BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomielitis, dan dapat timbul akut atau
kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi
local yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai
komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga
(otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus,
Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat
lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid.
Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan
yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis
osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan
antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan
dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah
jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan
kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomilitis dapat
mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai.
Pada orang dewasa, osteomilitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran darah,
namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi.
Osteomielitis kronik adalah akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan
baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomielitis sangat resisten terhadap
pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan
tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak
cukup untuk menghilangkan penyakit.

1
 BAB II
ANATOMI TULANG

Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 5 fungsi
utama, yaitu: 1
1. Membentuk rangka badan
2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot
3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat
dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-paru.
4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam.
5. Sebagai organ yang berfugsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi
sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit.
Tulang dalam garis besarnya dibagi atas:
1. Tulang panjang
Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus,
Ujung tulang panjang dinamakan epifisis. Plat epifisis memisahkan
epifisis dari diafisis dan merupakan pusat pertumbuhan longitudinal pada anak-
anak. Pada orang dewasa mengalami klasifikasi. Ujung tulang panjang ditutupi
oleh kartilago artikular pada sendi-sendinya. Sedangkan, daearah batas disebut
diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis.
Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya
kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolic yang
aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan
perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan
pertumbuhan tulang. Tulang panjang disusun untuk menyagga berat badan dan
gerakan.
2. Tulang pendek
Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vetebra dan tulang-tulang karpal
3. Tulang pipih
Yang termaasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang
pelvis.

2
 Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut
korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya
dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal dari orang dewasa, yang
memungkinkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang
dewasa. 1

Gambar 1. Tulang Panjang

Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya
terdiri atas tiga jenis dasarosteoblas, osteosit, dan osteoklas. 1,2

1. Osteoblast

Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim
yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas
dapat memproduksi sunstansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi
terjadi di kemidian hari. Tulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk
osteoid dan mineral pada matriks tulang bila proses ini selesai osteoblast menjadi
osteosit dan terperangkap dalam matriks tulang yg mengandung mineral.1,2

2. Osteosit

3
 Berfungsi memelihara kontent mineral dan elemen organik tulang.2

3. Osteoclast

Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang

dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang.
Matriks tulang menyimpan kalsium, posfor, magnesium, dan fluor. Tulang
mengandung 99% dari seluruh kalsium tubuh dan 90% dari seluruh fosfor tubuh. Unit
dasar dari kortek tulang disebut sistem haversian. Yg terdiri dari saluran haversian (yang
berisi pembuluh darah, saraf dan lymphatik), lacuna (berisi osteosit), lamella, canaliculi
(saluran kecil yang menghubungakan lacuna dan saluran haversian). 1,2
Bagian luar tulang diselimuti oleh membran fibrus padat yang dinamakan
periosteum. Periosteum memberi nutrisi pada tulang dan memungkinkannya tumbuh
selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung syaraf,
pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung
osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang. 1,2
Endosteum adalah membran vasculer tipis yang menutupi rongga sum-sum tulang
panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas melarutkan tulang untuk
memelihara rongga sum-sum terletak dekat endosteum dan dalam lakuna howship. 2
Sumsum tulang merupakan jaringan vasculer dalam rongga sumsum tulang
panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah terutama terletak di dalam
sternum vertebra dan rusuk pada tulang dewasa, bertanggung jawab pada produksi sel
darah merah dan putih. Pada orang dewasa, tulang panjang terisi oleh sumsum lemak
kuning. 1,2

4
 BAB III
PEMBAHASAN
OSTEOMIELITIS

3.1. DEFINISI OSTEOMIELITIS

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat
disebabkan oleh bakteri, virus, atau proses spesifik (M. tuberkulosa, jamur ). Menurut
perjalanan waktunya, osteomielitis dikategorikan atas akut, sub-akut, atau kronik dengan
pembagian pada tiap tipe berdasarkan onset penyakit (timbulnya infeksi). Osteomielitis
akut berkembang dalam dua minggu setelah onset penyakit, sedangkan osteomielitis sub-
akut dalam dua minggu sampai tiga bulan dan osteomielitis kronik setelah lebih dari tiga
bulan. 3,4

3.2. EPIDEMIOLOGI OSTEOMIELITIS

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan
pada bayi dan neonatus. Insiden di amerika 1 dari 5000 anak, dan 1 dari 1000 pada
neonatal. Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomielitis
pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan
osteomielitis pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang
berkembang secara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. 5,6
Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan
dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya
femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk
osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. 5,6
Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan
imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 6

3.3. KLASIFIKASI OSTEOMIELITIS

5
 Klasifikasi oleh Cierny-Mader berdasarkan pada karakteristik anatomi dari
tulang dan fisiologi dari inang. Debridemen osteomielitis ditentukan dari evaluasi
karakteristik anatomi. Dengan memperhatikan karakteristik fisiologi baik lokal maupun
sistemik, dapat membantu mengidentifikasi potensi masalah. Optimalisasi kondisi pasien
sebelum operasi dan hindari prosedur rekonstruksi kompleks pada pasien yang
bermasalah (Cierny dkk, 2003).
Terdapat empat tipe anatomi dari osteomielitis: medula, superfisial, lokal dan difus
(Tabel 2.1). Osteomielitis medula (type I) melibatkan
permukaan intramedula. Osteomielitis superfisial (type II) melibatkan permukaan
tulang. Ini disebabkan oleh infeksi langsung ketika permukaan tulang berdekatan dengan
luka jaringan lunak. Osteomielitis lokal (type III) melibatkan seluruh tebal korteks dan
menyebar ke kanal intramedula, namun pengeluaran sequestrum dengan pembedahan
tidak mempengaruhi stabilitas tulang. Osteomielitis difus (type IV) melibatkan tulang
secara melingkar, membutuhkan reseksi tulang dan stabilisasi. Instabilitas pada
osteomielitis difus, dapat terjadi baik sebelum maupun sesudah debridemen. Infected
nonunions, yang melibatkan osteomielitis difus, memberikan tantangan paling besar
(Cierny dkk, 2003).
Status fisiologi dari pasien dibagi menjadi tipe A, B, atau C berdasarkan adanya
faktor lokal dan sistemik, yang memberikan peran besar pada hasil akibat dari interaksi
mikroorganisme dan inang. Tipe A mempunyai sistem pertahanan yang baik,
vaskularisasi lokal yang baik dan respon fisiologi yang normal terhadap infeksi dan
pembedahan. Tipe B dibagi menjadi masalah sistemik, lokal dan kombinasi dalam
penyembuhan luka dan respon terhadap infeksi. Faktor sistemik, seperti penyakit ginjal
stadium akhir, keganasan, diabetes mellitus, penggunaan alkohol, malnutrisi, penyakit
reumatologi atau status immunocompromised (infeksi HIV, terapi imunosupresif), dapat
mengurangi kemampuan sistem imun. Defisiensi lokal dapat disebabkan oleh penyakit
arteri, stasis vena, radiasi, bekas luka, atau
7
merokok yang dapat mengurangi vaskularisasi (Tabel 2.2). Cedera awal dan
pembedahan yang menyertai sering berakhir dengan fragmen tulang yang avaskuler dan
bekas luka pada jaringan diatasnya. Pada inang tipe C, faktor lokal dan sistemik begitu

6
beratnya sehingga bahaya dari terapi melebihi penyakit itu sendiri (Cierny dkk, 2003).
Tabel 2.1. Klasifikasi Osteomielitis Kronis Menurut Cierny-Mader

(Cierny III dkk, 2003)

Tipe Anatomi
Tipe I
Osteomielitis Medula
Tipe II
Osteomielitis Superfisial
Tipe III
Osteomielitis Lokal
Tipe IV
Osteomielitis Difus

Kelas Fisiologi
Host A
Sistem imun baik
Host B
Sistem imum terganggu baik lokal (BL) atau sistemik (BS)
Host C
Membutuhkan supresif atau tidak ada terapi, terapi lebih buruk dari
penyakitnya, bukan kandidat pembedahan.

7
 Gambar 2.1. Klasifikasi anatomi dari osteomielitis kronis menurut Cierny-Mader
(Cierny III dkk, 2003)

Tabel 2.2. Faktor sistemik atau lokal yang mempengaruhi imun,

metabolisme dan vaskularisasi lokal (Cierny III dkk, 2003)

Sistemik Lokal
Malnutrisi Limfedema kronik
Gagal hati, gagal ginjal Stasis vena
Gangguan pembuluh darah utama
Penyalahgunaan alkohol
Arteritis
Defisiensi imun Bekas luka yang luas
Hipoksia kronis Fibrosis akibat radiasi
Keganasan
Diabetes mellitus

Umur tua
Terapi steroid
Penyalahgunaan
tembakau

2.1.5. Manifestasi Klinis

Pasien dapat menderita nyeri pada daerah yang terkena, eritema, bengkak dan
terdapat sinus. Demam biasanya tidak ditemukan pada osteomielitis kronis (Patzakis dkk,
2005, Salomon dkk, 2010). Oleh karena infeksi biasanya tenang, diperlukan kecurigaan
yang tinggi dalam diagnosis, terutama pada pasien dengan atrophic nonunion setelah

8
patah tulang terbuka atau fiksasi internal dari patah tulang tertutup. Pada sekitar 0.2%
hingga 1.6% pasien, sinus yang kronik dapat berakhir pada metaplasia pada epitel traktus
sinus, tranformasi ganas dan pembentukan squamous cell carcinoma (Marjolins ulcer)
(Wirganowicz, 1999, Patzakis dkk, 2005, Steinrcken dkk, 2012).
Osteomielitis multifokal kronis merupakan kondisi yang jarang dengan penyebab
yang belum diketahui. Gambaran klinis berupa lemas yang memberat, nyeri lokal dan
nyeri tekan pada tempat infeksi. Lesi tulang dapat muncul berurutan dengan lokasi
predominan pada metafise tulang panjang, dapat juga melibatkan bagian medial
clavicula, korpus vertebra atau sendi sacroiliakus. Lesi tulang sering berulang dan dapat
simetris (Carr, 1993).
3.4. FAKTOR RISIKO
Osteomielitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi beberapa
orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : 3,6
Diabetes mellitus
Pasien yang mendapat hemodialisis
Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk
Sickel cell disease
Penyalahguna obat obatan IV
Orang tua.
Alkoholisme
Penggunaan steroid jangka panjang
Penyakit sendi kronik
Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka)
Pemakaian prosthetic ortopedi

3.5. ETIOLOGI OSTEOMIELITIS

Penyebab osteomielitis kronis multifaktor. Adanya kondisi avaskuler dan iskemik
pada daerah infeksi dan pembentukan sequestrum pada daerah dengan tekanan oksigen
rendah sehingga tidak bisa dicapai oleh antibiotik. Rendahnya tekanan oksigen
mengurangi efektivitas bakterisidal dari polymorpholeukocytes dan juga merubah infeksi
aerobik menjadi anaerob (Wirganowicz, 1999). Penyebab tersering osteomielitis

9
termasuk patah tulang terbuka, penyebaran bakteri secara hematogen, dan prosedur
pembedahan orthopaedi yang mengalami komplikasi infeksi (DeCoster dkk, 2008).
Organisme utama penyebab infeksi adalah Staphylococcus aureus, organisme ini
ditemukan baik sendiri maupun kombinasi dengan patogen yang lain pada 65% hingga
70% pasien. Pseudomonas aeruginosa, penyebab tersering kedua, ditemukan pada 20%
hingga 37% pasien. Osteomielitis biasanya terdapat lebih dari satu organisme pada 32%
hingga 70% pasien. Atypical mycobacteria atau jamur dapat menjadi patogen pada pasien
dengan immunocompromised. Adanya implant dapat mendukung terjadinya perlengketan
mikroba dan pembentukan biofilm, dan dapat mengganggu proses fagositosis sehingga
mempermudah terjadinya infeksi. Menghilangkan biofilm dengan cara mengeluarkan
implant dan debridemen jaringan mati diperlukan dalam pengobatan infeksi yang sukses
(Patzakis dkk, 2005, Salomon dkk, 2010).

Zat-zat yang diproduksi oleh biofilm Staphylococcus aureus dapat memberikan

konstribusi terhadap kehilangan tulang selama osteomielitis kronis dengan cara
menurunkan viabilitas osteoblas dan potensi osteogenik sehingga membatasi
pertumbuhan tulang baru dan meningkatkan resorpsi tulang dengan cara peningkatan
ekspresi RANK-L oleh osteoblas (Sanchez dkk, 2013).

3.6. PATOGENESIS

3.6.1 Osteomielitis Primer

Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain.
Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme secara langsung ke
dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound
fracture), luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada
tulang merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi
dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja. 6
3.6.1.1. Osteomielitis akut
Osteomielitis hematogenous akut
Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu: 3

10
1. penyebaran umum
melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia
melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daerah-
daerah lain
2. penyebaran lokal
subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periost
selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit
penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik
penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam
tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal
dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: 3

Teori vaskuler (trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk
sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang
lambat pasda daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak.
Teori fagositosis (rang)
Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem
retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur
di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur
yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan
berkembang biak di daerah ini.
Teori trauma
Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan
terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara
intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.

Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur,
daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran
darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan
septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah
metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah
metafisis disertai pembentukan pus di tulang panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di
mana jaringan ulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang

11
bertambah, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan
timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis
tulang. Di samping proses yang disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang
ekstendsif terjadi pada bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama pada anak-
anak) sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involukrum
dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu
kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (discharge) dari
involukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan
lunak dan kulit. 3
Direct or contigous inoculation osteomyelitis
Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara
jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan
pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada hematogenous
osteomyelitis.6
Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel
sabit, AIDS, penggunaan obat-obatan intra vena, alkoholisme, penggunaan steroid yang
berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik
adalah salah satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur
terbuka.6

3.6.1.2. Osteomyelitis subakut

Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie
adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. Abses ini biasanya
ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat
atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap
terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga
dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. 8,9
Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan
dengan tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah diantara tulang-tulang
yang terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas
atas. Tibia terinfeksi lebih sering dibandingkan femur.3,8

12
 Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan
kebalikan dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis.
Diafisis kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada
anak-anak; daerah yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. Daerah lain yang
dilaporkan sebagai osteomielitis subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis,
tulang belakang, calcaneus, clavicula, dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada
tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah subkondral atau batas apofisis dari calcaneus.
Lesi subakut dari tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan
pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang
dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena.8,9

3.6.1.3. Osteomielitis kronik

Osteomyelitis akut yang tidak diterapi
secara adekuat, akan berkembang menjadi
osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa
berperan adalah Staphylococcus aureus (75%),
Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus,
dan Pseudomonas. Kebanyakan penyebab dari
osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi
ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan
tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan
atau beberapa tahun. 3,4
Destruksi tulang tidak hanya pada fokus
infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan
tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular
tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru.
Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk
sinus. Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur
patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah
aselular tulang atau sekuestra.

13
3.6.2. Osteomyelitis sekunder
Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang disebabkan
penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah. Kadang-
kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung
dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan.
Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan
dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan
menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis
tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes
mellitus.

3.7. GAMBARAN KLINIK

3.7.1 Gambaran Klinik Osteomielitis Akut

Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise
menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak.
Pada masa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal
yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari
ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis hematogen akut. Pada anak
anak, seringkali orang tua baru menyadari setelah anak tampak tidak mau menggunakan
salah satu anggota geraknya atau tidak mau disentuh. Mungkin saja sebelumnya
didapatkan riwayat infeksi seperti kaki yang terluka, nyeri tenggorokan, atau keluarnya
cairan dari telinga. 4,6,7
Pada bayi baru lahir, bayi tampak gelisah, dan irritable. Biasanya lebih sering
terjadi pada bayi dengan risiko tinggi seperti prematur, berat badan kurang, bayi riwayat
persalinan yang sulit atau pemasangan kateter arteri tali pusat. 9
Pada orang dewasa, predileksi tempat tersering adalah pada vertebra
thorakolumbal. Dapat saja menyerang penderita dengan riwayat masalah pada traktus
urinarius. Nyeri lokal bukanlah gejala yang menonjol, dan pemeriksaan x ray baru akan
berarti beberapa minggu kemudian. Tulang pada daerah lain biasanya terlibat pada
penderita Diabetes Mellitus, malnutrisi, ketergantungan obat, dan imunodefisiensi. 6
3.7.2. Gambaran klinik Osteomielitis subakut

14
 Osteomielitis Hematogen Subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan
remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit
pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terasa rasa nyeri pada daerah
sekitar sendi selama beberapa minggu atau berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita
biasanya normal. 5

3.7.3. Gambaran klinik Osteomielitis kronik

Bentuk kronik dari osteomielitis seringkali timbul pada dewasa. Umumnya infeksi
tulang ini merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka, dan paling sering pada trauma
terbuka pada tulang dan jaringan sekitarnya. Biasanya terdapat riwayat osteomilitis pada
penderita. Nyeri tulang yang terlokalisir, kemerahan, dan drainase disekitar area yang
terkena seringkali timbul. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau
sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari
gangguan vaskularisasi, jangkauan gerakan, dan status neurologis. Mungkin dapat
ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar.3

3.8. Diagnosis
Diagnosis dari osteomielitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik,
melalui data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium
memberikan data dimana respon terapi dapat diukur. Lekositosis, peningkatan laju endap
darah, dan C-reaktif protein harus diperhatikan. Kultur darah akan positif pada setengah
dari anak-anak dengan osteomielitis akut. 4
Jika tulang teraba, maka evaluasi mikrobiologi dan histologi langsung dilakukan
untuk mengkonfirmasi terdapatnya osteomielitis, setelah itu pengobatannya. Pemeriksaan
penunjang lainnya tidak diperlukan lagi. 7

15
Radiografi
Dalam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi polos dan scintigrafi tulang
adalah alat pemeriksaan utama. Bukti radiograf dari osteomielitis tidak akan muncul
sampai kira-kira dua minggu setelah onset dari infeksi.4,9
Kuman biasanya bersarang dlam spongiosa metafisis dan membentuk pus
sehingga timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan
kadang-kadang menembusnya. Pus meluas
di daerah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus skunder. Nekrosis
tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Periost yang terangkat oleh pus
kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal.
Juga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks,

16
sehingga tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di
bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut involukrum.
Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut
kloaka. 9
Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat
daerah-daerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya
dekstruksi tulang, dan disebut rarefikasi. 9
Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan sklerotik dengan
gambaran hilangnya batas antara korteks dan medula. Dalam tulang yang terinfeksi akan
terdapat sekuestra dan area destruksi. Kadang-kadang suatu abses, dikenal dengan
brodies abscess akan terlihat sebagai daerah lusen yang dikelilingi area sklerotik. 3,9

Scintigrafi tulang
Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen pilihan
utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak
spesifik. 4
MRI (Magnetic resonance imaging)
Magnetic resonance imaging (MRI) sangat
membantu dalam mendeteksi osteomielitis. MRI lebih
unggul jika dibandingkan dengan radiografi, CT scan
dan scintigrafi tulang MRI memiliki sensitifitas 90-
100% dalam mendeteksi osteomielitis. MRI juga
memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari

17
perluasan infeksi. 6

Ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan

Pemeriksaan ultrasonografi dan CT (computed
tomographic) scan dapat membantu menegakkan
diagnosa osteomielitis. USG dapat menunjukkan
perubahan sedini mungkin 1-2 hari setelah timbulnya
gejala. USG dapat menunjukkan ketidakabnormalan
termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan cairan
(seperti abses) dan elevasi periosteal. 6
USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam
melakukan aspirasi. Tapi, USG tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex tulang.
CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan
ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu dalam mengevaluasi
lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area dengan anatomi yang
kompleks, contohnya pelvis, sternum, dan calcaneus. 6

Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi

Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam
mendiagnosa osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat dipercaya sepenuhnya
untuk mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran
untuk menentukan etiologi dari osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali
terbatas oleh kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik
7
sebelumnya.

Diagnosis of Acute Osteomyelitis*

-Pus on aspiration
-Positive bacterial culture from bone or blood
-Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis
-Radiographic changes typical of osteomyelitis

18
*--Two of the listed findings must be present for establishment of the diagnosis.
Information from Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis and purulent arthritis
with special reference to aetiology and recovery. Infection 1984;12(2):75-9.

3.9. Diagnosa Banding

Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada
demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa
terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis, terdapat
kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif akut
dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan
semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot. 6
Pada Gauchers Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis
yang sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan adanya
pambesaran hati dan lien. 6
Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-
penyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang.
Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan
jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma. 9
Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang
panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada
stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada
osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya
infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada
osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. 9
Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak
destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang
menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar. 9

3. 10. PENATALAKSANAAN

3. 10. 1 Osteomielitis akut

19
 Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan
dan segera berikan antibiotik. Antibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif
maupun gram negatif diberikan langsung sambil menunggu hasil biakan kuman.
Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap
darah penderita. Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan,
dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena.3,4
Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi
tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan
resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu,
kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu. 3,4
Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi
sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik.
Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah:5
a. Adanya abses.
b. Rasa sakit yang hebat.
c. Adanya sekuester.
d. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma
epidermoid).
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum
telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 5

3. 10. 2. Osteomielitos subakut

Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3
kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase
diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis
ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan
sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan
antibiotik oral selama 6 minggu. 8
Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan
dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk
mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan

20
operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk
sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus
subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah
menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara bedah. 8

Indikasi tindakan bedah :

a. Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan
dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.
b. Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari
keganasan tulang).
c. Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.
d. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.
Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa,
dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi
diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 8

3. 10. 3 Osteomielitis kronik

Pengobatan Osteomielitis Kronik: : 3

1. Pemberian antibiotik
Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata
Pemberian antibiotik ditujukan untuk:

Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya

Mengontrol eksaserbasi

2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah
pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.

Operasi yang dilakukan bertujuan:

21
 Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan
tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan
drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan
penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi
Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran
dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut

Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 5

a. Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme
penyebab
b. Dosis tidak adekuat
c. Lama pemberian tidak cukup
d. Timbulnya resistensi
e. Kesalahan hasil biakan (laboratorium)
f. Antibiotik antagonis
g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk
h. Kesalahan diagnostik

Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis

Antibiotic(s) of first
Organism choice Alternative antibiotics

Staphylococcus aureus or Nafcillin (Unipen), 2 g IV First-generation

coagulase-negative every 6 hours, or cephalosporin or
(methicillin-sensitive) clindamycin phosphate vancomycin (Vancocin)
staphylococci (Cleocin Phosphate), 900
mg IV every 8 hours

S. aureus or coagulase- Vancomycin, 1 g IV every Teicoplanin (Targocid),*

22
negative (methicillin- 12 hours
resistant) staphylococci
Various streptococci Penicillin G, 4 million units
(groups A and B b- IV every 6 hours
hemolytic organisms or
penicillin-sensitive
Streptococcus
pneumoniae)
Intermediate penicillin- Cefotaxime (Claforan), 1 g
resistant S. Pneumoniae IV every 6 hours, or
ceftriaxone, 2 g IV once
daily
Penicillin-resistant S. Vancomycin, 1 g IV every
pneumoniae 12 hours
Enterococcus species Ampicillin, 1 g IV every 6
hours, orvancomycin, 1 g IV
every 12 hours
Enteric gram-negative rods Fluoroquinolone (e.g.,
ciprofloxacin [Cipro], 750
mg orally every 12 hours)
Serratia species or Ceftazidime (Fortaz), 2 g IV
Pseudomonas aeruginosa every 8 hours (with an
aminoglycoside given IV
once daily or in multiple
doses for at least the first 2
weeks)
Anaerobes Clindamycin, 600 mg IV or
orally every 6 hours
trimethoprim-
sulfamethoxazole (Bactrim,
Septra) or minocycline
(Minocin) plus rifampin
(Rifadin)
Clindamycin, erythromycin,
vancomycin or ceftriaxone
(Rocephin)
Erythromycin or
clindamycin
Levofloxacin (Levaquin)
Ampicillin-sulbactam
(Unasyn)
Third-generation
cephalosporin
Imipenem (Primaxin I.V.),
piperacillin-tazobactam
(Zosyn) or cefepime
(Maxipime; given with an
aminoglycoside)
For gram-negative
anaerobes: amoxicillin-
clavulanate (Augmentin) or
23
 metronidazole (Flagyl)

Mixed aerobic and Amoxicillin-clavulanate, 875 Imipenem

anaerobic organisms mg and 125 mg,
respectively, orally every 12
hours

IV = intravenous.
*--Currently available only in Europe.
Adapted with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999-1007,
and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun J. Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis.
Clin Orthop 1999;(360):46-65.

3. 11. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah: 3,4
Septikemia
Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat
septikemia pada saat ini jarang ditemukan.

24
 Infeksi yang bersifat metastatik
I nfeksi dapat bermetastatik ke tulang/ sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat
bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang
jelek
Artritis Supuratif
Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi
(yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi
terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang
bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi
metastatik
Gangguan Pertumbuhan
Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng
epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang
terkena akan menjadi lebih pendek.
Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang
merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang
bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang
Osteomielitis Kronik
Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut
akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik
Fraktur Patologis
Ankilosis

3. 12. PROGNOSIS
Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %, tetapi
morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya
gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira 2/3 kasus. Kronisitas dan
kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat. 6
Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam
terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis adalah :6

25
1. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi.
Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena pada
tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan
pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang dipilih
dan dapat mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan
tulang baru akan dihambat. Dengan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran
radiologik tidak akan muncul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan
mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk mencegah
kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat
mengontrol septikemia dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil
dalam mencegah kerusakan tulang lebih lanjut.
2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab
Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah kuman
tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan.
3. Dosis dari obat antimikroba
Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis antibiotik
yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak.
4. Durasi terapi antimikroba
Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu
akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Struktur dan fungsi Tulang. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.
Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta.2007. Hal 6-11
2. Anatomi Tulang. www.HealthForAll.com . Last update March 2009
3. Rasjad C., Infeksi dan Inflamasi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3.
Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 132- 41.
4. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005. Infeksi Muskuloskeletal. In Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 903 910.
5. Siregar P. Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah
Staff Pengajar FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Hal 472 74
6. King R., Johnson D. Osteomyelitis. www.emedicine.com. Last updated: Nov 4,
2008
7. Lew, Daniel P., Waldvogel, Francis A. 1997. Osteomyelitis. The New England
Journal of Medicine.
8. Khoshhal K., Letts R. M. Subacute Osteomyelitis (Brodie Abscess).
www.emedicine.com. Last updated: Jul 18, 2008.
9. Rasad S., Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi Tulang dan Sendi. Radiologi
Diagnostik. Bagian Radilogi FKUI. Jakarta. 1995. Hal: 62-72.

27
28