Anda di halaman 1dari 46

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomyelitis, dan dapat timbul


akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam
sistemik maupun manifestasi local yang berjalan dengan cepat. Pada anakanak infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada
tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan
kulit

(impetigo).

Bakterinya

(Staphylococcus

aureus,

Streptococcus,

Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis


tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam
sinusoid.
Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat
peradangan yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali
mendiagnosis osteomyelitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak,
sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan
pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran
infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh
tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan.
Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomyelitis dapat
mengakibatkan

keterlambatan

dalam

memberikan

pengobatan

yang

memadai.
Pada orang dewasa, osteomyelitis juga dapat awali oleh bakteri dalam
aliran darah, namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau
operasi.
Osteomyeelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak
ditangani dengan baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya,

osteomyelitis sangan resisten terhadap pengobatan dengan antibiotika.


Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan
debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk
menghilangkan penyakit.

BAB II
OSTEOMYELITIS

2.1. Definisi
Ostemomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik
pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme
pyogenik. Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomyelitis adalah
radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai
agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi
atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan
kanselosa dan periosteum. (Rasjad C,2007)
2.2. Epidemiologi
Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang.
Osteomyelitis pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara
hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang dewasa merupakan infeksi
subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur terbuka
dan meliputi jaringan lunak. (Siregar P,2005)
Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak
perempuan dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang tersering ialah tulangtulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula.
Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma karena
pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. (Siregar P,2005)
Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas
humoral, dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. (King
R,2008)

Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi


neonates adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian
pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi
osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien
dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per
100.000 penduduk. Osteomielitis hematogen akut banyak ditemukan pada
anak-anak, anak laki-laki lebih sering terkena dibanding perempuan (3:1).
Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering adalah
femur, tibia, humerus, radius, ulna, fibula. Pada dewasa infeksi hematogen
biasanya paling banyak pada tulang vertebra dibandingkan tulang panjang.
Orang dewasa terkena karena menurunnya pertahanan tubuh karena
kelemahan, penyakit ataupun obat-obatan. Diabetes juga berhubungan
dengan osteomielitis, imunosupresi sementara baik yang didapat ataupun di
induksi meningkatkan faktor predisposisi, trauma menentukan tempat infeksi,
kemungkinan disebabkan oleh hematom kecil atau terkumpulnya cairan di
tulang. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi
lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi
kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat;
infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis
vertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis.
Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat
berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga
dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi.
Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus
Aureus yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas
(Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CAMRSA) dari yang sebelumnya diakui. (King R,2008)

1. Mortalitas
Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau
keberadaan kondisi medis berat yang mendasari.

Ras

Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras.

Jenis kelamin

Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa
kanak-kanak, memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada
orang dewasa.

Usia

Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis


akut hematogenous merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma
langsung dan fokus osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada orang
dewasa dan remaja dari pada anak. Osteomielitis vertebral lebih sering pada
orang tua dari 45 tahun.
2.3. Klasifikasi
Osteomyelitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem
klasifikasi yang bervariasi telah dikembangkan disamping kategori umum
yaitu akut, sub-akut, dan kronik. System klasifikasi Waldvogel membagi
osteomielitis dalam kategori hematogenous, contiguous and chronic,
sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut sistem klasifikasi CiernyMader berdasarkan status dari proses penyakit, bukan etiologi, kronisitas,

atau factor lainnya sehingga istilah akut dan kronik tidak dipergunakan pada
system Cierny-Mader derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat
berubah-ubah sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi
antibiotic dan pengobatan lainnya.(Lew D,1997)
Tabel 2.1 Klasifikasi Osteomyelitis (Khoshhal,2009)
Waldvogel Classification System

Cierny-Mader Staging System for

for Osteomyelitis

Osteomyelitis

Hematogenous osteomyelitis

Anatomic type
Stage 1: medullary osteomyelitis

Osteomyelitis secondary to
contiguous focus of infection
No generalized vascular disease

Stage 2: superficial osteomyelitis


Stage 3: localized osteomyelitis
Stage 4: diffuse osteomyelitis
Physiologic class

Generalized vascular disease

A host: healthy
B host:

Chronic osteomyelitis (necrotic


bone)

Bs: systemic compromise


Bl: local compromise
Bls: local and systemic compromise
C host: treatment worse than the
disease
Factors affecting immune
surveillance, metabolism and local
vascularity
- Systemic factors (Bs): malnutrition,
renal or hepatic failure, diabetes
mellitus, chronic hypoxia, immune
disease, extremes of age,
immunosuppression or immune

Information from Waldvogel FA,


Medoff G, Swartz MN.
Osteomyelitis: a review of clinical
features, therapeutic considerations
and unusual aspects (first of three
parts). N Engl J Med 1970;282:198206.

deficiency
- Local factors (Bl): chronic
lymphedema, venous stasis, major
vessel compromise, arteritis, extensive
scarring, radiation fibrosis, smallvessel disease, neuropathy, tobacco
abuse

Adapted with permission from Cierny


G, Mader JT, Pennick JJ. A clinical
staging system for adult osteomyelitis.
Contemp Orthop 1985;10:17-37.

Gambar 2.1 Klasifikasi (Khoshhal,2009)

Ross dan Cole (1985) membagi lesi-lesi ini sebagai yang bersifat agresif
atau rongga di dalam daerah metafisis atau diafisis. Klasifikasi ini membantu
dalam perencanaan pengobatan sebagai lesi yang sifatnya menyerang yang
seharusnya diobati dengan pembedahan untuk mendiagnosisnya. Gledhill
mengklasifikasikan

osteomyelitis

subakut

berdasarkan

gambaran

radiologinya (1973), dan klasifikasi ini telah dimodifikasi oleh Robert, dkk
pada tahun 1982. Klasifikasi ini berguna untuk pelaporan hasil pengobatan
berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan suatu prognosis atau rencana
pengobatan.( Khoshal K,2008)
A. Tipe I adalah lesi metafisis
-

Tipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai


gambaran radiolusen, sering merupakan sugestif dari histiositosis sel
Langerhans.

Tipe Ib merupakan lesi di metafisis yang aneh yang


berlokasi pada erosi korteks, yang mungkin memberikan gambaran dari
sarkoma osteogenik.

B. Tipe II merupakan lesi diafisis


-

Tipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru


osteoid osteoma.

Lesi tipe IIb merupakan abses meduler diafisis tanpa


perusakan korteks tetapi merupakan reaksi periosteal yang menyerupai
kulit bawang mirip sarkoma Ewing.

C. Tipe III merupakan lesi epifisis


-

Tipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan


tampak sebagai gambaran konsentrik radiolusen. Tipe ini biasanya
tampak pada anak-anak usia 4-5 tahun.

Tipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang


epifisis dan meliputi baik epifisis maupun metafisis.

D.

Lesi tipe IV merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang
didefinisikan sebagai bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang
dibatasi oleh kartilago (pertumbuhan lempeng apofisis, kartilago artikuler,
atau fibrokartilago), seperti vertebra, pelvis, dan tulang-tulang pendek
seperti tulang tarsal dan klavikula (Nixon, 1978).
Tipe IVa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau

destruksi.
-

Tipe IVb meliputi penutup tulang dari pelvis dan paling


sklerotik tidak adanya proses erosi maupun destruksi. Ezra, dkk
menyebutkan tipe ini pada tahun 1993 dan 1997.

Tipe IVc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal


dan klavikula.

Walaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu mendiskripsikan


infeksi dan menentukan diperlukan atau tidaknya pembedahan, namun
kategori ini tidak dapat digunakan pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi
prostetik, material yang di implantasi, atau pada tulang-tulang kecil dan

osteomielitisvertebra).(KhoshalK,2008)

Gambar 2.2 Klasifikasi Osteomyelitis (Khoshhal,2009)


2.4. Faktor Risiko
Osteomyelitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi
beberapa orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko
tersebut adalah : (Rasjad C,2007)
Diabetes mellitus
Pasien yang mendapat hemodialisis
Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk
Sickel cell disease
Penyalahguna obat obatan IV
Orang tua.

10

Alkoholisme
Penggunaan steroid jangka panjang
Penyakit sendi kronik

Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka)

Pemakaian prosthetic ortopedi


2.5. Etiologi
Organisme spesifik yang diisolasi dari osteomyelitis seringkali
dihubungkan dengan usia pasien atau keadaan-keadaan tertentu yang
menyertainya (trauma atau riwayat operasi). Staphylococcus aureus terlibat
pada kebanyakan pasien dengan osteomielitis hematogenous akut dan
bertangguang jawab atas 90% kasus pada anak-anak yang sehat. Penyebab
osteomielitis pada anak-anak ialah Staphylococcus aureus (89-90%),
Streptococcus (4-7%), Haemophillus influenza (2-4%), Salmonella typhi dan
Escherichia coli (1-2%). Bakteri penyebab osteomielitis kronik terutama
Staphylococcus

aureus

(75%),

Pseudomonas

aeruginosa.

atau

Escherichia

Staphylococcus

coli,

epidermidis

Proteus

atau

merupakan

penyebab utama osteomielitis kronik pada operasi-operasi ortopedi yang


menggunakan implan. (Siregar P,2005)
Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomielitis

juga dapat

disebabkan oleh infeksi bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan


siphilis melalui proses spesifik, oleh jamur seperti aktinomikosis yang pada
awalnya seringkali bersifat kronik. Selain itu juga dapat disebabkan oleh
virus. (Jong W, 2005)
Tabel 2.2 Etiologi Osteomyelitis (Jong,2005)
Organism

Comments

Staphylococcus aureus

Organism most often isolated in all

11

types of osteomyelitis
Coagulase-negative staphylococci

Foreign-bodyassociated infection

or Propionibacterium species
Enterobacteriaceae

species

or

Common in nosocomial infections

Pseudomonas aeruginosa
Streptococci or anaerobic bacteria

Associated with bites, fist injuries


caused

by

contact

with

another

person's mouth, diabetic foot lesions,


decubitus ulcers
Sickle cell disease
Salmonella

species

or

Streptococcus pneumoniae
Bartonella henselae

Human

immunodeficiency

virus

infection
Pasteurella multocida or Eikenella

Human or animal bites

corrodens
Aspergillus
Mycobacterium

species,

Immunocompromised patients

avium-

intracellulare or Candida albicans


Mycobacterium tuberculosis

Populations in which tuberculosis is


prevalent

Brucella species, Coxiella burnetii

Population in which these pathogens

(cause of chronic Q fever) or other

are endemic

fungi found in specific geographic


areas

12

Organisms Commonly Isolated in Osteomyelitis Based on Patient Age


Infants (<1 year)
Group B streptococci
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Children (1 to 16 years)
S. aureus
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae

Adults (>16 years)


Staphylococcus epidermidis
S. aureus
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
E. coli
Adapted with permission from Dirschl DR, Almekinders LC. Osteomyelitis.
Common causes and treatment recommendations. Drugs 1993;45:29-43.

2.6. Patogenesis
2.6.1 Osteomielitis primer
Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran secara hematogen dari
fokus lain. Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme
secara langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat

13

tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka tembus (terutama


disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada tulang merupakan
kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi
dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja. (King R,2008)
2.6.1.1. Osteomielitis akut
Osteomielitis hematogenous akut
Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu: (Rasjad
C,2007)
1.

penyebaran umum

melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia

melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal


pada daerah- daerah lain

2.

penyebaran lokal

subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periost

selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah


kulit

penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik

penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem


sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan
kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang
disebut sekuestrum.

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: (Rasjad C,2007)

Teori vaskuler (trueta)


Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan
membentuk sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi

14

lambat. Aliran darah yang lambat pasda daerah ini memudahkan bakteri
berkembang biak.

Teori fagositosis (rang)


Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem
retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel
fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini juga terdapat
sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga
beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di daerah ini.

Teori trauma
Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka
akan

terjadi

hematoma

pada

daerah

lempeng

epifisis.

Dengan

penyuntikan bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah


hematoma tersebut.
Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung
pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi
terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase
bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian
masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses
selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah metafisis disertai
pembentukan pus di tulang panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di mana
jaringan ulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam
tulang

bertambah, peninggian tekanan

dalam tulang

mengakibatkan

terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang


yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses yang
disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang ekstendsif terjadi pada
bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama pada anak-anak)
sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut
involukrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas

15

pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi
pengaliran pus atau (discharge) dari involukrum keluar melalui lubang yang
disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. (Rasjad
C,2007)
Direct or contigous inoculation osteomyelitis
Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak
langsung antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma
terbuka dan tindakan pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih
jelas dari pada hematogenous osteomyelitis. (King R,2008)
Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus,
anemia sel sabit, AIDS, penggunaan obat-obatan intra vena, alkoholisme,
penggunaan steroid yang berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit
sendi yang kronik. Pemakaian prostetik adalah salah satu faktor resiko,
begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka. (King R,2008)
2.6.1.2. Osteomyelitis subakut
Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses
Brodie adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut.
Abses ini biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang.
Bentuk abses ini biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran skleroti,
kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat
secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat ditemukan
pada osteomielitis kronik. (Lew D,1997)
Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang
dibandingkan dengan tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam
daerah diantara tulang-tulang yang terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi
lebih banyak dibandingkan ekstremitas atas. Tibia terinfeksi lebih sering
dibandingkan femur. (Rasjad C,2007)

16

Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang


merupakan kebalikan dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak
terjadi di epifisis. Diafisis kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering
pada dewasa dibandingkan pada anak-anak; daerah yang paling sering
terinfeksi adalah metafisis. Daerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis
subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis, tulang belakang,
calcaneus, clavicula, dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada
tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah subkondral atau batas apofisis dari
calcaneus. Lesi subakut dari tulang belakang terjadi lebih sering pada orang
dewasa dibandingkan pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang
terjadi pada tulang panjang pada orang dewasa, diafisis sering terkena sama
seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena. (Rasjad S,2005)
2.6.1.3. Osteomielitis kronik

Gambar 2.3 Osteomyelitis Kronis (Rasjad,2007)


Osteomyelitis akut yang

tidak diterapi

secara

adekuat, akan

berkembang menjadi osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa berperan

17

adalah Staphylococcus aureus (75%), Escherichia coli, Streptococcus


pyogenes, Proteus, dan Pseudomonas.

Kebanyakan penyebab dari

osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama


bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau
beberapa tahun. (Rasjad C,2007)
Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas
berisi potongan tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan
di luar jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis
pembentukan tulang baru.
Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lamakelamaan terbentuk sinus. Destruksi tulang dan dengan meningkatnya
sklerosis berakibat terjadinya fraktur patologis. Gambaran histologis berupa
sebukan sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau sekuestra.
2.6.2. Osteomyelitis sekunder
Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang
disebabkan penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui
aliran darah. Kadang-kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh
perluasan infeksi secara langsung dari jaringan lunak di dekatnya atau dari
arthritis septic pada sendi yang berdekatan.
Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari
tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis.
Panarisium subkutan menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering
ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati
perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.(Jong W,2005)
2.7. Gambaran Klinik

18

Osteomyelitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala


yang lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih
terlokalisasi dengan tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari
osteomielitis meliputi :
Osteomyelitis hematogenus tulang panjang

Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat


dalam 50% dari osteomielitis pada neonates)

Kelelahan

Rasa tidak nyaman

Irritabilitas

Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)

Edema lokal, eritema dan nyeri.


Osteomyelitis hematogenus vertebral

Onset cepat

Adanya riwayat episode bakterimia akut

Diduga

berhubungan

dengan

insufisiensi

pembuluh

darah

disampingnya

Edema lokal, eritema dan nyeri

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

19

Osteomyelitis kronik

Ulkus yang tidak sembuh

Drainase saluran sinus

Kelelahan kronik

Rasa tidak nyaman

Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika
terjadi infeksi kronis).
Berdasarkan lama infeksi, osteomyelitis terbagi menjadi 3, yaitu:
Osteomyelitis akut, yaitu osteomyelitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak
infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomyelitis akut
ini biasanya terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa dan biasanya
terjadi sebagai komplikasi dari infeksi di dalam darah (osteomyelitis
hematogen)
Osteomyelitis akut terbagi lagi menjadi 2, yaitu:
-

Osteomyelitis

hematogen,

merupakan

infeksi

yang

penyebarannya berasal dari darah. Osteomielitis hematogen


akut biasanya disebabkan oleh penyebaran bakteri darah dari
daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak-anak.
Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah yang
tumbuh dengan cepat dan metafisis yang bervaskular banyak.
Aliran darah yang lambat pada daerah distal metafisis
menyebabkan thrombosis dan nekrosis local serta pertumbuhan
bakteri pada tulang itu sendiri. Osteomielitis hematogen akut
mempunyai perkembangan klinis dan onset yang lambat.

20

Osteomyelitis direk, disebabkan oleh kontak langsung dengan


jaringan

atau

bakteri

akibat

trauma

atau

pembedahan.

Osteomielitis direk adalah infeksi tulang sekunder akibat


inokulasi bakteri yang disebabkan oleh trauma, yang menyebar
dari fokus infeksi atau sepsis setelah prosedur pembedahan.
Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih terlokalisasi dan
-

melibatkan banyak jenis organisme.


Osteomyelitis sub-akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam
1-2 bulan sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu

timbul.
Osteomyelitis kronis, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2
bulan atau lebih sejak infeksi pertama atau sejak penyakit
pendahulu timbul.

Osteomyelitis sub-akut dan kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan
biasanya terjadi karena ada luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa),
misalnya osteomielitis yang terjadi pada tulang yang fraktur.
2.8. Diagnosis
Diagnosis

dari

osteomyelitis

pada

awalnya

didasarkan

pada

penemuan klinik, melalui data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan laboratorium memberikan data dimana respon terapi dapat
diukur.
Untuk

menegakkan

diagnosis

osteomielitis

dapat

ditentukan

melalui

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. (King R,2008)


Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Demam (terdapat pada 50% dari neonates)

Edema

21

Teraba hangat

Fluktuasi

Penurunan

dalam

penggunaan

ekstremitas

(misalnya

ketidakmampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau


terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus).

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

Pemeriksaan Laboratorium
-

Pemeriksaan darah lengkap

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya


pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit
polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik;
penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan darah (LED)
karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED
biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik.
CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis
seringkali didapatkan hasil yang normal. Lekositosis, peningkatan laju endap
darah, dan C-reaktif protein harus diperhatikan.
-

Kultur

Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi
dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan
yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan
osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin
menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi

22

organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik
sekitar 77% pada semua studi.
Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos
Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan
radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni,
yang mengawali destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya
infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi pada
korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi
dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum,
yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu
sequestrum.
Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf
kecuali apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila
terdapat infeksi yang menghasilkan udara yang menyebabkan
terjadinya gas gangrene. Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat
sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus pada foto
abdomen.

Gambar 2.4 Gambaran Radiologi Osteomyelitis (Rasad,2005)

23

Gambar 2.5 Gambaran Radiologi Osteomyelitis (Rasad,1995)


b. Ultrasound
USG dapat menunjukkan perubahan sedini mungkin 1-2 hari setelah
timbulnya

gejala.

USG

dapat

menunjukkan

ketidakabnormalan

termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan cairan (seperti


abses) dan elevasi periosteal.(King K,2008)
USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan
aspirasi. Tapi, USG tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex tulang.
Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk
mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul.
Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak
dengan

osteomielitis

akut.

Ultrasonografi

dapat

menunjukkan

perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk


abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal.

24

Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi.


Tidak memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.
c. Radionuklir
Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat
adalah agen pilihan utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada
minggu pertama dan sama sekali tidak spesifik. Jarang dipakai untuk
mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat sensitif namun
tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak
bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture,
infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu
untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan prosedur
invasif dilakukan.
d. CT Scan
CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan
ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu
dalam mengevaluasi lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih
unggul dalam area dengan anatomi yang kompleks, contohnya pelvis,
sternum, dan calcaneus.

CT scan dengan potongan koronal dan

sagital berguna untuk menidentifikasi sequestra pada osteomielitis


kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense dibanding involukrum
disekelilingnya. (King R,2008)
e. MRI
Magnetic resonance imaging

(MRI)

sangat

membantu

dalam

mendeteksi osteomielitis. MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan


radiografi, CT scan dan scintigrafi tulang MRI memiliki sensitifitas 90100%

dalam

mendeteksi

osteomielitis.

MRI

juga

memberikan

gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi. MRI efektif


dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis. Penelitian telah
menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos,
CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan

25

pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron


(PET) scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI.
Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi
Table 2.3 Diagnosa Osteomyelitis Akut (Lew,1997)
Diagnosis of Acute Osteomyelitis*
-Pus on aspiration
-Positive bacterial culture from bone or blood
-Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis
-Radiographic changes typical of osteomyelitis

*--Two of the listed findings must be present for establishment of the


diagnosis.
Information from Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis
and purulent arthritis with special reference to aetiology and recovery. Infection
1984;12(2):75-9.

Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard


dalam mendiagnosa osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat
dipercaya sepenuhnya untuk mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis,
sehingga biopsi merupakan anjuran untuk menentukan etiologi dari
osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh kurangnya
pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik sebelumnya.

2.9. Diagnosa Banding

26

Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan


selulitis. Pada demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi
ke sendi lainnya. Bisa terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema
marginatum. Pada selulitis, terdapat kemerahan superfisial yang melebar,
terjadi limfangitis. Arthritis supuratif akut dibedakan dari osteomielitis
hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan semua
pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot. (King R,2008)
Pada Gauchers Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan
manifestasi klinis yang sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis
ditegakkan terutama dengan adanya pambesaran hati dan lien. (King
R,2008)
Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran
penyakit-penyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor
ganas primer tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang
baru, dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma
dan Ewing sarkoma. (Khoshal K,2008)
Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai
metafisis tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan
dengan osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk
membedakan lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan
pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang
disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada
osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. (Khoshal K,2008)
Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis;
tampak destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang
kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa
jaringan lunak yang besar. (Khoshal K,2008)

27

2. 10. Penatalaksanaan
2. 10. 1 Osteomyelitis akut
Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan
pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan.
Karena Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka
antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan
darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi
intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring,
keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila
demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya
terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan
perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik biasanya
diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP
sebaiknya

diperiksa

secara

serial

setiap

minggu

untuk

memantau

keberhasilan terapi.
Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk
mengurangi tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk
menentukan jenis kuman dan resistensinya. Bila terdapat perbaikan,
antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan
secara oral paling sedikit 4 minggu .(Rasjad C,2007)
Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa
dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis,
dan osteomielitis kronik.
Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah: (Siregar P,2005)
a.

Adanya abses.

b.

Rasa sakit yang hebat.

28

c.

Adanya sekuester.

d.

Bila

mencurigakan

adanya

perubahan ke

arah

keganasan

(karsinoma epidermoid).
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila
involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca
pembedahan. (Siregar P,2005)
2. 10. 2. Osteomyelitis subakut
Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu
pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan
harus dipikirkan untuk mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara
bakteriologis, diikuti penatalaksanaan operasi dan antibiotik yang sesuai.
Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya
dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus
subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah
berubah menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara
bedah. (Khoshal K,2008)
Indikasi tindakan bedah :
a.

Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari


6 bulan dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi
selama pengobatan.

b.

Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan


dari keganasan tulang).

c.

Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi


sinovial.

d.

Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.


Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang
dewasa, dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia

29

anak. Operasi diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. (Khoshal


K,2008)

2. 10. 3 Osteomyelitis kronik


Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap
debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum
secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang
harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam
menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago
yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang
permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas
sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan
prothesa.
Pengobatan Osteomielitis Kronik: (Rasjad C,2007)
1. Pemberian antibiotik
Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata
Pemberian antibiotik ditujukan untuk:

Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang


sehat lainnya

Mengontrol eksaserbasi

2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda
setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan:

Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak

30

maupun jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan


sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi
secara

kontinu

selama

beberapa

hari.

Adakalanya

diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian


tulang yang infeksi

Sebagai

dekompresi

pada

tulang

dan

memudahkan

antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran


osteomielitis lebih lanjut
Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : (Siregar P,2005)
a.

Pemberian

antibiotik

yang

tidak

sesuai

dengan

mikroorganisme penyebab
b.

Dosis tidak adekuat

c.

Lama pemberian tidak cukup

d.

Timbulnya resistensi

e.

Kesalahan hasil biakan (laboratorium)

f.

Antibiotik antagonis

g.

Pemberian pengobatan suportif yang buruk

h.

Kesalahan diagnostik
Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang
gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada
jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya
tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. Luka dapat ditutup
rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar
dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari.
Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan
mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7
sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini.
(Canale, 2007)

31

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk
merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat
diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu
otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang
utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan
asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan
eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk
menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang,
kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau
alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang
terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah
cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.
Tabel 2.4 Regimen Antibiotik Osteomyelitis (Rasjad,2007)

Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis

Antibiotic(s) of first

Alternative

Organism

choice

antibiotics

Staphylococcus

Nafcillin (Unipen), 2 g

First-generation

aureus or coagulase-

IV every 6 hours, or

cephalosporin

negative (methicillin-

clindamycin

vancomycin

sensitive)

phosphate

staphylococci

Phosphate), 900 mg

(Cleocin

or

(Vancocin)

IV every 8 hours
S.

aureus

or

coagulase-negative

Vancomycin, 1 g IV

Teicoplanin

every 12 hours

(Targocid),*

32

(methicillin-resistant)

trimethoprim-

staphylococci

sulfamethoxazole
(Bactrim, Septra) or
minocycline (Minocin)
plus rifampin (Rifadin)

Various streptococci

Penicillin G, 4 million

Clindamycin,

(groups A and B b-

units IV every 6

erythromycin,

hemolytic organisms

hours

vancomycin or

or penicillin-sensitive

ceftriaxone

Streptococcus

(Rocephin)

pneumoniae)
Intermediate

Cefotaxime

Erythromycin or

penicillin-resistant S.

(Claforan),1 g IV

clindamycin

Pneumoniae

every 6 hours, or
ceftriaxone, 2 g IV
once daily

Penicillin-resistant S.

Vancomycin, 1 g IV

Levofloxacin

pneumonia

every 12 hours

(Levaquin)

Enterococcus

Ampicillin, 1 g IV

Ampicillin-sulbactam

species

every 6 hours,

(Unasyn)

orvancomycin, 1 g IV
every 12 hours
Enteric gram-

Fluoroquinolone

Third-generation

negative rods

(e.g., ciprofloxacin

cephalosporin

[Cipro], 750 mg orally


every 12 hours)

33

Serratia species or

Ceftazidime (Fortaz),

Imipenem (Primaxin

Pseudomonas

2 g IV every 8 hours

I.V.), piperacillin-

aeruginosa

(with an

tazobactam (Zosyn)

aminoglycoside given

or cefepime

IV once daily or in

(Maxipime; given with

multiple doses for at

an aminoglycoside)

least the first 2


weeks)
Anaerobes

Clindamycin, 600 mg

For gram-negative

IV or orally every 6

anaerobes:

hours

amoxicillinclavulanate
(Augmentin) or
metronidazole
(Flagyl)

Mixed aerobic and

Amoxicillin-

Imipenem

anaerobic organisms

clavulanate, 875 mg
and 125 mg,
respectively, orally
every 12 hours

IV

intravenous.

*--Currently available only in Europe.


Adapted with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N
Engl J Med 1997;336:999-1007, and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC,
Calhoun J. Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop
1999;(360):46-65.

34

Debridement
Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan.
Kualitas

debridement

merupakan

faktor

penting

dalam

suksesnya

pengobatan. Setelah debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang


perlu untuk menghapuskan/ menghilangkan dead space yang dilakukan
dengan memindahkan jaringan di atasnya. Pengobatan dead space termasuk
myoplasty

lokal,

pemindahan

jaringan

dan

penggunaan

antibiotik.

Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan untuk meningkatkan


aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.
2. 11. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomyelitis adalah: (Rasjad C,2007)

Septikemia
Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai,

kematian akibat

septikemia pada saat ini jarang ditemukan.

Kematian tulang (osteonekrosis)


Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang,

menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas,
kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran
infeksi.

Arthritis septic

Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi
di dekatnya.

35

Artritis Supuratif

Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi
(yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik.
Komplikasi

terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah

metafisis yang

bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul)

atau melalui infeksi metastatik

Gangguan Pertumbuhan

Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan


lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga
tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih
besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang

merupakan

stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh
lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang

Osteomielitis Kronik

Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis
akut

akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik


-

Fraktur Patologis

Ankilosis

Abses Tulang

Kanker kulit

Selulitis

2. 12. Prognosis
Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira
1 %, tetapi morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48
jam setelah timbulnya gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan
pada kira-kira 2/3 kasus. Kronisitas dan kambuhnya infeksi mungkin terjadi
bila terapinya terlambat. (King R,2008)

36

Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba


dalam terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi
prognosis adalah : (King R,2008)
1. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi.
Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal
karena pada tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi
iskemi. Dengan pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif
terhadap obat yang dipilih dan dapat mengontrol infeksi sehingga
osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan tulang baru akan dihambat.
Dengan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran radiologik tidak
akan muncul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan
mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk
mencegah kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setelah satu
minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia dan menyelamatkan
jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah kerusakan tulang
lebih lanjut.
2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab
Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan
apakah kuman tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang
digunakan.
3. Dosis dari obat antimikroba
Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan
dosis antibiotik yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi
jaringan lunak.
4. Durasi terapi antimikroba

37

Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu
akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.

38

BAB III
PENUTUP
Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sumsum tulang,
biasanya disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomielitis
bisa mengenai semua usia tetapi umumnya mengenai anak-anak dan orang
tua. Oteomielitis umumnya bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi
langsung melalui fraktur terbuka. Tibia bagian distal, femur bagian distal,
humerus , radius dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan
mandibula

merupakan

tulang

yang

paling

beresiko

untuk

terkena

osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.


Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu :
osteomielitis akut, sub akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas
tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan
menimbulkan nyeri. Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang,
infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah
yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika
nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu
saluran (saluran sinus) terbentuk dari tulang menuju kulit.
Oteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing
sarkoma sebab memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran
radiologik osteomielitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang
akan

memperlihatkan

reaksi

periosteal,

sklerosis,

sekwestrum

dan

involikrum.
Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu
atau dengan debridement. Prognosis osteomielitis bergantung pada lama
perjalanan penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi
yang kronis umumnya buruk.

39

DAFTAR PUSTAKA
Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal
903 910.
Gomes, Diana. 2013. Osteomyelitis: an overview of antimicrobial therapy.
Brazillian Journal Pharmateucal Science vol. 49 no. 1 So Paulo Jan.
/Mar. 2013
Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005. Infeksi Muskuloskeletal. In Buku King R.,
Johnson D. 2008. Osteomyelitis
Khoshhal K., Letts R. M. Subacute Osteomyelitis (Brodie Abscess).
Lew, Daniel P., Waldvogel, Francis A. 1997. Osteomyelitis. The New
England Journal of Medicine.
Lippincott, Williams. 2012. Professional Guide to Disease. 10th edition.
Clinical Medicine Handbooks. p 314-315
Rasad S., Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi Tulang dan Sendi. Radiologi
Diagnostik. Bagian Radilogi FKUI. Jakarta. 1995. Hal: 62-72.
Rasjad C. Struktur dan fungsi Tulang. Dalam Pengantar Ilmu Bedah
Ortopedi. Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta.2007. Hal 6-11
Rasjad C., Infeksi dan Inflamasi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.
Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 132- 41.
Siregar P. Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah
Staff Pengajar FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Hal 472 74

40

BAB IV
LAPORAN KASUS
RESPONSI ILMU BEDAHRSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
Pembimbing : dr. Erwien Isparnadi, Sp. OT
Oleh

: Elisia, S.Ked.

(NIM. 2010.04.0.0054)

Pegi Karinda P, S.Ked (NIM. 2010.04.0.0127)


I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. M

Umur

: 63 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: swasta

Pendidikan

: sma

Alamat

: wonocolo gang 8/29-A

No. RM

Tanggal pemeriksaan: 29 Februari 2016


II. ANAMNESA
1.

Keluhan Utama :
luka pada kaki kanan dan kiri

2.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :


Pasien datang ke RS. HAJI Surabaya pada tanggal 16 Februari
2016

41

Dengan keluhan luka pada kedua kaki . luka pada kaki kiri sejak 1 tahun yang
lalu sudah berobat tapi luka tidak kunjung juga sembuh, awalnya kaki kiri
terluka karena menginjak batu kemudian luka tersebut tidak sembuh juga
padahal sudah dibawa berobat ke dokter, namun pasien tidak merasakan
sakit pada luka yang diderita. Luka pada kaki kanan sejak 1 minggu smrs
awalnya

hanya

bengkak

kemerahan

kemudian

timbul

luka

yang

mengeluarkan nanah. Pasien mengatakan kedua kakinya terasa tebal


sehingga tidak terlalu merasakan nyeri saat kakinya terluka. Keluhan kedua
kakinya tebal sejak 5 tahun yang lalu. Namun pasien pasien takut melihat
lukanya yang terus bertambah besar sehingga dating ke rs haji untuk
berobat. Pasien mengatakan demam 2 hari smrs. Pasien mengatakan punya
riwayat kencing manis sejak 20 tahun yang lalu. Pasien mengatakan rutin
meminum obat kencing manisnya.
3.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :


Diabetes Mellitus (+) Hipertensi (+) Alergi (-) R.Batuk lama (-)

4.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)


Diabetes Mellitus (+) Hipertensi (-)

5.

Obat-obatan yang pernah diberikan :


Insulin novorapid 3 x 8 IU
Insulin levemir 1 x 8 IU
Amplodipine 3x 1 10mg

III. PEMERIKSAAN FISIK


Tanggal 29 Februari 2016 di Poli Orthopedi
Primary survey :

A : Bebas
B : Spontan, RR: 18x/mnt
C : T: 140/90 mmHg, N: 72 x/mnt
D : 4-5-6

Secondary survey :

42

Keadaan umum

Kesadaran GCS : 456


Derajat sakit
:Tampak sakit sedang

Vital sign

: - Tensi

: 140/90 mmHg

- Nadi

: 72 x/menit, irreguler

- RR

: 18 x/menit, reguler

- Taxilla

: 36,5oC

Status Generalis
Kepala/ wajah: Anemi/Ikterik/Cyanosis/Dsypneu: -/-/-/ Thorax
:
Gerakan nafas simetris, retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor : S1/S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
: I: flat simetris
P: soepel, H/L tidak terdapat pembesaran
- - - -

nyeri tekan
P: R: sonor
s s
s s
s s
A: BU (+) normal

Genitalia: Laki-laki
Ekstremitas: akral hangat
+
+
oedem
+
+
+

Status Lokalis
Regio : Pedis Dextra dan Sinistra

43

Look : deformitas (+) Edema(+), Hiperemi (+), ulkus (+)

Feel

Move : ROM terbatas

AVN

: Nyeri tekan (-), krepitasi (-)

a. A.dorsalis pedis (+)


b. A.Tibialis posterior dan anterior (+)
c. A. Poplitea (+)
CRT > 2 detik

Status Neurologis

Motorik

5
5

Sensorik:

Foto Pedis Dextra and Sinistra AP

44

Foto Pedis Dextra:


- Aligment tulang normal, tidak tampak garis fraktur
-

Tampak gambaran hipodense (squestrum yang dikelilingi


gambaran

hiperdanse

(involukrum)

pada

korteks

pada

metatarsal 1
Tampak soft tissue swelling

Kesan : osteomyelitis
Foto Pedis Sinistra:
-

Aligment tulang tidak normal, tidak tampak garis fraktur


Tampak destruksi seluruh metatarsal
Tampak gambaran hipodense (squestrum yang dikelilingi
gambaran

hiperdanse

(involukrum)

pada

korteks

pada

metatarsal. Gambaran bulat hipodanse (cloaca)


Tampak soft tissue swelling

Kesan: osteomyelitis kronik


IV. ASSESMENT
1. Diagnosis Kerja

: Ulcus

2. Diagnosis Banding : ulcus diabeticum


Ewing sarcoma
3. Diagnosis Definitif

a. Primer

: Osteomyelitis pedis dekstra dan sinitra

b. Sekunder

: diabetes tipe II

c. Komplikasi

: (-)

V. PLANNING
1. Tatalaksana Diagnostik

Foto pedis Dextra Sinistra AP (sudah

Cefixime 2x100 mg

dikerjakan)
2. Tatalaksana Terapi

Meloxicam 2x15 mg

45

3. Tatalaksana Operatif

:-

4. Tatalaksana Rehabilitasi

:-

46