Efek terapi laser tingkat rendah pada ulkus kaki diabetik: uji

coba kontrol acak

ABSTRACT
Background: Hampir 15% pasien diabetes akan menderita DFU dalam rentang hidupnya.
Pengobatan konvensional tidak efektif melawan DFU yang tidak sembuh sehingga akhir-
akhir ini banyak terapi adjuvant yang telah dicoba untuk merangsang proses penyembuhan
sedang digunakan. LLLT, adalah metode bebas rasa sakit non-invasif yang dianggap sebagai
pilihan pengobatan yang memungkinkan untuk sindrom kaki diabetik. Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk mempelajari peran terapi laser tingkat rendah pada ulkus diabetik, yaitu
pengurangan ukuran ulkus, penyembuhan luka lebih cepat, pengendalian infeksi, efektivitas
biaya dan jika prosedur sekunder seperti pencangkokan kulit dapat dihindari.
Metode: Sebanyak 100 pasien dengan ulkus kaki diabetik yang memenuhi kriteria inklusi
diikutsertakan dalam penelitian dan secara acak dikategorikan ke dalam kelompok kontrol
dan kelompok studi. Pasien dalam kelompok studi menerima pengobatan dengan LLLT.
Ulcer bed dengan tepi disinari secara lokal dengan lampu merah (660nm), sekitar 4-8J/cm2
selama 20 menit dikirim selama 15 hari setiap hari. Perban konvensional lebih disukai untuk
menutupi setelah iradiasi dan kontrol diobati dengan terapi konvensional saja yang meliputi
perban dengan betadine atau basah dengan saline, Kursus pengobatan antibiotik dan slough
dihilangkan bila diperlukan. Ukuran, tingkat dan status kultur ulkus dinilai pada Hari 1 dan
hari ke 15. Durasi tinggal di rumah sakit dicatat untuk menilai efektivitas biaya.
Results: Pada kelompok LLLT, setelah menyelesaikan pengobatan 15 hari, penyembuhan
luka total dicapai pada 66,6% ulkus grade-1 dan 4,4% ulkus grade-2 dan 96,6% ulkus grade-2
membaik menjadi grade-1. Sebaliknya hanya 3,4% dari ulkus grade-2 yang membaik menjadi
Grade 1 dan sebagian besar ulkus tetap seperti itu. Pengurangan rata-rata luas ulkus pada hari
ke-15 secara statistik signifikan pada kelompok LLLT (13,74±11,88 menjadi 3,97±5,41cm2
dan P<0,001) sedangkan pengurangan rata-rata luas ulkus pada kelompok kontrol secara
statistik tidak signifikan (19,09±15,03cm2 menjadi 18,80± 17,70cm2 dan P=0,859). Berarti
total biaya pengobatan lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok perlakuan konvensional.
(2264,3±140 Vs 3588,4±68 Rs).
Conclusions: Terapi laser tidak menimbulkan rasa sakit, prosedur hemat biaya yang
menginduksi granulasi lebih cepat, kontraksi luka dan reepitelisasi, sehingga mempercepat
penyembuhan luka sehingga menghindari prosedur sekunder seperti cangkok kulit terpisah.
Pengendalian infeksi juga lebih baik dibandingkan dengan kelompok kontrol.
INTRODUCTION
Di seluruh dunia, diabetes melitus (DM) telah menjadi perhatian utama kesehatan masyarakat
karena kejadiannya yang terus meningkat dari hari ke hari. Data epidemiologi prevalensi DM
yang tersedia melaporkan adanya peningkatan kasus DM. Pada tahun 1985 tercatat kasus
sebanyak 30 juta kasus dan mencapai 285 juta pada tahun 2010 dan sesuai harapan dapat
mencapai 360 juta pada tahun 2030. Pada sebagian besar kasus DM komplikasi yang lebih
sering dihadapi adalah ulkus kaki (DFUs).
Hampir 15% pasien diabetes akan menderita DFU dalam rentang hidup mereka. Perawatan
luka yang tepat sangat penting untuk DFU karena mereka adalah sumber morbiditas, gangren,
amputasi yang lebih besar. Manajemen DFU yang tidak tepat dapat menyebabkan kematian
dalam beberapa kasus. DFU dapat menyebabkan stres fisik, psikologis dan juga
mempengaruhi produktivitas yang dapat menyebabkan masalah keuangan dan juga
menurunkan kualitas hidup pasien.
Masih ada ketidakpastian tentang faktor patofisiologi dasar yang menyebabkan DFU, trias
neuropati, iskemia dan infeksi diperlakukan sebagai penyebab rutin dan paling penting.
Respon angiogenik yang rendah dan defisiensi faktor pertumbuhan mungkin bertanggung
jawab atas keterlambatan penyembuhan luka pada DFU. Dalam beberapa hari terakhir begitu
banyak terapi adjuvant yang telah dicoba untuk merangsang proses penyembuhan sedang
digunakan yang meliputi ultrasound, terapi laser dan bentuk modulasi foto bio lainnya,
stimulasi listrik, oksigen hiperbarik dan penutupan dengan bantuan vakum. Meskipun terapi
laser telah diselidiki sejak tahun 1990-an untuk kemungkinan perbaikan dalam penyembuhan
luka, hasil yang dapat direproduksi tidak tersedia dalam literatur dapat menghentikan
penggunaannya dalam penyembuhan luka. Sebagian besar temuan penelitian menyatakan
bahwa terapi laser, atau terapi laser tingkat rendah (LLLT), memodulasi ekspresi mediator
inflamasi dan mengarah pada pengurangan edema, masuknya leukosit, dan stres oksidatif.
Selanjutnya, LLLT telah terbukti merangsang neovaskularisasi dan remodeling kolagen16
untuk menyembuhkan luka dengan cara yang lebih cepat. Beberapa studi menunjukkan
bahwa panjang gelombang 660nm menunjukkan viabilitas lebih dari panjang gelombang
yang lebih panjang. Sebuah studi mendukung bahwa hasil yang lebih baik ditemukan dengan
dosis 3J/cm2 dengan mengubah dosis iradiasi laser He-Ne 632,8nm.
LLLT ditemukan sejak tahun 1990-an untuk menginduksi proses penyembuhan luka pada
ulkus yang berbeda tetapi penerapannya di India masih dalam tahap awal karena kurangnya
penelitian di bidang ini. Meskipun banyak penelitian telah mencantumkan dalam literatur
tentang kemanjuran terapi laser tingkat rendah untuk mengobati DFU, namun dalam skenario
India terdapat jumlah penelitian yang minimal. Ada kebutuhan di India untuk mempercepat
penelitian tentang kelayakan terapi laser tingkat rendah untuk menghindari penumpukan
dalam implementasinya. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mempelajari peran LLLT
pada ulkus diabetik, yaitu pengurangan ukuran ulkus, penyembuhan luka yang lebih cepat,
pengendalian infeksi, efektivitas biaya dan jika prosedur sekunder seperti pencangkokan kulit
dapat dihindari.
METHODS
Studi saat ini adalah studi kontrol berlabel terbuka acak, dengan mengacak dua kelompok
perlakuan dan jumlah sampel 100.
 Grup A: Grup intervensi (yang menerima terapi laser selain manajemen standar)
 Grup B: Grup kontrol (kelompok perlakuan standar)
Pengaturan studi: Studi dilakukan di departemen bedah umum, rumah sakit Chettinad dan
lembaga penelitian, yang merupakan rumah sakit pendidikan perawatan tersier.
Durasi studi: Rekrutmen peserta dilakukan selama 1 tahun dari Juni 2016 hingga Juli
2017. Semua subjek ditindaklanjuti setelah 15 hari pemberian intervensi
Inclusion criteria
Pasien ulkus kaki diabetik berusia antara 30 hingga 80 tahun. Pasien kontrol glikemik
yang baik dengan kadar gula darah puasa (FBS) yang diukur pada dua kesempatan 24 jam
terpisah antara 90 dan 200mg/dl dengan kadar hemoglobin glikosilasi (HbA1c) antara 6%
dan 9% akan menjadi termasuk. Ukuran luka di bawah 10cm dan ulkus diabetik dari
grade 1 sampai 2.
Exclusion criteria
 Adanya osteomielitis.
 Mereka dengan tanda klinis iskemia dan ABI kurang dari 0,9.
 Pasien yang terkait dengan penyakit kritis yang membutuhkan perawatan intensif.
Study procedure
Setelah mendapatkan persetujuan tertulis, parameter demografis dan klinis yang relevan
didokumentasikan dalam proforma struktur. Dimensi yang tepat dari ulkus dicatat, dan
setiap ulkus dinilai menggunakan sistem penilaian warner sebagai berikut.
Wagner grading system

Grade 1: Ulkus diabetik superfisial

Grade 2: Perpanjangan ulkus, melibatkan ligamen, kapsul sendi tendo atau fasia
Grade 3: Ulkus dalam dengan abses atau osteomielitis
Grade 4: Gangren ke bagian kaki depan
Grade 5: Gangren kaki yang luas
Semua pasien dirawat di bangsal bedah dan dievaluasi secara menyeluruh. Ulkus akut
maupun kronis dimasukkan dalam penelitian ini. Ukuran ulkus diukur dengan penggaris.
Penilaian objektif vaskularisasi dilakukan dengan palpasi nadi perifer secara hati-hati dan
perhitungan indeks brakialis pergelangan kaki. Pencitraan Color Doppler dari sirkulasi
arteri tungkai bawah dilakukan pada pasien yang lemah atau tidak ada dan mereka yang
memiliki tanda iskemia dan kasus dengan ABI <0,9 dikeluarkan dari penelitian.
Radiografi polos digunakan untuk menemukan adanya osteomyelitis dan kasus tersebut
dikeluarkan dari penelitian.
Semua pasien di kedua kelompok menerima perawatan konvensional perawatan luka
diabetik yang diperlukan, termasuk pembalutan, antibiotik, pengendalian diabetes,
kolesterol, dan tekanan darah bersamaan dengan perawatan obat agresif dan debridemen
luka bila diperlukan, sebelum, sesudah dan selama prosedur terapi laser.
Pasien dalam kelompok studi menerima pengobatan dengan LLLT. Tempat tidur ulkus
dengan tepi disinari secara lokal dengan lampu merah (660nm). Ukuran ulkus dan
kedalamannya digunakan sebagai dasar untuk menghitung durasi paparan 4-8J/cm2
selama 20 menit, selama 15 hari setiap hari. Dressing konvensional lebih disukai untuk
menutupi setelah iradiasi dan kontrol diobati dengan terapi konvensional saja yang
meliputi dressing dengan betadine atau basah dengan saline, pengobatan antibiotik dan
slough dihilangkan bila diperlukan.

Pada awal dan hari ke-15, ukuran ulkus diukur dengan penggaris. Usap luka untuk kultur
dan sensitivitas diambil baik pada kelompok kontrol maupun kelompok studi pada hari
ke-0 dan hari ke-15. Derajat ulkus dinilai sebelum memulai pengobatan dan pada hari ke-
15. Antibiotik sistemik disarankan untuk digunakan dengan bantuan laporan sensitivitas
kultur. Kontrol glikemik yang baik dipertahankan dengan pemberian Insulin/agen
hipoglikemik oral (OHA) atas saran dokter.
Informed consent diperoleh dari masing-masing peserta penelitian, setelah menjelaskan
risiko dan manfaat yang terlibat dalam penelitian dan sifat partisipasi sukarela, dalam
bahasa yang dapat dipahami peserta.
Statistical analysis
Area ulkus dianggap sebagai variabel hasil primer. Modus standar pengobatan vs
Intervensi) dianggap sebagai variabel penjelas utama. Berbagai parameter demografis,
terkait penyakit diabetes, dan terkait pengobatan dianggap sebagai variabel perancu
potensial lainnya. Analisis deskriptif dilakukan dengan mean dan standar deviasi untuk
variabel kuantitatif, frekuensi dan proporsi untuk variabel kategori. Data juga
direpresentasikan menggunakan diagram yang sesuai seperti diagram batang, diagram
lingkaran, dan plot kotak.
Kedua kelompok studi dibandingkan pada awal sehubungan dengan semua pembaur
potensial. Luas ulkus dibandingkan antara kedua kelompok, menggunakan uji-t sampel
independen. Perbedaan rata-rata bersama dengan CI 95% mereka disajikan. Asosiasi
antara variabel penjelas kuantitatif dan hasil dinilai dengan menghitung koefisien korelasi
orang dan data direpresentasikan dalam diagram pencar. Nilai P <0,05 dianggap
signifikan secara statistik. IBM SPSS versi 22 digunakan untuk analisis statistik.
RESULTS
Di antara peserta penelitian, 50 (50,00%) adalah Kasus dan 50 (50,00%) adalah Kontrol.
Usia rata-rata adalah 52,1±8,940 pada kasus dan Usia rata-rata adalah 52,48±11,57 pada
kontrol. Perbedaan rata-rata antar kelompok adalah (-0,38) dan secara statistik tidak
signifikan (nilai p 0,855). Proporsi laki-laki pada kasus adalah 26 (52%) dan perempuan
adalah 24 (48%) sedangkan proporsi laki-laki pada kontrol adalah 31 (62%) dan
perempuan adalah 19 (38%). Hubungan jenis kelamin dengan kelompok studi secara
statistik tidak signifikan (nilai p 0,31).
Proporsi laki-laki sedikit lebih tinggi daripada perempuan pada kedua kasus dan kontrol.
Rata-rata BMI adalah 27,19±2,554 di antara kasus dan rata-rata BMI adalah 26,29±2,457
di antara kontrol. Perbedaan rata-rata antar kelompok adalah (0,89) dan secara statistik
tidak signifikan. Rata-rata durasi ulkus dalam beberapa minggu adalah 4,72±3,625 pada
kasus dan rata-rata durasi ulkus dalam beberapa minggu adalah 4,62±4,115 pada kontrol.
Perbedaan rata-rata di seluruh kelompok adalah (0,10).
Secara statistik tidak signifikan (nilai p 0,898). Area rata-rata hari pertama adalah
13,74±11,88 pada kasus dan 19,09±15,03 pada kontrol. Perbedaan rata-rata antar
kelompok adalah (-5,349). Ini signifikan secara statistik (nilai p 0,051). Rata-rata area hari
ke-15 adalah 3,97±5,41 pada kasus dan 18,80±17,70 pada kontrol. Perbedaan rata-rata di
seluruh kelompok adalah (-14,83). Secara statistik signifikan (nilai p <0,001) rata-rata
perubahan area adalah 9,77±7,83 pada kasus dan 0,28±11,37 pada kontrol.
Perbedaan rata-rata di seluruh kelompok adalah (9,48). Ini signifikan secara statistik (nilai
p <0,001) (Tabel 1).

Pada kelompok studi A, di antara 50 subjek 29 adalah ulkus grade 2 dan 21 adalah ulkus
grade 1 pada hari 1. Pada akhir 15 hari, jumlah ulkus grade 2 yang tersisa di grade 2
adalah nihil. Dari 29 ulkus grade 2 28 (96,6%) membaik menjadi grade1 dan 1 ulkus
benar-benar sembuh pada hari ke 15. Di antara 21 ulkus grade 1, 7 (33,33%) tetap di
grade 1, 14 (66,67%) ulkus benar-benar sembuh di akhir 15 hari (Tabel 2).
Pada kelompok studi B, di antara 50 subjek 26 adalah ulkus grade 2 dan 24 adalah ulkus
grade 1 pada hari 1. Pada akhir 15 hari, jumlah ulkus grade 2 yang tersisa di grade 2
adalah 23 (88,46%) dan 3 ulkus ( 11,53%) meningkat menjadi kelas 1.
Di antara 24 ulkus grade 1 semuanya tetap di grade 1 dan tidak ada (0,00%) ulkus yang
sembuh total pada akhir 15 hari (Tabel 3).

Pada kelompok A, 31 subjek mengalami pertumbuhan bakteri pada hari ke-1 dan 19
subjek sisanya tidak mengalami pertumbuhan bakteri. Dari 31 subjek dengan
pertumbuhan bakteri, 10 orang masih mengalami pertumbuhan pada akhir 15 hari dan 21
orang tidak mengalami pertumbuhan. Di antara 19 orang tanpa pertumbuhan, tidak
satupun dari mereka mengembangkan pertumbuhan baru pada hari ke 15 (Tabel 4).

Pada kelompok B, 34 subjek mengalami pertumbuhan bakteri pada hari ke-1 dan 16
sisanya tidak mengalami pertumbuhan bakteri.
Dari 34 dengan pertumbuhan bakteri, 29 (85,25%) masih memiliki pertumbuhan pada
akhir 15 hari dan 5 (14,71%) tidak ada pertumbuhan. Di antara 16 orang yang tidak
memiliki pertumbuhan, 3 (18,75%) kasus mengembangkan pertumbuhan bakteri baru
(Tabel 5).
DISCUSSION
Ulkus kaki diabetik adalah komplikasi yang paling umum dari diabetes melitus dan terapi
penyembuhan luka konvensional tidak terlalu efektif untuk DFU dan jika pengobatan
yang tepat tidak diberikan pada DFU, mereka dapat menyebabkan komplikasi yang parah.
Penyembuhan luka dapat dimulai dengan mengobati dengan sinar radiasi elektromagnetik
atau laser. Dalam literatur yang ada, beberapa studi tersedia di area ini.14,19-24 Studi saat
ini bertujuan untuk menilai kecukupan modalitas pengobatan dengan LLLT untuk ulkus
kaki diabetik.
Ulcer grade
Dalam studi saat ini, di antara 50 subjek dari peserta studi kelompok A, 29 adalah ulkus
grade-2 dan sisanya 21 adalah ulkus grade 1 pada awal. Di antara 29 ulkus grade 2, 28
(96,6%) membaik menjadi ulkus grade 1 dan 1 ulkus sembuh total pada hari ke-15. Pada
hari ke 15, pada 21 ulkus grade 1 sebagian besar (66,67%) ulkus sembuh total dan
33,33% tetap seperti itu. Dari 50 peserta kelompok B, 26 adalah ulkus grade-2 dan
sisanya 24 adalah ulkus grade 1 pada hari pertama. Setelah 15 hari perawatan, 88,46%
ulkus grade-2 tetap seperti itu dan 11,53% luka membaik menjadi grade-1, dari 24 ulkus
grade-1 semuanya tetap sebagai grade-1 dan tidak ada luka yang sembuh total. Dalam
literatur sebelumnya, sangat sedikit penelitian yang menunjukkan minat pada derajat
ulkus. Saltmarche AE et al, penelitian telah menunjukkan temuan yang mirip dengan
penelitian ini. 21 luka terbuka diobati dengan terapi laser tingkat rendah dan pada akhir 9
minggu pengobatan, sebagian besar luka (61,9%) membaik secara signifikan. 42,8%
ditutup sepenuhnya, perbaikan minimal ditemukan pada 14,3% kasus dan tidak ada
perubahan yang dilaporkan pada 23,8% luka.
Bacterial growth status
Dalam penelitian ini di antara peserta kelompok A, pada garis dasar 31 subjek memiliki
pertumbuhan bakteri dan sisanya 19 tidak memiliki pertumbuhan bakteri. Pada akhir 15
hari pada 31 kasus dengan pertumbuhan bakteri, pertumbuhan tidak ada pada 67,74%
kasus dan pada 32,25% kasus pertumbuhan masih tetap ada. Dalam 19 kasus tanpa
pertumbuhan pada hari ke-1, tidak ada pertumbuhan baru yang berkembang bahkan
setelah 15 hari. Di antara peserta penelitian kelompok B, pada garis dasar 34 subjek
mengalami pertumbuhan bakteri dan 16 sisanya tidak mengalami pertumbuhan. Pada hari
ke 15 pada 34 subjek dengan pertumbuhan bakteri 85,25% kasus masih menunjukkan
pertumbuhan dan 14,7% tidak ada pertumbuhan. Pada 16 kasus tidak ada pertumbuhan
pada hari ke-1, 81,25% kasus tidak ada pertumbuhan tetapi pada 3 subjek terlihat
pertumbuhan setelah 15 hari pengobatan. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Tubachi
P et al, temuan juga sesuai dengan temuan penelitian saat ini.27 Dia mempelajari 60
pasien ulkus kaki diabetik dan kultur positif. Setelah 10 hari pengobatan, di antara subyek
kelompok perlakuan 66,66% menunjukkan hasil biakan positif dan 33,3% dengan laporan
biakan negatif. Pada kontrol (N=30) 80% subjek memiliki kultur positif dan 20% subjek
memiliki kultur negatif.
Ulcer size
Dalam penelitian ini dilaporkan bahwa rata-rata luas ulkus adalah 13,74 ± 11,88 di antara
kasus, yang berkurang menjadi 3,97 ± 5,41 cm2 pada hari ke 15, signifikan secara
statistik (nilai p <0,001). Di antara kontrol, rata-rata area pengurangan ulkus sangat
minim dari 19,09±15,03cm2 pada hari ke-1 menjadi 18,80±17,70 pada hari ke-15, yang
secara statistik tidak signifikan (nilai p 0,859). Seperti temuan penelitian ini Kajagar BM
et al, telah melaporkan dalam temuannya sebagai rata-rata luas awal ulkus adalah
2608.03mm2 pada kasus dan berkurang menjadi 1564.79mm2 setelah 15 hari pengobatan
sedangkan pada kontrol luas awal adalah 2747.17mm2 dan berkurang menjadi 2424.75
mm.
Reduksi rata-rata minimal pada kontrol jika dibandingkan dengan kasus. Studi Hopkins et
al setuju dengan temuan studi saat ini dan menunjukkan bahwa setelah melakukan tes
tindak lanjut selama 6,8 dan 10 hari diamati bahwa ukuran luka berkurang pada kelompok
laser daripada kelompok sham baik untuk luka yang dirawat maupun yang tidak diobati
dan perbedaan pengurangan ukuran antara kedua kelompok secara statistik signifikan.
Gupta AK et al, telah melaporkan bahwa terdapat penurunan yang besar pada area ulkus
pada kelompok LEPT dibandingkan kelompok plasebo (193.0mm2 Vs 14.7mm2) dengan
perbedaan signifikan secara statistik pada area ulkus antara dua kelompok penelitian
(P=0.0002).
CONCLUSION
Kesimpulannya, terapi laser tidak menimbulkan rasa sakit, prosedur hemat biaya yang
menginduksi granulasi lebih cepat, kontraksi luka dan re-epitelisasi, sehingga
mempercepat penyembuhan luka sehingga menghindari prosedur sekunder seperti
cangkok kulit terpisah. Pengendalian infeksi juga lebih baik dibandingkan dengan
kelompok kontrol.