KONSEP DASAR DAN ASUHAN KEPERAWATAN OSTEOMYELITIS

KRONIS

A. Konsep Dasar Osteomielitis Kronik

1.1.Pengertian
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang. Berasal dari kata osteon (tulang)
dan myelo (sum-sum tulang) dan dikombinasi dengan itis (inflamasi) untuk
menggambarkan kondisi klinis dimana tulang terinfeksi oleh mikroorganisme
(Madder dkk, 1997, Lazzarini dkk, 2004).
Osteomielitis kronis didefinisikan sebagai osteomielitis dengan gejala
lebih dari 1 bulan (Dormans & Drummond, 1994).
Osteomielitis kronis dapat juga didefinisikan sebagai tulang mati yang
terinfeksi didalam jaringan lunak yang tidak sehat (Cierny & Madder, 2003).
Gambaran patologi dari osteomielitis kronis adalah adanya tulang mati,
pembentukan tulang baru, dan eksudat dari leukosit polymorphonuclear
bersama dengan jumlah besar dari limfosit, histiosit, dan juga sel plasma
(Lazzarini dkk, 2004). Pada osteomielitis kronis dapat terjadi episode infeksi
klinis yang berulang (Spiegel & Penny, 2005).

1.2.Etiologi
Penyebab osteomielitis kronis multifaktor. Adanya kondisi avaskuler dan
iskemik pada daerah infeksi dan pembentukan sequestrum pada daerah dengan
tekanan oksigen rendah sehingga tidak bisa dicapai oleh antibiotik. Rendahnya
tekanan oksigen mengurangi efektivitas bakterisidal dari
polymorpholeukocytes dan juga merubah infeksi aerobik menjadi anaerob
(Wirganowicz, 1999).
Penyebab tersering osteomielitis termasuk patah tulang terbuka,
penyebaran bakteri secara hematogen, dan prosedur pembedahan orthopaedi
yang mengalami komplikasi infeksi (DeCoster dkk, 2008).
Organisme utama penyebab infeksi adalah Staphylococcus aureus,
organisme ini ditemukan baik sendiri maupun kombinasi dengan patogen yang
lain pada 65% hingga 70% pasien. Pseudomonas aeruginosa, penyebab
 tersering kedua, ditemukan pada 20% hingga 37% pasien. Osteomielitis
biasanya terdapat lebih dari satu organisme pada 32% hingga 70% pasien.
Atypical mycobacteria atau jamur dapat menjadi patogen pada pasien dengan
immunocompromised.
Adanya implant dapat mendukung terjadinya perlengketan mikroba dan
pembentukan biofilm, dan dapat mengganggu proses fagositosis sehingga
mempermudah terjadinya infeksi. Menghilangkan biofilm dengan cara
mengeluarkan implant dan debridemen jaringan mati diperlukan dalam
pengobatan infeksi yang sukses (Patzakis dkk, 2005, Salomon dkk, 2010).
Zat-zat yang diproduksi oleh biofilm Staphylococcus aureus dapat
memberikan konstribusi terhadap kehilangan tulang selama osteomielitis
kronis dengan cara menurunkan viabilitas osteoblas dan potensi osteogenik
sehingga membatasi pertumbuhan tulang baru dan meningkatkan resorpsi
tulang dengan cara peningkatan ekspresi RANK-L oleh osteoblas (Sanchez
dkk, 2013).

1.3.Patofisiologi
Terdapat tiga mekanisme dasar terjadinya osteomielitis. Osteomielitis
hematogen biasanya terjadi pada tulang panjang anak-anak, jarang pada orang
dewasa, kecuali bila melibatkan tulang belakang. Osteomielitis dari
insufisiensi vaskuler sering terjadi pada diabetes melitus. Contiguous
osteomielitis paling sering terjadi setelah terjadi cedera pada ekstremitas.
Berbeda dari osteomielitis hematogen, kedua yang terakhir biasanya dengan
infeksi polimikroba, sering Staphylococcus aureus bercampur dengan patogen
lain (Swiontkowski dkk, 1999).
Infected nonunion dan osteomielitis post trauma disebabkan oleh karena
kontaminasi mikroba setelah suatu patah tulang terbuka atau pembedahan
pada patah tulang tertutup. Pembentukan biofilm merupakan kunci dari
perkembangan infeksi. Biofilm merupakan suatu kumpulan koloni mikroba
yang ditutupi matriks polisakarida ekstraseluler (glycocalyx) yang melekat
pada permukaan implan atau tulang mati (Patzakis dkk, 2005).
 Infeksi bakteri ke tulang dapat terjadi karena inokulasi langsung,
penyebaran hematogen atau invasi lokal dari tempat infeksi lain. Fisis yang
avaskuler membatasi penyebaran infeksi ke epifise kecuali pada neonatus dan
bayi. Pembuluh darah menyebrang fisis hingga umur 15 hingga 18 bulan,
berpotensi terjadinya septic arthritis. Hal ini dapat terjadi sekitar 75% dari
kasus osteomielitis neonatus (Song dkk, 2001).
Bakteri dapat muncul dalam bentuk biofilm atau planktonik. Biofilm
memberikan proteksi, kerangka, yang dapat memfasilitasi aktivitas metabolik
dan bahkan komunikasi antara anggotanya. Pada bentuk planktonik, tidak
terdapat struktur organisasi antara sel-sel, demikian juga tidak terbentuk
lapisan kimia. Bakteri dalam bentuk planktonik memudahkan penyebaran
infeksi ke tempat lain (bacteremia atau sepsis); namun lebih rentan diserang
oleh sistem imun atau antibiotik (Arnold, 2013).
Setelah terinfeksi, osteomielitis melunakan tulang secara progresif dan
terjadi nekrosis tulang sehingga terbentuknya sequestrum. Pada stadium ini,
debridemen dengan pembedahan menjadi pilihan terapi. Adanya implant pada
lokasi infeksi dapat menjadi salah satu faktor yang dapat menghambat
pengobatan yang sukses (Eid & Berbari, 2012).
1.4.Klasifikasi
Ada dua macam infeksi tulang menurut Robbins dan Kumar, yaitu :
a. Osteomyelitis piogenik hematogen
Biasanya terjadi pada anak-anak, osteomyelitis piogenik hematogen
terutama disebabkan oleh staphylococcus aureus kemudian diikuti oleh
bacillus colli. Kecuali samonela, osteomyelitis hematogen biasanya
bermanisfestasi sebagai suatu penyakit demam sistemik akut yang disertai
dengan gejala nyeri setempat, perasaan tak enak, kemerahan dan
pembengkakan.
b. Osteomyelitis tuberculosis
Timbulnya secara tersembunyi dan cenderung mengenai rongga sendi.
Daerah yang sering kena adalah tulang-tulang panjang dari ekstremitas dan
tulang belakang. Osteomyelitis tuberkulosis dapat menyebabkan
deformitas yang serius (kifosis, skoliosis) berkaitan dengan destruksi dan
perubahan sumbu tulang belakang dari posisi normalnya.

1.5.Manifestasi Klinis
Pasien dapat menderita nyeri pada daerah yang terkena, eritema, bengkak
dan terdapat sinus. Demam biasanya tidak ditemukan pada osteomielitis
kronis (Patzakis dkk, 2005, Salomon dkk, 2010). Oleh karena infeksi biasanya
tenang, diperlukan kecurigaan yang tinggi dalam diagnosis, terutama pada
pasien dengan atrophic nonunion setelah patah tulang terbuka atau fiksasi
internal dari patah tulang tertutup. Pada sekitar 0.2% hingga 1.6% pasien,
sinus yang kronik dapat berakhir pada metaplasia pada epitel traktus sinus,
tranformasi ganas dan pembentukan squamous cell carcinoma (Marjolin’s
ulcer) (Wirganowicz, 1999, Patzakis dkk, 2005, Steinrücken dkk, 2012).
Osteomielitis multifokal kronis merupakan kondisi yang jarang dengan
penyebab yang belum diketahui. Gambaran klinis berupa lemas yang
memberat, nyeri lokal dan nyeri tekan pada tempat infeksi. Lesi tulang dapat
muncul berurutan dengan lokasi predominan pada metafise tulang panjang,
dapat juga melibatkan bagian medial clavicula, korpus vertebra atau sendi
sacroiliakus. Lesi tulang sering berulang dan dapat simetris (Carr, 1993).
1.6.Pemeriksaan Penunjang
1. Laju endap darah dan C-reactive protein (CRP) merupakan tanda dari
proses inflamasi, baik disebabkan oleh infeksi maupun tidak. Keduanya
dapat meningkat sekitar 64% pada pasien osteomielitis kronis. Hitung sel
darah putih (WBC) sering normal pada sebagian besar pasien dengan
osteomielitis kronik atau infected nonunion.
2. Pemeriksaan x-ray dapat menunjukan daerah yang mencurigakan terhadap
infeksi, berupa resorpsi tulang, sequestrum, pembentukan tulang baru pada
periosteal atau endosteal dan iregularitas korteks. Gambaran sequestrum
pada x-ray dapat dilihat pada gambar 2.2.(A).
3. CT scan menjelaskan tulang lebih detail, adanya sequestrum dan
perubahan kecil seperti erosi atau kerusakan korteks, reaksi periosteal atau
endosteal, dan fistula intraoseus.
4. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat dipercaya untuk mendeteksi
perubahan pada sum-sum tulang akibat dari infeksi. Ini merupakan
modalitas dengan sensitivitas tinggi untuk menilai pasien dengan
osteomielitis. Peningkatan cairan sekunder karena edema atau hyperemia
menunjukan penurunan sinyal sum-sum tulang pada T1, dan peningkatan
sinyal pada T2. (Patzakis dkk, 2005).
5. Biopsi tulang, mengidentifikasi organisme penyebab.

1.7.Penatalaksanaan
Sasaran awal adalah untuk mengontrol dan memusnahkan proses infeksi
(Boughman, 2000:389).
a. Imobilisasi area yang sakit : lakukan rendam salin noral hangat selama 20
menit beberapa kali sehari.
b. Kultur darah : lakukan smear cairan abses untuk mengindentifikasi
organisme dan memilih antibiotik.
c. Terapi antibiotik intravena sepanjang waktu.
d. Berikan antibiotik peroral jika infeksi tampak dapat terkontrol : teruskan
selama 3 bulan.
 e. Bedah debridement tulang jika tidak berespon terhadap antibiotic dan
pertahankan terapi antibiotik tambahan.

B. MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

2.1.Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari beberapa sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian yang dilakukan pada klien dengan osteomielitis meliputi:
1. Identifikasi klien
Terdiri dari nama, jenis kelamin, usia, status perkawinan, agama, suku
bangsa, pendidikan,bahasa yang digunakan, pekerjaan dan alamat.
2. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan masa lalu
Identifikasi adanya trauma tulang, fraktur terbuka,atau infeksi lainnya
(bakteri pneumonia,sinusitis,kulit atau infeksi gigi dan infeksi saluran
kemih) pada masa lalu. Tanyakan mengenai riwayat pembedahan
tulang.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Apakah klien terdapat pembengkakan,adanya nyeri dan demam.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah dalam keluarga yang menderita penyakit keturunan. (misalnya
diabetes, terapi kortikosteroid jangka panjang) dan cedera, infeksi atau
bedah ortopedi sebelumnya)
d. Riwayat psikososial
Adakah ditemukan depresi, marah ataupun stress.
3. Kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi : anoreksia, mual, muntah.
b. Pola eliminasi : adakah retensi urin dan konstipasi,karena pada pasien
yang kurang aktifitas maka pasien tersebut akan mengalami konstipasi
dan bisa berakibat urine tertahan apabila kalsium pada tulang
kandungannya terlalu tinggi.
 c. Pola aktivitas :

No Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
1. Makan/minum
2. Mandi
3. Toileting
4. Berpakaian
5. Mobilitas
ditempat tidur
6. Berpindah
7. ROM

4. Pemeriksaan fisik
a. Kaji gejala akut seperti nyeri lokal, pembengkakan, eritema, demam
dan keluarnya pus dari sinus disertai nyeri.
b. Kaji adanya faktor resiko. Identifikasi adanya kelemahan umum akibat
reaksi sistemik infeksi. (pada osteomielitis akut)
c. Observasi adanya daerah inflamasi, pembengkakan nyata, dan adanya
cairan purulen.
d. Identisikasi peningkatan tanda-tanda vital.
e. Area sekitar tulang yang terinfeksi menjadi bengkak dan terasa lembek
bila di palpasi.

2.2.Diagnose Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan tentang
respon manusia dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akountabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti
untuk menjaga status kesehatan. Diagnosa pada pasien dengan osteomielitis
adalah sebagai berikut :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas tulang.
 3. Gangguan intergritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
4. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan
5. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat

2.3.Intervensi Keperawatan

NO Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Pain Menegement : a. Dengan mengobservasi
agen injuri fisik tindakan 3x24 jam a. Observasi ketidaknyamanan yang
diharapkan, ketidaknyamanan yang ditunjukkan
Pain level : ditunjukkan pasien pasien,perawat dapat
 Pasien dapat melalui bahasa non mengetahui pasien dalam
melaporkan verbal, khususnya untuk keadaan tidak nyaman
nyerinya. pasien yang tidak dapat b. Dengan mengexplorasi
 Nyeri dapat dilihat berkomunikasi secara pengetahuan
dari ekspresi wajah efektif. pasien,perawat dapat
pasien. b. Kaji perasaan pasien mengetahui tingkat
 Pasien dapat tentang pengetahuan dan menegemen nyeri pasien
mengetahui manfaat menegemen c. Dengan mengedukasi
panjangnya episode nyeri. pasien ,perawat dapat
nyeri. c. Ajarkan pasien tentang meningkatkan
prinsip menegemen nyeri. managemen nyeri pasien
d. Kolaborasi dengan dokter d. Dengan berkolaborasi
untuk memberikan obat dengan dokter perawat
anti nyeri ( contoh : asam dapat mengetahui tingkat
nefenamat ). nyeri pasien berkurang
2. Hambatan Setelah dilakukan Aktivity Terapi : a. Dengan memonitor
mobilitas fisik tindakan 3x24 jam a. Monitor emotional, emotional, pesikis, sosial,
b/d kerusakan diharapkan, pesikis, sosial, dan dan spiritual,perawat
integritas Aktivity tolerance : spiritual terhadap respon dapat mengetahui respon
tulang  Pasien dapat aktivitas. aktivitas pasien.
berjalan melangkah. b. Bantu pasien b. Dengan membantu pasien
 Kekuatan tubuh mengidentifikasi ADL mengidentifikasi aktivitas
bagian atas pasien nya. yang disukainya,perawat
meningkat. c. intruksikan pasien atau dapat mengetahui ADL
  Kekuatan tubuh keluarga untuk membantu pasien.
pasien bagian ADL pasien yang c. Dengan mengintruksikan
bawah meningkat. didinginkannya. pasien atau keluarga
d. Kolaborasi terhadap bagaimana,perawat dapat
occupational, pisical atau mengetahui ADL yang
membuat rencana terapi diinginkan pasien .
dan memonitor program d. Dengan berkolaborasi
aktivitas yang dibutuhkan. terhadap occupational,
pisical,perawat dapat
mengetahui rencana terapi
yang akan diberikan pada
pasien.

3. Gangguan Setelah dilakukan Wound care: a. Dengan Monitor

integritass kulit tindakan 3x24 jam a. Monitor kesadaran pasien kesadaran pasien,perawat
b/d imobilitas diharapkan, dengan lebarnya luka dapat mengetahui keadaan
fisik Tissue integrity : skin b. Lakukan debridemen pada luka pasien.
and mucuus jaringan yang sudah mati b. Dengan melakukan
membranes : c. Rekomendasikan cara debridemen, perawat
 Kerusakan yang efektif untuk dapat mengetahui nekrotik
integritas kulit melindungi luka pasien berkurang.
pasien berkurang d. Kolaborasi dengan dokter c. Dengan
( 5 menjadi 3 ). untuk memberikan merekomendasikan cara
 Tekstur kulit pasien antibiotik yang efektif untuk
normal ( kenyal ). melindungi luka,perawat
 Turgor kulit pasien dapat mengetahui luka
normal kembali pasien terlindungi.
dalam waktu 2 detik d. Dengan berkolaborasi
dengan dokter untuk
memberikan
antibiotik,perawat dapat
mengetahui pasien
terhindar dari infeksi.
4. Ansietas b/d Setelah dilakukan Anxiety Reduxtion : a. Dengan mengontrol
stasus tindakan 3x24 jam a. Kontrol stimulasi yang stimulasi yang tepat,
kesehatan diharapkan, tepat dan yang perawat dapat mengetahui
Anxiety level : dibutuhkan. stimulasi tersebut
 Pasien tidak b. Bantu pasien berdampak tidak pada
mengalami panic mengidentifikasi situasi pasien
 Pola tidur pasien cemas. b. Dengan membantu pasien
tidak terganggu. c. Intruksikan pasien engidentifikasi
 Ekspresi wajah menggunakan teknik cemas,perawat dapat
tertekan pasien relaksasi (nafas mengetahui apa yang
berkurang. dalam,mendengarkan membuat pasien cemas
musik) c. Dengan mengintruksikan
d. Kolaborasi dengan dokter pasien menggunakan
untuk meberikan obat teknik relaksasi,perawat
penenang. dapat mengetahui apakah
teknik tersebut
mengurangi kecemasan
pasien
d. Dengan berkolaborasi
dengan dokter untuk
memberikan obat
penenang,perawat dapat
megetahui apakah cemas
pasien berkurag.
5. Resiko infeksi Setelah dilakukan Infection control : a. Dengan Memonitor nutrisi
b/d pertahanan tindakan 3x24 jam a. Monitor nutrisi pasien pasien,perawat dapat
tubuh primer diharapkan, b. Selalu menggunakan mengetahui apakah
yang tidak Risk Control : peralatan yang steril pada kebutuhan nutrisi pasien
adekuat  Pasien mengetahui waktu melakukan tercukupi.
faktor resiko. tindakan kepada pasien b. Dengan selalu
 Pasien mengetahui c. Ajarkan pada pasien dan menggunakan peralatan
strategi faktor keluarga tentang tata cara yang steril,perawat dapat
resiko. menjaga luka supaya tidak mengetahui luka pasien
terkena infeksi tetap steril.
d. Kolaborasi dengan dokter c. Dengan mengajarkan pada
untuk memberikan pasien dan keluarga
antibiotik pada pasien tentang tata cara menjaga
 luka supaya,perawat dapat
mengetahui luka pasien
tidak terkena infeksi.
d. Dengan berkolaborasi
dengan dokter untuk
memberikan
antibiotik,perawat dapat
mengetahui pasien
terhindar dari infeksi.

2.4.Implementasi
Implementasi adalah tindakan keperawatan yang merupakan langkah
keempat dari proses keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat untuk
dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk mencegah, mengurangi, dan
menghilangkan dampak atau respon yang di timbulkan oleh masalah
keperawatan dan kesalahan. Implementasi adalah tindakan keperawatan
membantu klien untuk mencapai tujuan perawatan yang telah direncanakan
(Muttaqin, 2009).
Implementasi komponen dan proses keperawatan adalah kategori perilaku
keperawatan dimana tindakan yang dihadapi untuk mencapai tujuan, dari hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan
(Pottter dan Perry, 2005 ; 903).

2.5.Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang terencana dan sistematis dari mengumpulkan,
mengelompokkan, menganalisa dan membandingkan status kesehatan klien
dengan tujuan yang diharapkan, dan menentukan tingkat pencapaian tujuan.
Hal ini merupakan aktifitas yang berkelanjutan yang meliputi klien, keluarga,
perawat dan anggota tim kesehatan lain.
Langkah evaluasi dari proses keperwatan mengukur respon klien ke arah
pencapaian tujuan. Data dikumpulkan dengan dasar berkelanjutan untuk
mengukur perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan sehari- hari, dan dalam
ketersediaan atau sumber eksternal. Selama evaluasi, perawat memutuskan
apakah langkah proses keperawatan sebelumnya telah efektif dengan
menelaah respon klien dan membandingkannya dengan perilaku yang
disebutkan pada kriteria hasil.
 DAFTAR PUSTAKA

Anjarwati, Wangi,(2010), Tulang dan Tubuh Kita, Getar Hati:Yogyakarta.

Brunner, Suddarth,(2001) Buku Ajar Keperawatan-Medikal Bedah, Edisi 8
Volume 3,EGC : Jakarta.
Brunner,suddarth.2001.Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah.Penerbit,
EGC : Jakarta
Carpenito, 1990. Diagnosis Keperawatan Pada Praktek Klinik. Depkes RI,
1995. Pusat Data Kesehatan.
Dorland, W. A. Newman, 2002. Kamus Kedokteran Dorland.Terbitan EGC :
Jakarta.
Dorland, 2002.Kamus kedokteran dorland. EGC :Jakarta.
Henderson, 1997. Effects of Air Quality Regulation on in Polluting Industries.
KAMUS KEDOKTERAN Edisi 29. Alih bahasa : Andy Setiawan, et al. Jakarta
: EGC, pp : 1565, 1.
NANDA,2012-2014. NIC fifth edition. NOC fifth edition. :Nyeri akut b/d
agen injuri fisik, Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas
tulang,Gangguan integritass kulit b/d imobilitas fisik,Ansietas b/d
stasus kesehatan,Resiko infeksi b/d pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat
Nursalam, 2001. Konsep dan Metode Keperawatan. PENYAKIT TULANG &
PERSENDIAN. Jakarta : pustaka populer obor.
Price, Wilson, 2005.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi 6. EGC, Jakarta.