Osteomielitis

Ifeanyi I. Momodu ; Vipul Savaliya .

Informasi penulis

Pembaruan Terakhir: 8 Desember 2019 .

Go to:

pengantar
Infeksi tulang disebut osteomielitis. Ini adalah proses inflamasi akut atau
kronis yang melibatkan tulang dan strukturnya sekunder akibat infeksi
organisme piogenik, termasuk bakteri, jamur, dan
mikobakteri. Menariknya, temuan arkeologis menunjukkan fosil hewan
dengan bukti infeksi tulang, menjadikannya penyakit yang relatif
lama. [1] Berbagai istilah digunakan untuk menggambarkan tulang yang
terinfeksi selama bertahun-tahun sampai Nelaton muncul dengan istilah
osteomielitis pada tahun 1844. [1] Sebelum diperkenalkannya penisilin
pada tahun 1940-an, manajemen osteomielitis terutama melalui
pembedahan yang terdiri dari debridemen yang luas, saucerization, dan
pengemasan luka yang mengikuti area yang terkena dibiarkan sembuh
dengan niat sekunder [1] yang menghasilkan mortalitas tinggi akibat
sepsis. Karena ketersediaan antibiotik, angka kematian akibat
osteomielitis, termasuk osteomielitis stafilokokus, telah meningkat secara
signifikan.
Go to:

Etiologi
Tulang utuh yang sehat tahan terhadap infeksi. Tulang menjadi rentan
terhadap penyakit dengan masuknya inokulum besar bakteri, dari trauma,
iskemia, atau adanya benda asing karena tempat tulang tempat
mikroorganisme dapat berikatan terpapar. [2] Bakteri tertentu
seperti Staphylococcus aureus melekat pada tulang dengan
mengekspresikan reseptor, yang disebut adhesin, untuk beberapa
komponen matriks tulang, termasuk laminin, kolagen, fibronektin, dan
sialoglycoprotein tulang. S. aureus mengungkapkan adhesin pengikat
kolagen, yang memungkinkan perlekatannya pada tulang rawan tulang,
sementara peran adhesin pengikat fibronektin dalam perlekatan bakteri
dengan perangkat implan bedah dalam tulang baru-baru ini
ditemukan. [2] Juga menarik untuk dicatat adalah bahwa S. aureus dapat
bertahan hidup secara intraseluler setelah diinternalisasi oleh osteoblas
yang dikultur. Beberapa bakteri membuat lapisan biofilm pelindung di
sekitar mereka dan permukaan yang mendasarinya. Karakteristik beberapa
bakteri ini untuk melekat pada tulang dan perangkat implan pembedahan
yang diikuti dengan mereka menunjukkan resistensi fenotipik terhadap
terapi antibiotik dan kemampuan mereka untuk bertahan hidup secara
intraseluler dapat menjelaskan persistensi infeksi tulang dan tingkat
kegagalan yang tinggi dari pengobatan antimikroba yang lebih singkat. [2]
Go to:

Epidemiologi
Keseluruhan kejadian osteomielitis di Amerika Serikat sebagian besar
tidak diketahui, tetapi laporan menunjukkan setinggi 1 dalam 675
penerimaan rumah sakit AS setiap tahun atau sekitar 50.000 kasus setiap
tahun. [3] Penelitian lain menunjukkan kejadian osteomielitis keseluruhan
sebesar 21,8 kasus per 100.000 orang-tahun. [4] Kejadiannya lebih tinggi
pada pria untuk alasan yang tidak diketahui tetapi meningkat dengan
bertambahnya usia, terutama karena peningkatan prevalensi faktor
komorbiditas seperti diabetes mellitus dan penyakit pembuluh darah
perifer. [4] Selain itu, peningkatan ketersediaan tes pencitraan sensitif,
seperti magnetic resonance imaging (MRI) dan skintigrafi tulang telah
meningkatkan akurasi diagnostik dan kemampuan untuk
mengkarakterisasi infeksi. [5]
Go to:

Patofisiologi
Tulang dapat terinfeksi melalui rute infeksi hematogen melalui
penyemaian bakteremik tulang dari sumber infeksi yang jauh, penyebaran
yang berdekatan dari jaringan dan sendi di sekitarnya, atau inokulasi
langsung tulang dari trauma atau pembedahan. [1] [2] Osteomielitis
hematogen terjadi lebih sering pada anak-anak dibandingkan dengan orang
dewasa, dan tulang panjang biasanya terpengaruh. [5] Pada orang dewasa,
osteomielitis hematogen mempengaruhi vertebra yang paling
umum. Osteomielitis yang berdekatan pada dewasa muda biasanya terjadi
pada keadaan trauma dan pembedahan yang terkait, sedangkan pada orang
dewasa yang lebih tua, infeksi biasanya berkaitan dengan ulkus dekubitus
dan artroplasti sendi yang terinfeksi. [1] Osteomielitis yang berhubungan
dengan insufisiensi vaskuler sering terjadi pada adanya diabetes mellitus
yang mendasarinya.
Pada pasien dengan diabetes, osteomielitis biasanya merupakan hasil dari
suplai darah yang terganggu ke ekstremitas bawah, yang berkontribusi
terhadap gangguan imunitas lokal dan penyembuhan kulit, yang
mendorong penyebaran infeksi. Neuropati sensoris dalam pengaturan
diabetes mellitus merupakan predisposisi pembentukan ulserasi kulit pada
titik-titik tekanan dan trauma, yang memperumit masalah bahkan lebih
buruk. [1] [2] [5]
Osteomielitis yang berdekatan sering terjadi pada pasien lemah yang
duduk di kursi roda atau terbaring di tempat tidur dan cenderung
mengalami ulserasi kulit yang berhubungan dengan tekanan, terutama di
sakrum, bokong, pinggul, dan tumit. Ulkus ini biasanya dijajah oleh flora
polimikroba dari kulit dan saluran pencernaan sehingga infeksi jaringan
lunak dapat dengan cepat menyebar ke tulang di bawahnya. [1] Sumber
osteomielitis yang berdekatan adalah trauma yang menyebabkan kulit
yang terinfeksi, terpapar, dan jaringan lunak. Osteomielitis dengan
inokulasi langsung bakteri dapat terjadi dalam pengaturan fraktur terbuka,
operasi rekonstruksi tulang, atau dengan menempatkan perangkat keras
ortopedi. [1] [2]
Go to:

Histopatologi
Metafisis yang disempurnakan dengan baik, yang memiliki fagosit yang
berfungsi langka, adalah tempat infeksi paling umum pada osteomielitis
hematogen yang mempengaruhi tulang panjang. Pasokan darah ke tulang
panjang menembus tulang di poros tengah kemudian dibagi menjadi dua
perjalanan ke kedua lempeng metafisis. Perlambatan aliran darah dalam
loop vaskular pada metafisis mendorong pengendapan mikroba dan
pembentukan infeksi. Untuk mengandung penyakit ini, fagosit melepaskan
enzim yang melisis tulang, menciptakan respons peradangan. Respon
inflamasi ini membentuk nanah (eksudat kaya protein yang mengandung
fagosit mati, puing-puing jaringan, dan mikroorganisme) dan
menyebabkan peningkatan tekanan intramedulla. Eksudat inflamasi dapat
pecah melalui korteks ke periosteum jika dibiarkan. Gangguan periosteum
merusak pasokan darah periosteal yang mengarah ke iskemia tulang
kemudian nekrosis. [1] [2] Potongan tulang nekrotik yang terpisah disebut
sequestra, yang terkadang mengandung nanah. Pembentukan tulang baru
pada periosteum yang terluka disebut involucrum, dan sebagian mungkin
mengelilingi sequestrum. Pelepasan dari sequestrum dapat menyebabkan
pembentukan saluran sinus.
Temuan histopatologis utama pada osteomielitis akut adalah
mikroorganisme, pembuluh darah yang tersumbat atau trombosis, dan
infiltrat neutrofil. Di sisi lain, temuan histopatologis yang khas pada
osteomielitis kronis adalah tulang nekrotik. Ciri-ciri lain dari osteomielitis
kronis termasuk dominasi sel mononuklear, penggantian tulang yang
diserap oleh osteoklas melalui granulasi, dan jaringan fibrosa yang
menyebabkan keropos tulang dan pembentukan saluran sinus, yang
bersifat patognomik.
Native vertebral osteomyelitis (NVO) biasanya merupakan infeksi
hematogen yang mempengaruhi dua lempeng tulang belakang yang
berdekatan. [6] Presentasi ini dijelaskan oleh suplai darah vertebra sebagai
arteri segmental yang biasanya bercabang dua untuk memasok dua
lempeng akhir berdekatan dari vertebra yang berdekatan. [1] Drainase
vena dari pleksus Batson mungkin menjelaskan spondylodiscitis yang
bermetastasis dari fokus saluran kemih, terutama pada pria senior.
Pengkategorian osteomielitis sebagai akut atau kronis didasarkan pada
temuan histopatologis daripada durasi penyakit. [5] Osteomielitis akut
mengacu pada infeksi yang terjadi sebelum perkembangan sequestra dan
biasanya terjadi dalam waktu dua minggu setelah onset penyakit. Namun,
perkembangan sequestra mungkin lambat di beberapa pengaturan seperti
osteomielitis vertebral dan cepat di tempat lain seperti ketika dikaitkan
dengan perangkat prostetik atau fraktur majemuk. Setelah perkembangan
tulang nekrotik dan pembentukan sequestra, infeksi dianggap kronis.
Ada dua skema klasifikasi utama untuk osteomielitis. Yang pertama
adalah oleh Lew dan Waldvogel, sementara yang lainnya oleh Cierny dan
Mader. Lew dan Waldvogel mengklasifikasikan osteomielitis berdasarkan
pada durasi penyakit sebagai akut atau kronis dan oleh mekanisme infeksi
(baik infeksi hematogen atau berdekatan). Infeksi yang berdekatan
diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan ada tidaknya insufisiensi vaskular
terkait.
Skema Cierny dan Mader memberikan panduan dalam manajemen
pasien. Dalam skema ini, klasifikasi osteomielitis adalah berdasarkan
tahap anatomi dan status kesehatan inang.
Kategori dan tipe anatomi yang sesuai adalah:
  Tahap 1: Penyakit terbatas pada medula tulang
 Tahap 2: Penyakit superfisial
 Tahap 3: Sebaran lokal
 Tahap 4: Penyakit difus
Faktor lokal dan sistemik yang menentukan status kesehatan inang adalah:
 A: Tuan rumah normal
 Bs: Tuan rumah dengan faktor kompromi sistemik
 Bl: Tuan rumah dengan faktor kompromi lokal
 Bsl: Tuan rumah dengan faktor kompromi lokal dan sistemik
 C: Tuan rumah untuk siapa pengobatan osteomielitis lebih buruk
daripada penyakit itu sendiri.
Penyebab gangguan sistemik inang adalah malnutrisi, gagal ginjal dan
hati, diabetes mellitus, hipoksia kronis, neoplasma, dan penyakit defisiensi
imun. Faktor kompromi lokal dari status kesehatan inang adalah
limfedema kronis, stasis vena, penyakit pembuluh besar dan kecil, arteritis,
neuropati perifer, dan penggunaan tembakau.
Go to:

Sejarah dan Fisik

Presentasi klinis osteomielitis tergantung pada etiologinya. Kadang-
kadang diagnosis pada orang dewasa bisa rumit, dan itu membutuhkan
indeks kecurigaan yang tinggi. Sejarah dan fisik yang baik selalu
merupakan tempat yang tepat untuk memulai dan merupakan bagian
penting dari evaluasi awal. Beberapa pasien berisiko tinggi terkena
osteomielitis, dan ini termasuk mereka yang mengalami bakteremia,
endokarditis, penggunaan obat intravena, trauma, dan patah tulang
terbuka. Juga, pasien dengan luka penyembuhan kronis yang buruk dalam
pengaturan diabetes mellitus, penyakit pembuluh darah perifer, neuropati
perifer, atau perangkat keras ortopedi berada pada risiko yang
meningkat. [1] Osteomielitis akut dapat timbul secara bertahap dengan
onset selama beberapa hari tetapi biasanya bermanifestasi dalam dua
minggu. Pasien mungkin memiliki gejala lokal seperti eritema,
pembengkakan, dan kehangatan di lokasi infeksi. Mungkin ada rasa sakit
yang tumpul dengan atau tanpa gerakan dan kadang-kadang gejala
konstitusional seperti demam atau kedinginan. Dalam presentasi subakut,
beberapa pasien mungkin mengalami malaise umum, nyeri ringan selama
beberapa minggu dengan demam minimal, atau gejala konstitusional
lainnya. Osteomielitis akut juga dapat muncul sebagai artritis septik,
terutama jika metafisis tulang berada dalam kapsul sendi yang
terinfeksi. Artritis septik sendi siku, bahu, dan panggul dapat mempersulit
osteomielitis dari jari-jari proksimal, humerus, dan tulang paha, masing-
masing. Nyeri leher atau punggung yang baru atau memburuk pada pasien
dengan demam, peningkatan penanda inflamasi (CRP, laju sedimentasi
eritrosit [ESR]), [6] bakteremia atau endokarditis harus meningkatkan
kecurigaan untuk osteomielitis vertebralis asli (NVO). [7]
Pada osteomielitis kronis, gejala dapat terjadi dalam durasi waktu yang
lebih lama, biasanya lebih dari dua minggu. Seperti halnya osteomielitis
akut, pasien juga dapat mengalami pembengkakan, nyeri, dan eritema di
tempat infeksi, tetapi gejala konstitusional seperti demam jarang
terjadi. Pasien yang memiliki ulkus dalam atau luas yang tidak sembuh
setelah beberapa minggu terapi yang tepat, terutama pada penderita
diabetes atau pasien lemah, harus meningkatkan kecurigaan untuk
osteomielitis. Pemeriksaan fisik harus fokus terutama pada menemukan
nidus infeksi yang mungkin, menilai fungsi sensorik, dan pembuluh darah
perifer. Kelembutan untuk palpasi pada tulang vertebral mungkin
merupakan temuan yang signifikan pada osteomielitis
vertebra. Kemampuan untuk menyelidiki tukak pada tulang dengan alat
steril tumpul sangat menunjukkan osteomielitis. [2] Probe terhadap tes
tulang adalah alat skrining dalam hubungannya dengan probabilitas pretest
pasien untuk osteomielitis untuk menentukan apakah tes diagnostik
tambahan seperti radiografi pencitraan atau biopsi tulang diperlukan untuk
keputusan terapeutik. [8]
Go to:

Evaluasi
Data laboratorium dapat berguna dalam penilaian osteomielitis tetapi
biasanya tidak spesifik untuk osteomielitis. Mungkin ada atau tidak
mungkin leukositosis, peningkatan ESR, dan protein C-reaktif
(CRP). Tingkat CRP berkorelasi dengan respons klinis terhadap terapi dan
dapat digunakan untuk memantau pengobatan. Kultur darah mungkin
positif, terutama pada osteomielitis hematogen yang melibatkan vertebra,
klavikula, atau pubis.
Pencitraan radiografi merupakan komponen penting dari evaluasi seorang
pasien dengan dugaan osteomielitis. Secara klinis, studi yang paling
berguna adalah radiografi polos, magnetic resonance imaging (MRI), dan
skintigrafi tulang technetium-99. [5] Foto polos biasanya merupakan
pencitraan awal pilihan tetapi mungkin memiliki penundaan sekitar 14 hari
sebelum munculnya temuan yang menunjukkan
osteomielitis. [1] [5] Mereka, bagaimanapun, digunakan untuk
menyingkirkan kemungkinan penyebab gejala lainnya seperti metastasis
atau patah tulang osteoporosis. Biasanya terlihat adalah pembengkakan
jaringan lunak, osteopenia, osteolisis, penghancuran tulang, dan reaksi
periosteal yang tidak spesifik. Lesi litik terdeteksi pada radiografi polos
setelah sekitar 50% hingga 75% dari matriks tulang telah hilang, membuat
modalitas ini tidak memadai untuk mendeteksi penyakit tulang
awal. [5] Jarang, abses Brodie, yang merupakan lesi litik yang terbatas,
dapat dilihat pada seorang anak yang telah merasakan sakit selama
berbulan-bulan tanpa demam.
Dari semua modalitas pencitraan yang saat ini digunakan, MRI memiliki
sensitivitas dan spesifisitas gabungan tertinggi (masing-masing 78%
hingga 90% dan 60% hingga 90%) untuk mendeteksi osteomielitis. Ini
dapat mendeteksi infeksi tulang dini dalam 3 sampai 5 hari setelah onset
penyakit [5] [6] , tetapi penggunaannya terbatas dalam pengaturan
perangkat keras bedah. MRI memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi,
sehingga hasil negatif cukup untuk pengecualian penyakit jika gejala telah
muncul setidaknya selama satu minggu. Penggunaan kontras intravena
tidak meningkatkan deteksi penyakit tetapi membantu memberikan
perbedaan antara phlegmon, jaringan nekrotik, dan abses. Pencitraan
nuklir memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi bukti awal penyakit
tulang tetapi memiliki spesifisitas yang sangat buruk. Ini sangat berguna
jika perangkat keras logam mencegah penggunaan MRI. Pemindaian
tulang technetium-99 tiga fase dan pemindaian sel darah putih yang
ditandai adalah modalitas yang biasa digunakan.
Modalitas pencitraan lain yang kurang umum digunakan adalah positron
emission tomography (PET), yang mahal dan tidak tersedia secara rutin,
skintigrafi leukosit, pemindaian galium, dan computed tomography (CT
scan). CT scan lebih sensitif daripada radiografi polos untuk menilai
integritas kortikal dan trabekular, reaksi periosteal, gas intraoseus dan
jaringan lunak, luasnya saluran sinus, dan lebih unggul daripada MRI
dalam mendeteksi fragmen tulang nekrotik. Namun, meskipun CT scan
sudah tersedia dibandingkan dengan MRI, itu lebih mahal daripada
radiografi polos dan memiliki peran terbatas dalam diagnosis
osteomielitis. Ini harus digunakan terutama untuk menentukan tingkat
kerusakan tulang (terutama di tulang belakang) untuk memandu biopsi
atau pada pasien dengan kontraindikasi untuk MRI.
Biopsi tulang (baik terbuka atau perkutan) sangat penting untuk
menegakkan diagnosis histopatologis pada osteomielitis, mengidentifikasi
patogen penyebab, dan memberikan data kerentanan yang membantu
terapi antibiotik langsung. Kultur luka superfisial atau bahan dari tusukan
jarum atau saluran sinus tidak boleh digunakan dalam diagnosis karena
spesimen ini tidak berkorelasi dengan baik dengan hasil biopsi
tulang. [1] Pada pasien dengan kultur darah positif dan bukti radiografi
osteomielitis, biopsi tulang mungkin tidak terlalu berguna [7] . Biopsi
tulang terbuka lebih disukai daripada biopsi perkutan, jika
memungkinkan. Penghentian antibiotik 48 hingga 72 jam sebelum biopsi
tulang terbuka dapat meningkatkan hasil mikrobiologis tetapi tidak secara
rutin diperlukan karena biakan tulang sering positif terlepas dari terapi
antibiotik sebelumnya karena infeksi ini terjadi di area infark atau nekrosis
yang disebabkan infeksi. Biopsi perkutan harus dilakukan melalui kulit
yang utuh untuk mencegah kesalahan pengambilan sampel, dan
fluoroscopic atau panduan CT lebih disukai. Biopsi perkutan harus
dilakukan secara ideal sebelum memulai terapi antibiotik, jika mungkin,
untuk meningkatkan hasil mikrobiologis. Yang biasanya
direkomendasikan adalah pengumpulan 2 sampel, satu untuk histopatologi
dan lainnya untuk kultur dan pewarnaan gram.
Go to:

Perawatan / Manajemen
Osteomielitis hematogen terutama adalah monomroba, sedangkan
osteomielitis akibat penyebaran yang berdekatan atau inokulasi langsung
biasanya polimikroba atau monomroba. [1] Patogen yang paling umum
pada osteomielitis tergantung pada usia pasien. Staphylococcus aureus
adalah penyebab paling umum dari osteomielitis hematogen akut dan
kronis pada orang dewasa dan anak-anak. [1] [5] Semakin terisolasi dari
pasien dengan osteomielitis adalah Staphylococcus aureus yang
resisten metisilin (MRSA). Dalam beberapa penelitian, MRSA
menyumbang lebih dari sepertiga dari semua isolat
stafilokokus. [5] Patogen umum lainnya adalah staphylococcus koagulase-
negatif, streptokokus beta-hemolitik, enterococci, basil gram negatif aerob
(termasuk spesies Pseudomonas , spesies Enterobacter , Escherichia coli )
dan bacilli gram negatif aaerob (seperti spesies Peptostrucococcu
Cloc Bacteroides ).
Sangat penting untuk mempertimbangkan patogen yang kurang umum
dalam pengaturan epidemiologis yang tepat dan pasien dengan gangguan
kekebalan. Ini termasuk Mycobacterium tuberculosis, yang dapat
menyebar ke tulang belakang dari paru-paru; Mycobacteria
nontuberculous (Mycobacterium avium intracellulare, Bacille Calmette-
Guerin yang dapat menyulitkan terapi intravesikal untuk kanker kandung
kemih); Spesies Candida ; jamur seperti Blastomyces ,
Coccidiodes, Cryptococcus , dan Aspergillus. Infeksi
dengan Actinomyces dan Sporothrix biasanya mengikuti inokulasi
traumatis, Salmonella dan S. aureus terlibat dalam osteomielitis
hematogen pada penyakit sel sabit
sementara Brucella dan Salmonella terjadi pada infeksi tulang
belakang. [1] [2] Bartonella henselae dapat dikaitkan dengan osteomielitis
terkait HIV dan Pasteurella multocida atau Eikenella corrodens
yang terlihat pada gigitan manusia atau hewan.
Perawatan osteomielitis yang efektif melibatkan upaya kolaborasi antara
berbagai spesialisasi medis dan bedah. Dua aspek utama terapi adalah
pengendalian infeksi dan pembedahan antibiotik berkepanjangan. Bedah
debridemen semua tulang yang sakit sering diperlukan karena antibiotik
menembus dengan buruk ke dalam pengumpulan cairan yang terinfeksi
seperti abses dan cedera atau tulang nekrotik. [1] Dengan demikian,
pengangkatan jaringan dan tulang nekrotik biasanya diindikasikan jika
memungkinkan. [2] [1] Penggunaan modalitas pencitraan sebelum operasi
seperti MRI memungkinkan untuk menggambarkan sejauh mana infeksi,
tetapi secara intraoperatif masih sulit bagi dokter bedah untuk menentukan
apakah semua tulang dan jaringan nekrotik telah berhasil
diangkat. Pemeriksaan laporan patologi membantu menentukan apakah
perlu dilakukan debridemen berulang. Pada osteomielitis yang
berhubungan dengan sendi prostetik, pengangkatan perangkat keras
diindikasikan. [2] Namun, jika prostesis yang terinfeksi berada dalam
persendian yang stabil seperti pinggul dan terinfeksi dengan organisme
yang sangat rentan seperti streptokokus, terapi dengan kursus antibiotik
diperpanjang selama beberapa bulan tanpa melepas perangkat telah
berhasil. [2] Ketika prosthesis harus diangkat, pertukaran dua-tahap
artroplasti lebih umum digunakan karena ini membawa risiko infeksi
berulang yang lebih sedikit dibandingkan dengan 1-tahap artroplasti,
terutama jika melibatkan bakteri yang lebih ganas seperti S.
aureus . [2] Jika debridemen bedah tidak layak berdasarkan lokasi infeksi,
misalnya, beberapa kasus osteomielitis panggul, maka terapi antibiotik
yang diperpanjang selama berbulan-bulan dapat digunakan. NVO jarang
memerlukan debridemen bedah kecuali jika ada komplikasi neurologis
terkait yang memerlukan pengurangan kompresi medula spinalis,
kegagalan perawatan medis, atau perlu mengalirkan abses epidural atau
paravertebral. [2] Debridemen, bagaimanapun, diperlukan dalam kasus
osteomielitis yang terkait dengan implan tulang belakang. [6]
Yang juga penting adalah perlunya revaskularisasi anggota tubuh yang
terkena sebelum intervensi bedah jika ada bukti penyakit vaskular perifer
yang signifikan, mengontrol diabetes mellitus dan mengatasi faktor host
lainnya yang dapat menghambat penyembuhan luka termasuk penggunaan
tembakau, malnutrisi, hipoksia kronis, keadaan defisiensi imun, keadaan
kronis lymphedema dan neuropati perifer [2] .
Terapi antibiotik yang berkepanjangan adalah landasan pengobatan untuk
osteomielitis. Hasil kultur dan sensitivitas harus memandu pengobatan
antibiotik jika memungkinkan, tetapi jika tidak ada data ini, masuk akal
untuk memulai antibiotik empiris. Rejimen antibiotik empiris spektrum
luas melawan organisme gram positif dan negatif termasuk MRSA adalah
vankomisin (15 mg / kg intravena [IV] setiap 12 jam) ditambah
sefalosporin generasi ketiga (misalnya, ceftriaxone 2 gm IV setiap hari)
atau kombinasi penghambat beta-laktam / beta-laktamase (misalnya,
piperasilin / tazobaktam 3,375 IV setiap 8 jam). [1] Setelah data
sensitivitas tersedia, maka terapi antibiotik harus dipersempit untuk
cakupan yang ditargetkan dari organisme yang rentan.
Terapi Antibiotik Patogen-Khusus untuk Osteomielitis pada Orang
Dewasa [1] [5] [2] [6]
Staphylococcus aureus sensitif terhadap penisilin
Pengobatan pilihan adalah penisilin G 4 juta unit setiap 6 jam
Regimen alternatif adalah sefalosporin generasi pertama, misalnya
cefazolin 2 g IV setiap 8 jam, klindamisin 900 mg IV setiap 8 jam,
vankomisin 15 mg / kg IV setiap 12 jam, oksasilin atau nafcillin 2 g IV
setiap 4 jam
Staphylococcus aureus resisten terhadap penisilin
Pengobatan pilihan adalah nafcillin 2 gm IV setiap 4 jam
Terapi alternatif adalah cefazolin, clindamycin atau vankomisin (dosis
seperti di atas)
Staphylococcus aureus resisten methicillin
Perawatan pilihan adalah vankomisin IV
Regimen alternatif adalah linezolid 600 mg IV setiap 12 jam.
Streptococci (grup A, B, Beta hemolytic, Streptococcus pneumoniae)
Pengobatan pilihan adalah penisilin G 4 juta unit setiap 6 jam
Regimen alternatif termasuk ceftriaxone 2 gm IV setiap hari, klindamisin
IV, vankomisin IV, cefazolin IV (dosis seperti di atas)
Enterobacteriaceae quinolone sensitif
Pengobatan pilihan adalah ciprofloxacin 400 mg IV dua kali per hari (bid)
atau 750 mg oral (PO), levofloxacin 500 hingga 750 mg PO atau IV setiap
hari
Regimen alternatif termasuk ceftriaxone 2g IV setiap hari, cefepime 2 gm
IV setiap 12 jam, ceftazidime 2 gm IV setiap 8 jam
Enterobacteriaceae, tahan kuinolon (Escherichia coli)
Pengobatan pilihan adalah piperasilin / tazobactam 3,375 g IV setiap 8
jam, Ticarcillin / klavulanat 3,1 gm IV setiap 4 jam
Regimen alternatif adalah seftriakson 2 g IV setiap hari
Pseudomonas aeruginosa
Pengobatan pilihan adalah cefepime 2 gm IV setiap 12 jam, ceftazidime 2
gm IV setiap 8 jam
Regimen alternatif termasuk meropenem 1 gm IV setiap 8 jam, Imipenem
500 mg IV setiap 6 jam, ciprofloxacin 400 mg IV setiap 12 jam atau 750
mg PO setiap hari
Enterococci
Pengobatan pilihan adalah penisilin G 4 juta unit setiap 6 jam
Atau vankomisin 15 mg / kg setiap 12 jam, daptomycin 6 mg / kg IV
setiap hari, linezolid 600 mg IV atau PO setiap 12 jam
Anaerob
Pengobatan pilihan adalah klindamisin 900 mg IV setiap 8 jam, tikarsilin /
klavulanat 3,1 gm IV setiap 4 jam
Atau, metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam (untuk anaerob gram
negatif) [1] [2] [5]
Durasi pengobatan osteomielitis yang direkomendasikan pada orang
dewasa adalah 4 hingga 6 minggu terapi antibiotik parenteral untuk
mencapai tingkat penyembuhan yang dapat diterima dengan penurunan
risiko kekambuhan. [7] [6] [2] Dalam kasus di mana tulang yang terinfeksi
sepenuhnya didebridasi atau diamputasi dengan margin bebas penyakit
bersih yang didokumentasikan, durasi terapi antibiotik yang lebih pendek
dapat diterima. Antibiotik 2 minggu pasca operasi cukup untuk
memungkinkan perawatan infeksi jaringan residual dan penyembuhan luka
di area bedah. [1]
Perangkat penutupan luka dengan bantuan vakum digunakan dalam
pengaturan klinis yang tepat, terutama di mana luka besar atau dalam
ditinggalkan setelah debridemen yang luas. Perangkat ini telah terbukti
meningkatkan penyembuhan dengan efek langsung dan tidak langsung
pada luka. [9] Terapi oksigen hiperbarik tidak dianjurkan secara rutin
dalam pengobatan osteomielitis.
Go to:

Perbedaan diagnosa
Diagnosis banding untuk osteomielitis luas, dan penting untuk
mengingatnya selama evaluasi pasien dengan dugaan infeksi
tulang. Perbedaan ini meliputi:
 Arthropati charcot terutama pada penderita diabetes
 Sindrom SAPHO (sinovitis, jerawat, pustulosis, hiperostosis, dan
osteitis)
 Arthritis termasuk rheumatoid arthritis
 Penyakit tulang metastatik
 Fraktur, termasuk fraktur patologis dan stres.
 Encok
 Nekrosis avaskular pada tulang
 Radang kandung lendir
  Krisis nyeri sel sabit vaso-oklusif
Go to:

Prognosa
Dengan pengobatan dini yang agresif, prognosis osteomielitis akut
baik. Namun, ada kemungkinan infeksi dapat kambuh bertahun-tahun
setelah perawatan yang berhasil jika ada trauma baru di daerah yang sama
atau jika imunitas inang terganggu. [10] Pada orang dewasa, tingkat
kekambuhan osteomielitis kronis adalah sekitar 30% pada 12 bulan, tetapi
dalam kasus yang melibatkan P. aeruginosa, tingkat kekambuhan mungkin
setinggi 50%. [5] Kasus-kasus yang melibatkan alat prostetik lebih sulit
diobati, menyebabkan peningkatan morbiditas karena kebutuhan akan
prosedur bedah yang lebih banyak dan kursus antibiotik yang diperpanjang
yang diperlukan untuk perawatan. Berbagai langkah yang digunakan untuk
mencegah infeksi pasca operasi termasuk persiapan pra operasi yang baik
jika memungkinkan dan penggunaan ruang bedah dengan aliran udara
laminar. Direkomendasikan juga adalah penggunaan terapi antibiotik
profilaksis pra operasi diberikan secara parenteral 30 menit sebelum
sayatan kulit dengan generasi pertama (cefazolin) atau sefalosporin
generasi kedua (cefuroxime). Semua tindakan ini telah terbukti
menurunkan tingkat infeksi pasca operasi menjadi 0,5% hingga 2%,
sehingga meningkatkan hasil pasien. [2]
Go to:

Komplikasi
Perawatan dini, termasuk terapi antibiotik, diperlukan untuk mencegah
perkembangan komplikasi. Beberapa komplikasi yang mungkin timbul
dengan osteomielitis yang tidak diobati atau tidak adekuat adalah:
 Artritis septik
 Patah tulang patologis
 Karsinoma sel skuamosa
 Pembentukan saluran sinus
 Amiloidosis (jarang)
 Abses
 Kelainan bentuk tulang
  Infeksi sistemik
 Infeksi jaringan lunak yang berdekatan
Go to:

Pencegahan dan Pendidikan Pasien

Pendidikan pasien tentang sifat terapi yang berkepanjangan dan perlunya
kepatuhan dengan rekomendasi pengobatan untuk memastikan
penyembuhan luka yang memadai sehingga mengurangi risiko
kekambuhan adalah bagian penting dari perawatan pada pasien ini.
Go to:

Meningkatkan Hasil Tim Kesehatan

Osteomielitis adalah infeksi yang rumit untuk diobati. Dalam kebanyakan
kasus, manajemen melibatkan pendekatan multi-segi profesional, termasuk
penyedia perawatan primer, ahli radiologi, ahli bedah (ortopedi, vaskular),
podiatris, spesialis penyakit menular, apoteker, tim perawatan luka
perawat, dan kadang-kadang ahli bedah plastik, sakit spesialis atau ahli
radiologi intervensi. Penyedia perawatan primer sering memainkan peran
penting dalam diagnosis awal dan koordinasi perawatan di seluruh
spesialisasi medis dan bedah ini.
Pendekatan terapeutik untuk manajemen kadang-kadang dipandu oleh
lokasi infeksi dan adanya insufisiensi vaskular. CT invasif minimal atau
aspirasi fluoroskopi dari ruang disk (biasanya dengan radiologi intervensi)
untuk pengujian mikrobiologis dan histopatologis direkomendasikan untuk
diagnosis NVO yang dicurigai jika data klinis, pencitraan dan data
laboratorium lainnya menunjukkan osteomielitis tanpa adanya kultur darah
positif dengan organisme. diketahui menyebabkan osteomielitis ( S.
aureus , Staphylococcus lugdunensis , Brucella ). [7] Namun, pada pasien
yang diduga NVO subakut dan serucinya Brucella yang sangat positif atau
yang diduga NVO berdasarkan data klinis, radiologis, laboratorium yang
tersedia dan kultur darah positif yang melibatkan organisme yang
diketahui menyebabkan osteomielitis, biopsi aspirasi dengan panduan
gambar tidak dianjurkan. . 6 minggu pemberian antibiotik parenteral
dicadangkan untuk kasus dengan komplikasi neurologis atau kegagalan
terapi medis. [7]
Sekali lagi, kolaborasi yang kuat antara tim bedah dan vaskular sangat
penting untuk manajemen osteomielitis yang efektif karena insufisiensi
vaskular, terutama jika dikaitkan dengan diabetes mellitus. Revaskularisasi
ekstremitas yang terkena sangat penting untuk penyembuhan luka yang
tepat. Prosedur untuk mengembalikan aliran darah yang adekuat, termasuk
angiogram terapeutik oleh radiologi intervensi atau bedah vaskular dan
bahkan bypass femoral ke poplitea, digunakan sebelum amputasi,
tergantung pada keparahan insufisiensi vaskuler. Prosedur revaskularisasi
bedah yang menggunakan flap otot pedikel lokal dan flap miokutan
mempertahankan pasokan vaskular ke lokasi bedah, mengisi ruang yang
tersisa dengan debridemen bedah, dan juga memerangi infeksi. [2]
Setelah debridemen bedah, kebutuhan untuk tindak lanjut dari dekat
dengan antibiotik yang berkepanjangan dan perawatan luka yang teliti
tidak dapat terlalu ditekankan. Spesialis penyakit menular yang terlibat
dalam perawatan pasien sering memantau respons terhadap terapi dan
menyesuaikan rejimen antibiotik jika diperlukan. Banyak pasien dapat
melanjutkan dengan rawat jalan antibiotik parental melalui akses intravena
yang dimasukkan perifer untuk menyelesaikan kursus antibiotik mereka
sementara yang lain dapat beralih ke terapi antibiotik oral yang sangat
tersedia secara biologis seperti kuinolon bila memungkinkan berdasarkan
hasil mikrobiologis. Pasien rumah terikat yang berkualitas mendapat
manfaat dari kunjungan perawat luka kesehatan rumah beberapa kali
seminggu, sementara mereka yang rawat jalan didorong untuk
menggunakan klinik perawatan luka jika tersedia. Anggota keluarga dan
pengasuh juga merupakan bagian integral dari tim perawatan, memberikan
dukungan dan perawatan antara kunjungan penyedia layanan
kesehatan. Hanya melalui pendekatan seperti itu morbiditas osteomielitis
dapat dikurangi. [11] (Level 5)
Go to:

Pertanyaan
Untuk mengakses pertanyaan pilihan ganda gratis tentang topik ini, klik di
sini.

Angka
Amputasi Digital. Amutasi bedah hallux kanan sekunder akibat
osteomielitis. Bukan kepala metatarsal ke-1 yang terpapar di dalam
luka. Dikontribusikan oleh Mark A. Dreyer, DPM, FACFAS

Angka

Osteomielitis CT Scan osteomielitis kronis pada kaki yang menunjukkan

kloaka klasik, sequestrum dan involucrum. Dikontribusikan oleh Mark A.
Dreyer, DPM, FACFAS

Angka

Osteomielitis CT Scan osteomielitis kronis pada kaki yang menunjukkan

kloaka klasik, sequestrum, dan involucrum. Dikontribusikan oleh Mark A.
Dreyer, DPM, FACFAS
Go to:

Referensi
1.
Schmitt SK. Osteomielitis. Menulari. Dis. Clin. Am Utara. 2017
Jun; 31 (2): 325-338. [ PubMed ]
2.
Lew DP, Waldvogel FA. Osteomielitis. N. Engl. J. Med. 1997 Apr
03; 336 (14): 999-1007. [ PubMed ]
3.
Rubin RJ, Harrington CA, Poon A, Dietrich K, Greene JA,
Moiduddin A. Dampak ekonomi dari infeksi Staphylococcus aureus
di rumah sakit New York City. Emerging Infect. Dis. 1999 Jan-
Feb; 5 (1): 9-17. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]
4.
Kremers HM, Nwojo ME, Tebusan JE, Kayu-Wentz CM, Melton
LJ, Huddleston PM. Tren dalam epidemiologi osteomielitis: studi
berbasis populasi, 1969 hingga 2009. J Bone Joint Surg Am. 2015
20 Mei; 97 (10): 837-45. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]
 5.
Hatzenbuehler J, Menarik TJ. Diagnosis dan penatalaksanaan
osteomielitis. Am Fam Tabib. 2011 Nov 01; 84 (9): 1027-
33. [ PubMed ]
6.
Zimmerli W. Praktek klinis. Osteomielitis vertebral. N. Engl. J.
Med. 2010 18 Maret; 362 (11): 1022-9. [ PubMed ]
7.
Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, Darouiche RO, AF Widmer,
Schmitt SK, Hendershot EF, Holtom PD, PM Huddleston,
Petermann GW, Osmon DR, Masyarakat Penyakit Menular Amerika
2015 Masyarakat Penyakit Menular Penyakit Menular Amerika
(IDSA) untuk Diagnosis dan Perawatan Osteomielitis Vertebral Asli
pada Orang Dewasa. Clin. Menulari. Dis. 2015 15 Sep; 61 (6): e26-
46. [ PubMed ]
8.
Lam K, van Asten SA, T Nguyen, La Fontaine J, Lavery
LA. Akurasi Diagnostik Probe untuk Tulang untuk Mendeteksi
Osteomielitis di Kaki Diabetes: Tinjauan
Sistematik. Clin. Menulari. Dis. 2016 Okt 01; 63 (7): 944-
8. [ PubMed ]
9.
Lima AL, Oliveira PR, Carvalho VC, Cimerman S, Savio E., Dirilis
Panamericanas para el Tratamiento de las Osteomielitis e
Infecciones de Tejidos Blandos Group. Rekomendasi untuk
pengobatan osteomielitis. Braz J Infect Dis. 2014 Sep-
Oktober; 18 (5): 526-34. [ PubMed ]
10.
Calhoun JH, Manring MM. Osteomielitis
dewasa. Menulari. Dis. Clin. Am Utara. Desember 2005; 19 (4):
765-86. [ PubMed ]
11.
Dutra LMA, MC Melo, MC Moura, Leme LAP, MR De Carvalho,
Mascarenhas AN, Novaes MRCG. Prognosis hasil ulkus kaki
diabetik berat dengan perawatan multidisiplin. J Multidiscip
Healthc. 2019; 12 : 349-359. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]
Hak Cipta © 2019, StatPearls Publishing LLC.

Buku ini didistribusikan dengan ketentuan Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0

( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ), yang memungkinkan penggunaan, duplikasi, adaptasi, distribusi, dan reproduksi

dalam media atau format apa pun, selama Anda memberikan kredit yang sesuai kepada penulis asli dan sumbernya, tautan diberikan

ke lisensi Creative Commons, dan setiap perubahan yang dilakukan ditunjukkan.

ID Rak Buku: NBK532250 PMID: 30335283