HIPERTIROID
Penyusun:
Vivi Silvia Santoso
2009.04.0.0094
Yonathan Arief
2010.04.0.0123
Pembimbing:
Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, Sp.B., FINACS.FICS(K) Trauma
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
2016
1
LEMBAR PENGESAHAN
Referat Ilmu Bedah
Hipertiroid
Referat dengan judul Hipertiroid telah diperiksa dan disetujui sebagai
salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan klinik
Dokter Muda di SMF Bedah Rumah Sakit Umum Haji Surabaya
KATA PENGANTAR
Penyusun
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN...........................................................................i
KATA PENGANTAR....................................................................................ii
DAFTAR ISI...............................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR....................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................3
2.1 Kelenjar Tiroid...........................................................................3
2.1.1 Anatomi .................................................................................3
2.1.2 Histologi ................................................................................6
2.1.3 Fisiologi .................................................................................7
2.2 Hipertiroid ...............................................................................10
2.2.1 Definisi hipertiroid ...............................................................10
2.2.2 Regulasi hormon tiroid.........................................................11
2.2.3 Etiologi.................................................................................12
2.2.4 Epidemiologi .......................................................................14
2.2.5 Patofisiologi .........................................................................15
2.2.6 Gejala...................................................................................16
2.2.7 Diagnosis.............................................................................18
2.2.8 Penatalaksanaan.................................................................26
2.2.9 Komplikasi ...........................................................................37
2.2.10 Prognosis ..........................................................................38
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................39
DAFTAR GAMBAR
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Hipertiroid merupakan kondisi di mana kelenjar tiroid bersifat overaktif
penderita
hipertiroid
kini
terus
meningkat.
Hipertiroid
Ada beberapa cara untuk mengobati hipertiroid, di antaranya obatobatan anti-tiroid, radioaktif iodin (RAI), pembedahan yaitu tiroidektomi, serta
beta
blocker.
Namun
sebelum
memilih
terapi
yang
tepat,
harus
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
sternotiroid dan sternohyoid setinggi vertebra C5-T1. Kelenjar ini terdiri dari
lobus primer kanan dan kiri, anterolateral dari laring dan trakea. Kedua lobus
tersebut dihubungkan oleh isthmus, yang terletak anterior dari trakea 2 dan 3
(Moore, 2007).
10%
orang,
arteri
tiroidea
ima
muncul
dari
trunkus
brachiocephalicus, cabang dari arkus aorta, atau dari sisi kanan arteri karotis
komunis, arteri subclavia, atau arteri thoracic interna. Arteri kecil ini naik ke
permukaan anterior trakea, yang men-supply isthmus kelenjar tiroid. (Moore,
2007)
Tiga pasang vena tiroid mengaliri plexus vena tiroid di permukaan
anterior kelenjar tiroid dan trakea. Vena tiroidea superior berjalan bersama
arteri tiroidea superior dan mengaliri lobus superior. Vena tiroidea media
mengaliri lobus tengah, dan vena tiroidea inferior mengaliri lobus inferior.
Vena superior dan media mengaliri vena jugularis interna, sedangkan vena
tiroid inferior mengaliri ke vena brachiocephalica posterior terhadap
manubrium. (Moore, 2007)
10
11
Folikel-folikel
tiroid
menyimpan
tiroglobulin,
suatu
glikoprotein
teriodinasi, bentuk simpanan dari tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Folikel
tersebut dibatasi sel-sel epitel yang bertanggung jawab dalam sintesis
glikoprotein dan mengubah iodida jadi iodin. Ketika hormon tiroid aktif
dibutuhkan, sel epitel tiroid yang sama membersihkan koloid tiroid yang
tersimpan dan melepaskan T3 dan T4. Ketika inaktif, sel epitel tiroid menjadi
selapis pipih atau kubis, tetapi ketika aktif mensisntesis atau mensekresi
hormon tiroid yang bersifat silindris.
yang dimakan untuk membentuk iodida dibutuhkan tiap tahun, atau sekitar
1mg/minggu. Iodida diserap dari traktus gastrointestinal ke darah, secara
normal kebanyakan iodida diekskresi dengan cepat oleh ginjal, tapi hanya
1/15 yang dibuang dari sirkulasi darah dari kelenjar tiroid dan digunakan
untuk sintesis hormon tiroid (Guyton, 2006).
12
tirosin
yang
terdapat
pada
tiroglobulin
membentuk
disebut fenomena
(Bruncardi, 2014).
14
Wolff-Chaikoff effect
15
tiroid
yang
diproduksi
berlebihan
dan
dapat
menyebabkan
16
2.4.3 Etiologi
a. Graves disease
Graves disease adalah penyebab terbanyak dari hipertiroid, sekitar 60-80%
dari semua kasus. Graves disease adalah suatu penyakit autoimun di mana
terdapat suatu antibodi thyroid stimulating immunoglobulin (TSI antibodies)
yang merangsang kelenjar tiroid untuk mensintesis dan mensekresi hormon
tiroid secara berlebihan (Reid, 2008). Hasilnya adalah produksi yang
berlebihan dari T3 dan T4, pembesaran kelenjar tiroid, dan peningkatan
uptake iodida. Pada kondisi ini kelenjar tiroid kehilangan kemampuan untuk
merespon kontrol dari hipofisis melalui TSH. Yang dapat memicu Graves
disease antara lain stress, merokok, radiasi pada leher, obat-obatan, dan
agen infeksius (Lights, 2015).
Oftalmopati merupakan manifestasi pertama dari penyakit ini dan
gejalanya mulai dari perubahan tajam penglihatan atau mata kering hingga
proptosis yang jelas. Selain itu pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan
myxedema pada regio pretibial. Pada awalnya Grave opthalmopathy
menyebabkan sensitif mata terhadap cahaya (fotofobia) dan rasa berpasir
pada mata, kemudian mata menonjol dan penglihatan jadi ganda (Bruncardi,
2014). Seperti penyakit autoimun lainnya, kondisi ini cenderung menyerang
beberapa anggota keluarga. Graves disease lebih sering terjadi pada wanita
daripada pria, dan lebih cenderung terjadi pada pasien yang lebih muda.
18
19
20
21
banyak.
Hipertiroid
dapat menyebabkan
seringnya
BAB,
penurunan berat badan, dan pada wanita dapat terjadi gangguan siklus
menstruasi. Gejala yang mungkin dialami pasien dengan hipertiroid (Lights,
2015):
-
22
23
disease
berhubungan
dengan
memiliki
24
adanya
thyroid
eye
disease
dan
tingginya
hormon
tiroid
25
biasanya tidak dapat dilihat dengan cara inspeksi, kecuali pada orang
-
dan m. sternocleidomastoid)
Lakukan pada sisi yang lain dan bandingkan simetris atau tidak
Beri pasien minum, hanya dikulum, lalu pasien menengadah ke atas
lalu suruh menelan air. Perhatikan kelenjar tiroid bergerak ke atas saat
menelan air
Amati leher dan lakukan penilaian kontur, simetris atau tidaknya
kelenjar tiroid
PALPASI
Palpasi dari depan:
- Meminta pasien untuk mengangkat kepala tapi jagan sampai m.
-
sternocleidomastoid tegang
Raba isthmus tiroid (di bawah kartilago krikoid) dengan jari telunjuk
tengah
kiri
di
belakang
m.
sternocleidomastoid dan raba bagian depan otot ini dengan ibu jari kiri
- Menilai lobus lateral pada saat pasien menelan
- Lakukan pada sisi satunya
Palpasi dari belakang
- Dari belakang pasien, tempatkan jari-jari secara natural pada
-
26
Geser jari-jari ke arah lateral dan nilai lobus lateral saat menelan.
Meminta pasien untuk fleksi ringan dan miring ke kanan.
Dorong kartilago tiroid ke kanan dengan jari-jari kiri.
Tempatkan ibu jari kanan di belakang m. sternocleidomastoid dan raba
agak jauh
Derajat IV
: struma yang amat besar
Untuk membedakan hipertiroid dengan penyebab yang lain dari
tirotoksikosis, Radioactive Iodine Uptake (RAIU) dapat dilakukan.
Hipertiorid memiliki RAIU yang tinggi sementara etiologi yang lain
rendah dan hampir tidak ada (Mary, 2014).
a. Evaluasi klinis
Diagnosis hipertiroid dengan berdasarkan tanda dan gejala klinis
dapat ditegakkan dengan penilaian indeks Wayne:
27
Interpretasi hasil:
>19 = toxic
11-19 = equivocal
<11 = eutiroid toxic
b. Pemeriksaan penunjang
Serum TSH
Pengukuran serum TSH memiliki sensitivitas dan spesifitas
tertinggi dari tes darah tunggal. Tes ini digunakan sebagai tes
skrining
yang
penting
untuk
hipertiroid.
Pada
keadaan
hipertiroid, serum TSH akan lebih rendah dari 0,01 mU/L atau
bahkan tidak terdeteksi (Paz-Pacheco, 2012).
Kadar T3 dan T4
Untuk menilai keparahan dari kondisi dan meningkatkan akurasi
diagnostik, baik TSH dan T4 bebas harus dinilai pada saat
evaluasi awal. Pada hipertiroid biasanya serum T3 dan T4
bebas meningkat. Pada hipertiroid yang lebih ringan, serum T4
dan T4 bebas mungkin normal, hanya serum T3 yang mungkin
naik, dan serum TSH akan kurang dari 0,01 mU/L disebut T3
tirotoksikosis (Paz-Pacheco, 2012).
Kadar T4 total selama kehamilan normal dapat meningkat
karena peningkatan kadar TBG oleh pengaruh estrogen.
28
oleh
peningkatan
TBG.
Beberapa
peneliti
kelenjar
tiroid.
123i
memancarkan
radiasi
berdosis rendah, memiliki sebuah waktu paruh dari 12-14 jam, dan
digunakan untuk menggambarkan tiroid lingual atau gondok.
29
sekitarnya
disebut
cold,
sedangkan
daerah
yang
18
FDG)
semakin
sering
digunakan
untuk
screening
30
untuk
menilai
limfadenopati
servikal
dan
untuk
pasien
yang
cenderung
membutuhkan
terapi
RAI
bulan.
Gabungan
PET-CT
digunakan
untuk
Tg-positif,
tumor
scan
semakin
radioaktif
sering
yodium-negatif
(Bruncardi, 2014).
Fine needle aspiration biopsy (FNAB)
Pada Graves disease, FNAB sangat diperlukan jika ditemukan
nodul pada tiroid untuk membedakan nodul jinak dan ganas (PazPacheco, 2012).
2.4.7 Penatalaksanaan
Pengobatan Umum:
1) Istirahat.
Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita tidak makin
meningkat.
Penderita
dianjurkan
tidak
31
melakukan
pekerjaan
yang
plasenta, sehingga menghambat fungsi tiroid fetus, dan obat ini juga
dieksresikan melalui air susu ibu meskipun PTU mempunyai resiko yang
lebih rendah untuk ditransfer secara transplasental. Metimazol juga dikaitkan
32
dengan terjadinya kelainan kongenital berupa aplasia. Oleh karena itu, PTU
lebih sering digunakan pada wanita hamil dan menyusui. Efek samping yang
bisa didapatkan adalah granulositopenia reversibel, ruam kulit, demam,
neuritis perifer, poliarteritis, vaskulitis, dan agranulositosis serta anemia
aplastik. Pasien harus dipantau untuk kemingkinan terjadinya komplikasi dan
harus diperingatkan untuk menghentikan PTU atau metimazol dengan segera
jika kemudian pasien mengalami nyeri tenggorokan dan demam (Anonim,
2012).
Dosis obat antitiroid harus dititrasi setiap 4 minggu sampai fungsi tiroid
normal. Beberapa pasien dengan Graves disease dapat menjadi remisi
setelah pengobatan selama 1218 bulan dan obat dapat dihentikan.
Setengah dari pasien yang menjadi remisi dapat mengalami kekambuhan
pada tahun berikutnya (Lee, 2014).
Dosis obat antitiroid dimulai dengan 300-600 mg perhari untuk PTU
atau 30-60 mg per hari untuk MMI/carbimazole, terbagi setiap 8 atau 12 jam
atau sebagai dosis tunggal setiap 24 jam. Dalam satu penelitian dilaporkan
bahwa pemberian PTU atau carbimazole dosis tinggi akan memberi remisi
yang lebih besar (Lee, 2014).
Secara farmakologi terdapat perbedaan antara PTU dengan MMI/CBZ,
antara lain adalah:
1. MMI mempunyai waktu paruh dan akumulasi obat yang lebih lama
dibanding PTU di clalam kelenjar tiroid. Waktu paruh MMI 6 jam
sedangkan PTU + 11 /2 jam.
2. Penelitian lain menunjukkan MMI lebih efektif dan kurang toksik
dibanding PTU.
3. MMI tidak terikat albumin serum sedangkan PTU hampir 80% terikat
pada albumin serum, sehingga MMI lebih bebas menembus barier plasenta
33
dan air susu, sehingga untuk ibu hamil dan menyusui PTU lebih dianjurkan
(Lee, 2014).
Jangka waktu pemberian tergantung masing-masing penderita (6 - 24
bulan) dan dikatakan sepertiga sampai setengahnya (50-70%) akan
mengalami perbaikan yang bertahan cukup lama. Apabila dalam waktu 3
bulan tidak atau hanya sedikit memberikan perbaikan, maka harus dipikirkan
beberapa kemungkinan yang dapat menggagalkan pengobatan (tidak teratur
minum obat, struma yang besar, pernah mendapat pengobatan yodium
sebelumnya atau dosis kurang). Efek samping ringan berupa kelainan kulit
misalnya gatal-gatal, skin rash dapat ditanggulangi dengan pemberian anti
histamin tanpa perlu penghentian pengobatan. Dosis yang sangat tinggi
dapat menyebabkan hilangnya indera pengecap, cholestatic jaundice dan
kadang-kadang agranulositosis (0,2-0,7%), kemungkinan ini lebih besar pada
penderita umur di atas 40 tahun yang menggunakan dosis besar. Efek
samping lain yang jarang terjadi. Antara lain berupa: arthralgia, demam
rhinitis,
conjunctivitis,
alopesia,
sakit
kepala,
edema,
limfadenopati,
34
penggunaan
dosis tunggal
propranolol
sebagai
4)
Levotiroksin (L-tiroksin)
Merupakan obat yang bisa memberikan kadar serum T3 danT4 yang
pembedahan
direkomendasikan
ketika
kontraindikasi
terhadap RAI pada pasien yang dikonfirmasi kanker atau dicuragi nodul tiroid,
berusia muda, memiliki reaksi yang parah terhadap antitiroid, memiliki
gondok yang besar (>80 g) sehingga menyebabkan gejala kompresi. Indikasi
relatif
pada
tiroidektomi
meliputi
pasien
dengan
perokok,
Graves
yang
terlama.
Tiroidektomi
36
totdal
dan
kombinasi
dari
Subtotal Lobektomi
37
nodul
sepenuhnya.Operasi
ini
Total Lobektomi
tiroid
dengan
dilakukan
pada
jaringan
tonjolan
jinak
tiroid
yang
dengan
menyisakan
sekitar
gram
pada
sisi
Total tiroidektomi
Pengangkatan nodul tiroid beserta seluruh jaringan tiroid.Operasi ini
dikerjakan pada karsinoma tiroid diferensiasi tidak baik terutama bila
disertai adanya faktor prognostik yang jelek
38
39
tampaklah Gl . thyroidea
Dengan jari-jari lobus lateralis kanan kelenjar thyroid ditarik kemedial
sekitarnya.
Setelah R.
externus
n.
laryngeus
Sup.
diindentifikasi
dan
40
Polus superior dan polus inferior lateralis kanan kelenjar thyroid yang
telahbebas ini disatukan kemudian lobus lateralis kanan ditarik ke
medial. Jalann. laryngeus inferior kanan dan hubungannya dengan
kelenjar parathyroidea superior dapat dilihat
Bila kedua lobus lateralis kel. Thyroid akan dipotong maka prosedur ini
diulangi pada sisi kiri
41
Gambar 2.14Tiroidektomi
(http://epomedicine.com/medical-students/thyroidectomy-basics. Diakses 5
Oktober 2015 Pukul 23.15 WIB
2.4.8 Komplikasi
1.
Masalah jantung.
Beberapa komplikasi yang paling serius dari hipertiroid melibatkan
jantung. Gejala ini termasuk detak jantung yang cepat, gangguan irama
42
jantung yang disebut fibrilasi atrium dan gagal jantung kongestif - suatu
kondisi di mana jantung tidak dapat mengedarkan darah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan tubuh. Komplikasi ini umumnya reversibel dengan
pengobatan yang tepat
2.
Osteoporosis.
Hipertiroidisme yang tidak diobati juga dapat menyebabkan
hormon
tiroid
mengganggu
kemampuan
tubuh Anda
untuk
Masalah mata.
Orang dengan Graves 'ophthalmopathydapat memiliki masalah pada
mata, termasuk mata menonjol, mata merah atau bengkak, sensitif terhadap
cahaya, dan kabur atau penglihatan ganda. , Masalah mata yang parah tidak
diobati dapat menyebabkan kehilangan penglihatan.
4.
5.
Krisis tirotoksik.
Hipertiroidisme juga meningkatkan resiko terjadinya tirotoksis krisis
Gejala yang muncul secara tiba-tiba antara lain demam, denyut nadi cepat
dan bahkan delirium.
43
2.4.9 Prognosis
Hipertiroid akibat toxic multinodular goiter dan toxic adenoma
biasannya bersifat permanen dan terjadi pada orang dewasa. Setelah
normalisasi fungsi tiroid dengan obat antitiroid, yodium radioaktif biasanya
direkomendasikan sebagai terapi definitif. Obat antitiroid Jangka panjang,
dosis tinggi tidak dianjurkan. Gondok multinodular toksik dan adenoma toksik
mungkin akan terus tumbuh perlahan-lahan selama penggunaan obat
antitiroid (Lee, 2015).
Umumnya, daerah yang thyrotoxic dilakukan tindakan ablasi, dapat
mungkin menjadi tetap eutiroid. Mereka yang menjadi hipotiroid setelah terapi
yodium radioaktif mudah dipertahankan dengan terapi penggantian hormon
tiroid, dengan T4 diberikan sekali sehari (Lee, 2015).
Pasien dengan penyakit Graves mungkin menjadi hipotiroid dalam
perjalanan alami penyakit mereka, terlepas dari apakah pengobatan
melibatkan yodium radioaktif atau operasi. Penyakit mata dapat berkembang
pada saat jauh dari diagnosis awal dan terapi. Umumnya, setelah diagnosis,
oftalmopati perlahan membaik selama tahun (Lee, 2015).
Kelebihan hormon tiroid menyebabkan penebalan ventrikel kiri, yang
berhubungan dengan peningkatan risiko gagal jantung dan kematian yang
berhubungan
dengan
jantung.
Tirotoksikosis
telah
dikaitkan
dengan
44
DAFTAR PUSTAKA
Aleppo,
Grazia.
2015.
Hyperthyroidism.
Available
at
http://www.endocrineweb.com/conditions/hyperthyroidism/hyperthyroidi
45
Neil.
2005.
Thyroid
Exam.
Available
at
http://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/thyroid.html Accessed at
May 21, 2015 at 23.00 pm.
Guyton, A.C., dan Hall, J E. 2006. Thyroid Metabolic Hormones. In: Textbook
of Medical Physiology 11th Ed. Philadelphia, PA, USA: Elsevier
Saunders.
Lee,
Stephanie
L.,
2014.
Hyperthyroidism.
Available
at
http://emedicine.medscape.com/article/121865-overview#a6 Accessed
at November 3, 2015 at 16.30 pm.
Lights V., Solan M., Fantauzzo M. 2015. Hyperthyroidism. Available at
http://www.healthline.com/health/hyperthyroidism#Overview1.
Accessed at October 27, 2015.
46
Mathur,
Ruchi,
2015.
Overview
hyperthyroidism
of
in
the
clinical
manifestations
adults.
Available
of
at
http://www.medicinenet.com/hyperthyroidism/article.htm#what_is_hype
rthyroidism. Accessed at October 30, 2015, at 12.30 pm.
Mary,
Shomon.
2014.
Thyroid
Imaging
Tests.
Available
at
http://thyroid.about.com/od/gettestedanddiagnosed/a/imagingtests.htm
Accessed at December 15, 2014.
Moore, Keith L., Agur, Anne M R. 2007. Chapter 8, Neck. In: Essential Clinical
Anatomy 3rd. Lippincott Williams and Wilkins.
Paz-Pacheco, Elizabeth, MD. Indonesian Clinical Practice Guidelines for
Hyperthyroidism. Journal of the Asean Federation of Endocrine
Societies.
2012,.
Available
at
http://asean-
endocrinejournal.org/index.php/JAFES/article/view/10/16 Accessed at
May 20, 2015 at 23.15 pm
Pong, Vincent. 2013. Journal of Endocrinology and metabolism. Availablr at
http://www.jofem.org/index.php/jofem/article/view/144/199 Accessed at
April 2013.
Reid, J R., Wheeler S F. 2008. Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment.
Available at http://www.aafp.org/afp/2005/0815/p623.html Accessed at
August, 15 at 17.10 pm.
Robinson, Jennifer. 2015. Overactive Thyroid (Hyperthyroidism) Available at
http://www.webmd.com/women/overactive-thyroid-hyperthyroidism?
page=3 Accessed at Agustus 27, 2015 at 17.26 pm.
Siraj, 2008. Update on the Diagnosis and Treatment of Hyperthyroidism.
Philadelphia: JCOM.
47
48