga untuk efek antiangiogenic mereka? Untuk pengetahuan kita, tidak ada studi sebelumnya telah dievaluasi kemanjuran obat antiangiogenic pada angiogenesis pada lesi kulit pasien kusta lepromatosa, namun beberapa studi memantau angiogenesis dalam spektrum kusta. Bhandarkar et AL8 belajar angiogenesis pada 32 pasien kusta menggunakan CD31 sebagai penanda untuk kepadatan microvessel. MVD The lesi kusta lepromatosa adalah (44,0 9,8 v / HPF). Kami menemukan nilai yang lebih rendah MVD dengan penanda CD31 di lepromatosa

kusta (39.1 3.1 di Grup A dan 38,3 2,5 pada Grup B), dan dengan penanda CD34 kami menemukan nilai yang lebih tinggi (42.2 3.1 di Grup A dan 43,7 2,3 di Grup B), yang dekat dengan yang dihadapi oleh Bhandarkar et al. Ini mungkin menunjukkan manfaat menggunakan lebih dari satu penanda (CD31, CD34) dalam penilaian angiogenesis. Kim et al27 juga menemukan peningkatan yang signifikan dari MVD pada lesi kusta lepromatosa dibandingkan dengan di normal kulit, dengan peningkatan keseluruhan jumlah rata-rata kapal dari kusta tuberkuloid melalui borderline (tuberkuloid dan lepromatosa) untuk lesi kusta lepromatosa. MVD The nilai-nilai pada kusta lepromatosa lebih tinggi (104.40 27.71) dibandingkan dengan hasil kami. Hal ini dapat dijelaskan oleh penggunaan dari penanda vaskular yang berbeda (Factor VIII-terkait antigen) atau sistem penghitungan yang berbeda. Studi ini menunjukkan bahwa angiogenesis dapat dievaluasi dengan menggunakan spidol vaskular yang berbeda. Dalam studi saat ini kita lebih suka untuk menggunakan dua penanda (CD31 dan CD34) dalam penilaian angiogenesis untuk evaluasi yang tepat MVD dan untuk meminimalkan hasil positif palsu. Kedua CD31 dan CD34 dikenal sebagai penanda yang efektif dalam mengidentifikasi pembuluh darah dan diusulkan juga menjadi penanda prognostik yang baik neoangiogenesis.28, 29 Penurunan signifikan MVD dan BD di Grup A, yang diobati dengan MDT, dapat membuktikan kemungkinan antiangiogenic efek rifampisin selain antimikroba Efek. Rifampisin disarankan untuk mengerahkan nya antiangiogenic Efek melalui penghambatan ekspresi angiogenesis terkait dengan gen downregulation gen proangiogenic dan penghambatan mikrovaskuler endotel sel proliferation.24 Dengan cara yang sebanding dengan aksi endostatin, yang angiogenesis endogen inhibitor diketahui downregulate berbagai pertumbuhan dan angiogenesis-gen terkait di berbagai endotel keturunan cells.30 Di Grup B, minocycline 100 mg, yang diketahui memiliki sifat antiangiogenic, ditambahkan ke MDT sebagai

bulanan dosis, bertujuan untuk mempotensiasi kemanjuran antiangiogenic dari rejimen MDT klasik. Meskipun minocycline memiliki mekanisme yang berbeda dari tindakan dari antimikroba sifat, seperti penghambatan aktivitas kolagenase, 31 dan anti-inflamasi efek melalui pengurangan sitokin dan pro-inflamasi ekspresi protein, 32 juga memiliki hambat sifat angiogenesis.25 antiangiogenic ini pengaruh minocycline dapat menyebabkan penghambatan langsung aktivitas metaloproteinase matriks dan juga untuk penghambatan pertumbuhan endotel vaskular faktor-induced mulus sel otot migration.33 Pada penelitian ini pengurangan secara signifikan MVD lebih tinggi di Grup B daripada di Grup A menggunakan kedua penanda. Hasil ini mungkin menunjukkan adanya efek sinergis dari kedua minocycline dan rifampisin sebagai obat antiangiogenic di Selain efek antimikroba mereka. Selain itu, tidak adanya dari efek samping atau reaksi lepra di Grup B dibandingkan dengan di Grup A dapat menambahkan manfaat baru untuk kombinasi MDT dengan minocycline. Temuan penting dalam pekerjaan ini adalah signifikan Penurunan yang lebih tinggi di BI di Grup B dibandingkan dengan di Grup A. Hal ini mungkin menunjukkan bahwa penambahan minocycline ke MDT dapat menyebabkan eliminasi lebih cepat dari basil lepra dari lesi kulit penderita kusta lepromatosa. Ini cepat penghapusan basil lepra dari lesi kulit dan juga dari selaput lendir sangat membantu dalam mengurangi penularan penyakit dan mempertahankan standar target eliminasi kusta. Kesimpulan Untuk pengetahuan kita, ini adalah pekerjaan pertama yang menilai angiogenesis pada penderita kusta setelah pengobatan dengan antiangiogenic obat. Pengaruh sinergis dari antiangiogenic baik minocycline dan rifampisin ditemukan akan menjanjikan dan efektif dalam pengobatan kusta. Selain itu, ini Kombinasi menunjukkan keuntungan dari penghapusan cepat M. leprae dari lesi kulit kusta lepromatosa pasien dan menurunkan kemungkinan terjadinya

lepra reaksi. Kami berharap bahwa rejimen ini akan dipertimbangkan dalam wide-studi skala, terutama di daerah endemik kusta. Penyingkapan Para penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan dalam pekerjaan ini.