LAPORAN PENDAHULUAN

“ULKUS DIABETIK”

OLEH:
DIAN PUSPITA SARI
BT 2101068
3C

CI LAHAN CI INSTITUSI

AKADEMI KEPERAWATAN BATARI TOJA

WATAMPONE
2023
I. KONSEP MEDIS
A. Defenisi
Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada permukaan kulit
karena adanya komplikasi markoangiopati sehingga terjadi vaskuler
insuesifiesi dan neuropati yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita
yang sering tidak di rasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi
disebabkan oleh bakteri aerob maupun anerob (windharto, 2017).
Ulkus diabetik merupakan luka yang terjadi pada pasien diabetes
yang melibatkan gangguan pada saraf perifer dan otonom. Luka diabetes
merupakan luka yang terjadi akibat kelainan saraf, kelainan pembuluh
darah dan kemudian infeksi. Jika infeksi ini tidak ditangani dengan baik,
infeksi ini akan berkembang menjadi pembusukan dan bahkan dapat
mengakibatkan amputasi (Dafriani, 2022).
B. Etiologi
Menurut Aini & Aridiana, (2016) penyebab luka dari diabetes
antara lain :
1. Diabetik neuropatik
Merupakan salah satu manifestasi dari salah satu diabetes mellitus yang
dapat menyebabkan terjadinya luka diabetes. Pada kondisi ini sistem
saraf yang terlihat adalah saraf sensori, motorik, dan otonom. Neuropati
perifer pada penyakit DM dapat pda menimbulkan erusakan pada
serabut motorik, sensori, dan otonom.
2. Pheripheral Voscular Disease
Ini terjadi karena adanya arteriosklerosis dan akelokleorosis. Pada
arterioklerosis terjadi penurunan elaksitas dinding arteri sedagan pada
akelokleorosis terjadi akumulasi (ploguer) pada dinding arteri berupa
kolesterol, lemak, serta otot halus, monesit, rogosit, dan kalsium.
3. Trauma
Penurunn sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak disadarinya
trauma akibat pemakaian alas kaki. Trauma yang keal atau trauma yang
 berulan seperti pemakaian sepatu yang sempit yang menyebabkan
tekanan yang berkepanjangan dapat menyebabkan cuserasi pada kaki.
4. Infeksi
Infeksi adalah keluhan yang sering terjai pada pasien diabetes mellitus.
Infeksi biasanya terdiri dari polikikroba. Hiperglekimia merusak reson
imunologi. Hal ini menyebabkan leukosit gagal melawan pathogen
yang masuk. Selain itu, iskemia menyebabkan penurunan suplai darah
yang menyebabkan antibiotic juga efektif sampai pada luka.
C. Patofisiologi
(Nurarif & Kusuma, 2015) Proses terjadinya masalah ulkus
diabetikum diawali adanya hiperglikemia pada penyandang diabetes yang
menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluhh darah.
Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan
mengakibatkan berbai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian
menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki
dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan
terhadap infeksi menyebabakan infeksi mudah merebak menjadi infeksi
yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut
menambah rumitnya pengelolaan ulkus diabetikum. Awal proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek pada
saraf perifer, kolagen, keratindan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan
mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban
terbesar.
Neuropati sensori perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang
mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan area kalus. Selanjutnya akan
terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan
kulit dan menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka
abnormal menghalangi resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini.
Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection.Akhirnya
 sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteri sulit dibersihkan
dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.
1. Pada pasien hiperglikima aldose reduktase mengubah gukosa menjadi
sorbital.Sorbital banyak terakumulasi pada endotel yang dapat
mengangg suplai darah pada saraf sehingga aton menjadi atropi dan
memperlambat konduksi impuls saraf.
2. Pengendapan advanced glycosghicon edn-product (ASEP)
menyebabkan penurunan aktivitas myelin (demielinasi). Heurapati
sensasi menyebabkan terjadinya penurunan sentifitas tercepat tekanan
atau trauma. Neuropati motorik menyebabkan terjadi kelainan/
penurunan fungsi kelenjar keringat pada poner yng menyebabkan kulit
menjadi kening dan terbentuknya fisura. Penyakit voskuler yang terdiri
dari makroangropati dan mikroangropati. Penyakit voskuler dan
trauma menyebabkan terjadinya ulkus pada ekstermitas.
D. Manifestasi Klinis
Menurut Roza, (2015) tanda dan gejala ulkus diabetik dapat dilihat
dari:
1. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis, popliteal, kaki
menjadi atropi, kaku, menjadi tebal dan kulit kering.
2. Eksudat.
3. Edema.
4. Inflamasi.
Proses mikroangropati menyebabkan sumbatan pada pembuluh darah,
sedangkan akut emboli merupakan klinis yaitu:
1. Pain (nyeri)
2. Paleness (kapulatan)
3. Paresthesia (kesemutan)
4. Pulselessness (denyut nadi hilang)
5. Paralysis (lumpuh)
E. Komplikasi
1. Osteomylitis (infeksi pada tulang)
2. Sepsis (komplikasi infeksi yang mengancam jiwa)
3. Kematian.
(Dafriana, 2022).
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan darah (windharto, 2017).
Pemeriksaan darah meliputi : GAS 7200 mg/dl.gula darah prosa
<120mg/dl jam post parenteral > 200mg/dl, GDS,Chol total,
Hb1AG,HIV, GDP, GDAP,HB.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosadalam urine.pemeriksaan
dilakukan dengan cara benedict (reduksi).hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine,hijau (+),kuning (++) dan merah
(+++),merah bata (++++)
3. Culture pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotikyang
sesuai dengan jenis kuman.
4. Pemeriksaan fisik : insfeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus
pada kulit atau jaringan pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa
berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis
menurun atau hilang.
G. Penatalaksanaan Medis
1. Keperawatan
a. Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang
memadai
b. Memberi anti agrgosi trambosit jika dipelukan ,hipolipidemik,dan
anti hipertensi
 c. Jika dicurigai suatu gangguan, segera diberikan antibiotic spectrum
luas,meskipun untuk menghancurkn kolestredia hanya diperlukan
penisilin.
d. Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Kadang-kadang jika
sirkulasi sangat jelek. Sebagian atau seluruh anggota tubuh harus
diamputasi untuk mencegah penyebaran infeksi.
e. Terapi O3 bertekanan tinggi bisa juga digunakan untuk mengobati
jaringan kulit yang luas. Penderita ditempatkan dalam ruangan
yang mengandung O3 bertekanan tinggi, yang membantu
membunuh klostinidia
f. Bersihkan luka pada kulit dengan seksama.
g. Waspada akan tanda-tanda terjadinya infeksi (kemarahan, nyeri,
keluarnya cairan,pembekalan).
2. Perawatan luka diabetik
a. Mencuci luka diabetik merupakan hal pokok untuk meningkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka serta
menghindari kemungkinan terjadinya infeksi.
b. Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau slogh pada
luka. Debridemen dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi
atau selulitas, karena jaringan nekrosis selalu berhubungan dengan
adanya peningkatan jumlah bakteri.
c. Terapi diabetik, pemberian antibiotic biasanya diberikan peroral
bersifat menghambat kuman gram positif dan gram negatif.
Apabila tidak dijumpai perbaikan pada luka tersebut, maka terapi
antibiotik dapat diberikan parenteral yang sesuai dengan kepekaan
kuman.
d. Nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang berperan dalam
penyembuhan luka, yaitu 60% kalori Karbohidrat, 20% kalori
protein.
e. Pemilihan jenis balutan yaitu jenis balutan yang dapat
mempertahankan suasana lingkungan luka keadaan lembab dan
mempercepat proses penyembuhan luka (Aini & Aridiana, 2016).
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian pasien
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses
keperawatan yang mempunyai kegiatan pokok yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan, penderita yang
dapat diperoleh melalui anamese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
b. Identitas meliputi : nama,umur, jenis kelamin, agama, pendidikan
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register,
tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medik.
c. Keluhan utama : adanya rasa kesemutan pada kaki/tungkai bawah,
rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh dan
berbau, adanya nyeri pada luka.
d. Riwayat kesehatan sekarang : berisi tentang, kapan terjadinya luka,
penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh
penderita untuk mengatasinya.
e. Riwayat kesehatan dahulu
1) Adanya riwayat penyakit dm atau penyakit-penyakit lain yang
ada kaitannya dengan defesiensi insulin misalnya penyakit
pancreas
2) Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun
anteroskleiosiss, tindakan medis yang pernah di dapat maupun
obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita
f. Riwaya kesehatan keluarga : dari genogram keluarga biasanya
terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita dm atau
 penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defesiensi
insulin misal hipertensi, jantung.
g. Riwayat psikososial : meliputi informasi mengenai perilaku,
perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan
penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
Hal yang perlu dikaji pada klien dengan diabetes melitus :
h. Aktivitas dan istirahat
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat
dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan
koma.
i. Sirkulasi
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri,
kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit
kering, merah, dan bola mata cekung.
j. Eliminasi
Poliuri,nokturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan
pucat.
k. Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek,
mual/muntah.
l. Neurosensori
Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah
otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.
m. Kardiovaskuler
Takikardia / nadi menurun atau tidak ada perubahan TD Postural,
hipertensi dysritmia, krekel, DVJ (GJK).
n. Nyeri
Pembengkakan perut, meringis
o. Respirasi
Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
 p. Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
q. Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun
dan terjadi impoten pada pria.
r. Muskuloskeletal
Tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki,
refleks tendon menurun kesemutan/ rasa berat pada tangkai.
s. Integument
Pemeriksaan pada area kulit meliputi bekas luka, hiperpigmentasi,
necrobiosis diabetikum, kulit kering, dan bekas lokasi penusukan.
Periksa adanya furunkel, abses, dan gangrene pada kulit pasien,
turgor menurun, dan kulit berkeringat.
t. Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaanglukosa darah
2. Pengkajian khusus diabetikum
a. Tipe luka : luka akut atau luka kronik
b. Lokasi luka : ekstermitas atas, bawah, atau bagian tubuh lainnya
c. Grade luka
Grade Karakteristik
0 Tidak ada lesi terbuka; dapat berupa deformitas atau selulitis
1 Ulkus superfisial
2 Ulkus dalam hingga ke tendon atau kapsul sendi
3 Ulkus dalam hingga abses, osteomyelitis, atau sepsis sendi
4 Gangren local – pada kaki depan atau tumit
5 Gangren pada semua kaki
Sumber : (Decroli, 2019)
d. Kunci MEASURE
1) M (Measure)
a) Mengukur panjang dan lebar luka
b) Kedalaman luka dari epidermis yang utuh sampai bagian
terdalam dari luka
2) E (Exudat)
a) Karakteristik eksudat : sarous, hemoserous, purulent
b) Jumlah eksudat : banyak, sedang, sedikit
c) Bau : tidak ada, sedang, menyengat
3) A (Appearance)
a) Permukaan luka dan jenis jaringan
b) Warna dasar luka : hitam, kuning, merah
c) Pada grade 4lapisan subkutan mengalami kerusakan hingga
tulang dan otot sistem red yellow black (RYB)
4) S (Suffering)
a) Adanya nyeri
b) Skala nyeri
5) U (Undermining)
a) Ada atau tidaknya gua
b) Ukur panjang dan lokasi
6) R (Re-evaluasi)
a) Adanya tanda komplikasi
b) Monitor perkembangan untuk mencapai tujuan
7) E (Edge)
a) Kondisi tepi luka atau kulit tepi luka
b) Utuh, ekskoriasi (abrasi), inflamasi, maserasi (kulit basah
sekali, warna putih), atau edema (Magfuri 2016)
B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai
respon pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan merupakan langkah kedua dalam proses keperawatan yaitu
mengklasifikasi masalah kesehatan dalam lingkup keperawatan. Diagnosa
keperawatan merupakan keputusan klinis tentang respon seorang,
keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau
proses kehidupan yang aktual atau potensial.
Diagnosa keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon
klien individu, keluarga, dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan
dengan kesehatan. Tujuan pencacatan diagnosa keperawatan yaitu
sebagai alat komunikasi tentang masalah pasien yang sedang dialami
pasien saat ini dan merupakan tanggung jawab seorang perawat terhadap
masalah yang diidentifikasi berdasarkan data serta mengidentifikasi
pengembangan rencana intervensi keperawatan (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017).
Diagnosa keperawatan pada klien dengan Ulkus diabetik adalah :
1. Nyeri akut
Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang 3 bulan.
Penyebab:
a. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencederaa kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, laihan fisik berlebihan.
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
 a. Mengeluh nyeri
Objektif:
a. Tampak meringis
b. Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
c. Gelisah
d. Frekuensi nadi meningkat
e. sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif:
-
Objektif:
a. Tekanan darah meningkat
b. Pola nafas berubah
c. Nafsu makan berubah
d. Proses berfikir terganggu
e. Menarik diri
f. Berfokus pada diri sendiri
g. Diaforesis
2. Gangguan integritas kulit/jaringan
Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul
sendi dan/atau ligamen.
Penyebab:
a. Perubahan sirkulasi
b. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
c. Kekurangan/kelebihan volume cairan
d. Penurunan mobilitas
e. Bahan kimia iritatif
f. Suhu lingkungan yang ekstrem
 g. Faktor mekanis (mis.penekanan pada tonjolan tulang,gesekan) atau
faktor elektris (elektrodiatremi, energi listrik bertegangan tinggi)
h. Efek samping terapi radiasi
i. Kelembapan
j. Proses penuaan
k. Neuropati perifer
l. Perubahan pigmentasi
m. Perubahan hormonal
n. Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas jaringan
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
-
Objektif:
a. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif:
-
Objektif:
a. Nyeri
b. Perdarahan
c. Kemerahan
d. Hematoma
3. Intoleransi aktivitas
Definisi:Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Penyebab:
a. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b. Tirah baring
c. Imobilitas
d. Gaya hidup monoton
 Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
a. Mengeluh lelah
Objektif:
a. frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif:
a. Dispnea saat/setelah aktvitas
b. Merasa tidak nyaman setekah beraktivitas
c. Merasa lemah
Objektif:
a. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
b. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
c. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
d. Sianosis
4. Ansietas
Definisi: Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap
objek yang tidak jelas dan spesifik akibat anstisipasi bahaya uang
memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman.
Penyebab:
a. Krisis situasional
b. Kebutuhan tidak terpenuhi
c. Krisis maturasional
d. Ancaman terhadap konsep diri
e. Ancaman terhadap kematian
f. Kekhawatiran mengalami kegagalan
g. Disfungsi system keluarga
h. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
i. Faktor keturunan (tempramen mudah teragitasi sejak lahir)
 j. Penyalahgunaan zat
k. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dan lain-lain)
l. Kurang terpapar lingkungan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif:
a. Merasa bingung
b. Merasa khawatir dengab akibat dari kondisi yang dihadapi
c. Sulit berkonsentrasi
Objektif:
a. Tampak gelisah
b. Tampak tegang
c. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif:
a. Mengeluh pusing
b. Anoreksia
c. Palpitasi
d. Merasa tidak berdaya
Objektif:
a. Frekuensi napas meningkat
b. Frekuensi nadi meningkat
c. Tekanan darah meningkat
d. Diaforesis
e. Tremor
f. Muka tampak pucat
g. Suara bergetar
h. Kontak mata buruk
i. Sering berkemih
j. Berorientasi pada masa lalu
5. Perfusi perifer tidak efektif
 Penyebab:
1) Hiperglikemia
2) Penurunan konsentrasi gemoglobin
3) Peningkatan tekanan darah
4) Kekurangan volume cairan
5) Penurunan aliran arteri dan / atau vena
6) Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok,
gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam , imobilitas)
7) Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. diabetes
melittus, hiperlipidemia)
8) Kurang aktivitas fisik.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(Tidak tersedia).
Objektif
1) Pengisian kapiler >3 detik.
2) Nadi perifer menurun atau tidak teraba.
3) Akral teraba dingin.
4) Warga kulit pucat.
5) Turgor kulit menurun.
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1) Parastesia.
2) Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)
Objektif
1) Edema
2) Penyembuhan luka lambat
3) Indeks ankle-brachial < 0,90
4) Bruit femoral
6. Resiko Infeksi
Definisi: Berisiko mengalami peningkatan terserang organism
patogenik
Faktor risiko:
a. Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus)
b. Efek prosedur invasive
c. Malnutrisi
d. Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
e. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketubah pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
f. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
 C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan, yang juga disebut program keperawatan
atau tindakan keperawatan adalah aktivitas yang akan cenderung
mendatangkan hasil yang diinginkan (jangka pendek atau jangka
panjang).
Selama tahap perencanaan, perawat mengidentifikasikan hasil
asuhan yang diinginkan pasien dan intervensi keperawatan untuk
mencapai hal tersebut. Hasil, diterapkan oleh pasien dan perawat secara
bersamaan, menguraikan respons pasien yang diharapkan akan terjadi
sebagai hasil intervensi keperawatan.
Standar Intervensi Keperawatan mencakup intervensi keperawatan
secara komprehensif yang meliputi intervensi pada berbagai level praktik
(generalis dan spesialisis), berbagai kategori (fisiologis dan psikososial),
berbagai upaya kesehatan (kuratif, preventif dan promotif), berbagai jenis
klien (individu, keluarga, komunitas), jenis intervensi (mandiri dan
kolaborasi) serta intervensi komplementer dan alternatif.( Tim Pokja SIKI
DPP PPNI, 2018)
Setelah menentukan Intervensi keperawatan selanjutkan
menentukan Kriteria hasil atau outcome yang akan dicapai. Standar
luaran keperawatan akan menjadi acuan bagi perawat dalam menetapkan
kondisi atau status kesehatan seoptimal mungkin yang diharapkan dapat
dicapai oleh klien setelah pemberian intervensi keperawatan dan dapat
diukur secara spesifik. ( Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)
Intervensi keperawatan dan luaran (outcome) yang akan dicapai
pada pasien Ulkus Diabetik berdasarkan (Tim Pokja SLKI DPP PPNI,
2019) yaitu :
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera tindakan keperawatan
fisiologis, dibuktikan selama 3 x 24 jam maka Observasi
 dengan: tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
DS: frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
1. Mengeluh nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
DO: 2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon
3. Gelisah menurun nyeri non verbal
1. Tampak meringis,
4. Kesulitan tidur 4. Identifikasi faktor yang
bersikap protektif, menurun memperberat dan
gelisah, frekuensi nadi 5. Sikap protektif memperingan nyeri
menurun 5. Identifikasi
meningkat, sulit tidur,
6. Diaforesis menurun pengetahuan dan
skala nyeri 6, tekanan 7. Ketegangan keyakinan tentang nyeri
darah meningkat, pola menurun 6. Identifikasi pengaruh
8. Pola tidur membaik budaya terhadap respon
nafas berubah, nafsu
makan berubah, proses nyeri
7. Identifikasi pengaruh
berfikir terganggu, nyeri pada kualitas
menarik diri, berfokus hidup
pada diri sendiri, 8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
diaphoresis.
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetic
Terapeutik

1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan
yang memperberat rasa
 nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi

1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan integritas kulitI
Observasi
kulit/jaringan tindakan keperawatan
1.penurunan
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam
kelembapan,suhu
perubahan sirkulasi maka tingkat integritas
lingkungan
dibuktikan dengan: kulit dan jaringan
ekstrem,penurunan
DS:- meningkat dengan
mobilitas)
DO: kriteria hasil :
Terapeutik
Kerusakan jaringan 1. Kerusakan jaringan 1.Ubah posisi tiap 2 jam
dan/atau lapisan menurun 2.Lakukan pemijatan pada
kulit,nyeri,perdarahan 2. Kerusakan lapisan area penonjolan tulang,jika
,kemerahan,hematom kulit menurun perlu
a 3. Nyeri menurun 3.Bersihkan perineal
4. Perdarahan menurun dengan air hangat,terutama
5. Kemerahan selama periode diare
menurun 4.Gunakan produk
6. Hematoma menurun berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
5.Gunakan produk
berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit
sensitif
6.Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering.
Edukasi
1.Anjurkan menggunakan
pelembab (mis
lotion,serum)
2.Anjurkan minum air
yang cukup
3.Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
4.Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
5.Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
 6.Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal
30 saat berada diluar
rumah
7.Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya.
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi
kelemahan dibuktikan selama 3 x 24 jam
1.Identifikasi kebiasaan
dengan: maka toleransi aktifitas
meningkat dengan aktivitas perawatan diri
DS: kriteria hasil : sesuai usia
1. mengeluh lelah, 1. Keluhan lelah 2. Monitor tingkat
Dispneu saat/ setelah menurun kemandirian
bernafas, mengeluh
tidak nyaman,merasa 2. Perasaan lemah 3. Identifikasi kebutuhan
lemah menurun alat bantu kebersihan diri,
-DO: 3. Tekanan darah berpakaian, berhias, dan
1. tekanan darah berubah membaik makan
>20 % dari kondisi 4. Sianosis menurun Terapeutik
istirahat, gambaran ekg 1.Sediakan lingkungan
5. Kemudahan dalam
menunjukkan iskemia, melakukan aktivitas yang terapeutik
sianosis sehari-hari 2. Siapkan keperluan
meningkat
pribadi
Aktivitas sehari-hari 3. Dampingi dalam
meningkat melakukan perawatan diri
sampai mandiri
4. Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
 5.Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
4. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
dengan kurang terpapar tindakan keperawatan
lingkungan dibuktikan selama 3 x 24 jam Observasi
dengan:
maka tingkat ansietas
DS: menurun dengan 1. Identifikasi saat tingkat
kriteria hasil : ansietas berubah
1. merasa bingung,
Merasa khawatir 1. Verbalisasi 2. Identifikasi kemampuan
dengan akibat dari kebingungan
kondisi yang dihadapi, menurun mengambil keputusan
Sulit berkonsentrasi,
2. Perilaku gelisah 3. Monitor tanda-tanda
tampak gelisah, sulit
menurun
tidur, mengeluh pusing, asnietas
merasa tidak berdaya, 3. Perilaku tegang
anoreksia, palpitasi menurun Terapeutik

DO: 4. Keluhan pusing 1. Memberikan suasana

menurun terapeutik untuk
1. tampak gelisah, tampak
tegang, sulit tidur, muka 5. Konsentrasi menumbuhkan
tampak pucat, suara membaik kepercayaan
bergetar, tatap mata
tampak buruk, 6. Kontak mata
2. Meminta pasien untuk
berorientasi pada masa membaik
lalu mengurangi kecemasan

3. Pahami situasi yang

membuat ansietas

4. Dengarkan dengan
penuh perhatian

5. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan

6. Tempatkan barang
pribadi yang memberikan
kenyamanan

7. Motivasi
mengidentifikasi situasi
yang memberikan
kenyamanan

8. Diskusikan
perencanaanrealistis
tentang peristiwa yang
akan datang

Edukasi

1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami

2. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama pasien

3. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif

4. Anjurkan
 mengungkapkan perasaaan
dan persepsi

5. latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan

6. latih teknik relaksasi

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat

antiansietas, jika perlu

5. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi

efektif berhubungan tindakan keperawatan
Observasi
dengan Hiperglikemia, selama 3×24 jam maka
Penurunan konsentrasi diharapkan perfusi 1. Periksa sirkulasi perifer
hemoglobin, perifer meningkat (mis. nadi perifer,
Peningkatan tekanan dengan kriteria hasil: edema, pengisian
darah, Kekurangan 1. Denyut nadi perifer kapiler, warna, suhu,
volume cairan, meningkat ankle-brachial index)
Penurunan aliran arteri 2. Penyembuhan luka 2. Identifikasi faktor risiko
dan/atau vena, Kurang meningkat gangguan sirkulasi (mis.
terpapar informasi 3. Sensasi meningkat diabetes, perokok, orang
tentang faktor pemberat 4. Warna kulit pucat tua, hipertensi, dan
(mis. merokok, gaya menurun kadar kolesterol tinggi)
hidup monoton, 5. Edema perifer 3. Monitor panas,
trauma, obesitas, menurun kemerahan, nyeri, atau
asupan garam, 6. Nyeri ekstremitas bengkak pada
imobilitas), Kurang meurun ekstremitas
terpapar informasi 7. Parastesia menurun Terapeutik
tentang proses penyakit 8. Kelemahan ototn
1. Hindari pemasangan
(mis. diabetes melitus, menurun
infus, atau pengambilan
hiperlipidemia), 9. Kram otot menurun
darah di area
Kurang aktivitas fisik 10. Bruit femoralis
keterbatasan perfusi
menurun
2. Hindari pengukuran
11. Nekrosis menurun
tekanan darah pada
12. Pengisian kapiler
ekstremitas dengan
membaik
keterbatasan perfusi
13. Akral membaik
3. Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet
pada area yang cidera
4. Lakukan pencegahan
infeksi
5. Lakukan perawatan kaki
dan kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi

1. Anjurkan berhenti
merokok
2. Anjurkan berolahraga
rutin
3. Anjurkan mengecek air
mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
4. Anjurkan menggunakan
 obat penurun tekanan
darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika
perlu
5. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan
darah secara teratur
6. Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
7. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat (mis.
melembabkan kulit
kering pada kaki)
8. Anjurkan program
rehabilitasi vaskular
9. Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (mis.rendah
lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa).

5. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi

dibuktikan dengan efek tindakan keperawatan Observasi
prosedur invasiv selama 3 x 24 jam 1.Monitor tanda dan gejala
maka tingkat infeksi infeksi

meningkat dengan Terapeutik

kriteria hasil : 1.Batasi jumlah
pengunjung
1. Kebersihan tangan
2.Berikan perawatan kulit
meningkat pada area edema

2. Kebersihan badan 3.Cuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan
meningkat pasien dan lingkungan
pasien
3. Kemerahan
4. pertahankan teknik
menurun aseptik pada pasien
beresiko tinggi
4. Bengkak menurun
Edukasi
5. Demam menurun 1.Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Drainase purulen
2.Ajarkan cara mencuci
menurun tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4.Ajarkan cara
memeriksaa kondisi luka
atau luka operasi
5.Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
6.Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan tindakan yang telah
ditentukan, dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara
optimal. Pelaksanaan tindakan keperawatan tersebut dilakukan terhadap
pasien secara urut sesuai prioritas masalah yang sudah dibuat dalam
rencana tindakan asuhan keperawatan, termasuk di dalamnya nomor urut
dan waktu ditegakkannya suatu pelaksanaan asuhan keperawatan (Basri et
al., 2020).
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara membandingkan
perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria
hasil yang Anda buat pada tahap perencanaan.
Menurut Hartati (2022) evaluasi keperawatan dibagi menjadi dua
yaitu:
1. Evaluasi proses (Formatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah selesai tindakan, berorientasi pada
etiologi, dilakukan secara terus menerus sampai tujuan yang telah
ditentukan tercapai.
2. Evaluasi Hasil (Sumatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan keperawatan secara
paripurna, berorientasi pada masalah keperawatan, menjelaskan
keberhasilan atau ketidakberhasilan, rekapitulasi dan kesimpulan
status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan.
 DAFTAR PUSTAKA
Aini & Aridiana. (2016). Asuhan Keperawatan Pada Sistem Endokrin dengan
Pendekatan NANDA NIC-NOC. Jakarta Selatan : Selemba Medika.

Basri, Burhanudin dkk. (2020). Konsep Dasardokumentasi Keperawatan.

Bandung : Media Sains Indonesia.

Dafriana, P. (2022). Pengelolaan Non Farmakologi Untuk Diabetes Mellitus.

Surabaya : Global Aksara.

Decroli, E. (2019). Diabetes Melitus Tipe 2. Padang : Pusat Penerbitan.

Hartati, Sri dkk. (2022). Buku Konsep Dasar Keperawatan II. Solok : Yayasan.

Magfuri. (2016). Buku Pintar Perawatan Luka Diabetes Melitus. Jakarta : Salma
Medika.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Dan NANDA NIC-NOC Jilid I. Jogjakarta : Mediaction.

Roza, R. L. (2015). Faktor Resiko Terjadinya Ulkus Diabetikum Pada Pasien

Diabetes Melitus Yang Di Rawat Jalan Dan Inap RSUP Dr. M. Djamil
Dan RSI Ibnu Sina Padang. Jurnal Kesehatan Andalas. Vol 4, No. 1.

Tim Pokja SDKI DPP, PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat.

Tim Pokja SIKI DPP, PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat.

Tim Pokja SLKI DPP, PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat.

Windharto. (2017). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta : FKUI.