Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN

Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB


DOSEN PENGAJAR KMB II

DISUSUN OLEH :

Tria Wulandary : PO.62.20.1.16.164


PRODI : D-IV KEPERAWATAN
KELAS : REGULER III
MATA KULIAH : KMB II

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN PALANGKA RAYA

(2018)

1
KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Panyayang,
Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat-
Nya kepada kami, sehingga sayaa dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan tentang
“Ulkus Kaki DM”.
Laporan Pendahuluan ini telah saya susun dengan maksimal dan mendapatkan
bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan lapoan pendahuluan
ini.
Terlepas dari semua itu, saya menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan
baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu, dengan tangan
terbuka saya menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar saya dapat memperbaiki
laporan pendahuluan ini.
Akhir katasayai berharap semoga laporan pendahuluan tentang “Ulkus Kaki DM”
dapat memberikan manfaat terhadap pembaca.

   
Hormat Saya,

Tria Wulandary

2
DAFTAR ISI

Kata Pengantar 2

Daftar Isi 3

1. Pembahasan Ulkus Kaki DM


A. Pengertian 4
B. Etiologi 4
C. Patofisiologi 6
D. Pemeriksaan Diagnostik 6
E. Manisfestasi Klinis 8
F. Penatalaksanaan 8
2. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian 11
B. Diagnosa 12
C. Intervensi 13
D. Implementasi 20
E. Evaluasi 20

Daftar Pustaka

3
LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS KAKI DM

A. Pengertian
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
demam tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya
gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di
dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya
disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein (Brunner & Suddarth, 2000).
Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan usus
adalah kematian jaringan yang luas disertai invasive kuman saprofit (Zaidah, 2008).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah
satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer,
(Andyagreeni, 2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab
utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang
tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui
pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas
akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat
Diabetes, (Andyagreeni, 2010).
Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi
kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis,
ulkus, osteomilitis dan gangrene.
B. Etiologi
1. Faktor Genetik
Penderitadiabetes tidakmewarisi diabetes tipe itu sendiri tetapi mewarisi suatu
presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen
HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggungjawab atas antigen tranplantasi dan proses imunlainnya.
2. Faktor Imunologi

4
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan
respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
jaringan asing.
3. Faktor Lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksisel β pancreas, sebagai contoh hasil
penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
autoimun yang dapat menimbulkan destuksisel β pancreas
4. Angiopati diabetik
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain
5. Neuropati diabetik
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori
nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang
dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada
dan hilangnya tonus vaskuler.
6. Faktor ekstrogen
a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat

Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angipati,
neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa
yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan
mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang
menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada
pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya
sesudah ia berjalan pada jarak tertentu.

Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi,


oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh
(Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum
akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi
berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).

5
C. Patofisiologi

Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh


darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan
terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut
makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut
mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf
perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik
terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati
sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya
kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar
dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan
penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi

Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang


inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem
imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan
sekitarnya, (Anonim 2009).

D. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah:

1. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun, sehingga kulit


kaki kering, pecah, rabut kaki / jari (-), kalus, claw toe

Ulkus tergantung saat ditemukan ( 0 – 5 )

b. Palpasi

- Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal

6
- Klusi arteri dingin, pulsasi (-)

- Ulkus :kalus tebal dank eras

2. Pemeriksaan Fisik

a. Penting pada neuropati untuk cegah ulkus

b. Nilon monofilament 10 G

c. Nilai positif : nilon bengkok, tetapi tidak terasa

d. Positif 4 kali pada 10 tempat berbeda : spesifisitas (97%), sensitifitas (83%).

3. Pemeriksaan Vaskuler

Tes vaskuler noninvasive : pengukuran oksigen transkutaneus, ankle brachial


index (ABI), absolute toe systolic pressure. ABI : tekanan sistolik betis dengan
tekanan sistolik lengan.

4. Pemeriksaan Radiologis : Gas subkutan, benda asing, osteomielitis

5. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl
dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

b. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan


dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna
pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++).

c. Kultur Pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

7
E. Manisfestasi Klinis

Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun


nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5
P yaitu :

1. Pain (nyeri).

2. Paleness (kepucatan).

3. Paresthesia (kesemutan).

4. Pulselessness (denyut nadi hilang)

5. Paralysis (lumpuh).

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine:

1. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).

2. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten

3. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.

4. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).


Smeltzer dan Bare (2001: 1220).

F. Penatalaksanaan

1. Medis

Menurut Soegondo (2006: 14), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan


Diabetes Mellitus meliputi:

8
a. Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :

- Pemicu sekresi insulin

- Penambah sensitivitas terhadap insulin.

- Penghambat glukoneogenesis

- Penghambat glukosidase alfa

b. Insulin

Insulin diperlukan pada keadaan :

- Penurunan berat badan yang cepat.

- Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.

- Ketoasidosis diabetik.

- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

c. Terapi Kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa
darah.

2. Keperawatan

Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain
dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan
ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan
larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril.
Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap
kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM.

9
Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama penatalaksanaan terapi
pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa
darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya
komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik:

a. Diet

Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua
unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar
glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak

b. Latihan

Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan


menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa
oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.

c. Pemantauan

Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri


diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.

3. Terapi ( Jika diperlukan )

Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan
kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari.

4. Pendidikan

Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari keterampilan
dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu
menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.

5. Kontrol Nutrisi dan Metabolik

Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan
luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses

10
penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin
diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren
diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan
karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula
darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi
dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan
hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol
gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.

6. Stres Mekanik

Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight
bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan
sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki
harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan
karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi
trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat
luka.

7. Tindakan Bedah

Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan


pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:

a. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.

b. Derajat I – V : pengelolaan medik dan bedah minor.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes melitus dilakukan
mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat kesehatan, keluhan
utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan
sehari-hari. Hal yang perlu dikaji pada klien degan diabetes melitus :

11
1. Aktivtas dan Istirahat

Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur,


tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma

2. Sirkulasi

Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada


ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata
cekung

3. Eliminasi

Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.

4. Nutrisi

Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.

5. Neurosensori

Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot,


disorientasi, letargi, koma dan bingung

6. Nyeri

Pembengkakan perut, meringis.

7. Respirasi

Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.

8. Keamanan

Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.

9. Seksualitas

12
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi
impoten pada pria.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis.

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan


sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi


aktifitas, penurunan kekuatan otot

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan


sumber informasi

6. Deficit self care b/d kelemahan, penyakitnya

7. PK: Hipo / Hiperglikemi

8. PK : Infeksi

C. Intervensi

a. Nyeri akut b/d agen injuri fisik

NOC:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, tingkat kenyamanan klien meningkat, dan


dibuktikan dengan level nyeri:
klien dapat melaporkan nyeri pada petugas, frekuensi nyeri, ekspresi wajah,  dan
menyatakan kenyamanan fisik dan psikologis, TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt,
RR: 16-20x/mnt
Control nyeri  dibuktikan dengan klien melaporkan gejala nyeri dan control nyeri.

13
NIC:
Manajemen Nyeri:
1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi.
2. Observasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
klien sebelumnya.
4. Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
5. Kurangi ontro presipitasi nyeri.
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).
7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak
berhasil
11. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
Analgetik:
1. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuens
2. Cek riwayat alergi.
3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd ketidakmampuan tubuh


mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis
NOC:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, klien menunjukan status nutrisi adekuat
dibuktikan dengan BB stabil tidak terjadi mal nutrisi, tingkat energi adekuat,
masukan nutrisi adekuat
NIC:
Manajemen Nutrisi:

14
1. kaji pola makan klien
2. Kaji adanya alergi makanan
3. Kaji makanan yang disukai oleh klien
4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan
kebutuhan klien
5. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya
6. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah
konstipasi.
7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien
Monitor Nutrisi:
1. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
2. Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan
3. Monitor lingkungan selama makan
4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien
makan
5. Monitor adanya mual muntah
6. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya
perdarahan, bengkak dsb
7. Monitor intake nutrisi dan kalori
c. Kerusakan integritas jaringan bd faktor mekanik: perubahan sirkulasi, imobilitas dan
penurunan sensabilitas (neuropati)
NOC:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, Wound healing meningkat
dengan criteria:
Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan
NIC:
Wound Care
1. Catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi
pengaruh ulcers
2. Catat karakteristik cairan secret yang keluar
3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
5. Lakukan nekrotomi K/P
6. Lakukan tampon yang sesuai

15
7. Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
8. Lakukan pembalutan
9. Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada balutan
11. Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari tekanan
d. Kerusakan mobilitas fisik bd tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas, penurunan
kekuatan otot
NOC:
Setelah dilakukan Asuhan keperawatan, dapat teridentifikasi Mobility level
Joint movement: aktif.
Self care:ADLs
Dengan kriteria hasil:
1. Aktivitas fisik meningkat
2. ROM normal
3. Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak
4. Klien bisa melakukan aktivitas
5. Kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga
NIC:
Terapi Exercise : Pergerakan sendi:
1. Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
2. Kolaborasi dengan fisioterapi
3. Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
4. Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
5. Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan
6. Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.
Exercise promotion:
1. Bantu identifikasi  program latihan yang sesuai
2. Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi:
1. Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi
2. Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
3. Fasilitasi penggunaan alat Bantu
Self care assistance:

16
Bathing/hygiene, dressing, feeding and toileting:
1. Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan
diri, berpakaian, makan dan toileting klien
2. Berikan bantuan kebutuhan sehari – hari sampai klien dapat merawat secara
mandiri
3. Monitor kebersihan kuku, kulit, berpakaian , dietnya dan pola eliminasinya
4. Monitor kemampuan perawatan diri klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari
5. Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan
6. Promosi aktivitas sesuai usia
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber
informasi
NOC:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, pengetahuan klien meningkat.
Knowledge : Illness Care dg kriteria :
1. Tahu Dietnya
2. Proses penyakit
3. Konservasi energi
4. Kontrol infeksi
5. Pengobatan
6. Aktivitas yang dianjurkan
7. Prosedur pengobatan
8. Regimen/aturan pengobatan
9. Sumber-sumber kesehatan
10.     Manajemen penyakit
NIC:
Teaching : Dissease Process:
1. Kaji  tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit
2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebab yang
mungkin
3. Sediakan informasi tentang kondisi klien
4. Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan informasi tentang
perkembangan klien
5. Sediakan informasi tentang diagnosa klien

17
6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit
7. Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan
8.   Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
9. Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau memperoleh alternatif
pilihan
10. Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi
11. Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit
12. Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada
13. Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas
kesehatan
14. kolaborasi dg  tim yang lain.
f. Defisit self care
NOC:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, klien mampu Perawatan diri
Self care :Activity Daly Living (ADL) dengan indicator :
1. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan,
toileting, ambulasi)
2. Kebersihan diri pasien terpenuhi
NIC:
Bantuan perawatan diri:
1. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri
2. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan
3. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri
4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya
5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya
6. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan
diri sehari hari.
g. PK: Hipo / Hiperglikemi
NOC:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan perawat akan menangani dan
meminimalkan episode hipo / hiperglikemia

18
NIC:
Managemen Hipoglikemia:
1. Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi ; kadar gula darah < 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab pucat, tachikardi, peka rangsang, gelisah, tidak sadar ,
bingung, ngantuk.
3. Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk / sejenis jahe setiap 15 menit
sampai kadar gula darah > 69 mg/dl
4. Berikan glukosa 50 % dalam IV sesuai protokol
5. K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk dietnya.
Managemen Hiperglikemia:
1. Monitor GDR sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala diabetik ketoasidosis ; gula darah > 300 mg/dl,
pernafasan bau aseton, sakit kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan
muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan,
pandangan kabur atau kadar Na,K,Po4 menurun
3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
4.   Berikan insulin sesuai order
5. Pertahankan akses IV
6. Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
7. Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala Hiperglikemia menetap atau
memburuk
8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
9. Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada
urine
10. Pantau jantung dan sirkulasi ( frekuensi & irama, warna kulit, waktu pengisian
kapiler, nadi perifer dan kalium
11. Anjurkan banyak minum
12. Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan
h. PK : Infeksi
NOC:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, perawat akan menangani / mengurangi
komplikasi defesiensi imun 
NIC:

19
1. Pantau tanda dan gejala infeksi primer & sekunder
2. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
3. Batasi pengunjung bila perlu.
4. Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan
sesudahnya.
5. Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan
6. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
7. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung
8. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.
9. Lakukan perawatan luka dan dresing infus setiap hari.
10. Amati keadaan luka dan sekitarnya dari tanda – tanda meluasnya infeksi
11. Tingkatkan intake nutrisi.dan cairan
12. Berikan antibiotik sesuai program.
13. Monitor hitung granulosit dan WBC
14. Ambil kultur jika perlu dan laporkan bila hasilnya positip
15. Dorong istirahat yang cukup
16. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
17. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi

D. Implementasi
Pelaksanaan rencana keperawatan adalah kegiatan atau tindakan yang diberikan
kepada klien sesuai dengan rencana asuhan keperawatan. Pada tahap ini perawat
menerapkan keterampilannya dan pengetahuannya berdasarkan ilmu keperawatan dan
ilmu lain, yang terkait secara integrasi. Pada waktu perawat memberikan asuhan
keperawatan, proses pengumpulan data berjalan terus-menerus guna
perubahan/penyesuaian tindakan keperawatan.
Beberapa faktor dapat mempengaruhi pelaksanaan rencana asuhan keperawatan,
antara lain sumber-sumber yang ada, pengorganisasian pekerjaan perawat serta
lingkungan fisik dimana asuhan keperawatan dilakukan.
Pelaksanaan tindakan keperawatan pasien (empat tindakan yang utama) :
1. Melaksanakan prosedur keperawatan
2. Melakukan observasi
3. Memberikan pendidikan kesehatan (penyuluhan kesehatan)
4. Melaksanakan program pengobatan

20
Pelaksanaan tindakan keperawatan yang telah direncanakan, dilakukan  berdasarkan
standar asuhan keperawatan dan sistem pendelegasian yang telah ditetapkan

E. Evaluasi
Hasil yang diharapkan pada klien Ulkus Kaki DM adalah:
1. Apakah kebutuhan volume cairan klien terpenuhi/adekuat ?
2. Apakah nutrisi klien terpenuhi ke arah rentang yang diinginkan ?
3. Apakah infeksi dapat dicegah dengan mempertahankan kadar glukosa ?
4. Apakah tidak terjadi perubahan sensori perseptual ?
5. Apakah kelelahan dapat diatasi dan produksi energi dapat dipertahankan sesuai
kebutuhan ?
6. Apakah klien dapat menerima keadaan dan mampu merencanakan  perawatannnya
sendiri ?
7. Apakah klien dapat mengungkapkan pemahaman tentang penyakit ?

DAFTAR PUSTAKA

Syaifuddin (2005). Anatomi Fisiologi; untuk mahasiswa keperawatan (edisi 3), Jakarta: EGC

Price, A.S (1995). Patofisologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (edisi 4), Jakarta: EGC

Brunner dan Suddarth. (2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta: EGC

https://rindukucintaku.wordpress.com/2012/06/24/laporan-pendahuluan-ulkus-dm/

https://ernafatmala11.wordpress.com/2016/01/22/asuhan-keperawatan-pada-ny-b-dengan-
ulkus-diabetes-melitus-grade-ii-di-ruang-ss-rsup-seger-waras/

21