Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Jurnal Internasional dari

Penelitian Lingkungan
dan Kesehatan Masyarakat

Tinjauan

Kasus Osteomielitis Akut: Pembaruan

Diagnosis dan Perawatan
Elena Chiappini1,*, Greta Mastrangelo1dan Simone Lazzeri2
1 Unit Penyakit Menular, Rumah Sakit Universitas Meyer, Universitas Florence, Florence 50100, Italia;
greta.mastrangelo@gmail.com
2 Ortopedi dan Traumatologi, Rumah Sakit Universitas Meyer, Florence 50100, Italia; simone.lazzeri@meyer.it
* Korespondensi: elena.chiappini@unifi.it ; Telp: +39-055-566-2830

Editor Akademik: Karin Nielsen-Saines

Diterima: 25 Februari 2016; Diterima: 23 Mei 2016; Diterbitkan: 27 Mei 2016

Abstrak:Osteomielitis pada anak merupakan penyakit serius pada anak yang memerlukan diagnosis dan
pengobatan dini untuk meminimalkan risiko gejala sisa. Oleh karena itu, sangat penting untuk mengenali tanda dan
gejala pada awal dan menggunakan alat diagnostik yang tersedia dengan benar. Penting untuk mempertahankan
indeks kecurigaan yang tinggi dan waspada terhadap perkembangan epidemiologi dan munculnya strain yang
resisten dan agresif terhadap antibiotik yang membutuhkan pemantauan cermat dan terapi yang ditargetkan.
Dengan ini kami menyajikan kasus instruktif dan meninjau data literatur tentang diagnosis dan pengobatan.

Kata kunci:osteomielitis hematogen akut; anak-anak; infeksi tulang; biomarker infeksi;

pengobatan osteomielitis

1. Presentasi Kasus

Seorang anak laki-laki berusia 18 bulan yang sebelumnya sehat datang ke unit gawat darurat
dengan nyeri pinggul kiri dan pincang setelah trauma ringan. Ibunya melaporkan bahwa dia mengalami
demam selama tiga hari, batuk dan rinitis sekitar 15 hari sebelum trauma, dan telah diobati dengan
ibuprofen selama 7 hari (dosis 10 mg/kg setiap 8 jam, secara oral) oleh dokternya. Anak tersebut
memiliki rentang gerak pinggul kiri yang terbatas dan menyakitkan dan tidak dapat menahan beban di
sisi itu. Pemeriksaan sendi lainnya biasa-biasa saja, dan tidak ada tanda-tanda peradangan yang
dibuktikan. Tes darah dilakukan dan menunjukkan sel darah putih (WBC): 23.000 sel/μL; neutrofil: 86%,
protein C-reaktif (CRP): 7,2 mg/dL; Laju sedimentasi eritrosit (ESR): 52 mm/jam. Kultur darah diambil saat
masuk, sebelum pemberian terapi antibiotik, dan memberikan hasil negatif. Pemindaian ultrasonografi
pinggul normal. Sinar-X panggul dan pinggul kiri menunjukkan lesi litik metafisis femoralis proksimal
(Gambar1).
Anak itu dirawat karena dugaan osteomyelitis akut pada tulang paha proksimal dan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) diperintahkan. MRI yang ditingkatkan gadolinium mengkonfirmasi
kecurigaan klinis osteomielitis (Gambar2). Setelah konsultasi ortopedi, biopsi jarum tertutup, dan
drainase lesi dilakukan. Spesimen dikirim untuk pemeriksaan histologis dan mikrobiologis dan
pengobatan antibiotik empiris intravena (IV) dengan ceftazidime dan oxacillin dimulai. Kultur
spesimen menjadi sensitif terhadap methicillinStaphylococcus aureus(MSSA). Anak itu
menunjukkan perbaikan klinis yang cepat, dan normalisasi penanda inflamasi.

Int. J.Lingkungan. Res. Kesehatan masyarakat2016,13, 539; doi:10.3390/ijerph13060539 www.mdpi.com/journal/ijerph

Int. J.Lingkungan. Res. Kesehatan masyarakat2016,13, 539 2 dari 10

Gambar 1.Sinar-X panggul. Lesi osteolitik metafisis proksimal femur kiri (panah).

Gambar 2.MRI memastikan osteomielitis leher femoralis dengan kemungkinan keterlibatan lempeng
pertumbuhan tanpa keterlibatan rongga sendi (panah). (sebuah) Gambar T1 menunjukkan kumpulan cairan
metafisis dengan edema di sekitarnya; (b) Gambar SPIR berbobot T1 meningkatkan komponen fluida.

Setelah 7 hari, terapi intravena dihentikan dan diganti dengan flucloxacillin oral (25 gm/kg setiap 6 jam)
selama 4 minggu tambahan. Enam bulan setelah dipulangkan, anak tersebut menunjukkan perbaikan klinis
dan mencapai rentang gerak pinggul kirinya yang bebas rasa sakit. Kiprah normal, serta tes darah, dan
temuan sinar-X.

2. Pendahuluan

Osteomielitis adalah infeksi tulang yang paling sering ditopang oleh bakteri, meskipun etiologi
jamur jarang dijelaskan, terutama pada anak dengan gangguan sistem imun.1]. Menurut jangka waktu
antara diagnosis dan onset gejala, osteomyelitis diklasifikasikan sebagai akut (<2 minggu), sub-akut (2
minggu-3 bulan), atau kronis (>3 bulan). Bakteri dapat mencapai sumsum tulang melalui aliran darah,
atau menyebar dari jaringan terdekat. Infeksi juga dapat terjadi setelah cedera yang memaparkan tulang
ke lingkungan yang terkontaminasi [1].
Estimasi kejadian osteomyelitis akut adalah sekitar 8 kasus per 100.000 anak/tahun.2,3] Anak-anak
di bawah usia 5 tahun terkena sekitar 50% kasus, dengan rasio M:F 2:1. Osteomielitis akut kira-kira dua
kali lebih sering daripada artritis septik, dan kejadiannya terus meningkat. Gafuret al.[4] mengamati
bahwa kejadian osteomyelitis akut meningkat tiga kali lipat selama 20 tahun terakhir sementara kejadian
septic arthritis tetap konstan. Deteksi dini sangat penting mengingat keterlambatan diagnosis hanya 4
hari merupakan faktor risiko gejala sisa jangka panjang (Tabel1).
Int. J.Lingkungan. Res. Kesehatan masyarakat2016,13, 539 3 dari 10

Tabel 1.Faktor risiko untuk gejala sisa jangka panjang.

Faktor Risiko untuk Sekuel Jangka Panjang

Diagnosis terlambat (>4 hari)

Perawatan yang tidak memadai

Neonatus (prematuritas, hipoksia, kateterisasi vena sentral)

Penyakit sel sabit
Infeksi oleh strain positif MRSA atau Panton-Valentine Leukocidin

Kemungkinan komplikasi termasuk artritis septik, abses subperiosteal, piomiositis, trombosis vena dalam,
sepsis, dan kegagalan multiorgan. Bahkan jika mortalitasnya kurang dari 1%, kecacatan permanen dapat terjadi,
seperti henti pertumbuhan dengan perbedaan panjang tungkai. Selain itu, osteomielitis akut dapat berkembang
menjadi bentuk kronis.
Sebagian besar osteomyelitis pediatrik berasal dari infeksi aliran darah. Rute masuknya mungkin saluran
pernapasan, terutama untukK.kingae,S. pyogenesdanS. pneumoniae, sementara kulit mungkin merupakan tempat
masuk yang umumS.aureus[3]. Lebih jarang, osteomielitis akut menyebar dari jaringan yang berdekatan atau dari
inokulasi langsung setelah trauma atau pembedahan.

3. Diagnosis

Kasus yang dijelaskan bersifat instruktif dalam banyak hal: riwayat medis, temuan klinis, dan
pengobatan. Riwayat medis khas, karena anak memiliki infeksi saluran napas atas sebelumnya dan
trauma sebelumnya, yang mungkin merupakan faktor risiko tambahan untuk osteomyelitis akut.5,6].
Selama bakteremia, patogen dapat mencapai daerah metafisis tulang melalui arteri nutrisi dan cabang
lurusnya, yang terhubung dengan sinusoid vena di dekat fisis. Aliran darah di area ini lambat dan
turbulen, dan bakteri dapat masuk ke dalam ruang ekstravaskular, setelah melewati celah endotelium di
pembuluh metafisis.7]. Gambaran anatomi yang aneh terjadi pada anak-anak berusia kurang dari 18
bulan: pembuluh darah transphyseal hanya ada pada kelompok usia ini dan memungkinkan bakteri
mencapai epifisis dari metafisis.7,8]. Jadi, pada anak kecil, osteomielitis yang berasal dari daerah
metafisis dapat menyebar ke epifisis, dengan kerusakan keduanya.
Lokasi infeksi pada pasien kami juga khas. Osteomielitis hematogen primer paling sering
melibatkan metafisis tulang panjang,yaitu, femur (23%–29%), tibia (19%–26%), dan humerus (5%–13%).
Ekstremitas bawah lebih sering terkena. Bentuk multifokal jarang terjadi, dan biasanya berhubungan
dengan sepsis, dan terjadi pada sekitar 5%-7% kasus pediatrik, kebanyakan pada bayi baru lahir (22%) [1,
3].
Dalam kasus osteomielitis yang dijelaskan, pasien mengalami nyeri, keterbatasan fungsional, dan
peningkatan penanda inflamasi, tetapi tanpa demam. Memang, harus diingat bahwa tidak adanya demam
tidak mengesampingkan osteomyelitis, dan bahwa tiga serangkai klasik demam, nyeri dan peningkatan tanda
peradangan tidak selalu ada. Dartnellet al.[9] melaporkan bahwa demam adalah gejala yang muncul hanya
pada 61,7% anak-anak dengan osteomielitis akut, sementara nyeri dan bengkak serta eritema muncul masing-
masing pada 81,1% dan 70% kasus. Berkurangnya mobilitas terjadi pada sekitar 50% anak-anak dengan
osteomyelitis dan seringkali anak-anak muda dapat mengalami sedikit lebih dari pincang atau penolakan untuk
menahan beban. Gangguan fungsional yang ekstrim dengan pengurangan rentang gerak sendi yang hampir
lengkap menunjukkan artritis septik daripada osteomielitis, di mana nyeri tekan pada daerah metafisis tulang
panjang lebih sering terjadi.
Dalam penelitian terbaru, leukositosis telah dilaporkan hanya pada 36% anak, peningkatan ESR (nilai
batas 20 mm/jam) pada 91%, dan nilai CRP yang meningkat (nilai batas 20 mg/dL) pada 81% dari mereka [10].
Sensitivitas ESR dan CRP mencapai 98% ketika keduanya ditingkatkan. Procalcitonin (PCT) telah diteliti sebagai
biomarker untuk infeksi bakteri dengan hasil yang beragam.11–13]. Dalam studi prospektif yang mengevaluasi
WBC, ESR, PCR dan PCT, yang terakhir ditemukan sebagai tes yang paling sensitif (85,2%) dan spesifik (87,3%)
untuk membedakan osteomyelitis dari penyakit tidak menular.14]. Penulis mengusulkan pemotongan PCT >0,4
ng/mL sebagai ambang batas untuk memulai pengobatan osteomielitis akut.
Int. J.Lingkungan. Res. Kesehatan masyarakat2016,13, 539 4 dari 10

Namun demikian, peran PCT sebagai biomarker untuk infeksi osteoartikular masih dalam penelitian. Dalam
penelitian terbaru yang melibatkan lebih dari 500 pasien, sensitivitas PCT hanya 67%, sedangkan
spesifisitasnya mencapai 90% [15]. Kultur darah positif pada sekitar 50% kasus pediatrik.16], sedangkan
aspirasi tulang dapat memberikan hasil positif pada 70% kasus.
Pada anak yang pincang diagnosis banding harus mencakup penyakit traumatik, reumatologi, dan neoplastik
(Tabel2). Pada anak dengan nyeri muskuloskeletal kemungkinan kanker adalah 1: 10.000 dan skrining Gait, Arms,
Legs, Spine pediatrik (pGALS) [17] pemeriksaan dapat membantu mengidentifikasi tanda bahaya yang menimbulkan
kekhawatiran tentang infeksi atau keganasan. Dalam sebuah studi retrospektif baru-baru ini [18] termasuk 286 anak-
anak dengan leukemia limfoblastik akut, 20% mengalami nyeri tulang lokalisasi sendi sebagai gejala yang muncul dan
17% dari mereka pada awalnya keliru didiagnosis menderita osteomielitis.

Meja 2.Perbedaan diagnosa.

Diagnosis Banding
Artritis reaktif
Artritis remaja
Artritis septik
Trauma
Kanker (osteoid osteoma, leukemia, granuloma eosinofilik, neuroblastoma metastatik,
sarkoma Ewing, osteosarkoma)

Studi sinar-X dalam kasus yang disajikan menunjukkan lesi osteolitik dari metafisis proksimal tulang paha.
Memang, pada fase akut penyakit, sensitivitas sinar-X rendah (43%–75%), sementara spesifisitasnya sedikit
lebih tinggi (75%–83%) [19]. Sinar-X bisa normal hingga 14 hari setelah timbulnya gejala, dan bahkan setelah
dua minggu, hanya 20% kasus yang menunjukkan perubahan radiografi. Lesi litik terbukti hanya ketika
setidaknya 50% tulang hancur. Namun demikian, melakukan rontgen awal penting untuk menyingkirkan
diagnosis alternatif (yaitupatah tulang atau tumor). Pemindaian ultrasonografi biasanya negatif (sensitivitas
46%–74%, spesifisitas 63%–100%) dan oleh karena itu penggunaannya terbatas. Berguna untuk mengenali
pengumpulan cairan pada sendi dan jaringan lunak dan untuk memandu kemungkinan biopsi.20].
MRI (sebaiknya dengan media kontras paramagnetik) adalah alat investigasi utama, yang memiliki
sensitivitas tinggi (82%–100%), dan spesifisitas (75%–99%). Berguna untuk melokalisir lesi, untuk
menentukan perluasannya, untuk memantau perkembangan penyakit dan untuk merencanakan
intervensi bedah.19]. Diagnosis banding antara sarkoma Ewing dan OMA mungkin menantang. Temuan
sinar-X dari osteomielitis dan sarkoma Ewing seringkali serupa dengan proses intramedullary yang
agresif menghancurkan tulang kanselus dan kortikal normal yang menciptakan penampilan ngengat
yang dimakan dan permeatif. MRI dapat membantu dalam diagnosis banding. Beberapa fitur, termasuk
periostitis, elevasi periosteal, massa jaringan lunak yang berdekatan dan penipisan bidang lemak adalah
umum untuk kedua penyakit, serta peningkatan jaringan lunak, fokus kistik dan nekrotik dan kerusakan
kortikal. Inklusi globula lemak dalam proses sumsum atau di subperiostium lebih sering mengarah pada
osteomielitis akut daripada kanker. Dalam sebuah studi baru-baru ini termasuk 35 subjek keterlibatan
kortikal permeatif dan massa jaringan lunak lebih mungkin pada subjek dengan sarkoma Ewing,21].

Harus diingat bahwa pada anak kecil RMI membutuhkan pembiusan. Pemindaian tulang menggunakan 99Tc
telah terbukti sensitif dan berguna dalam beberapa keadaan, terutama lokalisasi klinis yang buruk atau beberapa
fokus infeksi Selain itu, ini dapat membantu membedakan infeksi yang sedang berlangsung dengan aktivitas reparatif
dan untuk memantau respons terhadap pengobatan, ini terkait dengan dosis kecil iradiasi, dan tidak memerlukan
anestesi [22].
Dalam kasus yang disajikan, biopsi jarum dan debridemen lesi dilakukan (Gambar3). Kultur
spesimen yang diperoleh setelah drainase bedah dapat menumbuhkan patogen hingga 70% kasus.
Biopsi dianjurkan untuk mengamankan diagnosis, mengingat beberapa kondisi, terutama sarkoma
Ewing, sering menyerupai osteomielitis akut dan keterlambatan diagnosis yang sebenarnya akan terjadi.
Int. J.Lingkungan. Res. Kesehatan masyarakat2016,13, 539 5 dari 10

merugikan. Di sisi lain, perawatan bedah osteomyelitis akut pada anak-anak tidak dianjurkan
secara rutin.23].

Gambar 3.Kontrol intensifier gambar selama biopsi dan drainase jarum bedah tertutup.

Organisme menular penyebab yang paling umum adalahStaphylococcus aureus(70%–90% dari kultur
positif) diikuti olehStreptococcus pyogenes,Streptococcusppneumoniaedan basil gram negatif. Streptococci
dan basil Gram negatif menyebabkan hingga 60% infeksi pada anak di bawah usia 4 tahun [16]. Untuk alasan
ini, terapi antibiotik kombinasi, yang mencakup strain Gram positif dan Gram negatif, (ceftazidime plus
oxacillin) dipilih dalam kasus kami. Namun perlu digarisbawahi bahwa peningkatan prevalensi organisme Gram
negatif juga disebabkan olehK.kingaeinfeksi, dan kejadian meningkat terutama karena peningkatan metode
deteksi, termasuk reaksi berantai polimerase. Selama 10 tahun terakhir, pola patogen yang terlibat telah
berubah (Tabel3). Di satu sisi, patogen penyebab sepertiHaemophilus influenzaeTipeB, yang pernah menjadi
organisme Gram negatif paling umum yang terlibat dalam osteomielitis pediatrik, menjadi langka akibat
kampanye vaksinasi. Di sisi lain, kasus yang terkait denganKingella kingaeinfeksi meningkat seperti methicillin-
resistantS.aureus (MRSA), meskipun dengan variasi geografis yang luas. Faktanya, MRSA bertanggung jawab
hingga 9%-30% dari osteomyelitis pada anak-anak.24–26]. Di wilayah kami, datanya buruk. Data epidemiologis
lokal menunjukkan proporsi MRSA yang rendah yang diisolasi dari osteomielitis yang didapat masyarakat
(<10%) di Italia, mendukung penggunaan oksasilin.

Tabel 3.Agen etiologi spesifik usia dari osteomielitis akut pediatrik.

Kelompok usia Patogen Umum

Staphylococcus aureus
0–3 bulan Streptococcus agalactiae
bakteri enterik gram negatif
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
3 bulan–4 tahun
Kingella kingae
Haemophilus influenzaetipe b (pada anak yang tidak diimunisasi)

Staphylococcus aureus
> 5 tahun
Streptococcus pyogenes
Int. J.Lingkungan. Res. Kesehatan masyarakat2016,13, 539 6 dari 10

Osteomielitis akibat MRSA biasanya lebih agresif, dengan penanda peradangan yang lebih tinggi,
rawat inap yang lama di rumah sakit, dan peningkatan kemungkinan untuk menjalani perawatan bedah.
Oleh karena itu, bentuk-bentuk ini dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih tinggi untuk
mengembangkan komplikasi seperti trombosis vena dalam, emboli paru, infeksi multifokal,
pembentukan abses subperiosteal, kegagalan multiorgan, dan perkembangan menjadi osteomielitis
kronis. Hubungan dengan komplikasi ini lebih sering terjadi pada isolat penghasil Panton-Valentine
Leukocidin (PVL). Perbedaan geografis telah dilaporkan. Di AS penghasil PVL yang dominanS.aureusstrain
adalah MRSA [27]. Di sisi lain, di Eropa, penghasil PVLS.aureusstrain lebih umum MSSA yang telah
dikaitkan dengan infeksi osteoarticular parah pada anak-anak [28,29]. Beberapa penelitian telah
menunjukkan produksi PVL distimulasi oleh konsentrasi betalaktam subinhibitor [29], yang terjadi pada
abses, oleh karena itu klindamisin atau obat antibiotik lain yang menghambat sintesis protein
direkomendasikan terutama dengan adanya infeksi paru oleh strain ini.

4. Update Manajemen Terapi

Merawat anak-anak dengan osteomielitis hematogen akut merupakan tantangan multidisiplin dan
membutuhkan kolaborasi antara dokter anak, spesialis penyakit menular, ahli bedah ortopedi, ahli
mikrobiologi dan ahli radiologi. Copleyet al.[25] menegaskan keefektifan pendekatan multidisiplin dalam
hal efisiensi penyelidikan klinis, tingkat identifikasi patogen penyebab dan lama tinggal di rumah sakit.
Tujuan utama dari upaya bersama ini adalah untuk menetapkan terapi antibiotik dini dan efektif.

Pilihan antibiotik spesifik didasarkan pada identifikasi organisme penyebab infeksi dan data
epidemiologi lokal tentang resistensi. Penisilin antistaphylococcal seperti oxacillin atau flucoxacillin dan/
atau sefalosporin direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama. Beberapa penulis [1] telah
menyarankan untuk menggunakan antibiotik yang efektif melawan MRSA sambil menunggu hasil kultur,
terutama di rangkaian dengan lebih dari 10%S.aureusisolat adalah MRSA atau jika ada faktor risiko.
Pendekatan ini, bagaimanapun, tidak diterima secara umum karena dianggap dapat berkontribusi pada
penyebaran strain resisten antibiotik. Dalam ulasan baru-baru ini [24] rejimen yang berbeda tergantung
pada prevalensi lokal MRSA yang diusulkan (Tabel4). Durasi dan rute pemberian antibiotik saat ini masih
diperdebatkan.30]. Secara historis, osteomielitis diobati dengan antibiotik intravena selama 4-6 minggu.
Dalam satu-satunya percobaan acak [31] yang telah mengatasi masalah durasi terapi, pasien yang
menunjukkan respon klinis yang baik setelah 2-4 hari pengobatan intravena dan dialihkan ke
pengobatan oral selama 20 hari, memiliki hasil yang sama dengan anak-anak yang diobati dengan terapi
IV lanjutan untuk 30 hari. Pendekatan ini telah diadopsi di banyak pusat, meskipun biasanya disesuaikan
dengan pasien, tergantung pada organisme yang dirawat, data epidemiologi sensitivitas bakteri lokal,
ketersediaan antibiotik oral yang setara, dan tingkat keparahan osteomielitis.32]. Namun, generalisasi
hasil percobaan hanya tersedia [31] studi masih bisa diperdebatkan. Telah disoroti bahwa populasi
penelitian itu unik dan, memang, MSSA telah diisolasi di hampir 90% kasus, menunjukkan epidemiologi
yang aneh.
Baru-baru ini, Kerenet al.[32] data yang dievaluasi secara retrospektif dari 2060 anak dengan
osteomielitis: 1005 menerima pengobatan antibiotik IV singkat (7 hari), diikuti dengan terapi oral dan 1055
menerima terapi IV selama 4-6 minggu. Tingkat kegagalan pengobatan serupa diamati (sekitar 5%), sementara
hampir 15% anak-anak yang menerima terapi IV berkepanjangan mengembangkan trombosis vena dalam.
Hasil ini mendukung kecenderungan untuk beralih dengan cepat dari IV ke terapi oral, setidaknya pada anak-
anak yang menunjukkan respon klinis yang baik dalam hal resolusi demam, nyeri dan pemulihan fungsi,
dikombinasikan dengan normalisasi penanda inflamasi yang progresif. Di sisi lain, harus diakui bahwa
mengingat sifat pengamatan retrospektif dari penelitian ini, kritik terhadap pendekatan ini ada.
Faustet al.[33] mencatat bahwa dua kelompok perlakuan dalam studi oleh Keren [32] tidak sepenuhnya
homogen: anak-anak yang diobati dengan antibiotik oral lebih sering berusia kurang dari satu tahun dan
dalam kondisi sosial ekonomi yang lebih buruk. Yang lain [34] menunjukkan bahwa banyak data tentang
Int. J.Lingkungan. Res. Kesehatan masyarakat2016,13, 539 7 dari 10

keparahan penyakit (yaitu, durasi gejala sebelum masuk, durasi demam, tren penanda inflamasi)
kurang.

Tabel 4.Usulan pengobatan antibiotik untuk osteomyelitis akut pada anak-anak [24].

Harian Maksimal Tulang

Bakteriologi Antibiotika Dosis mg/kg/mati
Dosis Penetrasi#
Jika prevalensi MRSA di Generasi pertama 150 dibagi 4
2–4 g 6–7
komunitas <10% sefalosporin * dosis yang sama

ATAU
Antistafilokokus
penisilin (kloksasilin,
200 dibagi 4
flukloksasilin, 8–12g 15–17
dosis yang sama
dikloksasilin, nafsilin,
atau oksasilin)

Jika prevalensi MRSA

di masyarakat >10%
40 dibagi 4
dan Prevalensi dari Klindamisin 3g 65–78
dosis yang sama
S.aureusresisten terhadap
klindamisin <10%

Jika prevalensi MRSA di Dosis disesuaikan

40 dibagi menjadi
masyarakatě10% dan menurut darah
4 dosis sama Atau 45
Prevalensi dari Vankomisin tingkat dengan target 5–67
mg terbagi
S.aureusklindamisin 15–20μg/mL
3 dosis yang sama
resistenteě10% tingkat palung

ATAU
Linezolid jika
30 terbagi 1,2 g tidak lebih dari
vankomisin tidak 40–51
3 dosis yang sama 28 hari
efektif
Ampisilin atau
amoksisilin untuk
Beta-hemolitik
kelompok Streptococcus
SEBUAH,Haemophilus
Alternatif untuk spesifik 150–200 dibagikan
influenzaetipe b 8–12g 3–31
agen 4 dosis yang sama
(strain yang tidak
menghasilkan

beta-laktamase,
S. pneumoniae
sensitif terhadap penisilin

* Cephalotin dan cefazolin iv, cephalexin dan cefadroxil per os, cephadrine keduanya iv dan per os. Jika sefalosporin
generasi pertama yang aktif tidak tersedia, cefuroxime dapat digunakan iv.#Sebagai konsentrasi tulang/rasio
konsentrasi darah (%).

Tammaet al.[35] berspekulasi bahwa anak-anak yang menjalani terapi IV berkepanjangan memiliki penyakit
yang lebih parah dan menekankan kurangnya informasi tentang perbedaan antara antibiotik yang digunakan dan
kerentanan patogen yang diisolasi. Menunggu hasil studi klinis lainnya, pendekatan yang masuk akal dapat dilakukan
dengan terapi IV singkat (5-7 hari) dengan peralihan berikutnya ke pemberian oral pada kasus yang tidak rumit, pada
anak di atas usia 3 bulan. Pengobatan jangka panjang (setidaknya 14-21 hari, untuk diputuskan kasus per kasus)
dapat disediakan untuk anak di bawah usia 3 bulan, untuk kasus rumit (seperti osteomielitis multifokal), untuk pasien
dengan gangguan kekebalan, dan untuk pasien dengan risiko tinggi komplikasi (yaitu, anemia sel sabit, sepsis,
kerusakan tulang yang luas, isolasi atau kecurigaan tinggi terhadap mikroorganisme yang resisten terhadap
antibiotik).
Dalam beberapa kasus, transisi ke terapi oral dapat menjadi sulit dalam pengaturan klinis, karena
terbatasnya ketersediaan antibiotik oral. Dosis terapi antibiotik oral juga diperdebatkan. Dalam ulasan terbaru
yang diterbitkan oleh Peltolaet al.[24], dosis yang sama sesuai rute parenteral direkomendasikan untuk
pengobatan oral. Faustet al.[33], di sisi lain, merekomendasikan dosis oral yang jauh lebih rendah. Selain itu,
keberhasilan penggunaan trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX) untuk pengobatan oral osteomielitis akut
MRSA telah dilaporkan dari AS [36]. Di institusi kami, kami beralih ke terapi oral
Int. J.Lingkungan. Res. Kesehatan masyarakat2016,13, 539 8 dari 10

setelah 5-7 hari jika kursus menguntungkan, gunakan dosis tertinggi yang direkomendasikan. Pada infeksi yang
terbukti atau dicurigai oleh MRSA, kami mempertimbangkan berbagai pilihan terapi untuk beralih ke pengobatan
oral, termasuk juga terapi kombinasi dengan TMP/SMX plus rifampisin.

5. Kesimpulan

Osteomielitis akut pada anak merupakan penyakit serius yang bila terdeteksi dan diobati sejak
dini dapat sembuh tanpa gejala sisa yang parah.37]. Sangat penting untuk mengenali tanda dan
gejala pada awal penyakit dan menggunakan alat diagnostik yang tersedia dengan benar [38,39].
Peran penanda serum sebagai faktor prediktif untuk diagnosis belum sepenuhnya ditetapkan.
Secara khusus, PCT harus dievaluasi lebih lanjut dalam studi yang lebih besar dan nilai cut-off
belum ditentukan secara univokal. Demikian pula, rekomendasi untuk durasi terapi antimikroba
intravena belum disebutkan. Selain itu, prevalensi lokal yang berbeda dari strain resisten antibiotik
dapat membenarkan pendekatan terapi yang berbeda. Sebagai catatan, terapi antibiotik jangka
pendek yang diadopsi secara luas belum diteliti di negara-negara miskin sumber daya, di mana
waktu diagnosis tertunda dan komorbiditas lain seperti anemia, malnutrisi dan infeksi HIV dapat
mempengaruhi hasil akhir. Pendapat penulis adalah, saat ini, setiap anak dengan osteomielitis akut
harus menerima “terapi yang disesuaikan”, berdasarkan data resistensi epidemiologis, usia,

Kontribusi Penulis:Simone Lazzeri, Greta Mastrangelo dan Elena Chiappini melakukan pencarian literatur dan
meninjau data literatur; Elena Chiappini dan Greta Mastrangelo menulis manuskrip di bawah pengawasan
Simone Lazzeri, semua penulis membaca dan menyetujui versi terakhir dari manuskrip ini.
Konflik kepentingan:Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

Singkatan
Singkatan berikut digunakan dalam naskah ini:
WBC Sel darah putih
CRP protein C-reaktif
ESR Laju Sedimentasi Eritrosit Pencitraan
MRI Resonansi Magnetik Methicillin-sensitive
MSSA Staphylococcus aureus Tahan methicillin
MRSA Staphylococcus aureus Prokalsitonin
PCT
pGALS Kiprah pediatrik, Lengan, Tungkai, Tulang
TMP/SMX Belakang trimethoprim/sulfamethoxazole

Referensi
1. Howard-Jones, AR; Isaacs, D. Peninjauan sistematis durasi dan pilihan terapi antibiotik sistemik untuk
osteomielitis bakteri hematogen akut pada anak-anak.J. Pediatr. Kesehatan Anak2013,49, 760–768. [
CrossRef] [PubMed]
2. Perhimpunan Ortopedi Anak Amerika Utara (POSNA). Osteomielitis Akut. 2013. Tersedia online:
www.posna.org/education/StudyGuide/acuteOsteomyelitis.asp (diakses pada 25 Mei 2016).
3. Yeo, A.; Ramachandran, M. Osteomielitis hematogen akut pada anak-anak.BMJ2014,348, 66. [CrossRef] [
PubMed]
4. Gafur, OA; Copley, LAB; Hollmig, ST; Browne, RH; Thorton, LA; Crawford, SE Dampak epidemiologi infeksi
muskuloskeletal pediatrik saat ini pada pedoman evaluasi dan pengobatan.
J. Pediatr. Ortop.2008,28, 777–785. [CrossRef] [PubMed]
5. Morrissy, RT; Haynes, DW Osteomielitis hematogen akut: Model dengan trauma sebagai etiologi.
J. Pediatr. Ortop.1989,9, 447. [CrossRef] [PubMed]
6. Whalen, JL; Fitzgerald, RH; Morrissy, RT Sebuah studi histologis osteomyelitis hematogen akut setelah cedera
physeal pada kelinci.J. Bedah Sendi Tulang. Saya.1988,70, 1383. [PubMed]
Int. J.Lingkungan. Res. Kesehatan masyarakat2016,13, 539 9 dari 10

7. Trueta, J. 3 jenis osteomielitis hematogen akut.Schweiz. Kedokteran Wochenschr.1963,93, 306. [PubMed]

8. Kahn, DS; Pritzker, KP Patofisiologi infeksi tulang.Klinik. Ortop. Relat. Res.1973,96, 12. [PubMed]

9. Dartnell, J.; Ramachandran, M.; Katchburian, M. Osteomielitis pediatrik akut dan subakut hematogen:
Tinjauan sistematis literatur.J. Bedah Sendi Tulang. Sdr.2012,94, 584–595. [CrossRef] [PubMed]

10. Pääkkönen, M.; Kallio, MJT; Kallio, PE; Peltola, H. Sensitivitas laju sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif
pada infeksi tulang dan sendi masa kanak-kanak.Klinik. Ortop. Relat. Res.2010,468, 861–866. [CrossRef] [
PubMed]
11. Butbul-Aviel, Y.; Koren, A.; Halevy, R.; Sakran, W. Prokalsitonin sebagai alat bantu diagnostik pada osteomielitis dan artritis
septik.Pediatr. Muncul. peduli2005,21, 828–832. [CrossRef] [PubMed]
12. Jereb, M.; Kotar, T.; Jurca, T.; Lejko Zupanc, T. Kegunaan prokalsitonin untuk diagnosis endokarditis infektif.
Magang. Muncul. Kedokteran2009,4, 221–226. [CrossRef] [PubMed]
13. Haris, JC; Caesar, DH; Davison, C.; Phibbs, R.; Than, MP Review article: Seberapa bermanfaat pemeriksaan
laboratorium dalam evaluasi gawat darurat terhadap kemungkinan osteomielitis?Muncul. Kedokteran Australia.
2011,23, 317–330. [CrossRef] [PubMed]
14. Maharajan, K.; Patro, DK; Menon, J.; Hariharan, AP; Parija, SC; Poduval, M.; Thimmaiah, S. Serum Prokalsitonin
merupakan penanda yang sensitif dan spesifik dalam diagnosis artritis septik dan osteomielitis akut.
J.Orthop. Surg. Res.2013,8, 19. [CrossRef] [PubMed]
15. Shen, CJ; Wu, MS; Lin, KH; Lin, WL; Chen, HC; Wu, JY; Lee, MC; Lee, CC Penggunaan prokalsitonin dalam
diagnosis infeksi tulang dan sendi: Tinjauan sistemik dan meta-analisis.eur. J.Clin. Mikrobiol. Menulari. Dis.
2013,32, 807–814. [CrossRef] [PubMed]
16. Russel, CD; Ramaesh, R.; Kalima, P.; Murray, A.; Gaston, MS Karakteristik mikrobiologi infeksi osteoarticular
akut pada anak-anak.J.Med. Mikrobiol.2015,64, 446–453. [CrossRef] [PubMed]
17. Asuh, HE; Kay, LJ; Friswell, M.; Coady, D.; Myers, A. Pemeriksaan skrining muskuloskeletal (pGALS) untuk
anak usia sekolah berdasarkan layar GALS dewasa.Arthritis Rheumatol.2006,55, 709–716. [CrossRef] [
PubMed]
18. Brix, N.; Rosthøj, S.; Herlin, T.; Hasle, H. Arthritis sebagai manifestasi dari leukemia limfoblastik akut pada
anak-anak.Lengkungan. Dis. Anak.2015,100, 821–825. [CrossRef] [PubMed]
19. Thomsen, I.; Creech, CB Kemajuan dalam diagnosis dan pengelolaan osteomielitis pediatrik.Kur. Menulari. Dis.
Reputasi.2011,13, 451–460. [CrossRef] [PubMed]
20. Pineda, C.; Espinosa, R.; Pena, A. Pencitraan radiografi pada osteomielitis: Peran radiografi polos, tomografi
terkomputasi, ultrasonografi, pencitraan resonansi magnetik, dan skintigrafi.Sem. Plas. Surg. 2009,23, 80–
89. [CrossRef] [PubMed]
21. McCarville, MB; Chen, JY; Coleman, JL; Li, Y.; Li, X.; Adderson, EE; Neel, MD; Emas, RE; Kaufman, RA
Membedakan osteomyelitis dariSarkoma Ewingpada radiografi dan MRI.Saya. J.Roentgenol.2015,20, 640–
650. [CrossRef] [PubMed]
22. Connolly, LP; Connolly, SA; Drubach, LA; Jaramillo, D.; Treves, ST Osteomielitis hematogen akut anak-anak:
Penilaian diagnosis berbasis skintigrafi kerangka di era MRI.J.Nukl. Kedokteran2002,43, 1310–1316. [
PubMed]
23. Asosiasi Ortopedi Inggris dan Masyarakat Inggris untuk Bedah Ortopedi Anak. The Management of Acute
Bone and Joint Infection in Childhood—A Guide to Good Practice 2013. Tersedia online: http: //
bscos.org.uk/resources/Downloads/Blue-Book-infection.pdf (diakses pada 25 Mei 2016).
24. Peltola, H.; Pääkkönen, M. Osteomielitis akut pada anak-anak.Inggris Baru. J.Med.2014,370, 352–360. [CrossRef] [
PubMed]
25. Copley, LA; Kinsler, A.; Gheen, T.; Shar, A.; Matahari, D.; Browne, R. Dampak pedoman praktik klinis berbasis bukti
yang diterapkan oleh tim multidisiplin untuk perawatan anak dengan osteomielitis.J. Bedah Sendi Tulang. Saya.
2013,95, 686–693. [CrossRef] [PubMed]
26. Hawkshead, JJ; Patel, NB; Steele, RW; Heinrich, SD Tingkat keparahan osteomielitis pediatrik terkait dengan
resistensi methicillinmelawansensitif methicillinStaphylococcus aureus.J. Pediatr. Ortop.2009, 29, 85–90. [
CrossRef] [PubMed]
Int. J.Lingkungan. Res. Kesehatan masyarakat2016,13, 539 10 dari 10

27. Boyle-Vavra, S.; Daum, RS Resistensi methicillin yang didapat komunitasStaphylococcus aureus: Peran Panton-
Valentine leukocidin.Laboratorium. Selidiki.2007,87, 3–9. [CrossRef] [PubMed]
28. Tong, SY; Davis, JS; Eichenberger, E.; Belanda, TL; Fowler, VG, Jr. Staphylococcus aureus Infeksi:
Epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, dan manajemen.Klinik. Mikrobiol. Putaran.2015,28, 603–
661. [CrossRef] [PubMed]
29. Dohin, B.; Gillet, Y.; Kohler, R.; Lina, G.; Vandenesch, F.; Vanhems, P.; Floret, D.; Etienne, J. Infeksi tulang dan sendi
anak yang disebabkan oleh Panton-Valentine leukocidin-positifStaphylococcus aureus.Pediatr. Menulari. Dis. J.
2007,26, 1042–1048. [CrossRef] [PubMed]
30. Dumitrescu, O.; Boisset, S.; Badiou, C.; Baik, M.; Benito, Y.; Reverdy, AKU; Vandenesch, F.; Etienne, J.; Lina, G.
Pengaruh antibiotik padaStaphylococcus aureusmemproduksi Panton-Valentine leukocidin.Antimikroba. Agen
Kemoterapi.2007,51, 1515–1519. [CrossRef] [PubMed]
31. Zaoutis, T.; Lokal, AR; Leckerman, K.; Saddlemire, S.; Bertoch, D.; Keren, R. Terapi intravena berkepanjangan
melawantransisi awal ke terapi antimikroba oral untuk osteomyelitis akut pada anak-anak.Pediatri 2009,
123, 636–642. [CrossRef] [PubMed]
32. Peltola, H.; Pääkkönen, M.; Kallio, P.; Kallio, MJ Kelompok Studi Osteomielitis-Septic Arthritis: Short-melawan
pengobatan antimikroba jangka panjang untuk osteomielitis hematogen akut masa kanak-kanak: Percobaan
acak prospektif pada 131 kasus kultur positif.Pediatr. Menulari. Dis. J.2010,29, 1123–1128. [CrossRef] [PubMed]

33. Keren, R.; Syah, SS; Srivastava, R.; Rangel, S.; Bendel-Stenzel, M.; Harik, N.; Hartley, J.; Lopez, M.; Seguias, L.; Tieder,
J.;et al.Penelitian pediatrik di pengaturan rawat inap jaringan perbandingan efektivitas intravenavs. antibiotik
oral untuk pengobatan postdischarge osteomyelitis akut pada anak-anak.JAMA Pediatr. 2015,169, 120–128. [
CrossRef] [PubMed]
34. Faust, SN; Clark, J.; Pallett, A.; Clarke, NM Mengelola infeksi tulang dan sendi pada anak-anak.Lengkungan. Dis. Anak. 2012,
97, 545–553. [CrossRef] [PubMed]
35. Michelow, IC; Mandell, JG Terapi antibiotik oral intravena berurutan untuk osteomielitis: Seberapa singkat cukup
lama?JAMA Pediatr.2015,169, 698–699. [CrossRef] [PubMed]
36. Tamma, PD; Milstone, AM Terapi antibiotik rawat jalan untuk osteomielitis akut pada anak-anak: Menyeimbangkan
keamanan dan kemanjuran.JAMA Pediatr.2015,169, 108–109. [CrossRef] [PubMed]
37. Messina, AF; Namtu, K.; Persekutuan, M.; Dumois, JA; Berman, DM Trimethoprim-sulfamethoxazole terapi untuk
anak dengan osteomyelitis akut.Pediatr. Menulari. Dis. J.2011,30, 1019–1021. [CrossRef] [PubMed]
38. Tafin-Kampé, K.; Kamsu-Foguem, B. Osteomielitis akut akibatStaphylococcus aureuspada anak-anak: Bagaimana
status pengobatan saat ini?Pediatr. Menulari. Dis.2013,5, 122–126. [CrossRef]
39.Martin, AC; Anderson, D.; Lucey, J.; Guttinger, R.; Jacoby, PA; Mok, TJ; Whitmore, TJ; Kayu putih, CN; Burger,
DP; Blyth, CC Prediktor hasil pada osteomielitis pediatrik: Pengalaman lima tahun di pusat tersier tunggal.
Pediatr. Menulari. Dis. J.2016,35, 387–391. [CrossRef] [PubMed]

© 2016 oleh penulis; pemegang lisensi MDPI, Basel, Swiss. Artikel ini adalah artikel akses
terbuka yang didistribusikan berdasarkan syarat dan ketentuan lisensi Creative Commons
Attribution (CC-BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).