Referat

Osteomielitis

Pembimbing:
dr. Reginald Maleachi, Sp.Rad

Disusun oleh:
Calvin Augurius / 112020047

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG
PERIODE 12 SEPTEMBER – 15 OKTOBER 2022

Pendahuluan

1
Osteomielitis merupakan peradangan atau pembengkakan jaringan tulang yang biasanya
merupakan akibat dari infeksi. Infeksi tulang dapat terjadi karena berbagai alasan dan dapat
menyerang anak-anak atau orang dewasa. Ini bisa terjadi akibat infeksi di tempat lain di tubuh
yang telah menyebar ke tulang, atau bisa dimulai di tulang sering kali akibat cedera.
Osteomielitis lebih sering terjadi pada anak kecil (lima tahun ke bawah) tetapi dapat terjadi pada
semua usia. Penggunaan antibiotik sering diresepkan untuk mengobati osteomielitis. Namun,
pembedahan juga dapat direkomendasikan dalam kasus-kasus tertentu.1

Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan dalam empat kategori: akut, kronis, terkait
kaki diabetik, dan terkait implan, tetapi beberapa klasifikasi artikulasi telah dikembangkan.
Klasifikasi untuk osteomielitis (OM) telah diusulkan oleh Waldvogel pada tahun 1970,
berdasarkan sumber infeksi. Tiga kondisi berbeda telah dipertimbangkan: OM disebabkan oleh
penyebaran lokal dari fokus infeksi yang berdekatan; OM sekunder akibat insufisiensi vaskular
(lebih mungkin berkembang pada kaki diabetik); dan OM hematogen, berasal dari kondisi
bakteremia.2

Diagnosis OM menggunakan pendekatan multidisiplin yang melibatkan kedokteran

laboratorium, pencitraan, dan patologi. Terapi didasarkan pada pengobatan multi-area yang
melibatkan pemberian obat antibiotik dan pembedahan. Tinjauan ini mengumpulkan dan
menganalisis bukti ilmiah terbaru tentang epidemiologi dan manajemen klinis OM, memberikan
gambaran tentang patogen paling umum yang menyebabkan OM, teknik diagnostik dan pilihan
terapi untuk OM akut dan kronis.3

Anatomi

Periosteum adalah jaringan asal fibrosa, menyusun selubung, yang melapisi permukaan luar
sebagian besar tulang, tetapi tidak ada di permukaan artikular, insersi tendon, atau permukaan
tulang sesamoid. Serabut Sharpey menghubungkan periosteum ke tulang, menembus seluruh
korteks, dan arahnya didasarkan pada gaya tegangan. 4 Semakin besar gaya tegangan, semakin
erat sambungan tendon dan tulang. Sebagai contoh, pada diafisis tulang panjang, periosteum
kira-kira 2−3 mm, dan dapat dipisahkan dari tulang. Dalam metafisis dan epifisis, bagaimanapun,
sangat terikat.

2
Struktur periosteum berubah seiring bertambahnya usia. Pada tulang anak-anak, tulang itu keras,
tetapi elastis, memungkinkan fraktur biomekanik yang berbeda, misalnya: fraktur subperiosteal
atau greenstick, yang mengganggu atau mempertahankan satu sisi periosteum tetap utuh. Dengan
penuaan, ia kehilangan elastisitas, mendapatkan ketangguhan, dan menjadi lebih terinervasi dan
vaskularisasi.4 Persarafan dibagi menjadi dua kelompok: vasomotor dan sensorik.5 Yang pertama
mengatur tonus pembuluh darah berdasarkan aliran darah kapiler. Yang kedua hadir erat,
menjelaskan rasa sakit yang kuat setelah cedera periosteal.

Gambar 1. Anatomi periosteum.4

Epidemiologi

Epidemiologi osteomielitis secara akurat sulit didapatkan karena angka epidemiologi definitif
tidak ada. Angka morbiditas osteomielitis semakin meningkat saat ini, karena teknologi
pemeriksaan penunjang yang semakin baik. Sedangkan angka mortalitas akibat osteomielitis
semakin menurun sejak ditemukannya antibiotik. 6 Sekitar 20% kasus osteomielitis dewasa
adalah hematogen, yang lebih sering terjadi pada pria karena alasan yang tidak diketahui. insiden
keseluruhan osteomielitis lebih tinggi di negara berkembang. Secara global, belum terdapat
angka insiden osteomielitis.7 Sebuah studi di Amerika Serikat menunjukkan bahwa angka
kejadian osteomielitis mencapai 21,8 kasus per 100.000 orang per tahun. Lebih sering ditemukan
pada laki-laki, dan meningkat seiring dengan usia karena penyakit komorbid seperti diabetes
mellitus atau gangguan vaskuler perifer lainnya. Insiden osteomielitis meningkat dari tahun ke
tahun, dari 11,4 kasus per 100.000 orang pertahun pada tahun 1969-1979 menjadi 24,4 kasus per

3
100.000 orang per tahun padat tahun 2000-2009. Studi ini juga mengemukakan bahwa angka
insiden osteomielitis setelah prosedur pembedahan dan trauma berkisar antara 1-55%.7

Etiologi

Penyebab utama osteomielitis adalah sebagai berikut: dapat ditularkan secara primer yaitu
melalui jalur hematogen/darah, atau secara sekunder yang disebabkan karena trauma,
pembedahan, atau sepsis dengan etiologi apapun.8 Staphylococcus aureus dan Staphylococcus
epidermidis adalah patogen yang paling umum, bersama dengan Streptococci dan bakteri gram
negatif yang umum dalam sekresi organik atau dibawa ke tempat infeksi oleh benda asing selama
trauma. Berikut tabel etiologi osteomielitis berdasarkan bakteri yang umum dijumpai dan bakteri
yang jarang.8,9

Gambar 2. Tabel etiologi osteomielitis oleh bakteri.9

Patofisiologi

Osteomielitis dapat disebabkan karena patogen yang menginokulasi trauma akibat pembedahan,
penyebaran lokal dari sendi atau jaringan lunak terdekat, atau secara hematogenik dari fokus
infeksi.10 Osteomielitis hematogenik tulang panjang biasanya memengaruhi daerah metafisis
tulang. Stasis aliran darah di pembuluh darah metafisis akan menimbulkan deposisi mikroba dan
menyebabkan infeksi daerah tersebut. Insufisiensi vaskular ini juga sering terjadi pada individu
penderita diabetes melitus.10 Infeksi dapat menyebabkan hancurnya korteks tulang yang bisa
menyebar hingga periosteum; hal ini dapat mengurangi suplai darah ke periosteum dan
menimbulkan nekrosis tulang.9 Fragmen nekrosis tulang disebut sequestrum, yang dapat terlihat
pada pencitraan radiografi; juga dapat ditemukan pertumbuhan tulang baru di sekitar periosteum

4
yang rusak, disebut involucrum.10 Infeksi pada osteomielitis akut terjadi sebelum terbentuknya
sequestrum. Laju pembentukan sequestrum berbeda-beda. Pada osteomielitis tulang belakang,
cenderung lambat, sedangkan pada osteomielitis akibat penggunaan alat prostetik, cenderung
cepat.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Osteomielitis sering didiagnosis secara klinis berdasarkan gejala nonspesifik seperti demam,
menggigil, kelelahan, lesu, atau iritabilitas. Tanda-tanda klasik peradangan, termasuk nyeri lokal,
pembengkakan, atau kemerahan, juga dapat terjadi dan biasanya hilang dalam 5-7 hari.
Osteomielitis pasca trauma kronis memerlukan riwayat rinci untuk diagnosis, termasuk informasi
mengenai cedera awal, pengobatan antibiotik dan pembedahan sebelumnya. Berat badan dan
fungsi ekstremitas yang terlibat biasanya terganggu. Nyeri lokal, pembengkakan, eritema, dan
edema juga dapat dilaporkan.8

Pada pemeriksaan fisik, bekas luka atau gangguan lokal penyembuhan luka dapat dicatat
bersama dengan tanda-tanda utama peradangan. Rentang gerak (ROM), deformitas, dan tanda-
tanda lokal gangguan vaskularisasi juga dicari di ekstremitas yang terlibat. Jika jaringan
periosteal terlibat, nyeri tekan titik mungkin ada.8

Anak-anak mungkin datang dengan penurunan gerakan dan nyeri pada ekstremitas yang terkena
dan sendi yang berdekatan, serta edema dan eritema pada area terkait. Selain itu, anak-anak juga
dapat mengalami demam, malaise, dan lekas marah. Bayi baru lahir dengan osteomielitis dapat
menunjukkan penurunan gerakan anggota badan tanpa tanda atau gejala lain.8

Klasifikasi Osteomielitis

Klasifikasi lama osteomielitis dapat diklasifikasikan dalam empat kategori: akut, kronis, terkait
kaki diabetik, dan terkait implan, tetapi beberapa klasifikasi artikulasi telah dikembangkan.
Klasifikasi untuk osteomielitis (OM) telah diusulkan oleh Waldvogel pada tahun 1970,
berdasarkan sumber infeksi. Tiga kondisi berbeda telah dipertimbangkan: OM disebabkan oleh
penyebaran lokal dari fokus infeksi yang berdekatan; OM sekunder akibat insufisiensi vaskular

5
(lebih mungkin berkembang pada kaki diabetik); dan OM hematogen, berasal dari kondisi
bakteremi.2

Klasifikasi osteomielitis yang paling umum digunakan sekarang untuk tata laksana adalah
klasifikasi Cierny and Mader.11 Terdapat empat kategori pada klasifikasi ini (Gambar 3), yaitu
kategori 1 yang cukup ditata laksana dengan antibiotik dan kategori 2-4 yang biasanya
memerlukan tata laksana lebih invasif seperti debridement atau rekonstruksi.10

Gambar 3. Klasifikasi osteomielitis.11

Diagnosis Osteomielitis

Maffulli, et al, menunjukkan alur manajemen komprehensif osteomielitis mulai dari diagnosis
hingga tata laksana.3 Diagnosis diawali dari identifikasi klinis, pemeriksaan penunjang, biopsi
tulang, dan kultur tulang. Diagnosis akan menentukan manajemen selanjutnya. Diagnosis diawali
dengan identifikasi klinis untuk menentukan osteomielitis akut atau kronik. Kecurigaan
osteomielitis dapat diawali dari gejala infeksi klinis. Pada osteomielitis akut, pasien merasa nyeri
tulang yang biasanya disertai gejala lokal seperti kemerahan, nyeri tekan, dan gejala sistemik
seperti demam. Pada osteomielitis kronik, pasien akan mengalami nyeri, kemerahan, edema, dan
sinus discharge, yang merupakan tanda patognomonik osteomielitis.10 Nilai C-reactive protein
(CRP) dan laju endap darah akan meningkat pada proses infeksi. Namun hasil ini bisa positif
palsu, sehingga harus dikombinasikan dengan metode pemeriksaan lainnya. Pemeriksaan ini
dapat untuk pemantauan penyakit, terutama penderita diabetes melitus.3 Jumlah leukosit dapat
normal atau meningkat.9

Diperlukan pemeriksaan penunjang lain untuk konfirmasi diagnosis. Pemeriksaan radiologis

dapat melihat temuan-temuan lain yang merupakan indikasi osteomielitis, yaitu periosteal
elevation, kerusakan korteks tulang, kelainan sumsum tulang, dan osteolisis.3 Gambaran
radiologis dapat berubah setelah dua minggu. CT-scan dan MRI merupakan pencitraan radiologis
yang lebih sensitif dan spesifik dibandingkan foto polos, sehingga lebih baik. 9 Metode diagnosis
6
yang sesuai sangat penting karena menentukan tata laksana selanjutnya. Baku emas diagnosis
osteomielitis adalah histopatologi spesimen yang diambil melalui biopsi tulang dengan kultur
tulang.12 Studi Sybenga, et al, menunjukkan gambaran histopatologi pewarnaan Hematoxylin
Eosin untuk membedakan osteomielitis akut dan kronik dengan kriteria mayor tertentu (gambar 4
dan gambar 5).12 Osteomielitis akut mempunyai kriteria mayor histopatologi yang dapat diamati
menggunakan pemeriksaan hematoxylin eosin.

Gambar 4. Histopatologi osteomielitis akut.

Gambar 5. Histopatologi osteomielitis kronik.

Gambar 4A merupakan gambaran neutrofil yang banyak ditemukan pada osteomielitis akut.
Gambar 4B merupakan abses. Gambar 4C merupakan nekrosis fibroid, yaitu gambaran aseluler
fibriler eosinofilik dengan debris nekrosis. Gambar 4D merupakan koloni bakteri coccus
penyebab osteomielitis.12 Osteomielitis kronik juga mempunyai kriteria mayor histopatologi
menggunakan hematoxylin eosin. Gambar 5A dan 5B merupakan gambaran sequestrum, fragmen
nekrosis tulang yang dikelilingi fibrosis dan peradangan. Gambar 5C dan 5D merupakan
involucrum yang berada di celah sumsum tulang.

Diferensial Diagnosis pada Osteomielitis

7
Pada anak-anak, sarkoma Ewing adalah bentuk umum dari keganasan tulang. Ini muncul dengan
gejala klinis demam, nyeri, malaise, dan pembengkakan, yang sangat mirip dengan osteomielitis.
Invasi tumor ke dalam ruang periartikular jarang terjadi tetapi, jika ada, secara radiografik dapat
menyerupai artritis septik.8

Artritis septik umumnya hadir dengan nyeri akut, pembengkakan, kehangatan, dan penurunan
rentang gerak (ROM) pada satu sendi. Hanya 40-60% pasien yang akan mengalami demam saat
datang. Studi laboratorium dan analisis cairan sinovial sangat membantu untuk diagnosis.
Demarkasi antara keduanya seringkali sulit dan memerlukan pemeriksaan klinis yang cermat dan
terkadang artrosentesis untuk menguji cairan sendi.8

Pencitraan pada Osteomielitis (Rontgen)

Penilaian radiologis osteomielitis kronis dilakukan untuk alasan berikut: pertama untuk
mengevaluasi keterlibatan tulang (misalnya, tingkat infeksi intramedulla aktif atau abses yang
tumpang tindih pada area nekrosis, sequestrum dan fibrosis) dan kedua untuk mengidentifikasi
keterlibatan jaringan lunak. area selulitis, abses, dan saluran sinus. Kecurigaan klinis OM dalam
banyak kasus berasal dari adanya tanda dan gejala infeksi, tetapi alat diagnostik lain diperlukan
untuk mengkonfirmasi infeksi. Tanda-tanda radiografi yang dapat mengindikasikan OM adalah
elevasi periosteal, gangguan kortikal, keterlibatan meduler dan osteolisis. Beberapa penelitian
telah menunjukkan bahwa perubahan radiografi terlihat setelah sekitar dua minggu. Oleh karena
itu, radiografi polos memiliki nilai yang kecil untuk diagnosis dini, tetapi tetap merupakan
modalitas pencitraan sensitivitas tinggi untuk OM lanjut.13

8
Temuan radiografi polos pada osteomielitis akut atau subakut adalah pembengkakan jaringan
lunak dalam, reaksi periosteal, ketidakteraturan kortikal, dan demineralisasi. Fase kronis
penyakit ini ditandai dengan tulang sklerotik yang tebal, tidak teratur, diselingi dengan
radiolusen, periosteum yang meninggi, dan sinus pengeringan kronis.14

Gambar 6 (kiri) dan 7 (kanan). Osteomielitis kronik (adanya sclerosing) dan udara pada soft
tissue di calcaneus.13

Abses Brodie adalah osteomielitis subakut dengan predileksi pada ujung tulang panjang dan
karpus serta tarsus. Temuan radiografi polos meliputi:14

 Area sentral radiolusensi dengan tepi tebal sklerosis tulang reaktif di sekitarnya, yang
dapat bertahan selama berbulan-bulan
 Saluran lucent paralel berliku-liku yang patognomonik memanjang ke arah pelat
pertumbuhan
 Tingkat variabel pembentukan tulang baru periosteal
 Pembengkakan jaringan lunak terkait

9
 Gambar 8. Osteomielitis kronik dijumpai sequestrum pada tibia distal.13

Pencitraan Ultrasonografi

Sifat fisik tulang biasanya tidak cocok untuk penyelidikan ultrasonografi, karena pantulan
gelombang suara pada antarmuka jaringan lunak-tulang. Namun, periosteum, pembentukan
tulang baru awal, dan perubahan jaringan lunak di samping tulang padat dapat dicitrakan. Ada
laporan sesekali penggunaan sonografi dalam kasus osteomielitis akut, tetapi perannya dalam
mengevaluasi osteomielitis kronis mungkin terbatas. Sonogram menggambarkan reaksi
periosteal dan keterlibatan jaringan lunak terkait.13

Pencitraan Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Temuan MRI pada osteomielitis biasanya terkait dengan penggantian lemak sumsum dengan air
sekunder untuk edema, eksudat, hiperemia, dan iskemia tulang. Temuan termasuk yang berikut:
penurunan intensitas sinyal pada tulang yang terlibat pada gambar pembobotan T1, peningkatan
intensitas sinyal pada tulang yang terlibat pada gambar pembobotan T2, dan peningkatan
intensitas sinyal pada tulang yang terlibat pada gambar pemulihan inversi tau pendek (STIR).13

10
Gambar 9. Osteomielitis, kronis. Short-tau inversion recovery (STIR) MRI menunjukkan edema
sumsum tulang klavikula dan cairan supraklavikula (nanah).13

Tatalaksana

A.Bedah dan Debridement

Debridement merupakan prosedur bedah untuk membuang jaringan nekrotik tulang

(sequestrum), yang merupakan aspek patologi osteomielitis kronik. Debridement dapat
membantu penetrasi antibiotik; metode ini juga dapat digunakan untuk memperoleh data
pengaruh antibiotik langsung terhadap kultur jaringan.9 Selanjutnya, harus dilakukan
rekonstruksi bagian tulang yang hilang.15

B.Medikamentosa pada Osteomielitis Dewasa

11
Setelah pembedahan, manajemen selanjutnya adalah terapi antibiotik. Antibiotik empiris saat
menunggu hasil kultur adalah vancomycin dan cephalosoprin generasi tiga atau kombinasi

antibiotik beta laktam/ inhibitor beta laktamase untuk mengatasi bakteri umum Gram positif dan
negatif penyebab osteomielitis. Jika hasil kultur berupa methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA), vancomycin menjadi pilihan utama. Para ahli Amerika merekomendasikan
terapi antibiotik parenteral selama empat hingga enam minggu.9 Schmitt menguraikan terapi
medikamentosa untuk masing-masing patogen penyebab osteomielitis (gambar 10).

Gambar 10. Terapi antibiotik pada osteomielitis dewasa.9

Untuk algoritma manajemen pada osteomielitis yang diawali dari diagnosis samapai pemilihan
obat dapat digunakan algoritma sebagai berikut:3

12
 Gambar 11. Algoritma manajemen osteomielitis.3

C.Medikamentosa Osteomielitis Akut Hematogenik Anak

Pada anak, osteomielitis paling sering terjadi melalui jalur hematogenik dan paling sering pada
usia kurang dari lima tahun. Patogen tersering pada kasus anak adalah Staphylococcus aureus.16
Regimen terapi medikamentosa yang direkomendasikan oleh Schmitt sebagai terapi osteomielitis
hematogenik akut pada anak tersaji pada gambar 12.9 Pada umumnya, osteomielitis hematogenik
akut pada anak-anak ditangani tanpa pembedahan. Namun, kasus osteomielitis akibat MRSA
mungkin memerlukan pembedahan untuk mengontrol infeksi dan sepsis. Terapi parenteral
dilakukan pada awal terapi dilanjutkan dengan pemberian oral apabila mungkin. 9 Durasi terapi
biasanya selama tiga minggu, namun ada data durasi terapi yang lebih cepat dan lebih lama.

Gambar 12. Terapi medikamentosa antibiotik osteomielitis hematogenik akut pada anak-anak. 9

Prognosis

Osteomielitis akut adalah keadaan darurat bedah dan medis yang memerlukan terapi antibiotik
segera, drainase bedah, dan prosedur sekunder sesuai kebutuhan. Prognosis osteomielitis
tergantung pada etiologi, faktor pasien, dan waktu untuk institusi pengobatan yang sesuai, serta
sejumlah faktor lain (misalnya, lokasi, organisme, dan kerentanan dan sensitivitas antibiotik).8

13
Osteomielitis kronis berlangsung lama dan bisa sangat melemahkan, dengan episode infeksi
berulang diselingi dengan periode diam. Organisme menjadi semakin resisten, dan pengobatan
lokal membawa nilai lebih dari terapi sistemik tanpa adanya eksaserbasi akut.8

Komplikasi

Komplikasi yang paling umum pada anak dengan osteomielitis adalah kekambuhan infeksi
tulang. Komplikasi akibat osteomielitis hematogen akut akibat methicillin-resistant S. aureus
(MRSA) sering dikaitkan dengan penyakit yang lebih rumit, dibandingkan dengan osteomielitis
yang disebabkan oleh methicillin-sensitive S. aureus (MSSA) atau organisme lain. Potensi
komplikasi osteomielitis meliputi:8

 Emboli paru septik

 Trombosis vena dalam di daerah dekat tulang yang terinfeksi
 Abses intraosseous dan subperiosteal
 Fraktur patologis: komplikasi yang jarang terjadi dan dapat terjadi sebagai akibat dari
kerusakan tulang yang ekstrim atau penipisan korteks
 Gangguan pertumbuhan ketika lempeng epifisis terlibat
 Deformitas tulang
 Infeksi diseminata dengan kegagalan multiorgan yang mengakibatkan sepsis

Kesimpulan

Osteomielitis merupakan peradangan atau pembengkakan jaringan tulang yang biasanya

merupakan akibat dari infeksi. Osteomielitis dapat ditularkan secara primer yaitu melalui jalur
hematogen/darah, atau secara sekunder yang disebabkan karena trauma. Diagnosis diawali dari
identifikasi klinis, pemeriksaan penunjang, biopsi tulang, dan kultur tulang.

14
Daftar Pustaka

1. Osteomyelitis. The John Hopkin University. Cited from

https://www.hopkinsmedicine.org/ on 23 Sept 2022.
2. Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features,
therapeutic considerations and unusual aspects. N Engl J Med 1970;282:198e206.
3. Maffulli N, Papalia R, Zampogna B, Torre G, Albo E, Denaro V. The management of
osteomyelitis in the adult. Surgeon 2016;14(6):345-60.
4. P.R. Wheater, H.G. Gurkitt, V.G. Daniesls. Functional Histology. Churchill
Livingstone, New York (1987), p. 149.
5. E.L. Hohmann, R.P. Elde, J.A. Rysavy, et al. Inervation of periosteum and bone by
sympathetic vasoctive intestinal peptide-containing nerve fibers. Science, 232 (1986),
p. 868-870.
6. Kremers, M.H., et al., Trends in the Epidemiology of Osteomyelitis: A Population-Based
Study, 1969 to 2009. The Journal of Bone and Joint Surgery, 2015. 97(10): p. 837-45.

7. Calhoun JH, Manring MM. Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2005 Dec. 19
(4):765-86. [QxMD MEDLINE Link].

8. Gandhi J, Ponappan R. Osteomyelitis. 2022 June. Cited from

https://emedicine.medscape.com/ on 23 Sept 2022.

9. Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):325-38.

15
10. Gunawan G, Setiyohadi B. Diagnosis and management of osteomyelitis. Ina J Rheum
[Internet]. 2018 Feb 9 [cited 2022 Sept 23];2(2). Available from: https://
journalrheumatology.or.id/index.php/ijr/article/view/76

11. Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis.
Clin Orthop Relat Res 2003;(414):7–24.

12. Sybenga AB, Jupiter DC, Speights VO, Rao A. Diagnosing Osteomyelitis: A histology
guide for pathologists. J Foot Ankle Surg. 2020;59(1):75-85.

13. Khan AN. Chronic osteomyelitis imaging. 2017 Sept. [Cited 2022 Sept 23]. Available
from https://emedicine.medscape.com/article/393345-overview#a1

14. Lopes TD, Reinus WR, Wilson AJ. Quantitative analysis of the plain radiographic
appearance of Brodie''s abscess. Invest Radiol. 1997 Jan. 32(1):51-8. [QxMD MEDLINE
Link].

15. Hahn BS, Kim KH, Kuh SU, Park JY, Chin DK, Kim KS, et al. Surgical treatment in
patients with cervical osteomyelitis: Single institute’s experiences. Korean J Spine
2014;11:162e8.

16. Dartnell J, Ramachandran M, Katchburian M. Haematogenous acute and subacute

paediatric osteomyelitis: A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Br.
2012;94(5):584–95.

16