LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA ULKUS DIABETIK

DI RUANGAN TERATAI BEDAH

RSUD MOKOPIDO TOLITOLI

DISUSUN OLEH

NAMA : ANDRIANSYAH
NIM : PO7247319006
KELOMPOK : 2 / DUA

MENGETAHUI

CI AKADEMIK CI RUANGAN

NS. AZWAR. S.KEP. M.KES NS. NI LUH PUTU RINTHO ANDARI DEWI S. KEP

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN TOLITOLI
TAHUN AJARAN 2021/2022
A. KONSEP ULKUS DIABETIC

1. Definisi ulkus diabetic

Menurut World Health Organization (WHO), Diabetes Melitus

(DM) merupakan suatu penyakit kronis dimana organ pankreas tidak
bisa memproduksi cukup insulin (hormon yang mengatur gula darah
atau glukosa) atau ketika tubuh tidak efektif dalam menggunakannya.
Hiperglikemia atau terjadinya peningkatan kadar gula dalam darah
adalah salah satu efek yang terjadi ketika penyakit DM tidak terkontrol
dan lambat laun akan mengakibatkan kerusakan di berbagai sistem
didalam tubuh khususnya saraf dan pembuluh darah. (Quandt et
al.,2020).
Ulkus diabetik merupakan komplikasi kronik dari diabetes
mellitus sebagai sebab utama morbiditas , mortalitas serta kecacatan
penderita diabetes. ( Rahayu Sri , 2021 )
Ulkus diabetikum merupakan kondisi yang terjadi pada penderita
DM dikarenakan abnormalitas syaraf dan terganggunya arteri perifer
yang menyebabkan terjadinya infeksi tukak dan destruksi jaringan di
kulit kaki (Kochar et al., 2019).

2. Etiologi

DM mempunyai etiologi yang heterogen, penyebab berbagai

lesi sehingga dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi
determinan genetik memegang peranan penting pada mayoritas
penderita DM. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan risiko DM
diantaranya:
a. Kelainan genetika, DM dapat diturunkan dari keluarganya, hal
tersebut terjadi karena penderita DM mewarisi suatu predisposisi
atau kecenderungan genetik kearah terjadinya penyakit DM,
wilayah genom yang mengandung gen human leukocyte antigen
 (HLA), dan risiko genetik terbesar untuk DM terkait dengan alel,
genotipe, dan haplotipe dari gen HLA. HLA merupakan kumpulan
gen yang bertanggung jawab atas antigen transplatasi dan proses
imun lainnya dan merupakan wilayah gen yang terletak di
kromosom6.
b. Usia, Umumnya manusia mengalami perubahan fisiologis yang
secara drastis menurun dengan cepat setelah usia 40 tahun.
Penurunan ini akan berisiko pada penurunan fungsi endokrin
pankreas untuk memproduksiinsulin.
c. Gaya hidup stress, stres akan meningkatkan kerja metabolisme dan
kebutuhan akan sumber energi yang berakibat pada kenaikan kerja
pankreas oleh sebab itu beban yang tinggi menyebabkan pankreas
mudah rusak sehingga berdampak pada penurunan insulin.
d. Obesitas mengakibatkan sel-sel beta pankreas mengalami
hipertropi yang akan berpengaruh terhadap produksi insulin.
Hipertropi pankreas disebabkan karena peningkatan beban
metabolisme glukosa pada penderita obesitas untuk mencukupi
energi sel yang terlalubanyak.
e. Pola makan yang salah, pola makan yang tidak teratur dan
cenderung terlambat juga akan berperan pada ketidakstabilan kerja
sel beta pankreas. Malnutrisi dapat merusak pankreas, sedangkan
obesitas meningkatkan gangguan kerja atau resistensi insulin.
f. Infeksi bakteri atau virus yang telah masuk ke pankreas akan
mengakibatkan sel-sel pankreas rusak. Kerusakan ini akan
berakibat pada penurunan fungsi pankreas (Arnold et al.,2019).
3. Manifestasi klinis ulkus diabetic
Menurut (Nasution & Siregar, 2020) tanda dan gejala ulkus diabetik
dapat dilihat berdasarkan stadium antara lain sebagai berikut:
a. Stadium I Mulai ditandai dengan adanya tanda-tanda asimptomatis
atau terjadi kesemutan
b. Stadium II Mulai ditandai dengan terjadinya klaudikasio
intermitten yaitu nyeri yang terjadi dikarenakan sirkulasi darah
yang tidak lancar dan juga merupakan tanda awal penyakit arteri
perifer yaitu pembuluh darah arteri mengalami penyempitan yang
menyebabkan penyumbatan alirah darah ketungkai
c. Stadium III Nyeri terjadi bukan hanya saat melakukan aktivtitas
saja tetapi setelah berektivitas atau beristirahat nyeri juga
tetaptimbul
d. Stadium IV Mulai terjadi kerusakan jaringan karena anoksia
(nekrosisulkus)

4. Patofisiologi
Awal mula terjadinya masalah kaki atau ulkus diabetikum karena
terjadi peningkatan hiperglikemia yang menyebabkan kelainan pada
bagian pembuluh darah dan neuropati. Neuropati, sensorik, motorik
atau pun autonomik dapat menyebabkan berbagai perubahan pada
bagian kulit dan otot yang kemudian dapat mengakibatkan terjadinya
perubahan distribusi tekanan pada bagian telapak kaki lalu akan
mempermudah timbulnya ulkus. Adanya resiko rentan terhadap infeksi
menjadikan infeksi menjadi mudah melebar dan semakin luas. Faktor
aliran darah yang tidak cukup juga menjadikan semakin susahnya
pengelolaan pada kaki diabetes
Neuropati motorik menyebabkan terjadinya atrofi otot, perubahan
biomekanik, deformitas pada kaki dan redistribusi tekanan pada kaki
hal tesebut yang dapat mengarah pada terjadinya ulkus. Neuropati
sensorik mempengaruhi dan terjadi ketidaknyamanan yang membuat
trauma berulang pada kaki. Syaraf otonom yang mengalami kerusakan
menjadi penyebab penurunan keringat sehingga kulit menjadi kering,
pecah-pecah ditandai dengan adanya fisura yang mempermudah
masuknya bakteri. Kerusakan pada bagian persyarafan simpatis pada
kaki membuat timbulnya taut (shunting) arteriovenosa dan distensi
vena. Kondisi itu memintas bantalan kapiler pada bagian yang terkena
dan menghambat adanya suplai oksigen dan nutrisi sehingga dapat
menggagu terjadinya suplai nutrisi oleh darah ke jaringan kaki
(Saberzadeh-Ardestani et al., 2018).
 Pathway.

Insulin dalam tubuh tidak adekuat

VDL & LDL

Penebalann dinding pembuluh darah

Aliran darah ke kaki berkurang

Suplai nutrisi jaringan berkurang KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI

JARINGAN PERIFER

Neuropati

Perubahan pada kulitdan otot

ULKUS DIABETIKUM NYERI

KERUSAKAN INTEGRITAS Tempat pelabuhan kuman

KULIT

Mikroorganisme berkoloni

Drainase inadekuat

Close space infection

Infeksi Sistem imun berkurang

5. Klasifikasi
Klasifikasi paling banyak digunakan secara menyeluruh untuk
penilaian lesi pada ulkus kaki diabetikum. Sistem penilaian ini
memiliki 6 kategori. Empat kelas pertama (Kelas 0,1,2 dan 3)
berdasarkan kedalaman pada lesi, jaringan lunak pada kaki. Dua nilai
terakhir (Kelas 4 dan 5) berdasarkan pada tingkat gangrene serta
perfusi yang sudah hilang. Kelas 4 lebih mengacu pada gangrene kaki
parsial lalu kelas 5 lebih kepada gangrene yang menyeluruh (Parkeni,
2013).

6. Komplikasi

Komplikasi awal pada penderita DM yang tidak terkontrol kadar gula

darahnya yaitu kondisi hiperglikemia dan hipoglikemia. Komplikasi
lebih lanjut dapat menyebabkan penyakit pembuluh koroner (jantung
koroner), pembuluh darah perifer, gangrene diabetic, neuropathic
diabetic (gangguan pada pembuluh saraf), amputasi dan katarak
(Targher, Lonardo, & Byrne,2018).

7. Pencegahan UlkusDiabetikum
a. Pencegahan Primer
Penyuluhan mengenai terjadinya Ulkus kaki diabetik sangat
diperlukan dan penting agar mampu untuk mempertahankan kondisi
kaki yang dalam kondisi baik sebelum menuju ke kondisi yang lebih
buruk.
b. Pencegahan sekunder\
Kontrol metabolik, pembedahan, perawatan luka, pengobatan
infeksi
8. Penatalaksanaan
Penataksanaan ulkus diabetic menurut (Chawla, Chawla, & Jaggi,
2016)

a. Perawatan kuku kaki,

Gunting kuku kaki lurus mengikuti bentuk normal jari,
tidak terlalu pendek, dekat dengan kulit kemudian mengikir kuku
agar tidak tajam untuk menghindari hangnails. Hindari terjadinya
luka pada jaringan disekitar kuku. Apabila kuku keras sulit untuk
dipotong rendam kaki dengan air hangat ± 5 menit. Memotong
kuku kaki sebaiknya dilakukan minimal seminggu 1 kali. Kuku
kaki yang menusuk daging dan terdapat kalus sebaiknya di obati
oleh dokter
b. pemilihan alas kaki yangtepat,
Memakai alas kaki sepatu atau sandal untuk melindungi
kemungkinan resiko terjadinya luka tidak terkecuali di dalam
rumah. Pilih sepatu dengan ukuran yang sesuai, pastikan bagian
terlebar dari kaki terpasang pada sepatu dengan aman, nyaman
(sepatu yang agak lebar) jangan menggunakan model sepatu yang
tinggi atau lancip khususnya wanita karean untuk menghindari
adanya resiko cidera.
c. konsultasi dengan dokter,
Konsultasikan dengan dokter apabila terjadi luka yang
membengkak dan bernanah. Tidak adanya pemulihan setelah
melakukan perawatan sendiri selama 3 hari terjadinya perubahan
warna misalnya menjadi hitam dan kaki bengkak
d. senam kakidiabetik

- jari kakimencengram

- memutar telapakkaki

- angkat tumit kaki, lalu lakukan gerakanmemutar

 - gerakan mengayunkan telapak kaki kedepan dankebelakang

- angkat kedua kaki sejajar denganpaha

- angkat kedua kaki, lalu gerakan jari kaki ke arah depan

danbelakang

- membuat angka0-9

- membuat bola koran dengan gerakankaki

- lalu buka kembali bola koran dengan gerakankaki

- belah koran menjadi dua, lalu sisihkan satukoran

- robek koran menjadi bagian kecil menggunakankaki

9. Pemeriksaanpenunjang
a. Post prandial: Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum.
Angka diatas 130 mg/dl mengindikasikandiabetes.
b. Hemoglobin glikosilat: Hb 1C adalah sebuah pengukuran untuk
menilai kadar gula darah selama 140 hari terakhir. Angka Hb 1C
yang melebihi 6,1% menunjukkan diabetes.
c. Tes toleransi glukosa oral: Setelah berpuasa semalaman kemudian
pasien diberi air dengan 75 gr gula, dan akan diuji selama periode
24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam setelah meminum
cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.
d. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan
sebuah jarum, sample darah diletakkan pada sebuah strip yang
dimasukkan kedalam celah pada mesing luco m

- angkat kedua kaki, lalu gerakan jari kaki ke arah depan

danbelakang

- membuat angka 0-9

 - membuat bola koran dengan gerakankaki

- lalu buka kembali bola koran dengan gerakankaki

- belah koran menjadi dua, lalu sisihkan satukoran

- robek koran menjadi bagian kecil menggunakankaki

10. Pemeriksaan penunjang

a. Post prandial: Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum.
Angka diatas 130 mg/dl mengindikasikandiabetes.
b. Hemoglobin glikosilat: Hb 1C adalah sebuah pengukuran untuk
menilai kadar gula darah selama 140 hari terakhir. Angka Hb 1C
yang melebihi 6,1% menunjukkan diabetes.
c. Tes toleransi glukosa oral: Setelah berpuasa semalaman kemudian
pasien diberi air dengan 75 gr gula, dan akan diuji selama periode
24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam setelah meminum
cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.
d. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan
sebuah jarum, sample darah diletakkan pada sebuah strip yang
dimasukkan kedalam celah pada mesing luco met
B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Pengkajian FokusKeperawatan

a. Identitasklien
Pada identitas harus terdapat data nama klien, alamat,
jenis kelamin, tempat tanggal lahir, umur, suku/ras,
agama, nomor telepon, no medrek, tanggal masuk,
diagnosa medis. Sedangkan untuk penanggung jawab,
juga akan didapatkan data- data yang sama, baik berupa
nama, alamat, umur, nomor telepon.
b. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama Klien mengeluhkan rasa nyeri pada kaki kiri
akibatluka
2. Riwayat penyakit sekarang biasanya masalah yang
muncul pada saat dikaji yaitu adanya luka gangren
dan pasien mengeluh nyeri pada kaki (PQRST)
kesulitan beraktifitas akibat luka yang diderita, gula
darah yangtinggi.
3. Riwayat penyakit dahulu Adanya memiliki
kecelakaan atau terbenturnya salah satu organ tubuh
waktu dulu, adanya mengalami penyakit yang sama
waktudahulu
4. Riwayat penyakit keluarga kaji apakah ada riwayat
keluarga yang menderita hipertensi atau pun diabetes
militus dan penyakit yanglain-lain
c. Polaaktivitas
Pada bagian ini perawat harus mengkaji nutrisi, cairan,
elimiinasi, pola istirahat tidur, personal hygiene, pola
aktivitas.
d. Datapsikologis
Pada bagian data psikologis perawat harus mengkaji
Status mental pasien, Kecemasan, Pola koping, Gaya
 komunikasi.
e. Datasosial
Pada bagian data sosial pasien perawat perlu mengkaji
bagaimana hubungan pasien dengan keluarganya.
f. Dataspiritual
Pada bagian ini perawat perlu mengkaji:

- Falsafah hidup: apakah pasien mempercayai akan

adanya sehat dan sakit, apakah pasien percaya bahwa
sakit yang dideritanya merupakan bagian dari ujian
yang diberikan oleh AllahSWT.

- keyakinan akan sembuh: apakah pasien yakin dan

optimis akan beraktivitas seperti biasa dan Allah akan
selalu memberikan yang terbaik bagidirinya.

- konsep ketuhanan: apakah pasien beragama islam dan

yakin adanya Allah SWT, menjalankan kewajiban
yang diperintahkan oleh Allah yaitu sholat 5 waktu.
g. Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran umum: perawat perlu mengkaji
Tekanan darah, Nadi, Respirasi Ssuhu, GCS,SpO2.
2. Sistem pancaindra
Inspeksi: kaji kepala dan wajah, mata, telinga, hidung,
mulut Palpasi: kaji kepala dan wajah, mata, telinga,
hidung, mulut
3. Sistem pernafasan
 Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak adanya
lesi, ada atau tidaknya retrasi dada, tidak ada
penggunaan otot bantupernafasan
Palpasi: apakah ada pergerakan dinding dada,
taktil fremitus teraba jelas Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikuler
4. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi: Iktus kordis terlihat atau tidak, lesi diarea
jantung atau tidak, pembengkakan pada jantung
atau tidak
Palpasi: Pada area ICS II, ICS V kiri, dan Area
midclavicula untuk menentukan batas jantung,
tidak terjadi pembesaran pada jantung
Perkusi: redup
Auskultasi: Normalnya bunyi jantung 1 lebih
tinggi dari pada bunyi jantung II, tidak adanya
bunyi tambahan seperti mur-mur. S2 (dub)
terdengar pada ICS II ketika katup aorta dan
pulmonal menutup pada saat awal sistolik,
terdengar suatu split yang mengakibatkan dua
suara katup, ini 57 diakibatkan penutupan aorta
dan pulmonal berbeda pada waktu respirasi.
S1( lub) terdengar pada ICS V ketika katup mitral
dan katup trikuspidalis tetutup pada saat awal
sistolik. Terdengar bagus pada apex jantung dan
didengar dengan diafragma stetostokop dimana
terdengar secara bersamaan
5. Sistem pencernaan
Inspeksi: tidak adanya pembengkakan pada
abdomen/ asites Palpasi: tidak adanya distensi pada
abdomen
Perkusi: tympani
 Auskultasi: bising usus normal
6. Sistem endokrin: kaji apakah ada pembesaran kelenjar
tyroid, getahbening
7. Sistem integumen: kaji CRT, keadaan kulit, warna,
adanyaluka/lesi
8. Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas atas: kaji bentuk, luka, lesi, reflel bisep dan
trisep, apakah ada edema, pergerakan fleksi ekstensi dan
apakah terpasang infus.
Ekstremitas bawah: kaji bentuk, luka, lesi, apakah ada
edema, pergerakan fleksi ekstensi dan apakah terpasang
infus, reflek patella dan babinski. Kekuatan otot:
ekstremitas atas dan bawah normal nilai masing-masing 5:
bisa menahan tekanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal.
9. Sistem genitourinaria
Pada bagian ini perawat perlu mengkaji: pengeluaran urine
dan feses, keadaan bersih/tidak, apakah terpasang selang
kateter, apakah ada luka, lesi, apakah ada kelainan
2. DiagnosaKeperawatan

a. Gangguan Integritas Kulit (D.0129) berhubungan dengan

neuropatiperifer
b. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) berhubungan dengan
hiperglikemia
c. Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia,neoplasma).
3. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit b/d neuropatiperifer
Intervensi
- Mengkaji karakteristik luka,meliputi
ukuran,staddim,lokasi,eksudat dan jaringan
nekrottik
- Memonitor warna,suhu,
edema,kelembapan,dan penampakan dikulit
sekitar luka
- Memberrikan luka dengan larutan nontoksik dengan
gerakan memutar dari dalam luka
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
- Memberikan nutrisi yang adekuat
2. Perfusi perifer tidak efektif b/d
hiperglikemia Intervensi
- Periksa sirkulasi perifer secara menyeluruh
- Monitor ekstremitas yang panas,kemerahan,nyeri,
atau bengkak
- Hindari pemasangan infus dan mengambil darah area
yang cidera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Anjurkan berhenti merokok
 3. Nyeri akut b/d Agen pencederaan fisik
Intervensi
- Identifikasi lokasi,karakteristik,
durasi, frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Kolaborasi analgetik

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan
dalam rencana keperawatan. Tindakan keperawatan mencakup tindakan
mandiri atau independen dan tindakan kolaborasi. Tindakan mandiri
atau independen adalah aktivitas perawatan yang didasarkan pada
kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukan merupakan petunjuk atau
perintah dari petugas kesehatan lain. Tindakan kolaborasi adalah
tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama seperti dokter dan
petugas kesehatan lain
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan dari proses keperawatan, proses yang
berkelanjutan untuk menjamin kualitas dan ketepatan perawatan yang
diberikan, yang dilakukan dengan meninjau respons pasien untuk
melakukan keefektifan rencana keperawatan dalam memenuhi
kebutuhan pasien. Evaluasi dibagi menjadi dua, yaitu evaluasi proses
setiap selesai dilakukan tindakan keperawatan dan evaluasi hasil
membandingkan antara tujuan dengan kriteria hasil.
 DAFTAR PUSTAKA

Bibliography

Arnold, S. E. (2019). understanding contemporary use of thiazolidinediones an analysis from the

diabetes collaborative registry. From
https://doi.org/10.1661/CIRCHEARTFAILURE.118.005855

Chawla, A. E. (2016). microvascular and macrovascular complications in diabetes mellitus.

Indian Journal of Endocrinology and metabolism, 546-553.

Khorgami, Z. E. (2019). Outcomes of bariatric surgery versus medical management for type 2
diabetes mellitus . Meta-Analysis of randomized Controlled Trials, 964-974.

Kochar, K. E. (2019). Importance of simultaneous treatment of obesity and diabetes mellitus.

diabesity-A Review, 1-10.

Nasution, F. E. (2020). edukasi pencegahan risiko diabetes melitus pada masyarakat di pematang
bandar simalungun. Pengabdian Harapan Ibu (JPHI), 35-42.

PPNI, T. P. (2017). SDKI Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP
PPNI.

PPNI, T. P. (2018). SIKI Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). SLKI Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.