Anda di halaman 1dari 29

BAB I Pendahuluan

Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomielitis, dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi local yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid. Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomilitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai. Pada orang dewasa, osteomilitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran darah, namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi. Osteomielitis kronik adalah akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomielitis sangan resisten terhadap pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit.

BAB II Anatomi Tulang


Tulang dalam garis besarnya dibagi atas: 1 1. Tulang panjang Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus, Ujung tulang panjang dinamakan epifisis. Plat epifisis memisahkan epifisis dari diafisis dan merupakan pusat pertumbuhan longitudinal pada anakanak. Pada orang dewasa mengalami klasifikasi. Ujung tulang panjang ditutupi oleh kartilago artikular pada sendi-sendinya. Sedangkan, daearah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolic yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. Tulang panjang disusun untuk menyagga berat badan dan gerakan. 2. Tulang pendek Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vetebra dan tulang-tulang karpal 3. Tulang pipih Yang termaasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang pelvis. Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal dari orang dewasa, yang memungkinkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang dewasa. 1

. Gambar 1. Tulang Panjang Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga jenis dasarosteoblas, osteosit, dan osteoklas. 1,2 1. Osteoblast Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi sunstansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemidian hari. Tulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan mineral pada matriks tulang bila proses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan terperangkap dalam matriks tulang yg mengandung mineral.1,2 2. Osteosit Berfungsi memelihara kontent mineral dan elemen organik tulang.2 3. Osteoclast Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang. 1,2

Matriks tulang menyimpan kalsium, posfor, magnesium, dan fluor. Tulang mengandung 99% dari seluruh kalsium tubuh dan 90% dari seluruh fosfor tubuh. Unit dasar dari kortek tulang disebut sistem haversian. Yg terdiri dari saluran haversian (yang berisi pembuluh darah, saraf dan lymphatik), lacuna (berisi osteosit), lamella, canaliculi (saluran kecil yang menghubungakan lacuna dan saluran haversian). 1,2 Bagian luar tulang diselimuti oleh membran fibrus padat yang dinamakan periosteum. Periosteum memberi nutrisi pada tulang dan memungkinkannya tumbuh selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung syaraf, pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang. 1,2 Endosteum adalah membran vasculer tipis yang menutupi rongga sum-sum tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas melarutkan tulang untuk memelihara rongga sum-sum terletak dekat endosteum dan dalam lakuna howship. 2 Sumsum tulang merupakan jaringan vasculer dalam rongga sumsum tulang panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah terutama terletak di dalam sternum vertebra dan rusuk pada tulang dewasa, bertanggung jawab pada produksi sel darah merah dan putih. Pada orang dewasa, tulang panjang terisi oleh sumsum lemak kuning. 1,2 Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 5 fungsi utama, yaitu: 1 1. Membentuk rangka badan 2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot 3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-paru. 4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam. 5. Sebagai organ yang berfugsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit.

BAB III OSTEOMIELITIS


3.1. Definisi
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau proses spesifik (M. tuberkulosa, jamur ). Menurut perjalanan waktunya, osteomielitis dikategorikan atas akut, sub-akut, atau kronik dengan pembagian pada tiap tipe berdasarkan onset penyakit (timbulnya infeksi). Osteomielitis akut berkembang dalam dua minggu setelah onset penyakit, sedangkan osteomielitis subakut dalam dua minggu sampai tiga bulan dan osteomielitis kronik setelah lebih dari tiga bulan. 3,4

3.2. Epidemiologi
Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan neonatus. Insiden di amerika 1 dari 5000 anak, dan 1 dari 1000 pada neonatal. Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomielitis pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. 5,6 Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. 5,6 Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 6

3.3. Klasifikasi
Osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem klasifikasi yang bervariasi telah dikembangkan disamping kategori umum yaitu akut, sub-akut, dan kronik. System klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis dalam kategori hematogenous, contiguous and chronic, sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut sistem klasifikasi Cierny-Mader berdasarkan status dari proses penyakit, bukan etiologi, kronisitas, atau factor lainnya sehingga istilah akut dan kronik tidak dipergunakan pada system Cierny-Mader derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat berubah-ubah sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi antibiotic dan pengobatan lainnya.
7,8

Waldvogel Classification System for Osteomyelitis


Hematogenous osteomyelitis Osteomyelitis secondary to contiguous focus of infection No generalized vascular disease Generalized vascular disease Chronic osteomyelitis (necrotic bone)

Cierny-Mader Staging System for Osteomyelitis


Anatomic type Stage 1: medullary osteomyelitis Stage 2: superficial osteomyelitis Stage 3: localized osteomyelitis Stage 4: diffuse osteomyelitis Physiologic class A host: healthy B host: Bs: systemic compromise Bl: local compromise Bls: local and systemic compromise

Information from Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects (first of three parts). N Engl J Med 1970;282:198-206.

C host: treatment worse than the disease Factors affecting immune surveillance, metabolism and local vascularity - Systemic factors (Bs): malnutrition, renal or hepatic failure, diabetes mellitus, chronic hypoxia, immune disease, extremes of age, immunosuppression or immune deficiency - Local factors (Bl): chronic lymphedema, venous stasis, major vessel compromise,

arteritis, extensive scarring, radiation fibrosis, small-vessel disease, neuropathy, tobacco abuse

Adapted with permission from Cierny G, Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop 1985;10:17-37.

Ross dan Cole (1985) membagi lesi-lesi ini sebagai yang bersifat agresif atau rongga di dalam daerah metafisis atau diafisis. Klasifikasi ini membantu dalam perencanaan pengobatan sebagai lesi yang sifatnya menyerang yang seharusnya diobati dengan pembedahan untuk mendiagnosisnya. Gledhill mengklasifikasikan osteomyelitis subakut berdasarkan gambaran radiologinya (1973), dan klasifikasi ini telah dimodifikasi oleh Robert, dkk pada tahun 1982. Klasifikasi ini berguna untuk pelaporan hasil pengobatan berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan suatu prognosis atau rencana pengobatan. 7,8 A. Tipe I adalah lesi metafisis Tipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai gambaran radiolusen, sering merupakan sugestif dari histiositosis sel Langerhans. Tipe Ib merupakan lesi di metafisis yang aneh yang berlokasi pada erosi korteks, yang mungkin memberikan gambaran dari sarkoma osteogenik. B. Tipe II merupakan lesi diafisis osteoma. Lesi tipe IIb merupakan abses meduler diafisis tanpa perusakan korteks tetapi merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang mirip sarkoma Ewing. Tipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru osteoid

C. Tipe III merupakan lesi epifisis Tipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan tampak sebagai gambaran konsentrik radiolusen. Tipe ini biasanya tampak pada anak-anak usia 4-5 tahun. Tipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang epifisis dan meliputi baik epifisis maupun metafisis. D. Lesi tipe IV merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang didefinisikan sebagai bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang dibatasi oleh kartilago (pertumbuhan lempeng apofisis, kartilago artikuler, atau fibrokartilago), seperti vertebra, pelvis, dan tulang-tulang pendek seperti tulang tarsal dan klavikula (Nixon, 1978). Tipe IVa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau destruksi. Tipe IVb meliputi penutup tulang dari pelvis dan paling sklerotik tidak adanya proses erosi maupun destruksi. Ezra, dkk menyebutkan tipe ini pada tahun 1993 dan 1997. klavikula. Walaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu mendiskripsikan infeksi dan menentukan diperlukan atau tidaknya pembedahan, namun kategori ini tidak dapat digunakan pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi prostetik, material yang di implantasi, atau pada tulang-tulang kecil dan osteomielitis vertebra). 7,8 Tipe IVc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal dan

3.4. Faktor Risiko


Osteomielitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi beberapa orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : 3,6 Diabetes mellitus Pasien yang mendapat hemodialisis Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk Sickel cell disease Penyalahguna obat obatan IV Orang tua. Alkoholisme Penggunaan steroid jangka panjang Penyakit sendi kronik Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka) Pemakaian prosthetic ortopedi

3.5. Etiologi
Organisme spesifik yang diisolasi dari osteomielitis seringkali dihubungkan dengan usia pasien atau keadaan-keadaan tertentu yang menyertainya (trauma atau riwayat operasi). Staphylococcus aureus terlibat pada kebanyakan pasien dengan osteomielitis hematogenous akut dan bertangguang jawab atas 90% kasus pada anak-anak yang sehat. Penyebab osteomielitis pada anak-anak ialah Staphylococcus aureus (8990%), Streptococcus (4-7%), Haemophillus influenza (2-4%), Salmonella typhi dan Escherichia coli (1-2%). Bakteri penyebab osteomielitis kronik terutama Staphylococcus aureus (75%), atau Escherichia coli, Proteus atau Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus epidermidis merupakan penyebab utama osteomielitis kronik pada operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implan. 5,6,9 Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomielitis juga dapat disebabkan oleh infeksi bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan siphilis melalui proses spesifik, oleh jamur seperti aktinomikosis yang pada awalnya seringkali bersifat kronik. Selain itu 9

juga dapat disebabkan oleh virus. 4,7,9

Organism Staphylococcus aureus

Comments Organism most often isolated in all types of osteomyelitis

Coagulase-negative staphylococci or Propionibacterium species Enterobacteriaceae species or Pseudomonas aeruginosa Streptococci or anaerobic bacteria

Foreign-bodyassociated infection

Common in nosocomial infections

Associated with bites, fist injuries caused by contact with another person's mouth, diabetic foot lesions, decubitus ulcers

Salmonella species or Streptococcus pneumoniae Bartonella henselae Pasteurella multocida or Eikenella corrodens Aspergillus species, Mycobacterium aviumintracellulare or Candida albicans Mycobacterium tuberculosis Brucella species, Coxiella burnetii (cause of chronic Q fever) or other fungi found in specific geographic areas

Sickle cell disease

Human immunodeficiency virus infection Human or animal bites

Immunocompromised patients

Populations in which tuberculosis is prevalent Population in which these pathogens are endemic

10

Organisms Commonly Isolated in Osteomyelitis Based on Patient Age


Infants (<1 year) Group B streptococci Staphylococcus aureus Escherichia coli Children (1 to 16 years) S. aureus Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Adults (>16 years) Staphylococcus epidermidis S. aureus Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens E. coli Adapted with permission from Dirschl DR, Almekinders LC. Osteomyelitis. Common causes and treatment recommendations. Drugs 1993;45:29-43.

3.6. Patogenesis
3.6.1 Osteomielitis primer
Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain. Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme secara langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada tulang merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja. 6

3.6.1.1. Osteomielitis akut


Osteomielitis hematogenous akut Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu: 3 11

1. penyebaran umum melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daerahdaerah lain 2. penyebaran lokal subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periost selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum. Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: 3 Teori vaskuler (trueta) Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang lambat pasda daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak. Teori fagositosis (rang) Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di daerah ini. Teori trauma Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut. Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah metafisis disertai pembentukan pus di tulang panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di mana jaringan ulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang 12

bertambah, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses yang disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang ekstendsif terjadi pada bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama pada anakanak) sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involukrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (discharge) dari involukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. 3

Direct or contigous inoculation osteomyelitis Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada hematogenous osteomyelitis.6 Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel sabit, AIDS, penggunaan obat-obatan intra vena, alkoholisme, penggunaan steroid yang berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik adalah salah satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka.6

3.6.1.2. Osteomyelitis subakut


Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. Abses ini biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. 8,9 Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan

13

dengan tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah diantara tulang-tulang yang terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas atas. Tibia terinfeksi lebih sering dibandingkan femur.3,8 Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan kebalikan dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis. Diafisis kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada anak-anak; daerah yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. Daerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis, tulang belakang, calcaneus, clavicula, dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah subkondral atau batas apofisis dari calcaneus. Lesi subakut dari tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena.8,9

3.6.1.3. Osteomielitis kronik


Osteomyelitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang Organisme menjadi biasa osteomyelitis kronik. yang

berperan adalah Staphylococcus aureus (75%), Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus, dan Pseudomonas. Kebanyakan penyebab dari osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun. 3,4 Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru. Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus. Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur

14

patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau sekuestra.

3.6.2. Osteomyelitis sekunder


Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang disebabkan penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah. Kadangkadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan. Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.4

3.7. Gambaran Klinik


3.7.1 Gambaran klinik Osteomielitis Akut
Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis hematogen akut. Pada anak anak, seringkali orang tua baru menyadari setelah anak tampak tidak mau menggunakan salah satu anggota geraknya atau tidak mau disentuh. Mungkin saja sebelumnya didapatkan riwayat infeksi seperti kaki yang terluka, nyeri tenggorokan, atau keluarnya cairan dari telinga. 4,6,7 Pada bayi baru lahir, bayi tampak gelisah, dan irritable. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan risiko tinggi seperti prematur, berat badan kurang, bayi riwayat persalinan yang sulit atau pemasangan kateter arteri tali pusat. 9

15

Pada orang dewasa, predileksi tempat tersering adalah pada vertebra thorakolumbal. Dapat saja menyerang penderita dengan riwayat masalah pada traktus urinarius. Nyeri lokal bukanlah gejala yang menonjol, dan pemeriksaan x ray baru akan berarti beberapa minggu kemudian. Tulang pada daerah lain biasanya terlibat pada penderita Diabetes Mellitus, malnutrisi, ketergantungan obat, dan imunodefisiensi. 6

3.7.2. Gambaran klinik Osteomielitis subakut


Osteomielitis Hematogen Subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terasa rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita biasanya normal. 5

3.7.3. Gambaran klinik Osteomielitis kronik


Bentuk kronik dari osteomielitis seringkali timbul pada dewasa. Umumnya infeksi tulang ini merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka, dan paling sering pada trauma terbuka pada tulang dan jaringan sekitarnya. Biasanya terdapat riwayat osteomilitis pada penderita. Nyeri tulang yang terlokalisir, kemerahan, dan drainase disekitar area yang terkena seringkali timbul. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari gangguan vaskularisasi, jangkauan gerakan, dan status neurologis. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar.3

3.8. Diagnosis
Diagnosis dari osteomielitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik, melalui data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium

16

memberikan data dimana respon terapi dapat diukur. Lekositosis, peningkatan laju endap darah, dan C-reaktif protein harus diperhatikan. Kultur darah akan positif pada setengah dari anak-anak dengan osteomielitis akut. 4 Jika tulang teraba, maka evaluasi mikrobiologi dan histologi langsung dilakukan untuk mengkonfirmasi terdapatnya osteomielitis, setelah itu pengobatannya. Pemeriksaan penunjang lainnya tidak diperlukan lagi. 7

Radiografi Dalam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi polos dan scintigrafi tulang adalah alat pemeriksaan utama. Bukti radiograf dari osteomielitis tidak akan muncul sampai kira-kira dua minggu setelah onset dari infeksi.4,9 17

Kuman biasanya bersarang dlam spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus skunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Periost yang terangkat oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Juga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks, sehingga tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut involukrum. Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka. 9 Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerah-daerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya dekstruksi tulang, dan disebut rarefikasi. 9 Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan sklerotik dengan gambaran hilangnya batas antara korteks dan medula. Dalam tulang yang terinfeksi akan terdapat sekuestra dan area destruksi. Kadang-kadang suatu abses, dikenal dengan brodies abscess akan terlihat sebagai daerah lusen yang dikelilingi area sklerotik. 3,9

Scintigrafi tulang Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen pilihan utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak spesifik. 4

18

MRI (Magnetic resonance imaging) Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam mendeteksi osteomielitis. MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan radiografi, CT scan dan scintigrafi tulang MRI memiliki sensitifitas 90100% dalam mendeteksi osteomielitis. MRI juga memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi. 6 Ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan Pemeriksaan ultrasonografi dan CT (computed tomographic) diagnosa scan dapat membantu dapat menegakkan menunjukkan osteomielitis. USG

perubahan sedini mungkin 1-2 hari setelah timbulnya gejala. USG dapat menunjukkan ketidakabnormalan termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal. 6 USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi, USG tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex tulang. CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu dalam mengevaluasi lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area dengan anatomi yang kompleks, contohnya pelvis, sternum, dan calcaneus. 6

Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam mendiagnosa osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat dipercaya sepenuhnya untuk mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran

19

untuk menentukan etiologi dari osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik sebelumnya.
7

Diagnosis of Acute Osteomyelitis*


-Pus on aspiration -Positive bacterial culture from bone or blood -Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis -Radiographic changes typical of osteomyelitis

*--Two of the listed findings must be present for establishment of the diagnosis. Information from Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis and purulent arthritis with special reference to aetiology and recovery. Infection 1984;12(2):75-9.

3.9. Diagnosa Banding


Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis, terdapat kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif akut dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot. 6 Pada Gauchers Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis yang sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan adanya pambesaran hati dan lien. 6 Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakitpenyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma. 9 Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada

20

osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. 9 Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar. 9

3. 10. Penatalaksanaan
3. 10. 1 Osteomielitis akut
Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan dan segera berikan antibiotik. Antibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun gram negatif diberikan langsung sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena.3,4 Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu. 3,4 Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik. Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah:5 a. b. c. d. Adanya abses. Rasa sakit yang hebat. Adanya sekuester. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 5

21

3. 10. 2. Osteomielitos subakut


Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3 kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan antibiotik oral selama 6 minggu. 8 Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara bedah. 8 Indikasi tindakan bedah : a. b. keganasan tulang). c. d. Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis. Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa, dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 8 Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan. Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari

3. 10. 3 Osteomielitis kronik


Pengobatan Osteomielitis Kronik: : 3 22

1. Pemberian antibiotik Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata Pemberian antibiotik ditujukan untuk: Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya Mengontrol eksaserbasi

2. Tindakan operatif Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat. Operasi yang dilakukan bertujuan: Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 5 a. penyebab b. c. d. e. f. g. h. Dosis tidak adekuat Lama pemberian tidak cukup Timbulnya resistensi Kesalahan hasil biakan (laboratorium) Antibiotik antagonis Pemberian pengobatan suportif yang buruk Kesalahan diagnostik Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme

23

Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis


Antibiotic(s) of first Organism Staphylococcus aureus or coagulase-negative (methicillin-sensitive) staphylococci choice Nafcillin (Unipen), 2 g IV every 6 hours, or clindamycin phosphate Alternative antibiotics First-generation cephalosporin vancomycin (Vancocin) or

(Cleocin Phosphate), 900 mg IV every 8 hours

S. aureus or coagulasenegative (methicillinresistant) staphylococci

Vancomycin, 1 g IV every 12 hours

Teicoplanin trimethoprim-

(Targocid),*

sulfamethoxazole (Bactrim, Septra) (Minocin) (Rifadin) or minocycline rifampin plus

Various (groups hemolytic A

streptococci and B bor organisms

Penicillin G, 4 million units IV every 6 hours

Clindamycin, erythromycin, vancomycin or ceftriaxone (Rocephin)

penicillin-sensitive Streptococcus pneumoniae) Intermediate penicillinCefotaxime (Claforan), 1 g IV daily Penicillin-resistant pneumoniae Enterococcus species S. Vancomycin, 1 g IV every 12 hours Ampicillin, 1 g IV every 6 hours, orvancomycin, 1 g IV every 12 hours Enteric gram-negative rods Fluoroquinolone (e.g., Third-generation Ampicillin-sulbactam (Unasyn) Levofloxacin (Levaquin) every 6 hours, or ceftriaxone, 2 g IV once Erythromycin clindamycin or

resistant S. pneumoniae

24

ciprofloxacin

[Cipro],

750

cephalosporin

mg orally every 12 hours) Serratia species or Ceftazidime (Fortaz), 2 g IV every 8 hours (with an aminoglycoside given IV once daily or in multiple doses for at least the first 2 weeks) Anaerobes Clindamycin, 600 mg IV or orally every 6 hours For anaerobes: gram-negative amoxicillinImipenem (Primaxin I.V.), piperacillin-tazobactam (Zosyn) or cefepime (Maxipime; given with an aminoglycoside)

Pseudomonas aeruginosa

clavulanate (Augmentin) or metronidazole (Flagyl) Mixed aerobic and Amoxicillin-clavulanate, 875 mg hours IV = intravenous. *--Currently available only in Europe. Adapted with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999-1007, and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun J. Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1999;(360):46-65. and 125 mg, respectively, orally every 12 Imipenem

anaerobic organisms

3. 11. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah: 3,4 Septikemia

25

Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan. I Infeksi yang bersifat metastatik nfeksi dapat bermetastatik ke tulang/ sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek Artritis Supuratif Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik Gangguan Pertumbuhan Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang Osteomielitis Kronik Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik Fraktur Patologis Ankilosis

3. 12. Prognosis
Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %, tetapi

26

morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira 2/3 kasus. Kronisitas dan kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat. 6 Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis adalah :6 1. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi. Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena pada tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang dipilih dan dapat mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan tulang baru akan dihambat. Dengan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran radiologik tidak akan muncul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk mencegah kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah kerusakan tulang lebih lanjut. 2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah kuman tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan. 3. Dosis dari obat antimikroba Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis antibiotik yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak. 4. Durasi terapi antimikroba Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.

27

DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C. Struktur dan fungsi Tulang. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta.2007. Hal 6-11 2. Anatomi Tulang. www.HealthForAll.com . Last update March 2009 3. Rasjad C., Infeksi dan Inflamasi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 132- 41. 4. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005. Infeksi Muskuloskeletal. In Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 903 910. 5. Siregar P. Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staff Pengajar FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Hal 472 74 6. King R., Johnson D. Osteomyelitis. www.emedicine.com. Last updated: Nov 4, 2008 7. Lew, Daniel P., Waldvogel, Francis A. 1997. Osteomyelitis. The New England Journal of Medicine. 8. Khoshhal K., Letts R. M. Subacute Osteomyelitis (Brodie Abscess). www.emedicine.com. Last updated: Jul 18, 2008. 9. Rasad S., Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi Tulang dan Sendi. Radiologi Diagnostik. Bagian Radilogi FKUI. Jakarta. 1995. Hal: 62-72.

28

29