BAGIAN ILMU BEDAH

LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN

April 2014

UNIVERSITAS TADULAKO

FRACTURE OLECRANON SINISTRA AND

DISLOKASI ELBOW JOINT

Oleh
IIN ASTRIA
N 111 13 027
Pembimbing
dr. HABIBI S.L. TOBING, SpOT
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2015

PENDAHULUAN
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang. Osteomielitis
masih merupakan masalah dibidang orthopaedi, terutama pada negara berkembang
termasuk Indonesia. Hal ini terutama disebabkan oleh masih tingginya insiden dan
banyaknya kasus-kasus neglected. Tingginya insiden osteomielitis diakibatkan oleh
tingkat higiene dan nutrisi yang masih rendah, fasilitas diagnostik yang belum
memadai hingga pelayanan kesehatan primer dan pengobatan osteomielitis
membutuhkan waktu yang lama. 1,2,3
Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula
ditemukan pada bayi. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang misalnya
femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula serta korpus vertebra. Osteomielitis
selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya
lambat dan banyak mengandung sinusoid-sinusoid.3
Semua mikroorganisme dapat menyebabkan osteomielitis namun agen yang
tersering adalah bakteri piogenik dan Mycobacterium tuberculosis. Penyebab
osteomielitis piogenik adalah staphylococcus aureus (80-90%), Escherichia coli,
pseudomonas,

salmonella

serta

Haemophilus

influenza

dan

kelompok

Streptococcus pada neonatus.4

Osteomielitis dapat diklasifikasikan berdasarkan sistem waldvogel et al dan
Cierny et al. Pada sistem waldvogel yang pertama, osteomielitis bagi berdasarkan
durasi menjadi akut, dan kronik. Kedua, berdasarkan sumber infeksi yaitu secara
hematogen yang berasal dari bakteriemia atau perluasan langsung dari suatu fokus
infeksi disendi atau jaringan lunak sekitar atau implantasi traumatik setelah fraktur
compound atau tindakan bedah ortopedi Cierny-Mader Cierny dan Mader
mengembangkan sistem klasifikasi untuk osteomyelitis kronik berdasarkan anatomi,
dan fisiologis untuk menentukan derajat infeksi. Kriteria anatomis mencakup empat
tipe. Tipe I, lesi medular, osteomielitis pada rongga medular tulang. Pada tipe II,

osteomyelitis superfisial terbatas pada permukaan luar dari tulang (bagian

korteks),dan sering terjadi pada inokulasi secara langsung atau perluasan langsung
dari suatu fokus infeksi. Tipe III osteomielitis terdapat pada korteks dan medula
tulang dan merupakan suatu infeksi terlokalisir dengan lesi stabil, berbatas tegas
dengan sequestrasi kortikal tebal dan kavitasi. Tipe IV merupakan lesi osteomietitis
difus yang menyebabkan instabilitas mekanik. Kriteria fisiologis dibagi menjadi tiga
kelas berdasar tiga tipe jenis host. Host kelas A memiliki respon pada infeksi dan
operasi. Host kelas B memiliki kemampuan imunitas yang terbatas dan penyembuhan
luka yang kurang baik. Ketika hasil penatalaksanaan berpotensi lebih buruk
dibandingkan keadaan sebelum penanganan, maka pasien digolongkan menjadi host
kelas C.5
.

Klasifikasi Berdasarkan Cierny-Mader

Tipe Anatomi
Stadium 1: osteomielitis medular
Stadium 2: osteomielitis superfisial
Stadium 3: Osteomielitis terlokalisasi
Stadium 4: Osteomielitis difus
Kelas Fisiologis
Host A : host normal
Host B :
- Membahayakan secara sistemik :
malnutrisi, gagal ginjal dan hepar, hipoksia kronik, keganasan, usia ekstrim,
imunosupresi/ neuropati, imunodefisiensi
- Membahayakan secara lokal :
limfedema kronik, stasis venosa, arteritis, fibrosis radiasi, merokok
- Membahayakan secara sistemik dan lokal
Host C :
Hasil penatalaksanaan berpotensi lebih buruk dibandingkan keadaan sebelum
penanganan

Gambar 1. Klasifikasi Berdasarkan Cierny-Mader5

Osteomielitis dapat menjadi suatu proses yang akut maupun kronik.

Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada
tulang yang sedang tumbuh. Osteomielitis kronik umumnya merupakan kelanjutan
dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diterapi secara adekuat.2
Osteomielitis kronis memiliki gejala klinik berupa rasa sakit yang tidak begitu
berat, anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. Pada
pemeriksaan radiologik ditemukan suatu involukrum dan sequester.3
Pada pemeriksaan laboratorium dapat terjadi anemia dan peningkatan laju
endap darah yang menandakan adanya infeksi kronik. Dari pemeriksaan radiologi
menunjukkan adanya sekuestra, rarefaksi, sklerotik, dan pembentukan periosteal
tulang baru dan abses Brodie.6
Penanganan osteomielitis kronik yaitu debrideman dan pemberian antibiotik
yang sesuai dengan hasil kultur. Biakan darah diambil,dan bila organisme penyebab
telah diidentifikasi, berikan antibiotik sesuai hasil uji sensitivitas. Bila debrideman
dilakukan sebelum ada hasil kultur maka pemberian antibiotika intravena spektrum
luas dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Tulang dapat menalami revaskularisasi 34 minggu setelah debrideman dan antibiotik diberikan 4-6 minggu. Debrideman
bedah dapat melemahkan tulang, sehingga memerlukan stabilisasi atau penyokong
dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah
tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan sekuesterektomi adalah bila
involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.
Osteomielitis kronik pada tulang yang nonunion secara tradisional ditangani dengan 2
tahapan, yaitu debrideman dan pemberian antibiotik serta pemasangan eksternal
fiksasi pada tahap awal dan kemudian tahap kedua dilakukan pemasangan internal
fiksasi sebagai terapi defenitif. Antibiotik cement-coated interlocking intramedullary
dapat membantu pengobatan pada tahap awal dan dapat digunakan pada pasien yang
tidak ingin dilakukan pemasangan eksternal fiksasi.2,5,6,7,8

Gambar 2. Algoritma Penanganan Osteomielitis Menurut Cierny-Mader

Stadium 1 Tulang Panjang5

Gambar 3. Algoritma Penanganan Osteomielitis Menurut Cierny-Mader Stadium 2

Tulang Panjang5

Gambar 4. Algoritma Penanganan Osteomielitis Menurut Cierny-Mader

Stadium 3 Dan 4 Tulang Panjang5

Komplikasi yang dapat timbul antara lain berupa kontraktur sendi, patah
tulang patologis, kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan,
amiloidosis sekunder, endokarditis, sepsis, perubahan menjadi ganas pada jaringan
epidermis (karsinoma epidermoid, ulkus Marjolin) dan yang sangat jarang yaitu
osteosarcoma.4,8
Karena tidak adanya vaskularisasi pada tulang, osteomielitis kronik hanya
dapat disembuhkan dengan reseksi radikal atau amputasi. Infeksi kronik ini dapat
mengalami kekambuhan menjadi osteomielitis kronis eksaserbasi akut yang dapat
dicegah dengan tindakan debrideman diikuti terapi antibiotik parenteral dan oral.10

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. N

Umur

: 13 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Pelita No.22 Kabupaten Luwuk

MRS

: 17 Desember 2013

Rumah Sakit

: RSUD UNDATA Palu

II. ANAMNESIS
Anamnesis

: Autoanamnesis

Keluhan utama

: nyeri di tungkai bawah sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

-

Dialami sejak 6 bulan yang lalu, rasa nyeri di tungkai bawah sebelah
kanan semakin memberat terutama saat kaki digerakkan hingga akhirnya
pasien tidak bisa lagi menggerakkan tungkai bawah kanannya. Pasien
menjadi tidak bisa berjalan sejak 4 bulan terakhir, dan terdapat luka yang
mengeluarkan cairan putih seperti susu, berbau busuk serta luka
bertambah besar dan dalam sehingga tulang kering pasien tampak dari
luar. Awalnya tungkai bawah kanan pasien tiba-tiba bengkak sejak 6 bulan
lalu, keluhan ini dirasakan saat malam hari saat pasien sedang menonton
tv. Kaki kanan terasa nyeri dan kemerahan, keesokan harinya timbul 3
lepuhan diatas kulit tungkai yang bengkak. Empat hari kemudian lepuhan
di kulit tersebut pecah dan mengeluarkan cairan berwarna kuning.

Demam (-), riwayat demam dialami sejak 6 bulan yang lalu, hilang timbul,
kadang disertai menggigil. Berkeringat malam (-).

Sakit kepala (-). Nyeri telinga (-), Sakit gigi (-)

Sesak nafas (-), Riwayat nyeri tenggorokkan (-), batuk disangkal. Tidak
ada nyeri dada.

Mual (-), muntah (-), sakit ulu hati (-), Nafsu makan baik.

BAK dan BAB : Biasa

Riwayat penyakit Sebelumnya :

-

Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya

Riwayat alergi (+), pasien sering mengalami gatal-gatal pada kulit sejak
bayi hingga sekarang. Bila makan telur puyuh, seluruh badan pasien juga
menjadi gatal-gatal dan sering kambuh, terkadang penyakit kulit yang
diderita pasien berwarna kemerahan dan mengeluarkan nanah.

Riwayat keluarga :
-

Tidak ada yang menderita sakit sama, diabetes melitus (-).

Riwayat Trauma :
-

Ada, pasien pernah terjatuh ketika tertimpa jergen yang berisi 5 liter air
pada lutut kanannya sejak 2 minggu sebelum pasien mengalami
bengkak pada kaki. Saat tertimpa jergen, pasien hanya sedikit merasa
nyeri pada lutut kanannya, tidak terdapat luka, dan pasien masih bisa
beraktifitas seperti biasa.

Riwayat Pengobatan :
-

Pasien sebelumnya pernah berobat ke puskesmas dan diberi obat penurun

panas dan antibiotik selama 4 bulan, namun luka di tungkai bawah tidak
menunjukkan perbaikan.

III.PEMERIKSAAN FISIS
Status present

: Sakit sedang / gizi lebih / sadar

BB

: 37 kg

TB

: 120 cm

IMT

: 25,69 kg/m2

Tanda vital
Tekanan darah : 90 / 60 mmHg
Nadi

: 88 x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan

: 20 x/menit, torakoabdominal

Suhu

: 37 C, axilla

Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterus (-)

Mulut

: Bibir sianosis (-), tonsil T1:T1 tidak hiperemis

Leher

: Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-), Deviasi Trakea (-)

Thoraks

:
Inspeksi

: Simetris kiri = kanan

Palpasi

: Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-), Vokal

Fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor, batas paru hepar ICS VI kanan depan

Auskultasi

: Bunyi Pernapasan : Vesikuler

Bunyi Tambahan : Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung

:
Inspeksi

: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung kesan normal

Auskultasi

: BJ I/II murni reguler, bising (-)

Inspeksi

: Cembung, ikut gerak nafas

Auskultasi

: Peristaltik (+), kesan normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-) , hepar dan

Abdomen

lien tidak teraba

Genitalia : Genitalia eksterna udem (-), eritema (-)

Ekstremitas
Superior dextra dan sinistra :
Inspeksi : Simetris, kelemahan anggota gerak (-),
Palpasi : Edem (-)/(-), nyeri tekan (-)/(-)
Inferior dextra dan sinistra :
Inspeksi : asimetris, kelemahan anggota gerak (+/-),
Palpasi : Edem (+)/(-), nyeri tekan (+)/(-)
Status Lokalis
Status lokalis ; at Regio cruris dekstra
Look :
o Deformitas (+), tampak 5 luka dengan tepi luka lebih tinggi dari dasar luka, bentuk
bulat seperti uang logam dan memanjang, darah (+), pus (+), fistel(+), warna kulit
kemerahan dibanding sekitarnya, foetor (+), Dasar luka berupa tulang (+), Oedema
(+), Tanda peradangan (+)
Feel :
oSuhu lebih hangat dari sekitarnya, Nyeri tekan (+), ukuran luka D 3 cm, fluktuasi
(+), krepitasi (+), NVD : denyut a. Tibialis posterior dan a. Dorsalis pedis teraba,
Capillary refill time <2 detik. Pembesaran kelenjar getah bening inguinal (-).
Move :
o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra terbatas karena nyeri dan kaku
Motorik : Kekuatan otot 5555 5555
5511 5555
Sensorik : sensiblitas normal

10

IV. DIAGNOSA SEMENTARA

Suspek Osteomielitis Kronik Kruris Dekstra
V. DIAGNOSA BANDING
Tuberkulosis tulang
Neglected fraktur
Osteosarkoma
Ewing sarkoma
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG SEMENTARA
- Pemeriksaan Darah Rutin (17-12-13)

WBC

: 9,4 x 103/uL

RBC

: 4,38 x 106/uL

Hb

: 11.0 g/dL

Hct

: 33,7 %

PLT

: 383 x 103/uL

11

Foto Cruris (D) AP / Lateral (17-12-13)

Ekspertise

Outline tulang tibia berubah

Tampak fraktur pada proksimal tibia dan 1/3 tengah tibia dekstra,
pergeseran ke arah medial, ekstraartikuler

Tampak pembentukan periosteal tulang baru. Tampak destruksi dengan

gambaran sklerotik dan rarefaksi dengan gambaran radiolusen pada
korteks dan medula. Terdapat sequestra dan abses Brodie.

Celah sendi Genu sulit dinilai

Abses dan bengkak pada jaringan lunak sekitarnya

Kesan :
Osteomielitis kronis tibia dekstra dan tampak adanya fraktur pada proksimal
tibia dan 1/3 tengah tibia dekstra

12

Foto Thoraks PA

Ekspertise :
Thorax :
Cor

: tidak membesar, sinus dan diafragma normal

Pulmo : hilus normal, corakan paru bertambah lebih dari 1/3 medial

Kesan : Bronkhitis, tidak tampak TB paru aktif

Besar cor normal

VII.

DIAGNOSA KERJA
Fraktur Patologis pada tibia dekstra et Causa Osteomielitis Kronik Kruris
Dekstra

VIII. PENATALAKSANAAN AWAL

-

IVFD RL 20 tpm

Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam/IV

IX. ANJURAN
Kultur darah

13

X.

PROGNOSIS
Dubia

XI. FOLLOW UP
Tanggal
18/12/2013

Perjalanan Penyakit
Perawatan hari ke-1

Instruksi Dokter
- IVFD RL 20 tpm

N : 84 x/menit

KU : baik

- Inj. Cefotaxime 1 g/12

P : 20 x/menit

Kel : luka pada kaki kanan dan sulit untuk di

S : 36,5C

gerakkan
PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra
Look :

jam/IV

Anjuran :
pro debridement + sequestrectomy +

o ulkus (+), darah (+), pus (+), foetor (+), dasar

Saucerization tanggal 20-12-2013

luka berupa tulang (+), Oedema (+), Tanda

peradangan (+).
Feel :

- Konsul bagian Anak

o Nyeri tekan (+), suhu lebih hangat dari

sekitarnya,

Persiapan operasi

NVD : denyut a. Tibialis posterior

dan a. Dorsalis pedis teraba

Move :
o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra
terbatas karena nyeri

- Konsul bagian anastesi

- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan CT, BT
- HbsAg, anti HCV
- GOT, GPT
- ureum, kreatinin
- GDS

D/s : Fraktur Patologis tibia dekstra et Causa

Osteomielitis Kronik Kruris Dekstra

- Siapkan Whole blood 500 cc

19/12/2013

Perawatan hari ke-2

- IVFD RL 20 tpm

N : 80 x/menit

KU : baik

- Inj. Cefotaxime 1 g/12

P : 20 x/menit

Kel : luka pada kaki kanan dan sulit untuk di

S : 36,6C

gerakkan

jam/IV

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Hasil konsul bagian anak:

Look: Deformitas (+),ulkus (+), darah (+), pus

Kesan : saat ini tidak ditemukan

(+), foetor (+), dasar luka berupa tulang (+),

kelainan.

14

Oedema (+), Tanda peradangan (+).

Feel: Nyeri tekan (+), suhu lebih hangat dari

Hasil konsul bagian anestesi:

sekitarnya,

Jawaban : ACC dengan anestesi

NVD : denyut a. Tibialis posterior

dan a. Dorsalis pedis teraba

umum dan puasakan pasien dari jam

Move : ROM : Pergerakan artikulasio genu

24.00 WITA

dextra terbatas karena nyeri

D/s : Fraktur Patologis tibia dekstra et Causa
Osteomielitis Kronik Kruris Dekstra
Hasil lab :
HBsAg

: (-), Anti HCV : (-)

GOT : 110 UI/L , GPT : 90 UI/L

Ureum : 24 mg/dl, Kreatinin : 0,5 mg/dl
GDS :127 mg/dl
Pemeriksaan darah rutin :

WBC

: 8,3 x 103/uL

RBC

: 4,38 x 106/uL

Hb

: 11.3 g/dL

Hct

: 34,2 %

MCV

: 24 fl

MCH

: 74 PG

MCHC

: 33,1 g/dl

PLT

: 308 x 103/uL

LED

: 45 mm/jam

BT

: 4 30

CT

: 8 30

20/12/2013

Perawatan hari ke-3

N : 88 x/menit

KU : Baik

- IVFD RL 20 tpm

P : 16 x/menit

Kel : luka pada kaki kanan dan sulit untuk di

- Inj. Meropenem 1 g/ 12 jam/iv

S : 36,5C

gerakkan

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/ iv

Look: Deformitas (+),ulkus (+), darah (+), pus

- Awasi TTV dan NVD : Capillary

(+), foetor (+), dasar luka berupa tulang (+),

Instruksi Post Op

Refill Time

15

Oedema (+), Tanda peradangan (+).

- Periksa darah rutin Post Op

Feel: Nyeri tekan (+), NVD : denyut a. Tibialis

- Transfusi Whole Blood 250 cc

posterior dan a. Dorsalis pedis teraba

- Tirah baring

Move : ROM : Pergerakan artikulasio genu

dextra terbatas karena nyeri
Hasil Lab :
Pemeriksaan darah rutin t post op:

WBC

: 18,1 x 103/uL

RBC

: 3,7 x 106/uL

Hb

: 9.7 g/dL

Hct

: 28,3 %

PLT

: 224 x 103/uL

- D/s : Fraktur Patologis tibia dekstra et Causa

Osteomielitis Kronik Kruris Dekstra Post
debridement + sequestrectomy +
21/12/2013

Saucerization hari 0
Perawatan hari ke-4

T : 100/60

KU : Sedang

- IVFD RL 20 tpm

mmHg

Kel : nyeri pada luka post op

- Diet Bebas

N : 72 x/menit

PF : anemis (-), abdomen : peristaltik (+) kesan

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

P : 20 x/menit

normal

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

S : 36,7C

Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/ iv

Look :

- mobilisasi

o terpasang Elastic Verban, luka sulit di amati

Feel :
o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <
2 detik
Move :
o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra
terbatas karena nyeri
22/12/2013

D/s : Post Op hari 1

Perawatan hari ke-5

N : 80 x/menit

KU : baik

- IVFD RL 20 tpm

P : 28 x/menit

Kel : nyeri pada luka post op

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

16

S : 36.6C

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

Look :

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/ iv

o pus (-), foetor (+), dasar luka berupa tulang

- mobilisasi

(+),
Feel :
o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <
2 detik
Move :
o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra
terbatas karea nyeri
23/12/2013

D/s : Post Op hari 2

Perawatan hari ke-6

N : 80 x/menit

KU : baik

- IVFD RL 20 tpm

P : 16 x/menit

Kel : nyeri pada luka post op

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

S : 36.8C

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

Look :

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/ iv

o pus (+), foetor (+),dasar luka berupa tulang

- Mobilisasi

(+),

- Rawat Luka

Feel :
o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <
2 detik
Move :
o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra
terbatas karena nyeri
24/12/2013

D/s : Post Op hari 3

Perawatan hari ke-7

N : 84 x/menit

KU : baik

- IVFD RL 20 tpm

P : 18 x/menit

Kel : (-)

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

S : 36.5C

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

Look :

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/ iv

o pus (-), foetor (+),dasar luka berupa tulang (+)

- Mobilisasi

Feel :
o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <
2 detik

17

Move :
o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra
terbatas karena nyeri
Hasil kultur dan uji sensitivitas antibiotik :
Biakan + Pseudomonas Aeruginosa,
Antibiotik yang sensitif ialah
- Meropenem
- Amikacin
- Ciprofloxacin
- Fosfomycin
- Levofloxacin
- Norfloxacin
- Ofloxacin
- Sulfonamides
25/12/2013

D/s : Post Op hari 4

Perawatan hari ke-7

N : 76 x/menit

KU : baik

- IVFD RL 20 tpm

P : 20 x/menit

Kel : mual (+)

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

S : 36.5C

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

Look :

- Mobilisasi

o pus (-), foetor (+),dasar luka berupa tulang (+)

Feel :
o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <
2 detik
Move :
o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra
26/12/2013

D/s : Post Op hari 5 terbatas karena nyeri

Perawatan hari ke-8

N : 80 x/menit

KU : baik

- IVFD RL 20 tpm

P : 20 x/menit

Kel : keluhan (-)

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

S : 36.7C

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

Look :

- Mobilisasi

o pus (+) , foetor (+), dasar luka berupa

tulang (+), granulasi (+), Epitelisasi (-)

18

Feel :
o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <
2 detik
Move :
o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra
terbatas karena nyeri
27/12/2013-

D/s : Post Op hari 6

Perawatan hari ke-9 sampai ke-14

1/01//2014

KU : baik

- IVFD RL 20 tpm

N : 82 x/menit

Kel : keluhan (-)

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

P : 16 x/menit

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

S : 36.8C

Look :

- Mobilisasi

o pus (+) , foetor (-), dasar luka berupa

tulang (+), granulasi (+), Epitelisasi (-)
Feel :
o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <
2 detik
Move :
o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra
terbatas karena nyeri
02/01//2014

D/s : Post Op hari 7 sampai hari ke- 12

KU : baik

N : 82 x/menit

Kel : keluhan (-)

AFF infus

P : 16 x/menit

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Cotrimoxazole 480 mg 2x1

S : 36.8C

Look :

Asam mefenamat 500 mg 3x1

o pus (+) , foetor (-), dasar luka berupa

Neurodex 3x1

tulang (+), granulasi (+), Epitelisasi (-)

Mobilisasi

AFF infus

Feel :
o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <
2 detik
Move :
o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra
terbatas tidak terbatas
03/01//2014

D/s : Post Op hari 7 sampai hari ke- 12

KU : baik

19

N : 78 x/menit

Kel : keluhan (-)

Cotrimoxazole 480 mg 2x1

P : 16 x/menit

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Asam mefenamat 500 mg 3x1

S : 36.5C

Look :

Neurodex 3x1

o pus (+), foetor (-), dasar luka berupa tulang

Mobilisasi

(+), granulasi (+), Epitelisasi (-)

Rawat jalan

Feel :
o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <
2 detik
Move :
o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra
terbatas karena nyeri
D/s : Post Op hari 7 sampai hari ke- 13

RESUME
Seorang anak perempuan, 13 tahun, masuk RSUD UNDATA Palu dengan
keluhan utama nyeri di tungkai bawah sebelah kanan yang telah dialami sejak 6
bulan yang lalu, nyeri tidak terus menerus namun semakin memberat hingga tidak
bisa berjalan sejak 4 bulan terakhir. Terdapat fistel (+) yang mengeluarkan pus (+),
foetor (+) dan bone expose. Riwayat febris (+) sejak 6 bulan lalu, oedema, eritema
dan timbul bula di kulit cruris dextra 6 bulan lalu secara tiba-tiba. Pasien sebelumnya
pernah berobat ke puskesmas dan diberi obat penurun panas dan antibiotik selama 4
bulan, namun tidak ada perubahan. Riwayat dermatitis atopik (+) kadang disertai
infeksi sekunder.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan status present : sakit sedang/gizi lebih/
composmentis. BB: 37 kg, TB: 120 cm, IMT: 25,69 kg/m2. Pada pemeriksaan tanda
vital didapatkan TD: 90/60 mmHg, N: 88 x/menit, reguler, kuat angkat,
P:20x/menit,S: 37 C. Pada pemeriksaan ekstremitas Status lokalis ; at Regio cruris
dekstra tampak Deformitas (+), fistel (+), fluktuasi (+), bentuk bulat seperti uang

20

logam dan memanjang, darah (+), pus (+), warna kulit kemerahan dibanding
sekitarnya, foetor (+), Dasar luka berupa tulang (+), Oedema (+), Tanda peradangan
(+). Nyeri tekan (+), ukuran luka D 3 cm, NVD : denyut a. Tibialis posterior dan a.
Dorsalis pedis teraba, Capillary refill time <2 detik, ROM : Pergerakan artikulasio
genu dextra terbatas.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Hb yang menurun yaitu 11,0
g/dL, HCT 33,7%.

Pada pemeriksaan radiologi x-ray cruris dextra AP/Lat

Osteomielitis kronis tibia dekstra dan tampak adanya fraktur tibia dekstra.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang,
maka penderita ini didiagnosis menderita Fraktur Patologis Tibia Dekstra et Causa
Osteomielitis Kronik Kruris Dekstra.

DISKUSI
Osteomielitis kronik merupakan kelanjutan dari osteomielitis akut yang
tidak terdiagnosis atau tidak diterapi secara adekuat. Perkembangan osteomielitis
adalah suatu proses kompleks yang berhubungan dengan interaksi antara pejamu dan
agen infeksi. Respon inflamasi pada pejamu akibat suatu patogen dan predisposisi
genetik yang mempengaruhi adanya perbedaan fungsi kekebalan merupakan etiologi
pada beberapa kasus osteomielitis. Faktor terkait seperti penyakit yang menyebabkan
penurunan sistem kekebalan tubuh dan kelemahan vaskular serta pemasangan
prostesis sendi sering terkait dengan kejadian osteomielitis.8
Keluhan utama nyeri di tungkai bawah sebelah kanan yang dialami 6 bulan
pada pasien ini dikarenakan pasien mengalami suatu infeksi kronik yang merupakan
kelanjutan dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis dan diterapi secara adekuat.
Pasien juga mengalami kemerahan, nyeri tekan, penurunan fungsi kruris dekstra dan
timbulnya sinus drainase yang membuka ke kulit diatasnya serta adanya fraktur

21

patologik sehingga mengakibatkan pasien tidak bisa menggerakkan kakinya untuk

berjalan.
Pasien juga memiliki riwayat dermatitis atopik (+) yang sering residif. Hal ini
membuat pasien mudah mengalami suatu infeksi kulit berulang terutama oleh infeksi
piogenik. Bengkak, nyeri, kemerahan pada kaki yang dialami secara tiba-tiba 6 bulan
lalu disertai demam dapat dikarenakan pasien mengalami suatu selulitis. Selulitis
sering di akibatkan oleh staphylococcus aureus dan streptococcus.Akibat penanganan
selulitis yang tidak terlambat dan tidak adekuat menyebabkan terjadinya penyebaran
infeksi melalui darah maupun secara langsung ke tulang. Pasien juga memiliki
riwayat trauma dengan low energy trauma, walaupun trauma ini tidak menyebabkan
suatu perlukaan yang tampak pada kulit namun bisa berpotensi menyebabkan suatu
peradangan yang bisa berkembang menjadi fokus infeksi pada tulang yang terkena.
Terjadinya anemia mikrositik normokromik dan pengingkatan LED pada
pasien ini menandakan suatu infeksi kronik. Anemia mikrositik normokromik pada
pasien dengan osteomielitis disebabkan karena adanya peradangan sistemik
berkepanjangan sehingga terjadi sekuestrasi zat besi di dalam sel sistem
retikuloendotel akibat peradangan.
Pada pemeriksaan radiologi kruris dekstra tampak fraktur pada proksimal tibia
dan 1/3 tengah tibia dekstra, tampak pembentukan tulang baru, destruksi dengan
gambaran sklerotik dan rarefaksi dengan gambaran radiolusen pada korteks dan
medula. Terdapat sequestra dan abses Brodie.Serta terdapat sequestra dan abses
Brodie. Daerah metafisis menjadi daerah sasaran infeksi karena daerah metafisis
merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit infeksi,
metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran secara hematogen juga
meningkat dan pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran
darah di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti disini dan berproliferasi.
Penatalaksanaan

pada

pasien

ini

berupa

terapi

pembedahan

yaitu

sekuestrektomi dengan tujuan membuang tulang mati yang terinfeksi atau sekuestrum
dan pemberian antibiotik baik lokal maupun sistemik sesuai hasil kultur. Sisa rongga

22

abses di dalam tulang pada umumnya mengharuskan tindakan pembedahan untuk

membuat lubang agar permukaan tulang terbuka seperti saucer (saucerization).
Darinase dan penyuntikkan antibiotik melalui rongga seharusnya dilakukan 3-6
minggu.Terkadang operasi rekonstruktif seperti bone graf dan skin graft juga
dibutuhkan untuk mengurangi defek pada tulang dan jaringan lunak.9,10
Berdasarkan klasifikasi Cierny-Mader pasien ini tergolong stadium 4,
sehingga penanganan pada pasien ini meliputi debrideman diikuti stabilisasi
menggunakan ekternal fiksasi dan pemberian antibiotik berdasarkan hasil kultur
darah. Pada hasil kultur didapatkan bakteri gram negatif yaitu Pseudomonas
Aeruginosa. Bakteri ini dapat menyebabkan infeksi khususnya pasien dengan daya
tahan tubuh yang lemah dan sering mnyebabkan infeksi nosokomial. Infeksi
pseudomonas dapat terjadi pada traktus respiratorius, gastrointestinal, kulit,mata,
telinga, jantung, tulang dan sendi serta dapat menyebabkan bakteriemia.
Berdasarkan uji sensitivitas antibiotik yang sensitif ialah Meropenem,
Amikacin, Ciprofloxacin, Fosfomycin, Levofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin,
Sulfonamides. Pada pasien ini di berikan meropenem secara parenteral kemudian
dilanjutkan dengan terapi oral menggunakan cotrimoxazole.
Pada pasien ini terjadi suatu fraktur patologis pada daerah tibia dektra. Hal ini
dapat terjadi karena osteomielitis yang dialami pasien menyebabkan tulang tibia tidak
sehat dan mengalami suatu penipisan dan kerapuhan sehingga tulang pasien mudah
mengalami fraktur walau terkena trauma dengan energi yang kecil. Pada pasien ini
tidak dilakukan pemasangan eksternal fiksasi karena pertimbangan dari segi
perawatan luka yang harus dijalani mengingat pasien memiliki jarak rumah yang
sangat jauh dari rumah sakit. Sehingga pada pasien ini hanya dilakukan stabilisasi
dengan pemasangan gips sebagai ekternal support.

DAFTAR PUSTAKA

23

1.

Frassic, F.J. Sponseller , MD, Wilckens MD, J. Five-Minute Orthopaedic

Consult, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007.

2.

Rasjad, C, Reksoprodjo, S, Hadi, A, Yurianto, H, Roeshadi, D, Ferdiansyah,

dan

Trianto,K.

Sistem

Muskuloskeletal.

Dalam

Sjamsuhidajat,R.,

karnadihardja, w., Prasetyono, T., Rudiman, R. Buku Ajar Ilmu Bedah

Sjamsuhidajat-De Jong. Ed 3. Jakarta : EGC; 2010 : Hal 989-999.
3.

Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. BINARUPA AKSARA

Publisher. Jakarta.2008.

4.

Kumar, V, Cotran,R, dan Robbins, S. Robbins Buku Ajar Patologi. Ed 7. Vol

2. EGC. Jakarta. 2007.

5.

Jason, Calhoun, Manring, and Shirtliff, M. Osteomyelitis of the Long Bones.

Thieme Medical Publishers. USA: 2009.

6.

Salter, RB. TextBook Of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal. Ed 3 th.

Lippincott Williams &Wilkins. USA.1999.

7.

Solomon, L, Warwick, D, Nayagam, S and Mankin, HJ. Apleys System of

Orthopaedics and Fractures. Ed 9th. Hodder Arnold. London. 2010.

8.

Rasjad, C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Bintang Lamumpatue. Makassar.

2003.

9.

Kishner, S. Osteomyelitis. Medscape. New Orleans. 2012.

DAFTAR ISI

24

HALAMAN JUDUL ...........................................................................................

DAFTAR ISI .......................................................................................................
DAFTAR GAMBAR ..........................................................................................
PENDAHULUAN ..............................................................................................
LAPORAN KASUS ...........................................................................................
I. IDENTITAS PASIEN .......................................................................
II. ANAMNESIS ...................................................................................
III. PEMERIKSAAN FISIS ....................................................................
IV. DIAGNOSA SEMENTARA..............................................................
V. DIAGNOSA BANDING...................................................................
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG......................................................
VII. DIAGNOSIS KERJA ....................................................................
VIII. PENATALAKSANAAN AWAL ....................................................
IX. ANJURAN ........................................................................................
X. PROGNOSIS.....................................................................................
XI. FOLLOW UP ....................................................................................
RESUME ............................................................................................................
DISKUSI .............................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................

DAFTAR GAMBAR
ii

25

GAMBAR 1. KLASIFIKASI BERDASARKAN CIERNY-MADER................

GAMBAR 2. ALGORITMA PENANGANAN OSTEOMIELITIS
MENURUT CIERNY-MADER STADIUM 1 TULANG
PANJANG ...................................................................................
GAMBAR 3. ALGORITMA PENANGANAN OSTEOMIELITIS MENURUT
CIERNY-MADER STADIUM 2 TULANG PANJANG..............
GAMBAR 4. ALGORITMA PENANGANAN OSTEOMIELITIS MENURUT
CIERNY-MADER STADIUM 3 DAN 4 TULANG PANJANG.

iii

26

27