KASUS OSTEOMYELITIS

SUBJEK
A. Identitas
Nama

: Nn. S

Usia

: 15 tahun

Alamat

: Lingsar

Pekerjaan

: Pelajar

B. Anamnesis
Keluhan Utama

: Keluar nanah dan darah dari luka terbuka di daerah siku tangan

kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUP NTB pada tanggal 12 Juli 2013
dengan keluhan keluar nanah dan darah dari luka terbuka di daerah siku tangan kanan.
Keluhan tersebut telah berlangsung selama + 1 bulan. Awalnya luka tersebut adalah benjolan
kecil menyerupai jerawat yang muncul secara tiba-tiba di daerah siku. Beberapa hari setelah
kemunculannya, benjolan tersebut pecah dan terus menerus mengeluarkan nanah berwarna
kekuningan dan darah segar (merah) yang disertai rasa perih pada daerah luka. Pasien
menyangkal adanya peningkatan suhu tubuh dan gejala common cold seperti batuk-pilek.
Riwayat Pengobatan : Pasien telah mendapatkan terapi berupa salep dari puskesmas.
Namun, keluhan tidak membaik dan luka semakin meluas.
Riwayat Penyakit Dahulu

: Pasien pernah terjatuh saat sedang bermain dengan teman-

temannya (+ 4 tahun yang lalu). Sejak saat itu pasien mengalami gangguan dalam melakukan
ekstensi pada tangan kanan. Namun, keluhan tersebut dianggap hanyalah cedera biasa
sehingga tidak diberi pengobatan apapun.
Riwayat Penyakit Keluarga

: Kakek menderita TB

Riwayat Sosial

: Tinggal satu rumah dengan kakek yang menderita TB

1

OBJEK
Pemeriksaan Fisik
Vital sign
-

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Suhu axial

: 36 C

RR

: 20 x/menit

HR

: 70 x/menit

Keadaan umum

: compos mentis

Pemeriksaan fisik ortopedi

Look : angulasi valgus pada tangan kanan, terdapat edema dan fistula pada siku
kanan
Feel : terdapat nyeri tekan dan terasa hangat pada edema di siku kanan
Move : terdapat keterbatasan gerak sendi, dapat melakukan fleksi tetapi terdapat
gangguan pada ekstensi

ASSESSMENT
Pemeriksaan radiologi osteomyelitis
Osteomyelitis hematogen akut
Pemeriksaan otot polos dalam 10 hari pertama tidak menunjukan kelainan apapun, namun
setelah 2 minggu akan tampak gambaran destruksi tulang berupa rarefaksi tulang yang
bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru di bagian periosteum yang
terangkat.
Osteomyelitis kronik
Pada foto rontgen terlihat gambaran porosis dan sclerosis tulang, penebalan periost, elevasi
periosteum dan mungkin adanya sekeustrum.
2

Gambaran foto radiologi pada pasien

Pada pasien ini dilakukan rontgen dada karena terdapat riwayat TB pada keluarga yang
tinggal serumah dengannya. Sehingga dapat dicurigai adanya osteomyelitis TB pada pasien.
4

Medikasi
Pengobatan antibiotik harus didasarkan pada identifikasi patogen dari kultur tulang pada saat
biopsi tulang atau debridement. Pertama dilakukan kultur tulang, kemudian patogen yang
diduga dieradikasi dengan pengobatan antimikroba parenteral. Namun, pengobatan dapat
diubah setelah organisme diidentifikasi. Antibiotik parenteral dan oral dapat digunakan secara
tersendiri atau dalam kombinasi tergantung pada hasil sensitifitas mikroorganisme, kepatuhan
pasien, dan adanya penyakit menular.
Pengobatan profilaksis dengan teknik kantong telah diusulkan dalam fraktur terbuka untuk
mengurangi risiko infeksi, dengan antibiotik sistemik dilengkapi dengan sejumlah antibiotik
dibandingkan dengan menggunakan antibiotik sistemik saja.
Secara tradisional, pengobatan antibiotik osteomyelitis terdiri dari 4 - 6 minggu. Penelitian
pada hewan dan pengamatan menunjukkan bahwa revaskularisasi tulang setelah debridement
memakan waktu sekitar 4 minggu.
Antibiotik oral yang telah terbukti efektif termasuk klindamisin, rifampisin, trimethoprimsulfamethoxazole, dan fluoroquinolone. Clindamycin diberikan secara oral setelah
pengobatan intravena awal selama 1-2 minggu dan memiliki bioavailabilitas yang sangat
baik. Hal ini aktif terhadap sebagian besar bakteri gram-positif, termasuk staphylococci.
Linezolid aktif terhadap methicillin-resistant staphylococcus dan Enterococcus resisten
vankomisin. Hal ini menghambat sintesis protein bakteri, memiliki penetrasi tulang yang
bagus, dan diberikan secara intravena atau oral.
Kuinolon oral sering digunakan pada orang dewasa untuk organisme gram negatif. Kuinolon
memiliki penyerapan oral yang sangat baik dan dapat digunakan segera setelah pasien
mampu memakan sendiri obatnya. Rifampisin memiliki konsentrasi optimal dan profil
sensitivitas yang baik untuk stafilokokus resisten methicillin. Hal ini digunakan dalam
kombinasi dengan antibiotik yang menghancurkan dinding sel antibiotik yang aktif untuk
mencapai pembunuhan sinergis dan untuk menghindari munculnya cepat strain yang resisten.
Terapi empiris diperlukan jika tidak mungkin untuk mengisolasi organisme dari tempat
infeksi. Infeksi noskomial biasanya berasal dari methicillin-resistant staphylococcus. Infeksi
yang didapat di luar rumah sakit sering polimikrobial dengan kehadiran bakteri gram negatif.

Antibiotik parenteral harus diberikan selama beberapa minggu, sering membutuhkan pasien
untuk tetap di rumah sakit selama durasi tersebut. Pada saat ini, terapi oral diindikasikan
hanya pada anak-anak yang kepatuhan tertentu. Infeksi mungkin gagal untuk diperbaiki
karena kemampuan bakteri untuk melawan antibiotik. Beberapa bakteri, seperti S.
epidermidis pada infeksi prosthesis, menempel pada biofilm yang melindungi organisme dari
fagositosis dan menghambat pengiriman antibiotik.
Rifampisin harus selalu digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik lain untuk infeksi
prostesis karena bertindak pada biofilm dan menghindari kekambuhan. Infeksi dapat kambuh
jika rifampisin tidak digunakan dalam waktu beberapa minggu untuk satu rentang
pengobatan.
Terapi antibiotik supresif juga harus dipilih dengan kultur tulang dan diberikan secara oral
ketika operasi merupakan kontraindikasi.

Baik bioavailabilitas, toksisitas rendah, dan

penetrasi tulang yang memadai merupakan faktor penting dalam pengobatan. Jika infeksi
berulang setelah 6 bulan pengobatan antibiotik supresif, rejimen terapi penekan lain dapat
diberikan seumur hidup.
Studi ekstensif terapi supresif dengan pemberian rifampisin, ofloksasin, asam fusidic, dan
trimetoprim-sulfametoksazol selama 6-9 bulan telah dilakukan pada pasien dengan implan
ortopedi dengan infeksi. Penelitian telah menunjukkan bahwa, setelah penghentian antibiotik,
infeksi tidak kambuh pada 67% pasien yang diobati dengan kotrimoksazol, 55% dari pasien
yang diobati dengan rifampisin dan asam fusidic, dan 50% dari pasien yang diobati dengan
rifampisin dan ofloxacin.

RESUME
Seorang anak perempuan 15 tahun datang ke RSUP NTB tanggal 12 Juli 2013 dengan
keluhan keluar nanah dan darah dari luka terbuka di daerah siku tangan kanan bawah.
Keluhan tersebut telah berlangsung selama 1 bulan. Awalnya luka tersebut adalah benjolan
menyerupai jerawat yang muncul secara tiba-tiba di daerah siku. Beberapa setelah
kemunculannya, benjolan tersebut pecah dan terus menerus mengeluarkan nanah berwarna
kekuningan dan darah segar (merah) yang disertai rasa perih pada daerah luka. Pasien
menyangkal adanya peningkatan suhu tubuh atau gejala common cold seperti batuk-pilek
sebelumnya. Pasien telah mendapatkan terapi berupa salep dari puskesmas namun keluhan
6

tidak membaik dan luka semakin meluas. Pada riwayat keluarga ditemukan kakek pasien
menderita TB dan pasien tinggal satu rumah dengan kakek.
Pasien mengaku pernah terjatuh saat sedang bermain dengan teman-temannya ketika berumur
4 tahun. Sejak saat itu pasien mengalami kesulitan dalam ekstensi pada tangan kanan. Namun
keluhan tersebut dianggap hanyalah cedera biasa sehingga tidak diberi pengobatan apapun.
Kesadaran pasien dalam keadaan compos mentis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan vital
sign masih dalam batas normal. Terdapat keterbatasan gerak sendi, dapat melakukan fleksi
tetapi terdapat gangguan pada ekstensi. Pada lengan kanan ditemukan angulasi valgus serta
edema. Edema terasa hangat dan terdapat pula fistula pada siku kanan.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien didiagnosis Osteomyelitis dengan
suspect TB.

TINJAUAN PUSTAKA

Tuberkulosis sebagai suatu penyakit sistemik yang dapat menyerang berbagai organ termasuk
tulang dan sendi. Lesi pada tulang dan sendi hampir selalu disebabkan penyebaran
hematogen dari kompleks primer pada bagian tubuh lain. Biasanya tejadi 6 36 bulan setelah
infeksi primer, tetapi dapat saja timbul bertahun tahun kemudian. Tuberkulosis pada tulang
adalah salah satu bentuk dari osteomyelitis kronis, dimana lebih sering ditemukan pada
pasien muda dan pasien stadium akhir. Karena oesteomyelitis TB jarang ditemui, penyakit ini
jarang menimbulkan kecurigaan, terutama bila tidak ada riwayat penyakit sistemik dan terapi.
Faktor predisposisi tuberkulosis adalah :
1. Nutrisi dan sanitasi yang jelek
2. Ras; banyak ditemukan pada orang orang Asia, Meksiko, Indian dan Negro
3. Trauma pada tulang dapat merupakan lokus minoris
4. Umur : terutama ditemukan setelah umur satu tahun, paling sering pada umur 2 10
tahun
5. Penyakit sebelumnya, seperti morbili dan varisella dapat memprovokasi kuman
6. Masa pubertas dan kehamilan dapat mengaktifkan tuberkulosis
Lesi primer biasanya pada paru paru, faring atau usus dan kemudian melalui saluran limfe
menyebar ke limfonodulus regional dan disebut primer kompleks. Penyebaran Sekunder
terjadi bila daya tahan tubuh penderita menurun, maka terjadi penyebaran melalui sirkulasi
darah yang akan menghasilkan tuberkulosis milier dan meningitis. Keadaan ini dapat terjadi
setelah beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian dan bakteri dideposit pada jaringan
ekstra pulmoner.
Pada tulang dan sendi merupakan tempat lesi tersier dan sebanyak 5 % dari tuberkulosis paru
akan menyebar dan akan berakhir sebagai tuberkulosis sendi dan tulang. Pada saat ini kasus
kasus tuberkulosis paru masih tinggi dan kasus tuberkulosis tulang dan sendi juga
diperkirakan masih tinggi. Predileksi tuberkulosis sendi dan tulang terutama mengenai daerah

tulang belakang ( 50 70 % ) dan sisanya pada sendi sendi besar seperti panggul, lutut,
pergelangan tangan, sendi bahu dan daerah persendian kecil.

Rehabilitasi Medik pada Kasus Muskuloskeletal

Terapi konservatif yang diberikan pada pasien osteomyelitis Tuberkulosa sebenarnya
memberikan hasil yang baik, namun pada kasus kasus tertentu diperlukan tindakan
operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan dengan baik sebelum ataupun
setelah penderita menjalani tindakan operatif.
Jenis rehabilitasi osteomielitis tergantung pada lokasi dari tulang yang terinfeksi dan
penyebab infeksi yang ada. Untuk tujuan rehabilitasi, osteomyelitis dibagi menjadi lima jenis.
Tergantung pada jenis osteomielitis (mulai dari tipe I sampai V, sesuai dengan tingkat tibia
dan fibula yang terkena dan kemampuan tulang untuk menahan beban fungsional), waktu
rehabilitasi yang dibutuhkan bervariasi seperti :
1. Tipe I (di mana kedua tibia dan fibula utuh dan dapat menahan beban fungsional),
waktu rehabilitasi adalah dari 6 sampai 12 minggu.
2. Tipe II (di mana tibia masih utuh, tapi diperlukan cangkok tulang), waktu rehabilitasi
yang dibutuhkan adalah dari 3 sampai 6 bulan.
3. Tipe III (di mana fibula masih utuh, tapi ada cacat tibialis tidak lebih dari 6 cm), 6
sampai 12 bulan rehabilitasi diperlukan.
4. Tipe IV osteomielitis (di mana fibula masih utuh, tapi ada cacat tibialis lebih dari 6
cm), 12 sampai 18 bulan rehabilitasi yang diperlukan.
5. Tipe V osteomielitis (di mana tidak ada fibula utuh yang dapat digunakan, dan ada
cacat tibialis lebih dari 6 cm), 18 bulan atau lebih diperlukan untuk rehabilitasi.
Secara umum, rehabilitasi ditujukan untuk mengembalikan pergerakan, fleksibilitas,
kekuatan, dan daya tahan pasien kembali menjadi normal. Tujuan dari rehabilitasi progresif
osteomielitis adalah untuk mempertahankan fungsi tubuh dan meningkatkan mobilitas.
Terapi mengembalikan gerak secara aktif membantu mempertahankan fleksibilitas dan
kekuatan serta mengurangi nyeri muskuloskeletal yang menyebabkan kelemahan otot,
9

paralisis, dan imobilitas. daya tahan menjadi fokus dalam program rehabilitasi individu untuk
osteomyelitis. Latihan aerobik yang meningkatkan kebugaran kardiovaskular dianjurkan. The
American Heart Association merekomendasikan 30 sampai 60 menit aktivitas aerobik 3 atau
4 kali seminggu.
Belajar bagaimana untuk menghindari cedera ikutan adalah intervensi penting dalam
rehabilitasi progresif osteomyelitis. Kegiatan yang sering juga disediakan untuk
menghilangkan kebosanan mental. Perangkat dan teknik yang membantu individu
berkomunikasi sangat berharga dalam menjaga ketenangan pikiran. Program rehabilitasi
bervariasi antara individu dengan progresif osteomyelitis sebagai intensitas dan
perkembangan latihan tergantung pada tahap penyakit dan kesehatan secara keseluruhan
individu.

Terapi preventif (Kemoprofilaksis)

Pasien yang terinfeksi Mycobacterium Tuberkulosis tanpa tanda penyakit aktif, mempunyai
organisme dalam jumlah kecil di tubuhnya. Isoniazid profilaksi (300mg/hari untuk dewasa
selama 12 bulan) pada pasien ini dapat menurunkan insidensi reaktivasi TB sebanyak 93%.
Terapi preventif isoniazid biasanya diberikan selama 12 bulan, walaupun 6 bulan
kelihatannya cukup efektif. Pengobatan 12 bulan penuh diperlukan oleh pasien yang
terinfeksi HIV. Orang yang menjalani terapi preventif harus ditanyai tiap bulan mengenai
gejala hepatitis dan terapi dihentikan bila ditemukan bukti klinis hepatitis. Kegagalan untuk
menghentikan pengobatan dapat menyebabkan nekrosis hepar yang progresif.

Vaksin
Sejumlah vaksin hidup TB tersedia dan dikenal secara umum sebagai BCG (Bacillus
Calmette-Guerin)sesuai nama strain original bakteri yang digunakan dalam vaksin. Vaksinasi
BCG diindikasikan bila kemoprofilaksi isoniazid tidak dapat digunakan. Rekomendasi terkini
adalah vaksinasi BCG dipertimbangkan bagi orang dengan tuberkulin negatif yang
berulangkali terpapar dengan orang yang terinfeksi TB tanpa diobati atau diobati secara tidak
adekuat. Vaksinasi juga dipertimbangkan bagi komunitas atau kelompok yang memiliki

10

angka infeksi baru yang tinggi walaupun telah mendapatkan pengobatan yang agresif.
Vaksinasi BCG tampak efektif dalam menurunkan resiko TB dalam populasi tertentu.

Komplikasi

Kematian tulang (osteonekrosis)

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang, menyebabkan kematian
tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk
mencegah terjadinya penyebaran infeksi.
Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan
stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat dan
menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang.

Infeksi yang bersifat metastatik

Infeksi dapat bermetastasis ke tulang/sendi lainnya, otak dan paru-paru, dapat bersifat
multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek.

Arthritis septic

Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya.

Gangguan pertumbuhan

Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang lembut,
yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki.
Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.

Kanker kulit

Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan keluarnya nanah,
maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel skuamosa.

Prognosis
11

Dengan diagnosis dan perawatan awal yang tepat, prognosis untuk osteomyelitis adalah baik.
Jika ada penundaan yang lama pada diagnosis atau perawatan, dapat terjadi kerusakan yang
parah pada tulang atau jaringan lunak sekelilingnya yang dapat menjurus pada defisit-defisit
yang permanen. Umumnya, pasien-pasien dapat membuat kesembuhan sepenuhnya tanpa
komplikasi-komplikasi yang berkepanjangan.

12

DAFTAR PUSTAKA

John C. Johnson. 2010. Anatomy Of Leg/Knee, Netters Concisse Orthopiedic Anatomi.

Louis, Mankin, Henry J. 1995. Buku ajar ortopedi dan fraktur sistem apley, Apley, A.
Graham :Solomon
Rasjad Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Edisi ketiga. Jakarta: PT.Yarsif
Watampone (Anggota IKAPI).
Richard Buckley, Jason H Calhoun.2012. General Principles of Fracture Care Treatment &
Management. Medscape E Medicine.
Sjamsuhidajat, R. & Wim De Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong. Jakarta: EGC
Soetikno SD. 2011. Radiologi Emergensi. Bandung: Refika Aditam.

13