JOURNAL READING

Diana Rahmanisa 1730912320033

M. Naufal Risyad 1730912310071
Rinaldy Oetama 1730912310117

Pembimbing :
Dr. dr. Achmad Rofi’I, Sp.THT-KL

BAGIAN/SMF ILMU
PENYAKIT THT FK ULM-
RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN

September, 2019
ASAM TRANEKSAMAT TOPIKAL UNTUK TATALAKSANA
EPISTAKSIS AKUT PADA BAGIAN GAWAT DARURAT
Birmingham AR, Mah ND, Ran R, Hansen M

Abstrak
Tujuan: mengevaluasi efektivitas dan kegunaan potensial asam traneksamat dalam

manajemen epistaksis akut.

Metode: penelitian retrospektif dilakukan pada semua pasien IGD dengan

epistaksis dari September 2016 dan Agustus 2016. Pasien yang

mendapatkan agen hemostasis terstandar seperti oksimetazolin, lidokain,

dan epinephrin dieksklusikan. Hasil primer berupa lamanya perawatan di

IGD, hasil sekunder berupa keputusan rawat inap, perlunya konsul

dengan konsultan THT, pemasangan tampon hidung, penggunaan

antibiotic propilaksis, dan kunjungan kembali ke IGD karena pedarahan

ulang dalam waktu tujuh hari setelah perawatan.

Hasil : sebanyak 122 pasien, 30 pasien diberi asam traneksamat topical (cairan

injeksi 500 mg dibasahkan ke kassa tampon dan digunakan pada hidung

yang bermasalah) dan 92 pasien dirwat dengan perawatan terstandar.

Hampir setengah (46,7%) pasien yang ditangani dengan asam

traneksamat mendapat hanya asam traneksamat atau kombinasi dengan

agen terstandar untuk penanganan awal. Tidak terdapat perbedaan yang

signifikan pada pengamatan lamanya waktu perawatan di IGD (272

banding 232 menit pada penggunaan asam traneksamat dan agen

terstandar, p=0,26). Namun, penggunaan asam traneksamat memiliki

 perbedaan signifikan dalam mengurangi keperluan konsul dengan

konsultan THT (30,0% banding 65,2%, p= 0,002) dan pemasangan

tampon hidung (16,7% banding 23,9%, p=0,003).

Kesimpulan: penelitian ini tidak menunjukkan adanya perbedaan signifikan dalam

lamanya perawatan pasien epistaksis akut yang diberikan asam

traneksamat atau perawatan terstandar di IGD. Namun data

penelitian ini menambah bukti asam traneksamat dapat menghemat

pemanfaatan sumber daya dalam membantu kontrol perdarahan yang

lebih efektif. Secara keseluruhan diperlukan data lebih untuk

megkonfirmasi manfaat potensial dari penelitian ini.

1. Pendahuluan

Diperkirakan 60% dari populasi dunia pernah mengalami epistaksis.

Kebanyakan perdarahan hidung dapat berhenti dengan sendirinya dan dapat

dirawat dengan rawat jalan, namun sekitar 6% kasus memerlukan perhatian medis

khusus, sehingga epistaksis menjadi keluhan utama yang umum di IGD.

Penanganan awal epistaksis termasuk penggunaan vasokonstriktor topical

dan anestesi local seperti phenylephrine, oksimetazolin, epinephrine, dan lidokain

yang digunakan bersamaan dengan kompresi hidung. Perdarahan yang sulit

dihilangkan memerlukan metode lain seperti pemasangan tampon, kauterisasi, dan

ligasi bedah yang memerlukan bantuan konsultan THT. Tampon hidung atau

tampon balon biasanya dibiarkan dalam waktu satu sampai lima hari yang dapat

menyebabkan rasa tidak nyaman, membutuhkan antibiotic propilaksis, dan follow

up untuk pelepasannya. Keperluan pelepasan dapat dihindari dengan beberapa

produk yang dapat diserap, seperti selulosa teroksidasi atau thrombin topical.

Namun, metode tersebut membutuhkan lebih banyak biaya dibandingkan metode

perawatan lini pertama. Komplikasi dari pemasangan tampon hidung diantaranya

menambah perdarahan akibat trauma dalam pemasangan, infeksi, nekrosis

jaringan, atau sindrom syok toksik pada pemasangan tampon yang terlalu lama.

Karenanya, menghindari metode ini dengan menggunakan terapi tambahan lebih

disarankan.

Penggunaan dari agen hemostatik topikal, termasuk asam traneksamat,

chitosan, dan asam aminocaproic telah dilaporkan dalam literatur penanganan

epistaksis. Asam traneksamat digunakan secara topikal dalam bentuk gel dan

bentuk injeksi untuk penanganan epistaksis juga secara oral dan intranasal dalam

pencegahan perdarahan ulang. Suatu penelitian kelompok paralel secara acak, dan

single-center pada 216 pasien idiopatik epistaksis anterior, pemberian asam

traneksamat injeksi secara topikal menunjukkan perdarahan yang lebih cepat

berhenti dalam waktu sepuluh menit dibandingkan epinephrine dan lidokain

topikal yang diikuti dengan pemasagan tampon anterior. Hasil tambahan juga

menunjukkan kunjungan akibar perdarahan ulang yang lebih sedikit dalam 24 jam

atau 7 hari dan waktu perawatan di IGD yang lebih singkat pada pasien dengan

perawatan asam traneksamat. Asam traneksamat lebih terjangkau, mudah

diresepkan, dan dapat menghindari keperluan kontrol ulang dibanding

penggunaan tampon hidung konvensional, sehingga menjadi pilihan yang diminati

dalam penanganan epistaksis di IGD. Metode ini juga memiliki potensial

menghemat sumber daya dalam kebutuhan konsultasi spesialistik dan

mempersingkat waktu perawatan di IGD. Tujuan dari penelitian kohort

retrospektif ini untuk menilai efektivitas dan manfaat potensial dari penambahan

asam traneksamat topikal pada penanganan terstandar dibandingkan dengan hanya

penanganan terstandar pada penanganan epistaksis di IGD.

2. Metode

2.1 Tempat

Penelitian retrospektif single senter ini dilakukan di Oregon Helath & Science

University (OHSU), akademik senter medical dengan 573 bed dan senter trauma

level 1 di Portland, Oregon. Telah disetujui oleh badan yang bersangkutan dengan

informed consent.

2.2 pemilihan subjek

identifikasi kelayakyakan subjek berdasarkan tanggal kunjungan ke IGD antara

September 2014 sampai Agustus 2016 dengan diagnosis primer epistaksis, yand

diidentifikasi dengan kode ICD9/10. Pasien yang diikutsertakan harus mendapat

penanganan epistaksisnya secara menyeluruh di institusi yang sama. Pasien yang

mendapat penanganan awal diluar dan dirujuk ke OHSU tidak diikutsertakan.

Pasien dengan etiologi trauma yang signifikan langsung dikirim ke IGD dan

pasien yang hanya dengan perdarahan minor tanpa perlu intervensi apapun

dieksklusikan. Semua pasien dirawat berdasarkan kebijaksanaan pelayanan. Untuk

memastikan tingkat keparahan epistaksis yang dapat dibandingkan dengan grup

pembanding, pasien yang hanya mendapat hemostasis dengan terapi tradisional

lini pertama seperti oksimetazolin, lidokain, atau epinephrine juga diekslusikan

dari penelitian. Pasien dengan alergi obat-obatan yang diteliti juga dieksklusikan.

2.3 Pengumpulan data

Dilakukan penelitian retrospektif bagan dari semua kasus berkaitan epistaksis.

Pasien yang dirawat dengan topikal asam traneksamat bentuk cairan injeksi

dikategorikan sebagai variabel kontrol. Semua pasien lain dengan perdarahan

hidung berkepanjangan setelah mendapat terapi lini pertama yang dibahas

sebelumnya dikategorikan menjadi variabel pembanding. Hasil primer penelitian

berupa lamanya perawatan pasien di IGD yang tidak memerlukan rawat inap,

awalnya direncanakan dihitung dari pemberian penanganan awal epistaksis hingga

pemulangan pasien, namun dikarenakan kesulitan dalam penghitungan waktu

yang akurat untuk waktu administrasi, maka hasil primer ditentukan dengan total

lama perawatan di IGD. Hasil sekunder ditentukan dari perlunya pasien dirawat

inap, konsultasi konsultan THT, pemasangan tampon, penggunaan antibiotic

propilaksis, dan kunjungan kembali ke IGD karena perdarahan ulang dalam waktu

tujuh hari setelah perawatan.

2.4 analisis statistik

hasil primer dinilai menggunakan Mann-Whitney U test. Data kategorik

dibandingkan dengan uji Chi-Square atau Fisher, untuk kesesuaian digunakan

tingkat signifikansi 0,005.

3. Hasil

3.1 Populasi
Pasien yang mendapat penanganan epistaksis di IGD selama periode penelitian,

41 pasien mendapat hemostasis dengan hanya agen lini pertama dieksklusikan. 5

pasien yang mendapat penanganan awal diluar fasilitas kesehatan tempat

penelitian dan 4 orang pasien yang memutuskan pulang sebelum mendapat

penanganan apapun juga diekslusikan. 122 pasien memenuhi kriteria yang

ditentukan; 30 orang mendapat asam traneksamat dan 92 orang dengan hanya

penanganan terstandar. Sebanyak 74 pasien dengan lokasi epistaksis dicatat,

78,3% merupakan epistaksis anterior. Pasien dengan pengobatan asam

traneksamat menunjukkan tingkat lebih tinggi dalam terapi anti platelet, terapi

antikoagulan, dan kelainan berkaitan risiko perdarahan dibandingkan dengan

kelompok penanganan terstandar, hanya penggunaan dari left ventricular assist

devices (LVADS) menunjukkan perbedaan statistic yang signifikan (table 1).

3.2 intervensi dan hasil

mayoritas subjek pada setiap variabel mendapat terapi awal dengan

pengobatan tradisional lini pertama, walaupun dalam hal ini kurang umum dalam

kelompok asam traneksamat (table 2). Hampir setengah pasien (46,7%) dalam

kelompok asam traneksamat mendapat asam traneksamat sebagai penanganan

awal, baik pengobatan tunggal atau bersamaan dengan agen pengobatan

terstandar. Pasien kelompok asam traneksamat mendapat asam traneksamat 500

mg dalam bentuk cairan injeksi dibasahkan pada kassa tampon atau tampon

hidung (n=29) atau 100 mg di aerosolisasi (n=1).

Tidak ada perbedaan pasien yang harus dirawat inap antara kelompok yang

mendapat asam traneksamat dan kelompok pengobatan terstandar (tabel 3).

Setelah mengeksklusikan pasien yang harus dirawat inap, untuk hasil primer

didapatkan 24 pasien dengan pengobatan asam traneksamat dan 68 pasien dengan

pengobatan terstandar, tidak ada perbedaan yang signifikan antar dua kelompok

(median lama perawatan 272 banding 232 menit, p=0,26).

Selama perawatan di IGD, beberapa pasien dirawat dengan asam

traneksamat dilakukan kauterisasi kimia (13,3% banding 7,6%, p=0,099) atau

intervensi bedah (3,3% banding 7,6%, p=0,450) dibandingkan dengan variabel

pembanding yang mendapat perawatan terstandar, walaupun tidak terlalu

signifikan secara statistik. Terdapat perbedaan yang signifikan pada keperluan

konsultasi konsultan THT dan pemasangan tampon hidung pada pasien yang

mendapat asam traneksamat (table 3). Sebanyak 4 pasien dengan pengobatan

asam traneksamat dan 13 pasien dengan pengobatan terstandar mendapat transfusi

dan tidak ada permasalahan trombotik selama sepuluh hari setelah perawatan.

4. Pembahasan

Identifikasi pemilihan pengobatan yang baru untuk epistaksis dapat

memberikan keuntungan dalam penghematan biaya, pengaturan sumber daya,

ketidaknyamanan pasien, dan risiko komplikasi. Pengobatan alternatif seperti

penambahan asam traneksamat topikal pada pengobatan epistaksis standar, dapat

memberikan peningkatan yang signifikan dalam penanganan epistaksis saat ini.

Pada salah satu penelitian acak single-center berkelompok paralel telah

membandingkan pengaruh asam traneksamat topikal pada tampon anterior hidung

yang umum digunakan. Subjek penelitian (n=216) datang ke IGD dengan

perdarahan hidung anterior mendapat 15 cm kassa tampon yang direndam di 500

mg cairan injeksi asam traneksamat atau direndam pada cairan epinephrine

(1:100000) dan lidokain 2% selama 10 menit dan dilanjutkan dengan pemasangan

tampon anterior yang diberi tetrasiklin. Pada penelitian ini berhentinya perdarahan

dalam kurun waktu 10 menit lebih banyak pada pasien yang mendapat asam

traneksamat dibandingkan dengan pasien yang dipasang tampon hidung (71%

banding 31,2%, OR 2.28, 95%, CI 1.68-3.09, p<0,001) dan pasien dengan

pemberian asam traneksamat memerlukan waktu perawatan lebih sedikit di IGD

(pemulangan ≤ 2 jam 95,3% dibanding 6,4% OR 14.8, 95%, CI 7.2-30.4, p<

0.001). asam traneksamat juga membuat kunjungan ulang karena perdarahan

ulang yang lebih sedikit dalam 24 jam (4,7% banding 12,8%, OR 0.36, 95%, CI

7.2-30.4, p=0.034) dan selama 7 hari (2,8% banding 11%, OR 0.26, 95%, CI 0.07-

0.88, p=0.018). Tidak ada komplikasi atau perburukan keadaan, serta kelompok

yang mendapat penanganan dengan asam traneksamat lebih merasa puas

dibandingkan kelompok yang ditangani dengan pemasangan tampon anterior.

Namun, variabel kontrol dalam penelitian ini dirawat dengan pemasangan tampon

hidung anterior yang bukan merupakan penanganan standar untuk semua pasien

dengan epistaksis anterior. Dibeberapa tempat, pemasangan tampon dilakukan

pada pasien yang gagal ketika mendapat terapi lain dikarenakan rasa tidak nyaman

dan risiko perdarahan kembali jika tampon dilepaskan. Pada penelitian ini asam

traneksamat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dimana penelitian-

penelitian saat ini menganggapnya sebagai pengobatan tambahan atau alternatif,

dimana penulis berharap dapat dilakuan pendekatan secara pragmatis.

 Asam traneksamat topikal juga dipelajari dalam bentuk formulasi gel.

Penelitian acak menggunakan dengan pembanding placebo dilakukan pada 68

pasien dengan perdarahan hidung yang diberikan 15 ml gel asam traneksamat

10%. Tidak ada perbedaan yang signifikan dari hasil pengamatan. Pasien yang

diberikan placebo mengalami henti perdarahan dalam waktu 30 menit (60%

banding 76%, p=0,16) walaupun pada kelompok yang diberikan asam

traneksamat merupakan pasien yang datang dengan tingkat perdarahan lebih

parah. Pemberian asam traneksamat juga tidak menunjukkan penurunan risiko

perdarahan kembali dalam waktu delapan hari (11% banding 31%, p= tidak

signifikan) dan sepuluh hari (44% banding 66%, p= tidak signifikan). Saat ini

asam traneksamat tidak tersedia dalam bentuk formulasi gel secara komersial,

sediaan dalam bentuk cairan injeksi intravena yang dideskripsikan dalam

penelitian ini.

Pada penelitian ini, tidak terdapat perbedaan yang signifikan dalam lamanya

total waktu perawatan di IGD, beberapa pasien yang diberi asam traneksamat

bahkan memerlukan waktu perawatan yang lebih lama. Banyak bagian dari

variabel penelitian yang tidak signifikan secara statistik, hal tersebut dapat

membantu menjelaskan penelitian ini. Pasien dengan pengobatan antiplatelet

atauantikoagulan dan yang memiliki penyakit darah bawaan seperti

trombositopenia atau LVADS dianggap memiliki risiko lebih tinggi dan diterapi

lebih agresif dengan asam traneksamat dengan waktu observasi yang lebih

panjang. Penggunaan asam traneksamat topikal bermanfaat dalam mengurangi

kebutuhan konsultasi dengan konsultan THT (OR 0.23, 95% Cl 0.09-0.56)

pengamatan setelah perawatan juga menunjukkan berkurangnya keperluan

pemasangan tampon hidung, kauterisasi, dan intervensi bedah (kombinasi OR

0.59, 95% Cl 0.01-0.20). hal tersebut menunjukkan penelitian ini berkaitan

dengan penghematan sumberdaya dan biaya.

Ada beberapa batasan penting dalam penelitian ini, termasuk yang dapat

menjelaskan perbedaan antara penelitian saat ini dan sebelumnya dalam hasil

primer. Perdarahan minor yang diobati dengan hanya agen lini pertama

dieksklusikan dari penelitan ini untuk mendapatkan populasi dengan tingkat

keparahan epistaksis yang homogen. Namun, sulit untuk memastikan kesamaan

antara kelompok karena desain penelitian yang retrospektif. Prevalensi yang lebih

tinggi namun tidak signifikan secara statistik dari antikoagulasi dan pasien dengan

penyakit bawaan yang mengakibatkan perdarahan (Tabel 1) dalam kelompok

asam traneksamat dapat menunjukkan bahwa pasien dengan risiko perdarahan

yang tinggi lebih disarankan diobati dengan asam traneksamat. Hal tersebut dapat

menyebabka peningkatan waktu perawatan di IGD yang diamati pada penelitian

ini. Asam traneksamat ditambahkan sebagai terapi opsional di lembaga kami dan

digunakan atas kebijaksanaan petugas IGD. Dengan demikian, penelitian ini

memiliki potensi yang besar untuk bias seleksi dan heterogenitas antar kelompok

yang dapat dilihat dalam baseline dan pilihan perawatan yang digunakan.

Menggunakan desain retrospektif, peneliti tidak dapat menjelaskan semua

variabel perancu yang dapat mempengaruhi lamanya waktu perawatan di IGD.

Hasil hasil primer pada awalnya dirancang untuk menjelaskan beberapa

variabilitas dalam waktu yang dibutuhkan untuk evaluasi awal pasien di IGD.
Namun, karena data yang hilang mengenai waktu pemberian obat, hasil utama

harus direvisi. Secara khusus, lama perawatan di IGD dalam penelitian ini lebih

lama dibandingkan penelitian sebelumnya oleh Zahed et al. (untuk perbandingan,

hanya 4,3% pasien yang dirawat dengan perawatan standar dan tidak ada pasien

yang diobati dengan asam traneksamat dikeluarkan dalam waktu dua jam),

menunjukkan bahwa terdapat perbedaan dalam praktik standar atau populasi

antara dua penelitian pusat tunggal ini.

Kesimpulannya, pengobatan epistaksis berat dengan perawatan standar

dan teknik lini kedua dapat memunculkan beberapa potensi kekhawatiran,

termasuk peningkatan biaya, ketidaknyamanan pasien, kunjungan ke IGD yang

berkelanjutan, risiko komplikasi, dan perlunya kunjungan kontrol. Bukti

pendukung penggunaan asam traneksamat topikal untuk epistaksis akut cukup

menjanjikan, namun terbatas. Data yang disajikan pada penelitian ini

menunjukkan bahwa asam traneksamat topikal yang digunakan sebagai tambahan

untuk standar perawatan dapat menyebabkan penurunan yang signifikan secara

statistik dalam keperluan konsultasi ahli THT dan pemasangan tampon hidung. Ini

menambah bukti yang ada dalam penghematan pemanfaatan sumber daya.

Namun, berbeda dengan penelitian sebelumnya, tidak ada pengurangan waktu

perawatan di IGD yang diamati dalam penelitian ini, dan diperlukan lebih banyak

bukti untuk menjelaskan manfaat potensial dari praktik ini.

Tabel 1

Karakteristik baseline

Asam traneksamat Perawatan standar

Karakteristik pasien, n(%) Nilai p
(n=30) (n=92)

Median umur, tahun (rasio 63 (36-71) 62 (32-69) 0,96

interquartile)
Laki-laki 21 (70,0) 40 (43,5) 0,01
Terapi antiplatelet (aspirin, 10 (33,3) 28 (30,4) 0,77
clopidogrel, prasugrel, atau
ticagrelor)
Terapi antikoagulan (warfarin, 9 (30,0) 17 (18,5) 0,18
apixaban, rivaroxaban,
dabigatran, edoxaban,
enoxaparin, fondaparinux, atau
heparin)
Riwayat hipertensi ( dari 9 (30,0) 30 (33,0) 0,76
keluhan pasien atau riwayat
pengobatan hipertensi)
Hemorrhagic telanagiectasia 6 (20,0) 13 (14,1) 0,44
herediter
Hemofili atau defisiensi faktor 3 (10,0) 6 (6,5) 0,53
von willebrand
Trombositopenia atau sindrom 5 (16,7) 6 (6,5) 0,09
paris trousseau
Alat bantu ventrikular kiri 6 (20,0) 0 <0,001
Trauma atau riwayat operasi 4 (13,3) 24 (26,1) 0,15
Tabel 2

Intervensi

Asam traneksamat Perawatan

intervensi Nilai p
(n=30) standar (n=92)

Perawatan awal, n(%)

Agen lini pertama 16 (53,3) 73 (79,3) 0,005

Asam traneksamat ± agen lini

14 (46,7) n/a <0,001
pertama

Tampon hidung 0 13 (14,1) 0,037

Kauterisasi silver nitrat 0 6 (6,5) 0,334

Perawatan selama penerimaan di IGD, n(%)

Agen lini pertama 23 (76,7) 81 (88,0) 0,127

Tampon hidung 14 (46,7) 70 (76,1) 0,003

Kauterisasi silver nitrat atau elektrik 4 (13,3) 25 (27,2) 0,145

Intervensi bedah 1 (3,3) 7 (7,6) 0,678

Agen lini pertama= oksimetazolin, lidokain, epinefrin; tampon hidung= surgicell,

floseal, merocel, atau rhinorockets; intervensi bedah= bedah ligasi, ligasi

transarterial, kauterisasi bedah

Tabel 3

Hasil

Asam traneksamat Penanganan

Hasil primer Nilai p
(n=24) terstandar (n=68)
Median lama
perawatan di IGD, 272 232 0,26
menit
Hasil sekunder, n Asam traneksamat Penanganan
Nilai p
(%) (n=30) terstandar (n=92)
Rawat inap 6 (20,0) 24 (26,1) 0,33
Konsultasi
9 (30,0) 60 (65,2) 0,002
konsulan THT
Pemasangan
14 (46,7) 70 (76,1) 0,003
tampon
Penggunaan
antibiotic 4 (13,3) 16 (17,4) 0,78
profilaksis
Kunjungan kembali
karena perdarahan 7 (23,3) 18 (19,6) 0,85
ulang dalam 7 hari