CASE REPORT SESSION

*Program Profesi Dokter/ G1A217053/G1A217054/2019

** Pembimbing dr. Mirna Iskandar, Sp.S

ISCHIALGIA ET CAUSA
SPONDILOARTHRITIS+SPONDYLOLISTESIS

oleh:

Khaidarni, S.Ked G1A217053

Esty Gusmelisa G1A217054

BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER
PROVINSI JAMBI
2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN
CASE REPORT SESSION

oleh:
Khaidarni, S.Ked

Esty Gusmelisa, S.Ked

BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER
PROVINSI JAMBI
2019

Jambi, Juli 2019

Pembimbing

dr. Mirna Iskandar, Sp.S

KATA PENGANTAR
2
 Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Pada kesempatan
ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Mirna Iskandar, Sp.S selaku dosen
pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan ilmu selama di tahap studi Program
Profesi Dokter Bagian Neurologi RSUD Raden Mattaher Jambi.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, penulis dalam tahap
pembelajaran, untuk itu penulis menerima kritik dan saran yang membangun agar lebih baik
kedepannya. Semoga tugas ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak yang
membutuhkan.

Jambi, Juli 2019

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
3
 Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah masalah kesehatan yang umum terjadi pada
semua rentang populasi namun sering kali dianggap sebelah mata. Nyeri punggung bawah
terjadi dengan proporsi yang sama di berbagai negara, yang dapat mempengaruhi kualitas
hidup dan performa dalam bekerja serta merupakan alasan paling umum untuk konsultasi
kesehatan. Sebagian kecil kasus nyeri punggung disebabkan oleh hal yang spesifik sedangkan
kebanyakan penyebabnya bersifat tidak spesifik.1
Pada Global Burden of Disease Study (GBD) tahun 2010, para ahli memperlihatkan
bahwa NPB berada diantara sepuluh penyakit dan cedera terbanyak, dengan angka rata-rata
Disability-Adjusted Life Years (DALYs) lebih tinggi dibanding HIV, cedera kecelakaan lalu
lintas, tuberculosis, kanker paru, PPOK dan komplikasi kelahiran prematur.1
Dampak sosioekonomi akibat NPB cukup signifikan dalam hal kehilangan pekerjaan.
NPB merupakan penyebab kedua penyakit yang menyebabkan ketidakmampuan (disability)
pada orang dewasa di Amerika Serikat dan juga merupakan sebagai alasan umum untuk tidak
masuk kerja. Dengan prevalensi seumur hidup berkisar antara 60% sampai 90%. NPB
terutama mempengaruhi penduduk yang bekerja baik di negara maju maupun berkembang.
Dampak nyeri punggung bawah tidak hanya mempengaruhi individu tetapi juga negara,
melalui pengeluaran medis yang terjadi serta mengurangi produktivitas pekerja. Penderita
mengeluarkan 60% dari biaya kesehatannya untuk pengobatan. Di negara-negara industri
maju seperti Amerika, biaya yang dikeluarkan akibat hilangnya jam kerja dan biaya
pengobatan per tahun bisa mencapai lebih dari 200 milyar dolar.1,2
Prevalensi nyeri punggung bawah di negara negara Eropa mencapai lebih dari 70%
dan puncaknya terjadi pada usia produktif yaitu antara 35 sampai 55 tahun. Sedangkan di
Thailand prevalensi dalam waktu 6 bulan mencapai lebih dari 50% pada populasi penelitian
lebih dari 50 tahun. Di Indonesia sendiri data epidemiologi mengenai nyeri punggung bawah
belum ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia 65 tahun pernah
menderita nyeri punggung. Insidensi berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit
di Indonesia berkisar 3-17%.3,4

BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTITASPASIEN
Nama : Tn. A

4
 Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 69 tahun
Alamat : RT 33 No 5B Griya Kenali Asri
Agama : Kristen
Suku : Batak
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
MR : 19401717

DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
.
1. Nyeri punggung bawah 04 juli
kanan menjalar ke kaki 2019
kanan

II. DATA SUBYEKTIF (Anamnesis tanggal 04 Juli 2019)

1. Keluhan utama :
Nyeri di punggung kanan bagian bawah menjalar ke kaki kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Lokasi : Punggung bawah
b. Onset :Perlahan lahan semakin memberat.
c. Kualitas :Terasa tajam seperti di tusuk – tusuk
d. Kuantitas : Nyeri dirasakan terus menerus dan menggangu tidur
e. Kronologis :
Pasien datang ke IGD RSUD Raden Mattaher Jambi dengan keluhan nyeri
punggung bawah kanan menjalar hingga ke kaki kanan sejak ±1 minggu SMRS. Nyeri
terasa tajam seperti di tusuk – tusuk, kesemutan (-). Nyeri dirasakan terus – menerus dan
semakin hari semakin memberat. Nyeri bertambah berat jika pasien
membungkuk,mengangkat beban, batuk, dan berpindah posisi seperti dari berdiri ke
duduk ataupun tidur ke duduk. Nyeri berkurang jika pasien berbaring ke arah kiri. Pasien
mengeluhkan sering terbangun pada saat tidur malam hari dikarenakan nyeri
5
 punggungnya. Dalam sehari-harinya, pasien sering bekerja mengisi polybag dengan
tanaman, dimana selama melakukannya posisi pasien duduk dan membungkuk.
Kemudian pasien juga rutin menggendong cucunya dengan berat badan 9kg setiap pagi
hari. Pasien memiliki riwayat terjatuh dari motor saat ±2 bulan SMRS, dengan posisi
berguling-guling, penurunan kesadaran (-). Keluhan kelemahan pada anggota gerak
bawah tidak ada,Kesemutan (-). Buang air kecil dan buang air besar normal.pasien
mengaku telah meminum obat yang dibelinya sendiri di apotek untuk keluhan nyeri,
namun keluhan dirasakan pasien tidak membaik.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
Riwayat jatuh pada daerah pinggang disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat keganasan atau tumor disangkal
Riwayat operasi disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
seperti pasien.
5. Riwayat sosial, ekonomi, kebiasaan :Pasien seorang laki-laki dengan perekonomian
menengah.Pasien sekarang tidak bekerja, namun sering mengisi polybag dengan tanaman
dengan posisi duduk dan membungkuk. Pasien juga sering menggendong cucunya dengan
berat badan 9kg setiap hari.
6. Anamnesis Sistem:
Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
Sistem musculoskeletal : Nyeri punggung bawah kanan
Sistem integumentum : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan

III. OBYEKTIF
1. Status Presens
Kesadaran : Compos mentis,GCS: 15 E:4 M: 6 V: 5
Tekanan darah : 140/90 mmHg
6
 Nadi : 96x/menit
Suhu : 36.6oC
Respirasi : 20x/menit
SpO2 : 99%
VAS scale :8
2. Status Generalis
Kepala : Mata : CA-/-, SI -/-
Pupil : Isokor, refleks cahaya (+/+).
Leher : Kelenjar tiroid tidak membesar, KGB tidak membesar,
tidak ada deviasi trakhea.
Dada : Simetris, tidakada retraksi.
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V, 2 jari medial
LMC sinistra, selebar ± 2 cm, tidak kuat
angkat.
Perkusi :
 Batas Atas : Linea parasternal dextra ICS II
 Pinggang Jantung : Linea parasternal sinistra ICS II
 Batas kiri : 2 jari medial LMC sinistra ICS V
 Batas kanan : Linea parasternal dextra ICS IV
Auskultasi: BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru :Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, Nyeri tekan (-/-), krepitasi
(-/-).
Perkusi : Sonor paru kanan= kiri.
Auskultasi :Vesikuler (+/+),wheezing (-/-), ronkhi (-/-).
Perut : Inspeksi : Datar, luka operasi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) Normal.
Palpasi : Distensi (-), sikatrik (-), Supel, nyeri tekan(-),massa (-),
hepar lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Alat kelamin : tidak diperiksa.
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-), CRT < 2 detik.

3. Status Psikiatri
Cara berpikir : Koheren
Perasaan hati : Cukup Baik.
Tingkah laku : Normoaktif.
Ingatan : Baik.
Kecerdasan : Baik.

4. Status Neurologi
a. Kepala
Nyeri tekan : (-)
Simetri : (+)
Pulsasi : (-)
b. Leher
Sikap : Normal
7
 Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : (-)

c. Nervus Kranialis

Nervus Kranialis Kanan Kiri

N I (Olfaktorius)
Subjektif Baik Baik
Objektif (dengan bahan) Baik Baik
N II (Optikus)
Tajam penglihatan Baik Baik
Lapangan pandang Baik Baik
Melihat warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III (Okulomotorius)
Sela mata Simetris Simetris
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Pergerakan bola mata Normal Normal
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso/endotalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil :
bentuk Bulat, isokor, 3 mm Bulat, isokor, 3 mm
reflex cahaya + +
reflex konvergensi + +
Melihat kembar - -
N IV (Trochlearis)
Pergerakan bola mata ke Normal Normal
bawah-dalam
Diplopia - -
N V (Trigeminus)
Motorik
Otot Masseter Normal Normal
Otot Temporal Normal Normal
Otot Pterygoideus Normal Normal
Sensorik
Oftalmikus Normal Normal
Maksila Normal Normal
Mandibula Normal Normal
N VI (Abdusen)
Pergerakan bola mata Normal Normal
(lateral)
Diplopia - -
N VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Bersiul Normal Normal
8
Sensasi lidah 2/3 depan Normal Normal
N VIII (Vestibularis)
Suara berbisik Normal Normal
Detik arloji Normal Normal
Rinne test Normal Normal
Weber test Normal Normal
Swabach test Normal Normal
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
N IX (Glossofaringeus)
Sensasi lidah 1/3 blkg Normal Normal
Refleks muntah + +
N X (Vagus)
Arkus faring Simetris
Berbicara Normal
Menelan Baik
Refleks muntah Baik
Nadi Normal
N XI (Assesorius)
Menoleh ke kanan + +
Menoleh ke kiri + +
Mengangkat bahu + +
N XII (Hipoglosus)
Kedudukan lidah Lurus ke depan
dijulurkan
Atropi papil -
Disartria -

Badan dan Anggota Gerak Kanan Kiri

Badan
Motorik
Respirasi Simetris Simetris
Duduk Sulit dinilai Sulit dinilai
Bentuk kolumna vertebralis Sulit dinilai Sulit dinilai
Pergerakan kolumna vertebralis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek
Reflek kulit perut atas Normal Normal
Reflek kulit perut tengah Normal Normal
Reflek kulit perut bawah Normal Normal
Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
9
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
Hoffman-Tromner - -
Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan Aktif Aktif
Kekuatan 3 (nyeri) 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas
Menurun Normal
Taktil
(L4,L5,S1)
Menurun Baik
Nyeri
(L4,L5,S1)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinsky - -
Chaddock - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterew - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Klonus Paha - -
Klonus Kaki - -
Tes Laseque + -
Kontra Laseque - -
Patrick + -
Kontra Patrick - -
Bragard + -
Sicard + -

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Hasil Pemeriksaan

Cara berjalan Butuh bantuan
Test Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokinesis -
Ataksia -
Rebound Phomenon -

10
 Dismetria -

Gerakan-gerakan Abnormal Hasil Pemeriksaan

Tremor -
Athetosis -
Miokloni -
Khorea -

Alat Vegetatif Hasil Pemeriksaan

Tidak ada kelainan 2-3 kali
Miksi sehari, warna kuning, nyeri (-),
darah (-).
Tidak ada kelainan 1-2 kali
Defekasi
sehari, nyeri (-), darah (-)

Tes tambahan
Tes Nafziger -
Tes Valsava +
Tes laseq +/-
Tes kontra laseq +/-
Tes Patrick +/-
Tes kontra Patrick +/-
Tes braggard +/-
Tes sicard +/-

5. Status lokalis punggung

 Look (inspeksi)
Tidak tampak deformitas, bengkak, kemerahan, panas.
 Feel (palpasi)
Nyeri tekan pada area punggung bawah
 Move (gerak)
Pasien terbatas melakukan gerakan-gerakan tertentu karena menimbulkan nyeri.

IV.RINGKASAN
S:
 Nyeri punggung kanan bawah ± 1minggu SMRS
 Kualitas Nyeri dirasakan secara perlahan yang makin lama makin memberat seperti di tusuk-
tusuk
 Nyeri di rasakan terus menerus hingga mengganggu tidur pasien

11
 Nyeri semakin hebat saat pasien batuk, membungkuk,mengangkat beban dan saat
berpindah posisi seperti dari berdiri ke duduk ataupun tidur ke duduk. Nyeri berkurang
saat pasien beristirahat berbaring ke arah kiri.
 Riwayat sering mengangkat dan melakukan pekerjaan berat diakui, pasien seorang petani.
O: Kesadaran : Compos mentis,GCS: 15 E:4 M: 6 V: 5
Tekanan darah : 140/90 mmHg.
Nadi : 96x/menit.
Suhu : 36.6oC.
Respirasi : 20x/menit.
SpO2 : 99%

A : Diagnosis Klinis : ischialgia

Diagnosis Topis : vertebrae thoracolumbal
Diagnosis Etiologi : Spondiloarthitis + sphondilolisthesis L4-L5

P : Non-medikamentosa:
Tidur pada kasur yang datar
Beristirahat yang cukup
Jangan terlalu banyak melakukan aktivitas
Jangan mengangkat beban yang berat
Hindari posisi membungkuk terlalu lama

Medikamentosa:
IVFD NaCl 0,9% + 1 ampul ketorolac 20 gtt/i
Inj. Ranitidin 2x50mg
Po. Gabapentin 1x300mg

pemeriksaan penunjang:
Foto Rontgen Lumbosakral AP/Lateral

Spondyloarthrosis thoraco lumbal

12
 Spondylolisthesis L4-L5

V. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal S O A P

Jum’at, 05 Nyeri Kesadaran: Ischialgia e.c - NaCl 0,9% + 1

Juli 2019 punggung composmentis spondyloarthrosi amp tramadol
kanan bawah (GCS: 15 E4 s + 20gtt/I
M6 V5) - MST 1x10mg
menjalar ke spondylolistesis
Vital sign:
- Po Gabapentin
kaki kanan (+) L4-L5
TD:130/70 1x300mg
- Po diazepam
mmHg
2x1mg
RR: 20x/menit
- fisioterapi
Nadi: 80x/menit
T: 36,50C
Nyeri tekan
punggung
bawah kanan
(+)
VAS: 8

Sabtu, 06 Juli Nyeri Kesadaran: Ischialgia e.c - NaCl 0,9% + 1

2019 punggung composmentis spondyloarthrosi amp tramadol
kanan bawah (GCS: 15 E4 s + 20gtt/I
M6 V5) - MST 1x10mg
menjalar ke spondylolistesis
Vital sign:
- Po Gabapentin
kaki kanan (+) L4-L5
TD:130/70 1x300mg
berkurang - Po diazepam
mmHg
2x1 mg
RR: 20x/menit
- Fisioterapi
Nadi: 80x/menit
T: 36,60C
Nyeri tekan
punggung
bawah kanan
(+)
VAS: 7

13
 Minggu, 07 Nyeri Kesadaran: Ischialgia e.c - NaCl 0,9% + 1
Juli 2019 punggung composmentis spondyloarthrosi amp tramadol
kanan bawah (GCS: 15 E4 s + 20gtt/I
M6 V5) - Po Gabapentin
menjalar ke spondylolistesis
Vital sign: 1x300mg
kaki kanan (+) L4-L5
TD:110/70 - Fisioterapi
berkurang
mmHg
RR: 20x/menit
Nadi: 80x/menit
T: 36,60C
Nyeri tekan
punggung
bawah kanan
(+)
VAS: 7
Senin, 08 juli Nyeri Kesadaran: Ischialgia e.c - NaCl 0,9% + 1
2019 punggung composmentis spondyloarthrosi amp tramadol
kanan bawah (GCS: 15 E4 s + 20gtt/I
M6 V5) - Po Gabapentin
menjalar ke spondylolistesis
Vital sign: 1x300mg
kaki kanan (+) L4-L5
TD:110/70 - Po diazepam
berkurang
mmHg 2x1 mg
- Fisioterapi
RR: 20x/menit
Nadi: 84x/menit
T: 36,50C
VAS: 6

V. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

14
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi
Os. Vertebrae terdiri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5
buah tulang lumbal, 5 buah tulang sakral dan tulang koksigeus. Tulang servikal, torakal dan
lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sakral dan koksigeus satu
sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakrum dan koksigeus. Diskus
intervertebralis merupakan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum
membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas
vertebrae.5

15
 Gambar 1. Columna Vertebralis
Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari
badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae.
Arcus vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh
penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus
spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika
tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum
tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah
yang disebut foramen intervertebralis.5

16
 Gambar 2. Anatomi Os. Vertebrae

Os Vertebrae Lumbal
Ukuran tulang vertebrae lumbal semakin bertambah dari L1 hingga L5 seiring dengan
adanya peningkatan beban yang harus disokong. Pada bagian depan dan sampingnya,
terdapat sejumlah foramina kecil untuk suplai arteri dan drainase vena. Pada bagian dorsal
tampak sejumlah foramina yang lebih besar dan satu atau lebih orificium yang besar untuk
vena basivertebral. Corpus vertebrae berbentuk seperti ginjal dan berukuran besar, terdiri dari
tulang korteks yang padat mengelilingi tulang medular yang berlubang-lubang (honeycomb-
like). Permukaan bagian atas dan bawahnya disebut dengan endplate. End plates menebal di
bagian tengah dan dilapisi oleh lempeng tulang kartilago. Bagian tepi end plate juga menebal
untuk membentuk batas tegas, berasal dari epiphyseal plate yang berfusi dengan corpus
vertebrae pada usia 15 tahun.5
Lengkung vertebrae merupakan struktur yang berbentuk menyerupai tapal kuda,
terdiri dari lamina dan pedikel. Dari lengkung ini tampak tujuh tonjolan processus, sepasang
prosesus superior dan inferior, prosesus spinosus dan sepasang prosesus tranversus. Pedikel
berukuran pendek dan melekat pada setengah bagian atas tulang vertebrae lumbal. Lamina
adalah struktur datar yang lebar, terletak di bagian medial processus spinosus. Processus
spinosus sendiri merupakan suatu struktur datar, lebar, dan menonjol ke arah belakang
lamina. Processus transversus menonjol ke lateral dan sedikit ke arah posterior dari hubungan
lamina dan pedikel dan bersama dengan processus spinosus berfungsi sebagai tuas untuk
otot-otot dan ligamen-ligamen yang menempel kepadanya. Processus articular tampak
menonjol dari lamina. Permukaan processus articular superior berbentuk konkaf dan
menghadap kearah medial dan sedikit posterior. Processus articular inferior menonjol ke arah
lateral dan sedikit anterior dan permukaannya berbentuk konveks.5,6
Diskus Intervertebralis
Sendi-sendi corpus vertebra termasuk jenis sendi kondral sekunder (simfisis) yang
dirancang untuk menanggung beban dan kekuatan. Permukaan vertebra berdekatan
memperoleh hubungan melalui sebuah diskus intervertebralis dan ligamentum.7
Diskus Intervertebralis menyusun seperempat dari panjang columna vertebralis.
Diskus ini paling tebal didaerah cervical dan lumbal, tempat banyak terjadinya gerakan
columna vertebralis. Diskus bersifat semielastis. Ciri fisik ini memungkinkannya berfungsi
sebagai peredam benturan bila beban pada columna vertebralis mendadak bertambah dan

17
kelenturan/daya pegas memungkinkan vertebra yang kaku dapat bergerak satu dengan yang
lain. Daya pegas ini berangsur menghilang dengan bertambahnya usia. Diskus intervertebralis
tidak ditemukan antara C1-C2, di dalam Os Sacrum dan di dalam Os Coccygeus.6,7
Diskus intervertebralis terdiri dari Annulus Fibrosus dan Nucleus Pulposus. Annulus
fibrosus terdiri atas jaringan kartilago, di dalamnya serabut kolagen tersusun di dalam lamel
yang kosentris, dimana lamel-lamel yang lain berjalan dalam arah sebaliknya. Serabut yang
lebih perifer melekat erat pada ligamentum longitudinale anterius dan posterius columna
vertebralis. Nucleus Pulposus pada anak dan remaja terdiri dari zat gelatin yang banyak
mengandung air, sedikit serabut kolagen dan sedikit tulang rawan. Biasanya berada dalam
tekanan dan terletak sedikit lebih ke posterior diskus. Sifat nucleus pulposus yang setengah
cair memungkinkan berubah bentuk dan vertebra dapat menjungkit ke depan dan ke belakang
di atas yang lain, seperti gerakan fleksi dan ekstensi columna vertebralis. Permukaan atas dan
bawah corpus vertebra yang berdekatan yang menempel pada diskus diliputi oleh cartilage
hialin yang tipis.6,7

Gambar 3. Diskus Intervertebralis

Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada kolumna vertebralis menyebabkan

nucleus pulposus yang semicair menjadi gepeng. Dorongan keluar nucleus ini dapat ditahan
oleh gaya pegas annulus fibrosus disekelilingnya. Kadang dorongan ini terlalu kuat bagi
annulus sehingga menjadi robek dan nucleus pulposus keluar dan menonjol ke dalam kanalis
vertebralis serta dapat menekan radiks saraf spinalis, nervus spinalis atau bahkan medulla
spinalis.7

18
 Dengan bertambahnya usia, kandungan air di dalam nucleus pulposus berkurang dan
digantikan oleh fibrokartilago. Serabut kolagen annulus berdegenerasidan sebagai akibatnya
annulus tidak lagi berada dalam tekanan. Pada usia lanjut, diskus ini tipis, kurang lenturdan
tidak dapat dibedakan lagi antara nucleus dengan annulus.
Ligamen dan Otot

Gambar 4. Ligamen penyokong vertebrae

Untuk memperkuat dan menunjang tugas tulang belakang dalam menyangga berat badan,
maka tulang belakang di perkuat oleh otot dan ligament, antara lain:7
Ligament:
1. Ligament Intersegmental (menghubungkan seluruh panjang tulang belakang dari ujung ke
ujung):
a. Ligament Longitudinalis Anterior
b. Ligament Longitudinalis Posterior
c. Ligament Praspinosum
2. Ligament Intrasegmental (Menghubungkan satu ruas tulang belakang ke ruas yang
berdekatan)
a. Ligamentum Intertransversum
b. Ligamentum flavum
c. Ligamentum Interspinosum
3. Ligamentum-ligamentum yang memperkuat hubungan di antara tulang occipitalis dengan
vertebra CI dengan C2, dan ligamentum sacroilliaca di antara tulang sacrum dengan tulang
pinggul

19
Otot-otot:
1. Otot-otot dinding perut 4. Otot illiopsoas
2. Otot-otot extensor tulang punggung 5. Otot Hamstrings
3. Otot gluteus maximus
Di daerah lumbal, fleksio dilakukan oleh m. rectus abdominis dan mm. psoas.
Ekstensio dilakukan oleh mm. postvertebrales. Laterofleksio dilakukan oleh mm.
postvetebralis, m.quadratus lumborum, dan otot-otot serong dinding anterolateral abdomen.
M. psoas mungkin ikut dalam gerakan ini. Rotasio dilakukan oleh otot-otot rotator dan otot-
otot dinding anterolateral abdomen.7

Gambar 5. Otot pada Os. Vertebrae

Otot Postvertebralis
Pada posisi berdiri, garis gaya berat berjalan melalui dens axis, di belakang pusat
sendi koksa, dan di depan sendi lutut dan pergelangan kaki. Akibatnya bila tubuh dalam
posisi ini, sebagian besar berat badan jatuh di depan kolumna vertebralis. Oleh karena itu,
otot postvertebralis pada manusia berkembang dengan lebih baik. Tonus posturnal otot-otot
postvertebralis ini merupakan faktor utama dalam mempertahankan kelengkungan normal
kolumna vertebralis.6
Otot-otot punggung profunda membentuk kolum jaringan otot yang lebar dan tebal,
yang menempati lekukan di kanan kiri prosesus spinosus. Otot-otot ini terbentang dari

20
sakrum sampai kranium. Prosesus spinosus dan prosesus transversus vertebra berfungsi
sebagai pengungkit yang mempermudah kerja otot. Otot-otot terpanjang terletak superfisial
dan berjalan vertical dari sakrum ke angulus kosta, prosesus transversus, dan prosesus
spinosus vertebra bagian atas. Otot-otot dengan panjang sedang (intermedia) berjalan miring
dari prosesus spinosus ke prosesus transversus. Otot-otot paling pendek dan paling dalam
berjalan di antara prosesus spinosus dan diantara prosesus transversus vertebra yang
berdekatan.6

Gambar 6. Otot yang membantu pergerakan vertebra

Fasia Profunda Punggung (Torakolumbal)

Fasia torakolumbal berfungsi untuk membantu menyatukan gerakan tubuh bagian atas
dengan bagian bawah. Hal ini didukung oleh bentuk dan lokasinya yang cukup terpusat di
bagian belakang, serta memiliki tingkat fleksibilitas dan memungkinkan fasia torakolumbal
untuk melakukan transmisi kekuatan untuk kontraksi dan relaksasi otot.6
Pars lumbalis fasia profunda terletak di dalam celah antara kristailiaka dan kosta XII.
Bagian ini membentuk aponeurosis kuat dan di lateral menjadi tempat origo serabut-serabut
tengah m.transversus abdominus dan serabut-serabut atas m.obliquus internus dinding
abdomen.6,7
Di medial, pars lumbalis fasia profunda pecah menjadi tiga lamel. Lamel posterior
menutupi otot-otot profunda punggung dan melekat pada prosesus spinosus vertebra
lumbalis. Lamel tengah berjalan ke arah medial, dan melekat pada ujung prosesus transversus
vertebra lumbalis, lamel ini terletak di depan otot punggung profunda dan di belakang

21
m.quadratus lumborum. Lamel anterior berjalan ke medial dan melekat pada permukaan
anterior prosesus transversus vertebra lumbalis, lamel ini terletak di depan m.quadratus
lumborum. Di daerah torakal, fasia profunda melekat dimedial pada prosesus spinosus
vertebra dan di lateral pada angulus kosta. Fasia ini menutupi permukaan posterior otot
punggung profunda. Di daerah servikal, fasia profunda jauh lebih tipis.6,7
Gerakan kolumna vertebralis
a. Fleksio adalah gerakan ke depan, dan ekstensio adalah gerakan ke belakang. Keduanya
dapat dilakukan leluasa di daerah servikal dan lumbal, tetapi terbatas di daerah torakal.
b. Laterofleksio adalah melengkungnya tubuh ke salah satu sisi. Gerakan ini mudah
dilakukan di daerah servikal dan lumbal, tetapi terbatas di daerah torakal.
c. Rotasio adalah gerakan memutar kolumna vertebralis. Gerakan ini sangat terbatas di
daerah lumbal.
d. Sirkumdiksio adalah kombinasi dari seluruh gerakan-gerakan diatas7
Pendarahan Punggung
Di daerah servikal, cabang-cabang yang berasal dari a.occipitalis, sebuah cabang
a.carotis externa dari a.vertebralis, sebuah cabang a.subclavia dari a.cervicalis profunda,
sebuah cabang dan truncus costoservikalis, cabang dari a.subclavia, dan dari a.cervicalis
ascenden, sebuah cabang dari a.thyroidea inferior.Di daerah torakal, cabang-cabang berasal
dari aa. Intercostales posteriors, dan di daerah lumbal cabang-cabang dari a.subcostalis dan
lumbalis. Di daerah sakrum, cabang-cabang berasal dari a.iliolumbalis dan a.sacralis
lateralis, cabang-cabang dari a.iliaca interna.Vena-vena yang mengalirkan darah dari
struktur-struktur di punggung membentuk pleksus rumit yang terbentang sepanjang kolumna
vertebralis dari kranium sampai ke koksigis. Vena-vena ini dapat dibagi menjadi (a) yang
terletak di luar kolumna vertebralis dan mengelilinginya membentuk pleksus venosus
vertebralis eksternus dan (b) yang terletak di dalam kanalis vertebralis dan membentuk
pleksus venosus vertebralis internus. Pleksus-pleksus ini berhubungan secara bebas dengan
vena-vena di leher, toraks, abdomen dan pelvis. Di atas, pleksus ini berhubungan dengan
sinus venosus oksipitalis dan basilaris di dalam kavum kranial melalui foramen magnum.5
Pleksus venosus vertebralis internus terletak di dalam kanalis vertebralis tetapi di luar
durameter medulla spinalis. Pleksus ini tertanam di dalam jaringan areolar dan menampung
cabang-cabang dari vertebra dengan perantaraan vv.basivertebralis dan dari meningen serta
medulla spinalis. Pleksus internus bermuara ke dalam v.intervertebralis, yang berjalan ke luar
bersama dengan saraf spinal melalui foramen intervertebralis. Lalu, vena ini akan bergabung

22
dengan cabang-cabang dari pleksus venosus vertebralis eksternus dan selanjutnya bermuara
berturut-turut ke dalam v.vertebralis, v.intercostalis, v.lumbalis, dan v.sacralis lateralis.5
Persarafan Punggung
Kulit dan otot-otot pinggang dipersarafi secara segmental oleh rami posterior 31
pasang saraf spinalis. Rami posterior C1, C6, C7 dan C8 serta L4 dan L5 mempersarafi otot
punggung profunda, tetapi tidak mempersarafi kulitnya. Ramus posterior C2 (n. occipitalis
major) berjalan ke atas melalui tengkuk dan mempersarafi kulit kepala, rami posterior
berjalan ke bawah dan lateral serta mempersarafi sebagian kulit, sedikit di bawah tempat
keluarnya foramen intervertabralis. Setiap ramus posterior terbagi menjadi dua, yaitu cabang
medial dan lateral.5

Gambar 7. Dermatom
Aliran Limfe Punggung
Pembuluh-pembuluh limfe profunda mengikuti vena dan bermuara ke dalam nodi
lymphoidei cervicalis profunda, mediastinalis posterior, aortica lateralis dan sacralis.
Pembuluh limfe dari kulit leher bermuara ke nodulus servikalis, yang berasal dari batang
tubuh diatas crista iliaca bermuara ke nodus axillaris, dan yang berasal dari daerah di bawah
crista iliaca bermuara ke nodus inguinalis superficialis.5

3.2 Nyeri Punggung Bawah

23
3.2.1 Definisi
Nyeri punggung bawah (NPB) atau Low Back Pain (LBP) didefinisikan sebagainyeri
yang dirasakan diantara sudut iga terbawah (Costal Margin) dan lipat bokong bawah (Gluteal
Inferior Fold) yaitu didaerah lumbal atau lumbosakral.8

3.2.2 Etiologi
Kongenital
a. Spina bifida
Defek pada arcus spinosus lumbal/sacral akibat gangguan proses pembentukan sehingga
tidak terdapat ligament interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini
menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasi sakit pinggang.9
b. Spondilolisis
Bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga tidak terdapat diskontinuitas
antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi karena arcus neuralis
putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan.9
c. Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terjadi pergeseran lumbar ke arah anterior ruas vertebrae. Biasanya
antara lumbar L4 dan L5.9
Trauma
a. Trauma besar
Trauma besar merupakan tercabutnya insersi otot erector trunci, dimana pada keadaan ini
penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada daerah tersebut (udem atau
hematom). Ruptur ligament interspinosum, secara mutlak atau parsial mengakibatkan
nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. Fraktur korpus
vertebrae lumbal, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai
radiasi ke tungkai (referred pain).9
b. Trauma kecil
Trauma kecil terdiri dari sacroiliaca strain dan lumbosacral strain. Hal ini disebabkan
daerah tersebut merupakan penunjang utama dari tubuh dan aktivitas fisik. Kelainan
terjadi karena daerah tersebut bekerja terus menerus. Keluhan utamanya berupa pegal,
ngilu, panas pada bagian bawah punggung. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas
tulang masih baik.9
Inflamasi

24
a. Rheumatoid arthritis
Rheumatoid arthritis merupakan penyakit autoimun yang menyerang persendian tulang.
Sendi yang terjangkit mengalami peradangan sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan
kemudian sendi mengalami kerusakan. Akibat peradangan pada sinovium (sinovitis) yang
menahun, maka akan terjadi kerusakan pada tulang rawan, sendi, tulang, tendon, dan
ligament di sendi.9
b. Spondilitis angkilopoetika
Kelainan pada artikulasio sakroiliaka yang merupakan bagian dari poliarthritis rheumatoid.
Rasa nyeri timbul akibat terbatasnya gerakan pada kolumna vertebralis, artikulasio
sakroiliaka, artikulasio costovertebralis dan penyempitan foramen intervertebralis.9
Tumor
a. Tumor benigna
Osteoma osteoid yang bersarang di pedikel atau lamina vertebra dapat mengakibatkan
nyeri hebat yang dirasakan terutama pada malam hari. Hemangioma merupakan tumor
yang berada di dalam kanalis vertebralis dan dapat membangkitkan nyeri punggung
bawah. Meningioma merupakan suatu tumor intradural namun ekstramedular. Tumor ini
dapat menjadi besar sehingga menekan pada radiks-radiks. Maka dari itu tumor ini
seringkali membangkitkan nyeri hebat pada daerah lumbosakral.9
b. Tumor maligna
Tumor ganas di vertebra lumbosakralis dapat bersifat primer dan sekunder. Tumor primer
yang sering dijumpai adalah myeloma multiple. Tumor sekunder yaitu tumor metastatik
mudah bersarang di tulang belakang, oleh karena tulang belakang kaya akan pembuluh
darah. Tumor primernya bisa berada di glandula mamae, prostat, ginjal, paru dan glandula
tiroid.9
Gangguan metabolik
Osteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab banyak keluhan
nyeri pada pinggang dapat disebabkan oleh kekurangan protein atau gangguan hormonal
(menopause, penyakit cushing). Sering oleh karena trauma ringan timbul fraktur karena
kolaps korpus vertebra. Penderita menjadi bongkok dan pendek dengan nyeri difus di daerah
pinggang.9
Sebagai referred pain
Nyeri punggung bawah dirasakan oleh seseorang penderita ulkus peptikum,
pankreatitis, tumor lambung, penyakit ginjal dan seterusnya.9

25
Psikoneurotik
Nyeri punggung bawah yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan
kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.9
Infeksi
Nyeri punggung bawah yang disebabkan infeksi akut misalnya kuman pyogenik
(stafilokokus, streptokokus). Sedangkan nyeri punggung bawah yang disebabkan infeksi
kronik misalnya spondylitis TB, osteomyelitis kronik.9
Proses Degeneratif
 Spondilosis
Pada spondilosis terjadi rarefikasi korteks tulang belakang, penyempitan discus dan
osteofit-osteofit yang dapat menimbulkan penyempitan dari foramina intervertebralis.9
 Hernia nukleus pulposus (HNP)
Perubahan degeneratif mengenai annulus fibrosus discus intervertebralis yang bila
suatu saat terobek dapat disusul dengan protusio discus intervertebralis yang akhirnya
menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). HNP paling sering mengenai discus
intervertebralis L4-L5 dan L5-S1.9
 Osteoarthritis
Pada osteoartrhritis terjadi degenerasi akibat trauma kecil yang terjadi berulang-ulang
selama bertahun-tahun. Terbatasnya pergerakan sepanjang kolumna vertebralis akan
menyebabkan tarikan dan tekanan otot-otot/ligament pada setiap gerakan sehingga
menimbulkan nyeri punggung bawah.9
 Stenosis spinal
Pada setiap tingkat terdapat tiga persendian, yaitu satu di depan yang dibentuk oleh
korpus vertebrae dengan discus intervertebralis dan dua di belakang yang dibentuk oleh
prosesus artikularis superior dan inferior kedua korpus vertevra yang ada di atas dan di
bawah diskus intervertebralis tersebut. Kelainan degeneratif yang terjadi di sekitar ketiga
persendian itu berupa osteofit dan proliferasi jaringan kapsul persendian yang kemudian
mengeras (hard lesion). Bangunan degeneratif itu menyempitkan lumen kanalis
intervertebralis setempat dan menyempitkan foramen intervertebra.9
3.2.3 Patofisiologi
Nyeri Punggung Bawah (NPB) secara umum seringkali terkait dengan trauma
mekanik akut, tetapi dapat juga sebagai akumulasi dari beberapa trauma dalam kurun waktu
tertentu. Akumulasi trauma dalam jangka panjang seringkali ditemukan pada tempat kerja.

26
Kebanyakan kasus NPB terjadi dengan adanya pemicu seperti kerja berlebihan, penggunaan
kekuatan otot berlebihan, ketegangan otot, cedera otot, ligamen, maupun diskus yang
menyokong tulang belakang. tetapi keadaan ini dapat juga disebabkan oleh keadaan non-
mekanik seperti peradangan pada ankilosing spondilitis dan infeksi, neoplasma, dan
osteoporosis.9
Patofisiologi dari NPB sangatlah kompleks. Beragam struktur anatomi dan elemen
dari tulang lumbal (tulang, ligamen, tendon, otot, dan diskus) diyakini sangat berperan dalam
timbulnya gangguan. Sebagian besar dari elemen lumbal memiliki inervasi sensorik, sehingga
dapat memicu sinyal nosiseptif yang timbul sebagai respons terhadap stimulus kerusakan
jaringan. Sebab lainnya adalah gangguan pada saraf, contohnya adalah skiatika. Pada kasus
NPB kronis, seringkali dijumpai penyebabnya adalah campuran antara nosiseptif dan
neurologis.10
Daerah lumbal, khususnya daerah LV-SI mem punyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas
daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir
57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi LV-SI. Daerah lumbal terutama
LV-SI merupakan daerah rawan, karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh
menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero
lateral.11
3.2.4 Faktor Risiko
Faktorrisiko yang ditemukan didalampenelitian di R.S. DR Hasan Sadikin, Bandung
menunjukkan penyebab NPB, antara lain ialahusia, jenis kelamin,bodymassindex, kebiasaan
merokok, kurang olahraga, danposisi saatmelakukan tindakan anestesia,seperti posisi statis,
posisi canggung, manual handling procedure, dan kombinasi ketiganya.12
Usia
Nyeri pinggangmerupakan keluhanyangberkaitan erat denganumur. Secara teori,nyeri
pinggang atau nyeri punggungbawah dapat dialami oleh siapa sajadan pada umur
berapasaja.Namun demikian,keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur0-10tahun,hal
ini mungkinberhubungan dengan beberapa faktor etiologi tertentuyanglebih seringdijumpai
pada umur yang lebih tua.Biasanyanyeri ini mulaidirasakan pada mereka yang berumur
dekade kedua daninsiden tertinggi dijumpai pada decade kelima.Bahkan keluhan nyeri
pinggangini semakin lama semakin meningkat hingga umursekitar 55 tahun.
Jenis Kelamin

27
 Laki-laki dan perempuan memiliki risikoyang sama terhadapkeluhan nyeri pinggang
sampai umur 60 tahun, tetapipada kenyataannya keluhan lebih seringterjadi padawanita,
misalnyapada saat mengalami siklusmenstruasi. Selain itu proses menopause juga
dapatmenyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunanhormon estrogen sehingga
memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Status Antropometri
Pada orang yang memiliki berat badanyang berlebih risiko timbulnya nyeri
pingganglebih besar, karena beban pada sendi penumpuberat badanakan meningkat.
Pekerjaan
Faktor risikoditempat kerja yang banyakmenyebabkan gangguan ototrangkaterutama
adalahkerja fisik berat,penanganan dan cara pengangkatanbarang, gerakan berulang,posisi
atau sikaptubuh selama bekerja, getaran dan kerja statis, sehingga riwayat pekerjaan
sangatdiperlukan dalam penelusuranpenyebabserta penanggulangan keluhan ini.
Aktivitas /olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakanpenyebabnyeri pinggangyang sering tidakdisadari
oleh penderitanyaseperti duduk,berdiri, tidur dan mengangkat beban pada posisi yang salah
dapat menimbulkannyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoryang terbiasa duduk
dengan posisi punggung yang tidak tertopangpada kursi,atau seorangmahasiswa yang
seringkalimembungkukkan punggungnya padawaktu menulis.Posisi berdiri yangsalahyaitu
berdiri denganmembungkuk ataumenekuk kedepan. Posisi tiduryangsalahseperti tidur pada
kasur yangtidak menopang tulang belakang. Kasur yangdiletakkandi ataslantai
lebihbaikdaripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisimengangkatbebandari
posisi berdiri langsungmembungkuk mengambil bebanmerupakanposisi yang salah,
seharusnyabeban tersebut diangkat setelahjongkokterlebih dahulu.Selainsikap tubuhyang
salah yangseringkali menjadi kebiasaan,beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas
dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukanaktivitas dengan posisi duduk
yangmonoton lebih dari 2jam dalamsehari ,berjalan lebih dari 3,2km dalamsehari dapat pula
meningkatkanrisiko timbulnya nyeri pinggang.
Kebiasaan merokok
Hubungannya dengan kejadian NPB, diduga karena perokok memiliki kecenderungan
untuk mengalami gangguan pada peredaran darahnya, termasuk ke tulang belakang.
Abnormalitas struktur

28
 Ketidaknormalan struktur tulang belakang seperti pada skoliosis, lordosis, maupun
kifosis, menjadikan beban yang ditumpu oleh tulang belakang tidak pada tempatnya,
sehingga memudahkan timbulnya berbagai gangguan pada struktur tulang belakang.
Riwayat episode NPB sebelumnya
Individu dengan riwayat episode NPB, memiliki kecenderungan dan risiko untuk
berulangnya kembali gangguan tersebut.
3.2.5 Klasifikasi
Berdasarkan lama perjalanan penyakitnya, nyeri punggung bawah diklasifikasikan
menjadi tiga yaitu akut, subakut, dan kronis. Nyeri punggung bawah akut didefinisikan
sebagai timbulnya episode nyeri punggung bawah yang menetap dengan durasi kurang dari
enam minggu. Untuk durasi antara 6-12 minggu didefinisikan sebagai nyeri punggung bawah
subakut, sedangkan untuk durasi lebih lama dari 12 minggu adalah nyeri punggung bawah
kronis.13
Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut: (a) viserogenik, (b) vaskulogenik,
(c) neurogenik, (d) psikogenik, dan (e) spondilogenik.4
a. NPB Viserogenik
NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau
visera di daerah pelvis, serta tumor retroperitoneal.
b. NPB Vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai iskialgia. Iskialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang N. Iskiadikus ditandai
dengan adanya nyeri atau rasa tidak enak di tungkai, baik yang terasa setempat maupun
yang menjalar sampai ke lutut atau lipatan lutut, atau yang menjalar ke selangkangan.
c. NPB Neurogenik
Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah, yaitu pada:
1. Neoplasma
Neoplasma seperti neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan meningioma sering
menyebabkan nyeri punggung bawah.
2. Araknoiditis
Araknoiditis merupakan gangguan rasa sakit yang disebabkan oleh peradangan pada
araknoid, salah satu dari membran yang mengelilingi dan melindungi saraf tulang
belakang.
3. Stenosis kanalis spinalis

29
 Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus
intervertebralis dan biasanya disertai oleh ligamentum flavum. Gejala klinik yang
timbul ialah adanya klaudikasio intermiten yang disertai rasa kesemutan dan pada saat
penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada.
d. NPB Psikogenik
Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi.
e. NPB Spondilogenik
NPB spondilogenik ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di
kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis
(diskogenik), dan miofasial (miogenik), serta proses patologik di artikulasio sakroiliaka.
1. NPB osteogenik disebabkan oleh:
 Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberkulosa.
 Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis.
 Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks) maupun
sekunder/metastatik yang berasal dari proses keganasan di kelenjar tiroid, paru-paru,
payudara, hati, prostat dan ovarium.
 Kongenital, misalnya skoliosis lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi
dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi.
 Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia
familial.
2. NPB diskogenik, disebabkan oleh:
 Spondilosis, disebabkan oleh proses degenerasi progresif pada diskus
intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra
sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan
foramen intervertebra serta iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada spondilisis
ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantong
duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang.
 Hernia Nukleus Pulposus (HNP), ialah keadaan di mana nucleus pulposus keluar
menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus
yang robek.
 Spondilitis Ankilosa, proses ini mulai dari sendi sakroiliaka, yang kemudian
menjalar ke atas, ke daerah leher yang terus berlanjut selama lebih dari tiga bulan.

30
 Gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan
hilang setelah mengadakan gerakan.
3. NPB miogenik, disebabkan oleh ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot dan
hipersensitif.
 Ketegangan otot, disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang-ulang
yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak akan terlepas
dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang fisiologik. Pada
struktur yang normal, kontraksi otot mengurangi beban pada ligamentum dalam
waktu yang wajar. Apabila otot-otot menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang
elastis akan menerima beban yang lebih berat. Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia
ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial
terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
 Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana jaringan
otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan.
Spasme otot ini memberikan gejala yang khas, yaitu adanya kontraksi otot yang
disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri
sekaligus menambah kontraksi. Akan terjadi lingkaran antara nyeri, kejang atau
spasme dan ketidakmampuan bergerak.
 Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang
berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.
 Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila dirangsang
akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu. Daerah kecil tadi
disebut sebagai noktah picu (trigger point). Dalam pemeriksaan klinik terhadap
penderita NPB, tidak jarang dijumpai adanya noktah picu ini.
3.2.6 Manifestasi Klinis
Dari beberapa gejala penyakit spinal (nyeri, kekakuan, keterbatasan ruang gerak dan
deformitas) nyeri adalah yang paling penting. Empat jenis tipe nyeri dapat dibedakan yaitu:
lokal, referred, radicular dan sekunder akibat spasme otot. Beberapa tipe nyeri ini dapat
sering dipahami dari deskripsi pasien, hal terpenting adalah pada karakter nyeri, lokasinya
dan kondisi yang mempengaruhinya.14
Nyeri lokal disebabkan oleh beberapa proses patologis yang menimpa struktur yang
mengandung ujung serabut sensoris. Termasuk periosteum corpus vertebrae, kapsula sendi
apofiseal, otot, annulus fibrosus dan ligament sering menyebabkan nyeri yang cukup jelas,

31
sedangkan destruksi nucleus pulposus sendiri menyebabkan nyeri yang minimal atau tidak
sama sekali. Nyeri lokal paling sering digambarkan sebagai nyeri yang menetap dan
berdenyut, namun dapat intermiten dan bersifat tajam serta tidak berbatas tegas, selalu terasa
di dalam atau dekat area vertebrae yang terkena. Biasanya terdapat upaya protektif spontan
pada segmen vertebrae dengan kontraksi musculus paravertebrae yang intens dan pergerakan
atau postur yang menetralkan spasme tersebut dan merubah posisi jaringan cedera yang
cenderung memperberat nyeri. Struktur superfisial pada area yang terlibat juga nyeri dan
tekanan langsung pada area tersebut menimbulkan nyeri. Otot yang secara berkelanjutan
berada pada spasme juga menjadi nyeri dan sensitive terhadap tekanan dalam.14
Nyeri alih (referred pain) terdapat dua jenis, pertama adalah nyeri yang diproyeksikan
dari tulang punggung ke organ viscera dan struktur lain yang terdapat di dalam lumbar dan
dermatom di atas sacrum dan jenis yang lain adalah nyeri yang diproyeksikan dari pelvis dan
organ viscera abdomen ke tulang punggung. Nyeri akibar penyakit dari bagian atas verterbrae
lumbal sering menjalar ke sisi samping, lateral panggul, pangkal paha dan paha baian depan.
Hal ini diakibatkan iritasi dari nervus nukleal superior yang berasal dari divisi posterior
nervus spinal lumbal tiga pertama dan menginervasi bagian superior bokong.Nyeri dari
bagian bawah segmen lumbal umumnya menjalar ke bokong bagian bawah dan paha bagian
posterior. Nyeri tipe ini umumnya lebih difus dan kualitas nyeri yang dalam namun butuh
waktu untuk menjadi lebih terproyeksi secara lebih superfisial. Secara umum intensitas
referred painsejalan dengan nyeri lokal. Dengan kata lain maneuver yang mengubah nyeri
lokal memiliki efek yang sama pada nyeri alih, meskipun kurang presisi sehingga disebut
nyeri akar. Nyeri dari penyakit visceral biasanya terasa di dalam abdomen, perut bagian
lateral, regio lumbar dan dapat dipengaruhi oleh keadaan aktivitas organ visera dan kadang
dengan asumsi posisi supinasi atau tegak. Hubungan karakter dan perjalanan waktu dari nyeri
tipe ini kurang berhubungan terhadap pergerakan punggung.14
Nyeri radikuler atau nyeri radiks memiliki beberapa karakteristik nyeri alih namun
berbeda pada intensitasnya yang lebih besar, radiasi terhadap distal, batas pada wilayah akar,
dan faktor yang mempengaruhinya. Mekanismenya adalah perenggangan, iritasi atau
kompresi akar spinal di dalam atau bagian sentral foramen intervertebralis. Nyerinya bersifat
tajam, sering intens dan biasanya bertumpang tindih pada rasa nyeri tumpul pada nyeri alih;
umumnya nyeri ini selalu beradiasi dari posisi parasentral dekat tulang belakang ke beberapa
bagian tungkai. Batuk, bersin, dan renggangan secara karakteristik memicu nyeri radier yang
tajam, meskipun tiap tindakan ini menggertarkan atau menggerakkan tulang belakang dan

32
memperberat nyeri lokal; kompresi vena jugular yang meningkatkan tekanan intraspinal dan
dapat menyebabkan desakan di dalam posisi radiks, memiliki efek yang sama. Faktanya,
beberapa maneuver merenggangkan radiks nervus (tes laseque pada kasus sciatica memicu
nyeri radikuler. Pola paling sering adalah sciatica, nyeri yang berasal dari bokong dan
diproyeksikan disepanjang paha posterior atau posterolateral. Hal tersebut dihasilkan dari
iritasi radiks nervus L5 atau S1. Paresthesia atau kehilangan sensoris superfisial, rasa sakit
pada kulit, dan nyeri di daerah yang terbatas di sepanjang saraf biasanya timbul bersamaan
nyeri radicular. Jika radiks anterior terlibat, dapat timbul kehilangan reflex, kelemahan, atrofi
dan fasikulasi.14
Pasien dengan konstriksi parah yang mengelilingi pada cauda equine karena
spondilosis (lumbar stenosis), gangguan sensorimotor dan kadang nyeri alih terangsang oleh
berdiri dan berjalan. Gejala neurologis melibatkan betis dan bagian belakang paha, yang lalu
menstimulasi gejala yang diinduksi peningkatan aktivitas fisik karena insufiensi vascular
yang lalu diistilahkan sebagai claudikasio spinal. Hal yang penting adalah observasi bahwa
nyeri alih dari punggung bagian bawah (pseudoradikular) tidak berproyeksi kebawah lutut
dantidak dibarengi perubahan neurologis disbanding mati rasa yang samar tanpa gangguan
sensoris yang nyata. Jaringan subkutan pada area nyeri alih juga dapat nyeri, dan tentu saja
nyeri lokal, alih dan radicular dapat muncul bersamaan.14
Nyeri akibat spasme otot umumnya timbul dala hubungannya terhadap nyeri lokal.
Spasme dipikirkan sebagai reflex nosiseptif untuk proteksi bagian yang sakit terhadap gerak
yang menimbulkan cedera. Spasme otot dihubungkan dengan banyak gangguan punggung
bawah dan dapat mengganggu postur normal. Kontraki muscular kronik menimbulkan nyeri
tumpul kadang nyeri keram. Seseorang dapat merasakan ketegangan muskulus sakrospinalis
dan gluteal dan ditemukan dari palpasi bahwa nyeri terlokalisir pada area tersebut. Namun
kontribusi komponen nyeri ini pada NPB relatif kecil
Nyeri lain sering berasal dari tempat yang tidak dapat ditentukan kadang digambarkan
oleh pasien dengan penyakit kronik punggung bawah: sensasi keram (tanpa spasme otot
involunter); nyeri menusuk, merobek atau berdenyut; rasa terbakar atau dingin. Sensasi ini,
seperti pada kesemutan dan baal, menunjukkan kemungkinan penyakit nervus atau radiks.14
Sebagai tambahan untuk menilai karakter dan lokasi nyeri, harus ditentukan factor
yang memperberat dan meringkan gejala, keteguhannya, dan hubungannya dengan aktivitas
dan istirahat, postur tubuh, tekukan maju, dan batuk, bersin, dan ketegangan. Seringkali,
petunjuk terpenting berasal dari pengetahuan tentang mode onset dan keadaan yang memicu

33
rasa sakit. Karena banyak kondisi punggung yang menyakitkan akibat cedera yang terjadi
saat bekerja atau dalam kecelakaan mobil, kemungkinan pembesaran atau perpanjangan rasa
sakit untuk keperluan kompensasi harus selalu diingat.14
3.2.7 Diagnosis
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya, lokasi
nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali dengan kegiatan fisik,
faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada
keluarga penderita penyakit yang sama. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat
dengan sikap tubuh yang salah dan berulangkali, kegiatan fisik atau olahraga yang tidak
biasa.8 Sifat nyeri yang tajam, menusuk dan berdenyut, seringkali bersumber dari sendi,
tulang dan ligamen. Sedangkan rasa pegal, biasanya berasal dari otot. Nyeri yang disertai
dengan penjalaran ke arah tungkai menunjukkan adanya keterlibatan radiks saraf. Sedangkan
nyeri yang berpindah-pindah dan tidak wajar, sangat mungkin merupakan nyeri psikogenik.
Harus pula diperhatikan adanya gangguan miksi dan defekasi untuk mengetahui gangguan
pada radiks saraf. Hal lain yang perlu diketahui adalah adanya demam selama beberapa
waktu terakhir untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi, misalnya spondilitis. Riwayat
penyakit terdahulu dan riwayat pekerjaan harus diketahui untuk mempertajam penegakan
diagnosis.13
 Keluhan Utama: Nyeri diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah.
 Onset: akut, kronik, insidious, kronis-progresif.
 Kualitas: sifat nyeri (tumpul, seperti tertusuk, terbakar).
 Kuantitas: pengaruh nyeri terhadap ADL, frekuensi, durasi, intensitas/derajat nyeri.
 Kronologis: riwayat penyakit sekarang.
 Faktor Memperberat: saat batuk, mengejan, membungkuk, aktivitas.
 Faktor Memperingan: istirahat.
 Gejala penyerta: kesemutan, rasa baal, gangguan berkemih, gangguan BAB, disfungsi
seksual.
 Riwayat penyakit dahulu: keluhan serupa sebelumnya, riwayat trauma, riwayat .
 Riwayat penyakit keluarga: riwayat keganasan dalam keluarga.
 Riwayat sosial ekonomi: pekerjaan yang berhubungan dengan keluhan utama.
Pemeriksaan Fisik
Pengukuran tanda vital
34
Pemeriksaan fisik neurologis:
 Pengukuran skala nyeri: VAS/NPRS/Faces Scale/CPOT
 Inspeksi (Range of motion, Alignment)
Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan
menolak untuk duduk, maka harus sudah dicurigai adanya suatu herniasi diskus.
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri
dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis.
Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot
paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena
gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan
suatu kompresi pada saraf spinal.
o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi
diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal
tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di
sebelahnya (jackhammer effect).
o Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke
depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang
meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada
sisi yang sama.
o Nyeri pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan
kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak
patognomonik.8,13
 Palpasi
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa
ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan
intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus
sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya
35
 ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan
jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada
vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.13
 Pemeriksaan nyeri ketok columna vertebrae
 Pemeriksaan nyeri tekan lamina
 Tes Provokasi (Valsava, Naffziger, Laseque, kontra Laseque,Braggard/Sicard, Patrick,
Kontra Patrick, nyeri ketok costovertebrae)
o Tanda Laseque
Menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.
Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu,
lalu di panggul sampai 90° dengan perlahan-lahan kemudian dilakukan ekstensi
lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di
betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi.14
Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam
keadaan ekstensi (straight leg rising). Modifikasitanda laseque yang lain semua
dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler.14
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri
makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga
dengan tanda laseque kontralateral.14

o Tanda Laseque kontralateral

36
 Dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri
diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral
yang sakit.14
o Tes Patrick
Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi
sakroiliaka. Penderita dalam posisi berbaring. Tungkai dalam posisi fleksi di sendi
lutut sementara tumit diletakkan di atas lutut tungkai yang satunya lagi, kemudian
lutut tungkai yang difleksikan tadi ditekan ke bawah. Apabila ada kelainan di
sendi panggul maka penderita akan merasakan nyeri di sendi panggul tadi.14

o Tes Kontra-
Patrick
Tungkai
dalam posisi
fleksi di sendi lutut dan sendi panggul, kemudian lutut didorong ke medial; bila di
sendi sakroiliaka ada kelainan maka disitu akan terasa sakit.14
 Pemeriksaan motorik tungkai bawah
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan
miotom yang mempersarafinya.13
 Pemeriksaan sensibilitas tungkai bawah
Membantu menentukan lokalisasi lesi sesuai dermatom yang terkena. Gangguan
sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding
motoris.13
 Pemeriksaan otonom
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (atas indikasi):
37
 Evaluasi komprehensif yang dapat dilakukan termasuk hitung darah lengkap,
penentuan laju endap darah dan tes spesifik. Secara khusus, tes ini sangat berguna ketika
infeksi atau keganasan dianggap sebagai kemungkinan penyebab nyeri punggung pasien.8
 Laju endap darah
 Darah perifer lengkap
 Ureum, creatinin
 elektrolit
 C – reaktif protein (CRP)
 Faktor rematoid
 Urinalisa
 LCS
 Tumor marker (PSA, AFP, CEA, ALP, β-hCG, thyroglobulin, calcitonin)
Pemeriksaan Radiologis (atas indikasi):
X-ray
X-ray merupakan tes yang sederhana dan sangat membantu untuk menunjukkan
keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk
mengevaluasi nyeri punggung. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP), lateral
dan bila perlu oblique kanan dan kiri.13
Myelografi
Myelografi adalah pemeriksaan X-ray pada spinal cord dan kanalis spinalis.
Myelografi merupakan tindakan invasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikkan ke
kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluroskopi dan
gambar Xray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan
dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau abses spinal.13
Computted Tomografi Scan (CT-scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah
jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. Sedangkan MRI dapat menunjukkan
gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan
karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara
sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI juga dapat memperlihatkan diskus
interveretebralis, nervus dan jaringan lainnya pada punggung.13
MRI atau CT-Scan harus dipertimbangkan pada pasien dengan defisit neurologis yang
makin memburuk atau diduga adanya penyebab sistemik yang menyebabkan nyeri punggung
38
seperti infeksi atau neoplasma. Pemeriksaan tulang terutama digunakan untuk mendeteksi
metastasis tulang, fraktur yang tidak terlihat dan infeksi.13
3.2.7 Tatalaksana
Pada dasarnya dikenal dua tahapan terapi NPB yaitu konservatif dan operatif.13
Terapi konservatif
Terapi konservatif meliputi rehat baring (bed rest), medikamentosa dan fisioterapi.
Rehat baring
Pada rehat baring, penderita harus tetap berbaring ditempat tidur selama beberapa
hari dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per dengan
demikian tempat tidur harus dari papan yang lurus, dan kemudian ditutup dengan lembar
busa tipis. Setelah tirah baring dianggap cukup, maka dapat dilakukan latihan tertentu,
atau terlebih dahulu dipasang korset. Tujuan latihan ini adalah untuk mencegah terjadinya
kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi otot-otot.13
Medikamentosa
Pada medikamentosa, ada dua jenis obat dalam tatalaksana NPB, yaitu obat yang
bersifat simtomatik dan yang bersifat kausal. Obatobat simptomatik antara lain analgetika
(salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison, prednisolon), Obat anti-inflamasi
non steroid (OAINS) misalnya piroksikam, antidepressan trisiklik (secara sentral)
misalnya amitriptilin, dan obat penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid.
Sedangkan obat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk spondilitis
piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain, kolagenase (untuk HNP).8,13,15
Nyeri inflamasi:
 Anti inflamasi (steroid, NSAID sesuai fornas)
 Relaksan otot (Esperison Hcl, Diazepam, Tizanidin)
 Analgetik opioid lemah (Codein)
 Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)
Nyeri neuropatik:
 Analgetik adjuvant seperti antikonvulsan (Carbamazepine, Gabapentin,
Okscarbazepine, Fenitoin, Asam Valproat, Pregabalin)
 Anti depresant (amitryptiline)
 Relaksan otot (Esperison Hcl, Diazepam, Tizanidin)
 Analgetik opioid lemah (Codein)
 Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)
39
 Nyeri campuran (kombinasi nyeri inflamasi dan neuropatik)
 Injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) pada sindroma radikuler (atas indikasi).
Fisioterapi8,13
 Terapi panas
Menggunakan kantong dingin–kantong panas. Lakukan dengan menaruh sebuah
kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-10
menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad
(kantong hangat).
 Elektro stimulus
Contohnya seperti acupunture, ultra sound, radiofrequency lesioning, spinal
endoscopy, percutaneous electrical nerve stimulation (PENS), electro thermal disc
compression, dan transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS).
 Traksi
Tarikan pada badan (punggung) untuk kontraksi otot.
 Massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merelaksasikan otot belakang dan
melancarkan perdarahan.
Terapi invasif minimal (atas indikasi):
 Lumbar facet joint pain: Radiofrekuensi ablasi pada cabang medial rami dorsales
(1B+),injeksi kortikosteroid intra-articular
 Sacroiliac jointpain: radiofrekuensi ablasi
 Coccygodynia: ganglion impar block, terapi elektrothermal intra-discal (IDET)
 Injeksi proloterapi

Terapi operatif8,13
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan
hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit
neurologik.
Indikasi dilakukan tindakan operatif yaitu :
 Sciatica dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu; nyeri
berat/intractable/menetap/progresif.

40
  Sindroma kauda equine, dimana diskus bagian tengah menekan kauda equine dengan
gejala inkontinensia urin dan alvi, paraparesis dan deficit sensorik pada kedua
tungkai.
 Bila kompresi radiks saraf disertai deficit motoric terutama kelumpuhan quadricep
atau tidak dapat dorsofleksi kaki.
 Terdapat iskialgia berat >4 bulan.
Beberapa tindakan operatif yang dapat dilakukan :
a. Laminectomy : prosedur bedah untuk memisahkan lamina dari vertebrae.
b. Discectomy : prosedur bedah untuk memisahkan bagian yang keluar dari diskus.
Biasanya dilakukan pada kasus HNP.
c. Endoscopy : prosedur bedah menggunakan serat fiber optic yang memungkinkan
tidak dilakukannya operasi terbuka.
3.2.9 Prognosis8
Ad vitam = Tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis
Ad sanationam = Tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis
Ad Fungsionam = Tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis
3.3 Hernia Nukleus Pulposus

3.3.1 Definisi

Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau jaringan melalui lubang
yang abnormal.Nukleus pulposus adalah massa setengah cair yang terbuat dari serat elastis
putih yang membentuk bagian tengah dari diskus intervertebralis. Hernia Nukleus
Pulposus(HNP) merupakan suatu gangguan yang melibatkan ruptur annulus fibrosus
sehingga nukleus pulposis menonjol (bulging) dan menekan kearah kanalis spinalis. HNP
mempunyai banyak sinonim antara lain : Hernia Diskus Intervertebralis, Ruptur Disc, Slipped
Disc, Prolapsed Disc dan sebagainya.16

3.3.2 Epidemiologi

Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 % dari populasi. Usia yang paling sering adalah
usia 30 – 50 tahun. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai pada tingkat L4-L5; titik
tumpuan tubuh di L4-L5-S1. Penelitian Dammers dan Koehler pada 1431 pasien dengan
herniasi diskus lumbalis, memperlihatkan bahwa pasien HNP L3-L4 secara bermakna dari
usia tua dibandingkan dengan pasien HNP L4-L5. HNP merupakan salah satu penyebab dari
nyeri punggung bawah yang penting. dan merupakan salah satu masalah kesehatan yang
41
utama. Inside HNP di Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang lebih 60-
80% individu pernah mengalami nyeri punggung dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah
merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar
antara 7,6-37% insidens tertinggi dijumpai pada usia 45-60 tahun. Pada penderita dewasa tua,
nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita dan
menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25%
diataranya perlu rawat inap untuk evaluasi lebih lanjut. 17

3.2.3 Patofisiologi16,17,18

1. Proses Degenaratif

Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi sebagai

shock absorber, menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan juga memungkinkan
gerakan antar vertebra. Kandungan air diskus berkurang dengan bertambahnya usia (dari
90% pada bayi sampai menjadi 70% pada orang usia lanjut). Selain itu serabut-serabut
menjadi kasar dan mengalami hialinisasi yang ikut membantu terjadinya perubahan ke
arah herniasi nukleus pulposus melalui anulus dan menekan radiks saraf spinal. Pada
umumnya hernia paling mungkin terjadi pada bagian kolumna vertebralis dimana terjadi
peralihan dari segmen yang lebih mobile ke yang kurang mobile (perbatasan lumbosakral
dan servikotolarak).

2. Proses Traumatik

Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi intervertebral, yang

dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi, gerakan repetitive, seperti
fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat beban dapat memberi tekanan
abnormal pada nukleus. Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai annulus,
nucleus pulposus ini berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula menyebabkan
herniasi, seperti mengangkat benda dengan cara yang salah dan jatuh.
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan herniasinya,
dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang sesungguhnya, yaitu:16,18
1. Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa
kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran
anulus fibrosus.
3. Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan berada di
bawah ligamentum, longitudinalis posterior.
42
 4. Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus ligamentum
longitudinalis posterior

Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di dalam
medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus); hal ini dapat
menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa nyeri dari herniasi ini
dapat berupa nyeri mekanik, yang berasal dari diskus dan ligamen; inflamasi, nyeri yang
berasal dari nucleus pulposus yang ekstrusi menembus annulus dan kontak dengan suplai
darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal dari penekanan pada nervus.

Faktor Resiko Berikut ini adalah faktor risiko yang meningkatkan seseorang mengalami
HNP:18

a. Usia

Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus fibrosus lama kelamaan
akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi kering dan keras, menyebabkan annulus
fibrosus mudah berubah bentuk dan ruptur.

b. Trauma

Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna vertebralis, seperti jatuh.

c. Pekerjaan

Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara mengangkat
barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP

d. Gender

43
 Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini terkait pekerjaan dan
aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas fisik yang melibatkan
columna vertebralis.

3.3.4 Gambaran Klinis

Gejala klinik bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang terkena. Pada
stadium awal, gejala asimtomatik. Gejala klinis muncul ketika nucleus pulposus
menekan saraf. Gejala klinis yang paling sering adalah ischialgia (nyeri radikuler).
Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai bawah
lutut. Bila saraf sensoris kena maka akan memberikan gejala kesemutan atau rasa baal
sesuai dermatomnya. Bila mengenai conus atau cauda ekuina dapat terjadi gangguan
miksi, defekasi dan disfungsi seksual. Nyeri yang timbul sesuai dengan distribusi
dermatom (nyeri radikuler) dan kelemahan otot sesuai dengan miotom yang
terkena.16,18

3.3.5 Penegakan Diagnosis

 Anamnesis

Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya. Pertanyaan itu
berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan intervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan sifat
nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri; memperberat nyeri;
dan meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma.19

 Pemeriksaan Neurologi Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk

dalam gangguan saraf. Meliputi pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.19

a. Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada gangguan

sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat
diketahui radiks mana yang terganggu.

b. Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot.

c. Pemeeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon menghilang,

misal APR menurun atau menghilang berarti menunjukkan segmen S1
terganggu

Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP adalah:16,17,19

44
 1. Pemeriksaan range of movement (ROM)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri maupun secara
pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini memperkirakan derajat nyeri, function
laesa, atau untuk memeriksa ada/ tidaknya penyebaran rasa nyeri.Straight Leg Raise
(Laseque) Test:
Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur dalam posisi
supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut dari tungkai
terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat mengangkat kaki
dengan lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbar.

2. Lasegue Menyilang

Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini secara otomatis timbul pula
rasa nyeri ditungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang
kontralateral juga turut tersangkut.

3. Tanda Kerning

Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada
persendian panggung sampai membuat sudut 90 derajat. Selain itu tungkai bawah
diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini
sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas, bila terdapat tahanan
dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda kerning positif.

4. Ankle Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi pada kaki,
hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L5-S1.

5. Knee-Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada lutut, hal ini
mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4.

Diagnosis Penunjang

1. X-Ray

X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat. Nucleus
pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat mengkonfirmasikan herniasi
45
 diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray dapat memperlihatkan kelainan
pada diskus dengan gambaran penyempitan celah atau perubahan alignment dari
vertebra.

2. Mylogram

Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam columna

spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray dapat nampak
adanya penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis

3. MRI

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur columna
vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi

4. Elektromyografi

Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi kerusakan

nervus.

3.3.6 Penatalaksanaan

Terapi Non Farmakologis

1.Terapi fisik pasif

Terapi fisik pasif biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri punggung bawah akut,
misalnya:

a. Kompres hangat/dingin Kompres hangat/dingin ini merupakan modalitas yang

mudah dilakukan. Untuk mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasien
merasakan nyeri hilang pada pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada
pengkompresan dingin.

b. Iontophoresis Merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid tersebut

menimbulkan efek anti inflamasi pada daerah yang menyebabkan nyeri. Modalitas ini
terutama efektif dalam mengurangi serangan nyeri akut.

c. Unit TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator) Sebuah unit

transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS) menggunakan stimulasi listrik

46
untuk mengurangi sensasi nyeri punggung bawah dengan mengganggu impuls nyeri
yang dikirimkan ke otak

d. Ultrasound Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam

dengan menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai jaringan
lunak dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam menghilangkan serangan
nyeri akut dan dapat mendorong terjadinya penyembuhan jaringan.

2. Latihan dan modifikasi gaya hidup

Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat tekanan ke
punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk mengurangi NPB pada
pasein yang mempunyai berat badan berlebihan. Direkomendasikan untuk memulai
latihan ringan tanpa stres secepat mungkin. Endurance exercisi latihan aerobit yang
memberi stres minimal pada punggung seperti jalan, naik sepeda atau berenang
dimulai pada minggu kedua setelah awaitan NPB. Conditional execise yang bertujuan
memperkuat otot punggung dimulai sesudah dua minggu karena bila dimulai pada
awal mungkin akan memperberat keluhan pasien. Latihan memperkuat otot punggung
dengan memakai alat tidak terbukti lebih efektif daripada latihan tanpa alat.

Terapi Farmakologis

a. Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug) obat ini diberikan
dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga mempercepat
kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin Tramadol. NSAID : Ibuprofen,
Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib.

b. Obat pelemas otot (muscle relaxant) bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme
otot. Efek terapinya tidak sekuat NSAID, seringkali di kombinasi denganNSAID.
Sekitar 30% memberikan efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone
dan Carisoprodol.

c. Opioid

Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh lebih aman.
Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan ketergantungan obat.

d. kortikosteroid oral

47
 Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai pada kasus HNP yang berat
dan mengurangi inflamasi jaringan.

e. Analgetik adjuvan

Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri pada HNP
sesuai dengan neuropatik. Contohnya : amitriptilin, Karbamasepin, Gabapentin.

f. suntikan pada titik picu

Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal dan
kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang punggung.
Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain lidokain, lignokain,
deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon.

Terapi operatif pada pasien dilakukan jika:

a. Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.

b. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada
gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12 minggu.

c. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien menyebabkan
keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi konservatif yang diberikan
tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan gejala dan memperbaiki fungsi dari
pasien.

d. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.

Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah:

a. Distectomy Pengambilan sebagian diskus intervertabralis.

b. Percutaneous distectomy Pengambilan sebagian diskus intervertabralis dengan

menggunakan jarum secara aspirasi.

c. Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy Melakukan dekompresi

neuronal dengan mengambil beberapa bagian dari vertebra baik parsial maupun total.

d. Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion: Penggunaan graft pada vertebra sehingga
terbentuk koneksi yang rigid diantara vertebra sehingga terjadi stabilitas.

3.3.7 Pencegahan 16,17

48
 Hernia nukleus pulposus dapat dicegah terutama dalam aktivitas fisik dan pola hidup.
Hal-hal berikut ini dapat mengurangi risiko terjadinya HNP:

a. Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot, seperti

berlari dan berenang.

b. Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkat yang

benar.

c. Tidur di tempat yang datar dan keras.

d. Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma

BAB IV
ANALISIS KASUS

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi.
Pada saat mencapai usia pertengahan, sebagian orang mulai didera oleh rasa nyeri pada
tulang belakang, khususnya leher (servikal) dan punggung bawah (lumbal). Kedua bagian ini
mengalami degenerasi karena banyak dipakai untuk gerakan menekuk ke depan atau berputar
ke kanan dan ke kiri. Di antara tulang-tulang belakang leher/servikal dan punggung

49
bawah/lumbal terdapat bantalan yang disebut diskus intervertebralis. Karena usia dan sering
digunakan, diskus tersebut menipis sehingga ruas-ruas tulang saling bergesekan. Gesekan
inilah yang menimbulkan peradangan dan pengapuran sehingga terjadi rasa nyeri.
Berdasarkan anamnesis, diperoleh data bahwa pasien merasa sakit di daerah
punggung bawah kanan sejak ±1 minggu SMRS. Sakit dirasakan seperti menusuk-nusuk dan
menjalar hingga ke kaki kanan. Punggung bawah sakit bila digerakkan pada semua posisi.
Berdasarkan keterangan ini disimpulkan bahwa pasien menderita Low Back Pain (Nyeri
Punggung Bawah). LBP adalah perasaan nyeri yang di rasakan di daerah antara iga terbawah
dan lipat bokong bawah (lumbal/lumbosacral), nyeri ini dapat berupa nyeri local, nyeri
radikuler, atau campuran. Untuk low back pain sendiri penyebabnya dapat berasal dari otot,
saraf, atau tulang belakang sendiri. Melihat keluhan pasien nyerinya bersifat local dan disertai
penjalaran ke kedua kaki dapat diduga bahwa masalahnya adalah pada saraf (ganguan pada
saraf penjalaran nyeri atau masalah sensorik sesuai dengan daerah yang
dipersarafinya).Diduga bahwa terdapat keterlibatan tulang belakang mengingat nyeri terasa
berat jika pinggang digerakkan pada semua posisi.
Terapi Non-Farmakologis berupa Penerangan, Maksud dari penerangan adalah agar
pasien mengetahui sedikit seluk beluk tentang penyakitnya, bagaimana menjaganya agar
penyakitnya tidak bertambah parah serta persendiannya tetap dapat terpakai.
Terapi Farmakologis berupa analgesik oral golongan opiate, untuk mengurangi rasa sakit,
Morfin dapat digunakan sebagai analgesic kuat. Dimana obat ini golongan opioid, bekerja
pada susunan syaraf pusat, dengan cara meninggikan ambang rangsang nyeri, dan
mempengaruhi emosi. Pada pasien dengan nyeri pinggang bawah akan disertai dengan
ketegangan atau kejang otot sehingga dapat diberikan diazepam yang merupakan muscle
relaksan,dan juga memiliki efek untuk mengatasi kecemasan, serangan panic . pada pasien
juga diberikan gabapentin, sebagai terapi adjuvant untuk memperkuat efek obat analgetik.
Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien Compos Mentis dan vital sign dalam batas
normal, status pshychicus dan neurologis pasien tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan
reflek fisiologis tidak didapatkan kelainan, Untuk penatalaksanaan, tidak dibutuhkan
penatalaksanaan emergensi dikarenakan secara klinis pasien dalam keadaan cukup baik.

50
 BAB V
KESIMPULAN

NPB sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari, sehingga sebagian besar dari kita
pernah menderita NPB pada suatu waktu dalam masa hidup kita. Penyebab NPB beraneka
ragam dan dibagi dalam kausa neurologis dan non-neurologis. Kausa neurologis dibagi lagi
dalam non-diskogenik dan diskogenik. Sebagian besar kausa neurologis disebabkan oleh
sindroma radikuler spinal khususnya lumbal.
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung
bawah, dapat merupakan nyeri lokal, nyeri radikuler, maupun keduanya. NPB merupakan

51
gejala, bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung merupakan kelainan dengan berbagai etiologi
dan membutuhkan penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik. Diagnosis klinis NPB
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis, serta pemeriksaan penunjang.
Kejadian timbulnya NPB pada pekerja erat hubungannya dengan pekerjaan yang dilakukan,
oleh karena itu diperlukan tindakan yang tepat untuk pencegahan yang meliputi pencegahan
primer, sekunder, dan tersier. Tujuan akhir dari program pencegahan meliputi penurunan
insidens dan prevalensi NPB, penurunan angka disabilitas dan perbaikan fungsi, menjaga
pekerja tetap dapat bekerja sehingga meningkatkan produktivitas, dan mengurangi dampak
sosioekonomi dari kejadian timbulnya NPB.

DAFTAR PUSTAKA

1. Duthey B. Background Paper of Low Back Pain. Pain Priority Medicines for Europe
and the World. 2013.
2. Janet KF, George MH, Robert PA, Anne MJ, Jane DD, Andrea SW et al. The rising
prevalence of chronic low back pain. North Carolina: American Medical Association;
2009
3. Tomita S, Arphorn S, Muto T, Koetkhlai K, Naing SS, Chaikittiporn C. Prevalence
and risk factors of low back pain among thai and myanmar migrant seafood

52
 processing factory workers in Samut Sakorn Province, Thailand. Thailand: Industrial
Health; 2010
4. Harsono. Kapita Selekta Neurologi edisi ke-dua. Yogyakarta: Gadjah Mada University
Press; 2009
5. Mckinley M, O’loughlin VD. Human Anatomy 3rd Edition. New York : Mcgraw-Hill;
2008
6. Vitriana. Aspek Anatomi Dan Biomekanik Tulang Lumbosakral Dalam Hubungannya
Dengan Nyeri Pinggang. Bandung: FK Unpad/Rsup Dr.Hasan Sadikin; 2001
7. Snell RS. Clinical Anatomy by Systems. New York: Lippincott wilkin; 2006.
8. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Acuan Panduan Praktik Klinis
Neurologi. 2016
9. Purba JS, Ng DS. Nyeri punggung bawah: patofisiologi, terapi farmakologi dan non-
farmakologi akupunktur. Medicinus 2008; 21(2): 38-42 6.
10. Rossignol M, Arsenault B, Dionne C, Poitras S, Tousignant M, Truchon M, et al.
CLIP Practice Guideline : Clinic on Low-Back Pain in Interdisciplinary Practice
guidelines. Montreal Public Health Department. 2007. 7.
11. New Zealand Guidelines Group. New Zealand Acute Low Back Pain Guide. 2004.
12. Patrianingrum M, Oktaliansah E, Surahman E. Prevalensi dan faktor risiko nyeri
punggung bawah di lingkungan kerja anestesiologi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin
Bandung. Jurnal Anestesi Perioperatif. 2015: vol 3.
13. Winata SD. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah dari Sudut
Pandang Okupasi. Fakultas Kedokteran Ukrida. 2013
14. Robert AH. Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology Ed. 8. New
York: McGraw-Hill. 2005
15. Chou R et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice
Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.
American College of Physicians. 2007
16. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. In
http://mukipartono.com/mengenalnyeri pinggang-hnp/5.
17. Purwanto ET.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi
18. Bahan ajar HNP.2016. http://med.unhas.ac.id/kedokteran/wp-
content/uploads/2016/09/Bahan-Ajar-4_Hernia-Nucleus-Pulposus.pdf

53
54