Tutorial In Clinic (TIC)

A. Kasus
Tn A berusia 60 tahun datang ke klinik kitamura diantar oleh anaknya pada tanggal 31
Desember 2018, keadaan umum klien lemah, dengan keluhan luka dikaki bagian
kanan. Klien mengeluh nyeri,di bagian luka kaki, klien juga mengeluhkan mual
muntah, pegal-pegal ada badan, ma/mi sedikit, dan mengalami penurunan nafsu
makan, BAB (+), BAK (+), klien tampak menggunakan pempers. Klien mengatakan
tidak pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya. Keluarga klien mengatakan
luka sudah kurang lebih 1 minggu.
Hasil pemeriksaan lab pada tanggal 31 Desember 2018 menunjukkan hasil sebagai
berikut:
Hemoglobin : 9,4 gr/dl (12.0-15.0 gr/dl)
Leukosit : 20,2 /µL (4.50 – 11.000 /µL)
Trombosit : 695+ 106 /µL (150.000 – 440.000 /µL)
Hematokrit : 36,5 % (35.0 – 49,0 %)
Eritrosist : 3,25 106 /µL (3.50 – 5.41 106 /µL)
Biokimia
GDS : 197 mg/dl (70-115)
Albumin : 1,4 gr/dl ( 3,4-5,7)
Ureum : 32 mg/dl (10-50)
Kreatinin : 0,4 mg/dl (0,5-1,2)
Saat pengkajian pada tanggal31 Desember 2018 pada pukul 17.00 WIB, Klien
mengeluh nyeri pada bagian luka di kaki kanan (tungkai) sudah kurang lebih satu
minggu.
P : Nyeri saat disentuh
Q: Tertusuk-tusuk
R: Kaki Kanan
S : Skala nyeri 4-5
T : Hilang datang
Saat ini klien terpasang infus RL 20 tpm.
Keadaan umum : Klien tampak lemah dan pucat
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Tekanan Darah : 121/71 mmHg
 Nadi : 96 x/menit,
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 37,40C.
Terapi saat ini :
(Terapi IV)
a. Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr / 8 jam
b. Inj. Metronidazole 3 x 500 mg

(Terapi Oral)

a. Metfomin 3x500mg
b. Ferritin 3x1
c. Disolf 3x1
d. Inbumin 3x1
A. STEP 1
Apa yang dimaksud dengan Diabetic Foot Ulcer pada kasus diatas ?
Jawaban : Diabetic Foot Ulcer adalah kerusakan sebagian atau keseluruhan pada kulit
yang dapat meluas ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau persendian yang
terjadi pada seseorang yang menderita penyakit diabetes mellitus (Nurhanifah,2017).
Menurut Muhartono dan Sari, 2017 bahwa Diabetic Foot Ulcer merupakan komplikasi
akibat gejala neuropati yang menyebabkan hilang atau berkurangnya rasa nyeri di kaki,
sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri
sehingga mendapatkan luka pada kaki.
B. STEP 2
1. Apa saja diagnosa keperawatan yang dapat diangkat dari kasus ini ?
2. Apa saja tanda dan gejala yang dapat terjadi pada kasus ini ?
3. Apa penatalaksanaan yang tepat untuk kasus diatas ?
4. Apa saja pemeriksaan penunjang yang tepat selain pemeriksaan lab darah pada kasus
diatas?
C. STEP 3
1. Apa saja diagnosa keperawatan yang dapat diangkat dari kasus ini ?
- Kerusakan Integritas Jaringan b/d gangguan sirkulasi
- Nyeri akut b/d agen cidera biologis
- Hambatan Mobilitas fisik b/d
2. Apa penatalaksanaan yang tepat untuk kasus diatas ?
Menurut Singh, Pai dan Yuhhai (2013), perawatan standar untuk luka kaki
diabetik idealnya diberikan oleh tim multidisiplin dengan memastikan kontrol
glikemik, perfusi yang adekuat, perawatan luka lokal dan debridement biasa, off-
loading kaki, pengendalian infeksi dengan antibiotik dan pengelolaan komorbiditas
yang tepat. Pendidikan kesehatan pada pasien akan membantu dalam mencegah
ulkus dan kekambuhannya.
- Debridement
Debridement luka dapat mempercepat penyembuhan dengan menghapus
jaringan mati nekrotik, partikulat, atau bahan asing, dan mengurangi beban
bakteri. Cara konvensional adalah dengan menggunakan pisau bedah dan
memotong semua jaringan yang tidak diinginkan termasuk kalus dan eschar.
- Dressing
Bahan dressing yang digunakan meliputi dressing kasa saline-moistened (wet-
to-dry); dressing mempertahankan kelembaban (hidrogel, hidrokoloid,
hydrofibers, transparent films dan alginat) yang menyediakan debridement fisik
dan autolytic masing-masing; dan dressing antiseptik (dressing perak,
cadexomer). Dressing canggih baru yang sedang diteliti, misalnya gel Vulnamin
yang terbuat dari asam amino dan asam hyaluronic yang digunakan bersama
dengan kompresi elastis telah menunjukkan hasil yang positif (Singh, Pai dan
Yuhhai, 2013).
- Off-loading
Tujuan dari off-loading adalah untuk mengurangi tekanan plantar dengan
mendistribusikan ke area yang lebih besar, untuk menghindari pergeseran dan
gesekan, dan untuk mengakomodasi deformitas (Singh, Pai dan Yuhhai, 2013).
- Terapi medis
Kontrol glikemik yang ketat harus dijaga dengan penggunaan diet diabetes,
obat hipoglikemik oral dan insulin. Infeksi pada jaringan lunak dan tulang adalah
penyebab utama dari perawatan pada pasien dengan ulkus kaki diabetik di rumah
sakit. Gabapentin dan pregabalin telah digunakan untuk mengurangi gejala nyeri
neuropati DM (Singh, Pai dan Yuhhai, 2013).
 - Terapi adjuvan
Strategi manajemen yang ditujukan matriks ekstraselular yang rusak pada ulkus
kaku diabetik termasuk mengganti kulit dari sel-sel kulit yang tumbuh dari
sumber autologus atau alogenik ke kolagen atau asam polylactic. Hiperbarik
oksigen telah merupakan terapi tambahan yang berguna untuk ulkus kaki
diabetik dan berhubungan dengan penurunan tingkat amputasi. Keuntungan
terapi oksigen topikal dalam mengobati luka kronis juga telah tercatat (Singh,
Pai dan Yuhhai, 2013).\
- Manajemen bedah
Menurut Singh, Pai dan Yuhhai (2013), manajemen bedah yang dapat
dilakukan ada 3, yaitu wound closure (penutupan luka), revascularization
surgery, dan amputasi. Penutupan primer memungkikann untuk luka kecil,
kehilangan jaringan dapat ditutupi dengan bantuan cangkok kulit, lipatan atau
pengganti kulit yang tersedia secara komersial. Pasien dengan iskemia perifer
yang memiliki gangguan fungsional signifikan harus menjalani bedah
revaskularisasi jika manajemen medis gagal. Hal ini dapat mengurangi risiko
amputasi pada pasien dengan ulkus kaku diabetik iskemik. Amputasi merupakan
pilihan terakhir jika terapi-terapi sebelumnya gagal.
3. Apa saja pemeriksaan penunjang yang tepat selain pemeriksaan lab darah pada kasus
diatas?
Menurut Chadwick, 2013 Pemeriksaan Penunjang yang dapat di lakukan yaitu
a. Pemeriksaan radiologi yang meliputi gas subkutan, adanya benda asing dan
osteomelietus.
b. Pemeriksaan darah yang meliputi gula darah sewaktu dan gula darah puasa
c. Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan ini akan dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya kandungan
glukosa pada urine tersebut. Bisanya pemeriksaan ini dilakukan menggunakan
cara Benedict (reduksi). Setelah pemeriksaan selesai hasil dapat dilihat dari
perubahan warna yang ada: hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan merah bata
(++++)
d. kultur jaringan
Kultur tidak boleh dilakukan secara klinis pada luka yang tidak terinfeksi karena
semua luka borok akan terkontaminasi. Peradangan yang luas, krepitus, bullae,
 nekrosis atau gangren adalah tanda sugestif yang parah yang biasanya akan
dilakukan kultur.
D. STEP 4
Skema

Etiologi

Diabetic Foot Ulcer

Patofisiologi

Pemeriksaan Penunjang Manifestasi Klinis Penatalaksanaan

Askep
E. STEP 5
Learning objective
1. Definisi
Luka kaki diabetes merupakan komplikasi akibat gejala neuropati yang
menyebabkan hilang atau berkurangnya rasa nyeri di kaki, sehingga apabila penderita
mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka
pada kaki (Muhartono dan Sari ,2017).
Luka kaki diabetes adalah komplikasi serius diabetes mellitus yang
meningkatkan morbiditas pasien dan juga memiliki dampak sosioekonomi yang
signifikan (Khan, Manal dan Farooqui ,2017)
2. Klasifikasi
Menurut Khan, Manal dan Farooqui (2017), berbagai sistem klasifikasi
digunakan untuk mengevaluasi dan menentukan tingkat keparahan kaki diabetes yang
mencakup karakteristik dari luka (yaitu situs, kedalaman, kehadiran neuropati,
infeksi, dan ischemia, dll.) seperti stadium wagner dan University of Texas
Classification System. Stadium wagner digunakan untuk merencanakan tindakan
komunikasi antar tim dan meprediksi hasil perawatan. Adapun stadium Wagner dalam
(Muhartono dan Sari, 2017) adalah sebagai berikut :
- Stadium 0 yaitu tidak ada lesi tetapi tetap berisiko. Kulit dalam keadaan baik,
tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol atau bisa disebut charcot
arthropatik.
- Stadium 1 yaitu ulkus superficial, terlokalisasi. Hilangnya lapiran kulit hingga
dermis dan kadang-kadang tampak tulang benjolan.
- Stadium 2 yaitu ulkus dalam, disertai selulitis tanpa abses/kelainan tulang.
- Stadium 3 yaitu ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas hingga ke
tendon
- Stadium 4 yaitu gangren sebagian, hanya pada ibu jari kaki/tumit,kulit sekitar
selulitis dan ganggren lembab/kering.
- Stadium 5 yaitu gangren seluruh kaki dalam kondisi jaringan mati.
3. Etiologi
Beberapa etiologi yang menyebabkan luka kaki diabetes yaitu neuropati,
iskemik dan infeksi yang sering disebut dengan Critical Triad of Diabetic Ulcers.
Ulkus diabetik merupakan penyebab tersering pasien harus diamputasi, sehingga
 faktor-faktor tersebut juga merupakan faktor predisposisi terjadinya amputasi
(Kartika,2017).
Neuropati perifer sebagai etiologi luka kaki diabetik dengan mempengaruhi
sensorik,motorik maupun sistem saraf otonom. Perlukaan diakibatkan neuropati dapat
terjadi melalui hilangnya sensasi nyeri akan trauma fisik, kimiawi, maupun trauma
termal sehingga pasien rentan luka (Apelqvist, et al.,2013). Sistem motorik yang
berubah menyebabkan deformitas pada kaki ,seperti hammer toes dan claw foot,
sehingga terjadi perubahan tekanan pada penonjolan tulang kaki (Apelqvist, et
al.,2013). Perubahan pada sistem otonom pada kaki neuropati ditandai dengan kulit
yang kering dan callus sehingga kulit menjadi rentan akan trauma. Kondisi iskemik
seperti yang diakibatkan oleh perifer arteri perifer menyumbang 50 % terjadinya luka
diabetik (Apelqvist, et al.,2013).
Pasien dengan diabetes mellitus (DM) sendiri resiko 2 kali lebih besar
menderita penyakit arteri perifer dibandingkan tanpa DM (Apelqvist, et al.,2013).
Perlukaan akibat arteri perifer tidak hanya melibatkan pembuluh arteri besar
(makrovaskuler) namun juga mikrovaskuler,kondisi iskemik jaringan kaki dapat
terjadi pada level mikrovaskuler karena terjadinya disfungsi kapiler sehingga
menurunkan perfusi jaringan yang memperlambat penyembuhan luka atau bahkan
menimbulkan perlukaan spontan (Apelqvist, et al.,2013).
4. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala kaki diabetes melitus seperti sering kesemutan
(asmiptomatus), nyeri pada kaki saat istirahat, sensasi rasa berkurang, jarak tampak
menjadi lebih pendek (klaudilasio intermi), kerusakan jaringan (nekrosis dan ulkus)
(Misnadiarly,2006). Gejala kaki DM dimulai dengan adanya perubahan kalus
(pengerasan pada telapak kaki akibat perubahan titik simpan berat badan). Perubahan
ini penting dilihat untuk mengetahui apakah penebalan kalus disertai infeksi pada
jaringan di bawahnya. Karena ,kalau telah terjadi neuropati penderita tidak akan
merasa nyeri (Misnadiarly,2006).
5. Patofisiologi
Pathway

Umur Gaya Hidup

Penurunan fungsi Penurunan fungsi

indra pengecap pancreas

Konsumsi makanan Penurunan kualitas

manis berlebihan dan kuantitas
insulin

Hiperglikemia

Penurunan
Kerusakan vaskuler
Glukosa dalam sel

Cadangan lemak
dan protein turun Neuropati Perifer

BB Turun Ulkus

Resiko ketidak Pembedahan

stabilan kadar (debridement)
glukosa darah

Ansietas Adanya perlukaan

pada kaki

Pengeluaran Insisi luka tidak

Histamin dan terawat
prosglamin

Peningkatan Leukosit
Nyeri Akut
 Resiko Infeksi
Gangguan
6. Penatalaksanaan Mobilitas Fisik
Menurut Singh, Pai dan Yuhhai (2013), perawatan standar untuk luka kaki
diabetik idealnya diberikan oleh tim multidisiplin dengan memastikan kontrol
glikemik, perfusi yang adekuat, perawatan luka lokal dan debridement biasa, off-
loading kaki, pengendalian infeksi dengan antibiotik dan pengelolaan komorbiditas
yang tepat. Pendidikan kesehatan pada pasien akan membantu dalam mencegah
ulkus dan kekambuhannya.
- Debridement
Debridement luka dapat mempercepat penyembuhan dengan menghapus
jaringan mati nekrotik, partikulat, atau bahan asing, dan mengurangi beban
bakteri. Cara konvensional adalah dengan menggunakan pisau bedah dan
memotong semua jaringan yang tidak diinginkan termasuk kalus dan eschar.
- Dressing
Bahan dressing yang digunakan meliputi dressing kasa saline-moistened (wet-
to-dry); dressing mempertahankan kelembaban (hidrogel, hidrokoloid,
hydrofibers, transparent films dan alginat) yang menyediakan debridement fisik
dan autolytic masing-masing; dan dressing antiseptik (dressing perak,
cadexomer). Dressing canggih baru yang sedang diteliti, misalnya gel Vulnamin
yang terbuat dari asam amino dan asam hyaluronic yang digunakan bersama
dengan kompresi elastis telah menunjukkan hasil yang positif (Singh, Pai dan
Yuhhai, 2013).
- Off-loading
Tujuan dari off-loading adalah untuk mengurangi tekanan plantar dengan
mendistribusikan ke area yang lebih besar, untuk menghindari pergeseran dan
gesekan, dan untuk mengakomodasi deformitas (Singh, Pai dan Yuhhai, 2013).
- Terapi medis
Kontrol glikemik yang ketat harus dijaga dengan penggunaan diet diabetes,
obat hipoglikemik oral dan insulin. Infeksi pada jaringan lunak dan tulang adalah
penyebab utama dari perawatan pada pasien dengan ulkus kaki diabetik di rumah
sakit. Gabapentin dan pregabalin telah digunakan untuk mengurangi gejala nyeri
neuropati DM (Singh, Pai dan Yuhhai, 2013).
- Terapi adjuvan
 Strategi manajemen yang ditujukan matriks ekstraselular yang rusak pada ulkus
kaku diabetik termasuk mengganti kulit dari sel-sel kulit yang tumbuh dari
sumber autologus atau alogenik ke kolagen atau asam polylactic. Hiperbarik
oksigen telah merupakan terapi tambahan yang berguna untuk ulkus kaki
diabetik dan berhubungan dengan penurunan tingkat amputasi. Keuntungan
terapi oksigen topikal dalam mengobati luka kronis juga telah tercatat (Singh,
Pai dan Yuhhai, 2013).
- Manajemen bedah
Menurut Singh, Pai dan Yuhhai (2013), manajemen bedah yang dapat
dilakukan ada 3, yaitu wound closure (penutupan luka), revascularization
surgery, dan amputasi. Penutupan primer memungkikann untuk luka kecil,
kehilangan jaringan dapat ditutupi dengan bantuan cangkok kulit, lipatan atau
pengganti kulit yang tersedia secara komersial. Pasien dengan iskemia perifer
yang memiliki gangguan fungsional signifikan harus menjalani bedah
revaskularisasi jika manajemen medis gagal. Hal ini dapat mengurangi risiko
amputasi pada pasien dengan ulkus kaku diabetik iskemik. Amputasi merupakan
pilihan terakhir jika terapi-terapi sebelumnya gagal.
7. Komplikasi
a. Infeksi
Infeksi kaki diabeticmerupakan masalah yang serius namun sering terjadi pada
penderita diabetes mellitus. Infeksi kaki dibetes awalnya disebabkan dari ulkus
kaki diabetikum yang kurangterawat, sehingga mikroorganisme berkembang
biak dengan cepat, menyebabkan inflamasi, timbul nanah dan bau tidak sedap.
b. Osteomyletis
Inflamasi / infeksi pada tulang dan sumsum. Osteomyelitis terjadi pada sekitar
15% penderita ulkus kaki diabetikum, dan 20% pada pasien dengan infeksi kaki
diabetes. Osteomyelitis disebabkan karena adanya pathogen dari infeksi. Pada
ulkus yang menyebar ketulang yang ada disekitar ulkus.
c. Gangrene
Gangrene adalah salah satu jenis kematian jaringan yang disebabkan karena
kehilangan suplai darah ke jaringan tsb. Darah membawa nutrisi seperti
glukosam asam amino, asam lemak, dan oksigen yang diperlukan jaringan untuk
berfungsi secara normal.
F. STEP 6
Discovery Learning

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Anamnesis

1) Identitas Klien

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki- laki

Usia : 60 tahun

Tanggal Masuk : 31 Desember 2018

Tanggal Pengkajian : 31 Desember 2018

Jam :

Diagnosa Medis : Diabetic Foot Ulcer

Keluhan Utama :

Ds :

- Klien mengatakan nyeri pada luka kaki nya

P : Nyeri saat di sentuh
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kanan
S : Skala nyeri 4-5
T : Hilang datang

Do :

- Klien sesekali tampak meringis kesakitan

- Klien tampak lemah dan pucat
- Luka klien tampak ada biofilm dan nikrotik
 2) Riwayat Penyakit Sekarang

- Klien mengeluh nyeri luka di kaki kanan

- Klien juga mengatakan mengalami penurunan nafsu makan

- Klien juga mengatakan mual dan muntah

3) Riwayat Penyakit Dahulu

- Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami HIipertensi dan DM

Type 2 tidak terkontrol

4) Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada riwayat penyakit keluarga sebelumnya

2. Pemerikasaan Fisik

1) Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Nilai GCS : E (4), V (5), M (6)

Tanda-tanda vital : TD: 121/71 mmhg, N: 96x/m, RR: 20 x/m, dan suhu
37,4 C

2) B1 (Breathing) : Sesak (-)

3) B2 (Blood)

CRT : <2 detik

Auskultasi Jantung : Suara S1 S2 (+)

4) B3 (Brain)

- Tingkat kesadaran compos mentis

- Kepala tidak terdapat gangguan, simeteris kiri dan kanan, tidak adanya
benjolan atau sakit kepala
- Leher: Tidak terdapat gangguan, simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
dan kesulitan menelan.
- Wajah: Wajah klien tampak meringis
- Mata: Konjungtiva anemis (-/-), visus normal (+/+), sclera (-/-), Tidak
menggunakan alat bantu.
- Telinga: Tidak terdapat gangguan pada pendengaran, bentuk simetris, tidak
terdapat serumen.
- Hidung: Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat polip, pernapasan cuping
hidung (-)
- Mulut dan Faring : Pembesaran tonsil (-), membrane mukosa lembab,mulut
tampak bersih, gigi utuh tidak terdapat caries pada gigi.
- Pemeriksaan fungsi serebral: Status mental baik, kooperatif saat diajak bicara
- Pemeriksaan reflex: reflek bisep : (-), reflek trisep : (-), reflek brakhioradialis
(-)
- Pemeriksaan tonus otot :
 Flaccid : (-)
 Hipotoni: (+)
 Spastik : (-)
 Rigid : (-)
- Pemeriksaan Sensor: Tidak ditemukan kelainan pada sensori
5) B4 (Bladder)
- Klien tidak terpasang DC, keluaran urine klien bewarna kuning.
6) B5 (Bowel)
Inspeksi: bentuk simetris,tidak terdapat lesi pada abdomen.
Auskultasi : Bising usus 3- 5x/m
Palpasi : Nyeri tekan (-)
7) B6 (Bone)
Fraktur (+), dislokasi (+), bentuk tidak simetris, ada hematoma dan krepitus
pada ekstremitas kiri atas.
8) Kulit
Integritas kulit klien baik, terdapat luka dibagian kaki kanan klien, Luka klien
masih tampak basah, bengkak, dan tampak adanya biofilm dan nikrotik.
 Hasil pemeriksaan lab pada tanggal 31 Desember 2018 menunjukan hasil
sebagai berikut:
Darah Lengkap
Hemoglobin : 9,4 gr/dl (12.0-15.0 gr/dl)
Leukosit : 20,2 /µL (4.50 – 11.000 /µL)
Trombosit : 695+ 106 /µL (150.000 – 440.000 /µL)
Hematokrit : 36,5 % (35.0 – 49,0 %)
Eritrosist : 3,25 106 /µL (3.50 – 5.41 106 /µL)
Biokimia
GDS : 197 mg/dl (70-115)
Albumin : 1,4 gr/dl ( 3,4-5,7)
Ureum : 32 mg/dl (10-50)
Kreatinin : 0,4 mg/dl (0,5-1,2)
3. Terapi Medikasi Saat ini :
(Terapi IV)
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr / 8 jam
- Inj. Metronidazole 3 x 500 mg
(Terapi Oral)
- Metfomin 3x500mg
- Ferritin 3x1
- Disolf 3x1
- Inbumin 3x1
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Gangguan Kerusakkan Integritas

- keluarga klien mengatakan klien Sirkulasi jaringan
luka lecet akibat sandal dan lama
kelamaan membesar (kurang lebih
satu minggu)
DO:
- Lokasi luka : Tungkai kaki kanan
Ukuran Luka : P 14cm, L 8,5 cm
Jenis : DFU
Luka klien tampak ada
nikritik/slough
TTV :
TD = 121/71 mmHg
N = 96x/menit
RR = 20x/menit
T = 37,40C
2. DS: Agen cidera Nyeri Akut
- Klien mengeluh nyeri pada bagian biologis
luka (P)
- Nyeri dirasakan seperti di tusuk-
tusuk (Q)
- Nyeri terasa di kaki kanan (R)
- Dengan skala 4-5 (S)
- Klien juga mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang datang (T).
DO:
- Klien terlihat sesekali meringis
 ketika nyeri datang
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak pucat
- Akral dingin
3. DS: Penyakit Kronis Infeksi
- Klien mengatakan nyeri pada luka
DO:
- Tampak klien terapasang perban
dikaki kanan (tungkai)
- Teraba akral dingin
- Tampak adanya nikrotik dan
slough
- Hasil lab pada tanggal 31-12-18 :
Granulosit 92,1 ↑
WBC 20,1 109/ ↑
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan
No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Kerusakkan Setelah dilakukan 1. Jaga kulit bersih 1. Mencegah terjadi
integritas asuhan dan kering nya infeksi
jaringan b/d keperawatan 2. Monitor aktivitas 2. Mengetahui
gangguan selama 3×24 jam, dan mobilikasi kemampuan dalam
sirkulasi diharapkan klien memenuhi ADLs
integritas jaringan 3. Monitor status 3. Mengetahui
normal/tidak ada nutrisi balance ma/mi
infeksi. Dengan 4. Observasi luka : 4. Mengetahui
kriteria hasil : lokasi, dimensi, kondisi klien
1. Perfusi kedalaman luka, 5. Memberi penkes
jaringan jaringan nikrotik, mengenai luka dan
normal tanda perawatannya
2. Tidak ada infeksilokal, dirumah
tanda-tanda formasi traktus 6. Menjaga
infeksi 5. Ajarkan klien kebersihan luka
3. Menunjukkan tentang luka dan agar tidak masuk
terjadinya perawatan luka infeksi
proses 6. Lakukan teknik 7. Tekanan yang kuat
penyembuhan perawatan luka pada luka akan
luka dengan steril memperburuk
7. Berikan posisi sirkulasi
yang mengurangi
tekanan pada
luka
2. Nyeri akut b/d setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Mengetahui
agen cidera asuhan pengkajian nyeri tingkat nyeri yang
biologis keperawatan secara dirasakan pasien
selama 3×24 jam, komprehensif 2. Reaksi ini dapat
diharapkan nyeri 2. Observasi reaksi dijadikan data
 klien berkurang. non verbal dari objektif keadaan
Dengan kriteria ketidak pasien
hasil : nyamanan 3. Teknik non
1. Mampu 3. Ajarkan teknik farmakologi :
mengontrol non farmakologi misalnya teknik
nyeri 4. Berikan relaksasi nafas
2. Melaporkan analgesic dalam
bahwa nyeri 5. Menganjurkan 4. Menurunkan nyeri
berkurang. untuk tingkatkan lewat reseptor
3. Menyatakan istirahat nyeri
rasa nyaman 5. Meningkatkan
setelah nyeri kenyamanan
berkurang
4. Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
3. Infeksi b/d setelah dilakukan 1. Monitor tanda 1. Tanda infeksi yaitu
penyakit tindakan asuhan dangejala infeksi nyeri, tampak
kronis keperawatan 3x24 sistemik dan nikrotik,
jam, diharapkan local kemrarahan, dan
infeksi tidak 2. Monitor nanah
terjadi dengan granulose, wbc 2. Memantau tanda
kriteria hasil : 3. Pertahankan infeksi
1. Tidak ada teknikarepris 3. Mencegah
tanda gejala pada paisen terjadinya infeksi
infeksi 4. Monitor kondisi akibat tindakan
(kemerahan, luka non steril
oedema, pus, 5. Mengisntruksi 4. Memantau wound
rasa panas) kan klien untuk bad
minum antibiotic
 2. Tanda-tanda sesuai resep 5. Mencegah
vital dalam penyebaran infeksi
batas normal dalam tubuh

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Hari/ Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan Waktu
1. Kerusakkan Senin, 1. menjaga kulit
integritas 31 Des klien bersih
jaringan b/d 2018 dan kering.
gangguan 2. Memonitor
sirkulasi aktivitas dan
mobilitas klien
3. Mengobservasi
luka
4. Berikan posisi
yang
memberikan
tekanan pada
luka (diberi
bantal)

2. Nyeri akut b/d Senin, 1. Melakukan

agen cidera 31 Des pengkajian nyeri
biologis 2018 secara
komprehensif
2. Mengobservasi
reaksi non verbal
dari ketidak
nyamanan
3. Menggunakan
teknik
 komunikasi
terapeutik u/
mengetahui
pengalaman
nyeri
4. Mengurangi
factor preripitasi
nyeri
5. Ajarkan klien
teknik non
farmakologi
3. Infeksi b.d Senin, 1. Memonitor tanda
penyakit kronis 31 Des dan gejala
2018 infeksi
2. Memonitor
Granularit, WBC
3. Mempertahankan
teknik arepris
pada pasien
4. Mengintruksikan
klien untuk
minum antibiotic
sesuai resep
1. Kerusakkan Selasa 1 1. Menjaga kulit
integritas Jan klien bersih
jaringan b/d 2019 dan kering.
gangguan 2. Memonitor
sirkulasi aktivitas dan
mobilitas klien
3. Mengobservasi
luka
4. Berikan posisi
yang
memberikan
 tekanan pada
luka (diberi
bantal)
2. Nyeri akut b/d Selasa 1 1. Melakukan
agen cidera januari pengkajian nyeri
biologis 2019 secara
komprehensif
2. Mengobservasi
reaksi non verbal
dari ketidak
nyamanan
3. Menggunakan
teknik
komunikasi
terapeutik u/
mengetahui
pengalaman
nyeri
4. Mengurangi
factor preripitasi
nyeri
5. Menganjurkan
klien teknik non
farmakologi
3. Infeksi b/d Selasa 1. Memonitor tanda
penyakit kronis 1januari dan gejala
2018 infeksi
2. Memonitor
Granularit, WBC
3. Mempertahankan
teknik arepris
pada pasien.
4. Mengintruksikan
klien untuk
 minum antibiotic
sesuai resep
1. Kerusakkan Rabu 1. Menjaga kulit
integritas 2 klien bersih
jaringan b/d januari dan kering.
gangguan 2018 2. Memonitor
sirkulasi aktivitas dan
mobilitas klien
3. Mengobservasi
luka
4. Berikan posisi
yang
memberikan
tekanan pada
luka (diberi
bantal)
2. Nyeri akut b/d Rabu 2 1. Melakukan
agen cidera januari pengkajian nyeri
biologis 2018 secara
komprehensif
2. Mengobservasi
reaksi non verbal
dari ketidak
nyamanan
3. Menggunakan
teknik
komunikasi
terapeutik u/
mengetahui
pengalaman
nyeri
4. Mengurangi
factor preripitasi
 nyeri
5. Menganjurkan
klien teknik non
farmakologi
(relaksasi nafas
dalam)
3. Infeksi b/d Rabu 2 1. Memonitor tanda
penyakit kronis januari dan gejala
2019 infeksi
2. Memonitor
Granularit, WBC
3. Mempertahankan
teknik arepris
pada pasien.
4. Mengintruksikan
klien untuk
minum antibiotic
sesuai resep

STEP 7
Pemaparan kasus berdasarkan jurnal
 DAFTAR PUSTAKA

Apelqvist, J., et al. ( 2013 ). Best practices guidelines : wound management in diabetic foot
ulcer. London : Wounds International. Diakses pada tanggal 23 Maret 2018 dari
http://www.woundsinternational.com/media/bestpractices/_/673/files/
dfubestpracticeforweb.pdf
Armstrong, D. G., Boulton, A. J., & Bus, S. A. (2017). Diabetic foot ulcers and their
recurrence. New England Journal of Medicine, 376(24), 2367-2375. Diakses pada
tanggal 27 Maret 2018 dari
https://twin.sci-hub.tw/2ad41f080e4e2fe606e52d19949166dd/ armstrong2017.pdf
Astrada, A. (2014). Faktor-Faktor yang Memengaruhi Terjadinya Luka Kaki Diabetik Pada
Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Balai Pengobatan dan Spesialis Perawatan Luka,
Stoma dan Inkontinensia “Kitamura” Pontianak Pada Tahun 2014. Skripsi.
Pontianak: Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura Pontianak.
Chadwick, Paul., Edmonds, Michael., McCardle, Joanne., Armstrong, David. 2013.
International best practice guidelines: wound management in diabetic foot ulcers.
Wounds International.
Kartika, R. W. (2017). Pengelolaan Gangren Kaki Diabetik. CDK-248, 4 (1). Diakses pada
tanggal 23 Maret 2018 dari
http://www.kalbemed.com/Portals/6/07_248CMEPengelolaan%20Gangren%20Kaki
%20Diabetik.pdf
Khan, Y., Khan, M. M., & Farooqui, M. R. (2017). Diabetic foot ulcers: a review of current
management. International Journal of Research in Medical Sciences, 5(11), 4683-
4689. Diakses pada tanggal 23 Maret 2018 dari http://www.msjonline.org/index.php
/ijrms/article/viewFile/3926/3441
Marrisa, N., & Ramadhan, N. (2017). Kejadian Ulkus Berulang pada Pasien Diabetes
Mellitus. SEL Jurnal Penelitian Kesehatan, 4(2), 92-101. Diakses pada tanggal 20
Maret 2018 dari
http://ejournal.litbang.kemkes.go.id/index.php/sel/article/viewFile/8280/5537
Misnadiarly. (2006). Diabetes Melitus Gangren, Ulcer, Infeksi, Mengenali gejala,
Menanggulangi, dan Mencegah komplikasi. Jakarta: Pustaka Obor Populer.
Muhartono, M., & Sari, I. R. N. (2017). Ulkus Kaki Diabetik Kanan dengan Diabetes
Mellitus Tipe 2. Jurnal Agromedicine, 4(1), 133-139. Diakses pada tanggal 23
Maret 2018 dari http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/agro/article/view/1563
Nurhanifah, D. (2017). Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Ulkus Kaki Diabetik di
Poliklinik Kaki Diabetik. Healthy-Mu Journal, 1(1), 32-41. Diakses pada tanggal 26
Maret 2018 dari https://journal.umbjm.ac.id/index.php/healthy/article
/download/67/57/
Price S, A, dan Wilson L, M.(2012). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC.
Purwanti, L. E., & Maghfirah, S. (2016). Faktor Risiko Komplikasi Kronis (Kaki Diabetik)
dalam Diabetes Mellitus Tipe 2. The Indonesian Journal Of Health Science, 7(1),
26-39. Diakses pada tanggal 20 Maret 2018 dari http://jurnal.unmuhjember
.ac.id/index.php/TIJHS/article/view/382
Singh, S., Pai, D. R., & Yuhhui, C. (2013). Diabetic foot ulcer–diagnosis and
management. Clin Res Foot Ankle, 1(3). Diakses pada tanggal 23 Maret 2018 dari
http://citeseerx.ist.psu.edu/messages/downloadsexceeded.html