Cotrimoxazole for Treatment of Cerebral Toxoplasmosis: An

Observational Cohort Study during 19942006

Guillaume Braud , Sandrine Pierre-Franois , Adeline Foltzer , Sylvie Abel , Bernard Liautaud ,
Didier Smadja , and Andr Cabi *
Infectious Diseases Department Comit de Coordination de la Lutte Contre le Virus de
lImmunodficience Humaine de la Martinique, Neurology Department, Centre dInvestigation
Clinique-Epidmiologique
Clinique Antilles Guyane (INSERM CIC-EC 802),University Hospital of Fort-de-France, Fort de
France, Martinique, France

Abstrak. Kotrimoksazol (trimetoprim / sulfametoksazol [kotrimoksazol]) adalah pengobatan
alternatif untuk toksoplasma ensefalitis karena murah, baik ditoleransi, dan seefektif pirimetamin
sulfadiazin, yang merupakan lini pertama rejimen obat untuk penyakit tersebut). Kami
melaporkan hasil dari studi kohort pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)
yang dirawat karena ensefalitis toksoplasma dengan kotrimoksazol. Periode tindak lanjut rata-
rata adalah lebih dari tiga tahun. Kami mengkonfirmasi hasilnya bahwa kotrimoksazol adalah
efektif (85,5%), dengan kejadian yang relatif rendah efek samping (22%; 7,4% yang
memerlukan pengobatan gangguan). Relaps terjadi pada 30,1% pasien dengan rata-rata SD 7,8
16,2 bulan setelah yang pertama episode. Satunya faktor risiko untuk kambuh adalah perlakuan
buruk dan / atau kepatuhan profilaksis. Kematian secara signifikan lebih tinggi (P <0,05)
sebelum tahun 1996 dibandingkan setelah 1996 (era terapi antiretroviral yang sangat aktif). Ada
yang tidak bermakna kecenderungan tingkat yang lebih tinggi kambuh antara pasien yang diobati
sebelum 1996 (P = 0,06). Akibatnya, kotrimoksazol bisa menjadi obat lini pertama rejimen
pengobatan kuratif dan profilaksis ensefalitis toksoplasma.

PENDAHULUAN
Meskipun terapi antiretroviral (ART), ensefalitis toksoplasma (TE) tetap yang paling
sering untuk infeksi neurologis oportunistik pada pasien dengan immunodeficiency syndrome
(AIDS). Prevalensi TE sama dengan prevalensi antibodi terhadap Toxoplasma gondii dan
diperkirakan pada akhir tahun 1980 berkisar antara 3% sampai 10% pada pasien dengan AIDS di
Amerika Serikat dan dari 25% menjadi 50% pada pasien dengan AIDS di Eropa. 1 Baru-baru ini,
sebuah kohort di Italia menunjukkan prevalensi keseluruhan dari 26% pada pasien dengan
AIDS. 2 Sejak awal 1990-an, pengobatan standar untuk TE telah kombinasi pirimetamin-
sulfadiazine (PYR-SULF), yang berlaku efektif pada 75% 3 menjadi 89% 4 kasus. Namun,
pengobatan dengan PYR-SULF memiliki keterbatasan banyak, termasuk miskin tolerabilitas
(Khususnya untuk sulfadiazin), jumlah besar pil diperlukan, tidak tersedianya di beberapa
negara, biaya tinggi, dan kurangnya bentuk intravena. Alternatif terapi seperti pirimetamin-
klindamisin (PYR-Clin) dan trimethoprimsulfamethoxazole (TMP-SMX atau kotri [CTX])
memiliki digunakan. Kotrimoksazol tampaknya menjadi obat yang menjanjikan karena murah
dan tersedia luas. Kemanjurannya memiliki terbukti pada hewan model dan profilaksis primer
dalam manusia. Obat ini tersedia dalam bentuk parenteral dan difusi yang ke dalam sistem saraf
pusat yang sangat baik. Tak terkendalikan studi menunjukkan perbaikan klinis pada 71-100%
kasus. Itu studi terbesar adalah penelitian retrospektif terhadap 71 pasien di Italia, di yang 62
pasien (87%) menunjukkan perbaikan dan hanya 7 memiliki untuk berhenti minum CTX karena
efek samping. 5
Hanya tiga penelitian secara acak telah membandingkan perawatan ini. Dannemann dan lain-lain
3 dan Katlama dan lain-lain 6 dibandingkan PYR-SULF dan PYR-Clin, 3,6 dan Torre dan lain-
lain 7 dibandingkan PYR-SULF dan kotri. 7 Tak satu pun dari studi menunjukkan perbedaan
yang signifikan dalam keberhasilan. 8 Namun, Torre dan lain-lain mengamati tolerabilitas lebih
baik dengan kotri dibandingkan dengan PYR-SULF. 7 Karena tolerabilitas miskin PYR-SULF
dan diberi hasil yang baik dari studi di Italia, CTX telah diresepkan sebagai pengobatan lini
pertama untuk TE di Martinique sejak 1994. Kami melaporkan hasil studi kohort besar dilakukan
selama 1994-2006.

PASIEN DAN METODE
AIDS pasien dengan episode pertama dari TE yang datang ke Fort de Perancis University
Hospital di Martinique, Perancis Hindia Barat, dari Januari 1994 sampai Desember 2006, adalah
terdaftar dalam studi observasional. Kriteria inklusi adalah seropositif HIV, gejala TE (demam,
sakit kepala, atau manifestasi neurologis), computed tomography (CT) temuan kompatibel
dengan TE, dan persetujuan untuk diperlakukan dengan kotri. Sebanyak 112 pasien dilibatkan,
tapi 29 pasien harus dikecualikan karena mereka juga menerima pengobatan lain (bahkan jika
hanya untuk satu hari). Sebanyak 83 pasien dipelajari. Semua pasien memiliki CT scan tentang
pendaftaran masuk dan dua minggu kemudian. Semua pasien yang diuji untuk antibodi IgG
terhadap Toxoplasma spp. Tidak biopsi otak dilakukan. Pasien diobati dengan TMP ditambah
SMX pada rasio tetap 1:5 diberikan secara oral (intravena dalam kasus koma). jika perawatan
pada awalnya diberikan secara intravena, transisi ke mulut terapi dibuat dengan dosis yang sama
setelah perbaikan klinis (3-5 hari). Dosis awal TMP-SMX adalah 10-50 mg / kg / hari, atau 15-
75 mg / kg / hari jika kewaspadaan itu diubah sampai perbaikan klinis (biasanya 3-5 hari),
kemudian 7,5-37,5 mg / kg / hari. Setelah 4-6 minggu, pengobatan kuratif TE dihentikan dan
TMP-SMX (160/800 mg sekali sehari) diberikan untuk sekunder profilaksis. Efek samping
mendalam dilaporkan, apakah terapi CTX dihentikan. Perbaikan didefinisikan secara klinis dan
oleh CT scan. Perbaikan klinis berhubungan dengan lebih dari 50% peningkatan temuan
neurologis setelah dua minggu pengobatan. Peningkatan pada CT scan berhubungan dengan
lebih dari penurunan 50% dalam ukuran atau jumlah lesi otak setelah dua minggu pengobatan.
Jika pasien secara klinis membaik, tetapi tidak menunjukkan perbaikan dengan CT scan, mereka
dianggap memiliki kegagalan pengobatan. Efektivitas CTX didefinisikan oleh perbaikan klinis
dan dengan selesainya pengobatan. Inefficacy dari kotri adalah dicatat pada saat tidak ada
perbaikan klinis atau bila CTX harus dihentikan karena efek samping, bahkan di akhir
pengobatan awal atau ketika pasien membaik. Ini definisi perbaikan dan kemanjuran digunakan
untuk membedakan para dokter sudut pandang (perbaikan klinis dan radiologis) dan dari sudut
pandang pasien (perbaikan klinis dan tolerabilitas). Proporsi dinyatakan sebagai persentase dan
lain rasio karena beberapa data klinis dan radiologis yang kurang. Semua analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 13.0 perangkat lunak (SPSS Inc, Chicago, IL).
Adalah variabel kategori dibandingkan dengan menggunakan uji chi-square atau tes eksak
Fisher, dan non-kategorikal variabel dibandingkan dengan menggunakan Wilcoxon rank sum test
untuk variabel yang tidak terdistribusi normal. Probabilitas kelangsungan hidup dan kambuh
diestimasi oleh Kaplan-Meier metode. Tes log rank digunakan untuk membandingkan perbedaan
antara pasien yang diobati sebelum dan sesudah 1996. Data dinyatakan sebagai sarana dan
deviasi standar.
HASIL
Karakteristik pasien ketika TE didiagnosis dirangkum pada Tabel 1. Semua pasien positif
untuk antibodi IgG untuk spp toksoplasma. Sebanyak 74,7% (62 dari 83) adalah positif sebelum
diagnosis TE atau pada saat diagnosis TE dan 25,3% (21 dari 83) adalah positif dalam waktu
satu bulan setelah timbulnya TE. Terapi steroid diresepkan untuk 14 pasien. Perbaikan diamati
pada 77 (92,8%) dari 83 pasien. Efek samping muncul pada 18 pasien (22%) tetapi hanya 6
(7,4%) pasien harus berhenti minum CTX. Efek samping dirangkum dalam Tabel 2.
Kotrimoksazol adalah efektif dalam 71 pasien (85,5%). Di antara enam pasien yang tidak
menunjukkan perbaikan setelah menerima kotri, satu hilang untuk menindaklanjuti (dia
meninggalkan rumah sakit pada hari masuk), satu bunuh diri satu bulan setelah masuk (CT scan
menunjukkan perbaikan), dua meninggal karena pneumonia Pneumocystis carinii 4 hari dan 21
hari setelah masuk, satu meninggal karena pneumonia bakteri 8 hari setelah masuk, dan satu
pasien meninggal karena membuang dua bulan setelah masuk. Di antara enam pasien yang harus
berhenti minum CTX, empat memiliki toxiderma dan dua memiliki pankreatitis. Namun, mereka
membaik secara klinis dan radiologis dan disembuhkan TE. Pada akhir penelitian, empat dari
enam pasien mengalami meninggal, tetapi waktu dari masuk sampai mati tidak berbeda antara
mereka yang berhenti minum CTX dan mereka yang tidak (mean SD = 12,3 10,0 bulan
dibandingkan 22,7 27,8 bulan; P tidak signifikan), dan durasi dari tindak lanjut setelah
toksoplasmosis tidak berbeda antara mereka yang berhenti mengambil CTX dan mereka yang
tidak (11,3 10,0 bulan dibandingkan 22,0 28,0 bulan; P tidak signifikan). Relapse terjadi
pada 25 pasien (30,1%), dan 11 pasien (13,3%) memiliki lebih dari satu kambuh, dengan total 40
kambuh dalam kohort. Para interval rata-rata SD antara episode pertama dan kambuh pertama
adalah 7,8 16,2 bulan, dan keseluruhan interval antara dua episode atau kambuh adalah 8,5
14,7 bulan.
Pada pasien dengan kambuh, mean SD jumlah CD4 adalah 35,6 31,5 sel / mm 3.
Kotrimoksazol digunakan untuk mengobati 81,6% (31 dari 38) dari kambuh dan pengobatan
efektif dalam 90,9% (30 dari 33) (interval kepercayaan 95% [CI] = 81,1-100). Sisi Efek yang
terjadi dalam 17,1% (6 dari 35) pasien (95% CI = 4.6- 29,6), tetapi hanya diperlukan
penghentian pengobatan di 6,3% (2 dari 32) pasien (95% CI = 0-14,7). Kotrimoksazol adalah
efektif pada 92,9% (26 dari 28) dari kambuh (95% CI = 83,4-100) dan perawatan lain yang
efektif dalam 80% (4 dari 5) dari kasus (95% CI = 44,9-100) (P tidak signifikan). Tingkat efek
samping adalah 13,8% (4 dari 29) (95% CI = 1,2-26,4) dengan Kotri dan 33,3% (2 dari 6) (95%
CI = 0-71,0) dengan perawatan lain (P tidak signifikan). Pengobatan harus terputus di 3,7% (1
dari 27) (95% CI = 0-10,6) dari pasien yang diobati dengan Kotri dan 20% (1 dari 5) (95% CI =
0-52,0) dari pasien yang menerima perawatan lainnya kasus (P tidak signifikan). Menerima
pengobatan selain kotri dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi kematian selama pengobatan
(33,3%, 3 dari 9) ([95% CI = 2,1-64,1) kemudian diobati dengan kotri (3,2%, 1 dari 31) (95% CI
= 0-9,4) (P = 0,03). Faktor yang terkait dengan kemanjuran kotri dan kambuh ditunjukkan pada
Tabel 3 dan 4 dan Gambar 1. Faktor sejarah, biologi, dan klinis tidak terkait dengan risiko lebih
tinggi inefficacy CTX. Diubah kewaspadaan pada masuk secara bermakna dikaitkan dengan
rendahnya risiko kambuh. Selain itu, pasien dengan kekambuhan secara signifikan memiliki
lebih pendek periode pengobatan dibandingkan pasien tanpa kambuh (34,8 14,1 vs 50,3 19,1
hari; P = 0,01). Episode pertama TE adalah fitur menyajikan HIV infeksi pada 26 (31,3%) dari
83 pasien. Dua puluh pasien (24,1%) menerima profilaksis kotri utama untuk TE. Pada masuk,
ini 20 pasien ditanya tentang kepatuhan mereka untuk CTX, dan 18 (90%) dari 20 mengatakan
mereka telah berhenti minum obat. Setelah episode pertama, semua pasien yang tidak meninggal
atau hilang untuk menindaklanjuti diberi profilaksis kotri. Antara yang dievaluasi 20 dari 25
pasien yang kambuh, 16 (80%) adalah tidak patuh, 3 (15%) adalah yang patuh, dan 1 (5%) telah
underdosed (P <0,001).
Sebagai prognosis pasien terinfeksi HIV meningkat secara drastis saat ART mulai
tersedia pada bulan April 1996, kami mempelajari pengaruh ART pada prognosis TE kami
kohort. Kelangsungan hidup dan kambuh dibandingkan antara pasien mengaku sebelum dan
sesudah tahun 1996, tahun dimana semua pasien yang membutuhkan ART secara efektif diobati.
Kematian secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang mengalami episode pertama mereka TE
sebelum 1996 (rasio hazard = 1,94, 95% CI = 1,02-4,93, P <0,05, dengan uji log rank). Namun
kematian, awal (dalam waktu setahun setelah TE) tidak berbeda (P = 0,2) sebelum (13 dari 19,
68,4%) dan setelah 1996 (7 dari 15, 46,7%). Tidak ada perbedaan adalah ditemukan (P = 0,4)
sehubungan dengan kematian dalam waktu satu bulan setelah TE. Ada kecenderungan yang tidak
signifikan terhadap yang lebih tinggi tingkat kambuh antara pasien yang diobati sebelum 1996
(bahaya rasio = 2,09, 95% CI = 0,96-6,30, P = 0,06, dengan uji log rank). Pada tanggal 31
Desember 2006, 34 (41%) pasien telah meninggal, 8 (9,6%) hilang untuk tindak lanjut, dan 3
(3,6%) yang dikelola di rumah sakit lain. Mean SD masa tindak lanjut setelah toksoplasmosis
adalah 36,1 36,9 bulan pada kelompok keseluruhan dan 20,9 26,1 bulan untuk pasien yang
meninggal. Tujuh belas (50%) dari kematian yang terkait dengan HIV. Penyebab lain kematian
adalah stroke, hepatitis, bunuh diri, syok septik, dan belum ditentukan. Di antara 38 pasien yang
selamat, 35 (92,1%) menerima ART, dua (5,3%) memiliki pengobatan mereka terganggu, dan
satu belum diobati. Dua puluh lima pasien (65,8%) memiliki viral load tidak terdeteksi (<50 kopi
/ mL) dan 26 (68,4%) berhenti profilaksis dengan kotri.



















PEMBAHASAN
Kami mempelajari TE pada kohort besar pasien AIDS yang dirawat dengan kotri.
Meskipun ini adalah sebuah retrospektif observasional studi, itu menegaskan kemanjuran dan
tolerabilitas CTX dalam pengobatan. Kotrimoksazol adalah efektif dalam 71 (85,5%) dari 83
pasien dalam analisis intention-to-treat, yang kita konsisten dengan 28 (70%) dari 40 yang
dilaporkan oleh Torre dan lainnya. Partial 7 atau resolusi lengkap diperoleh dengan PYR-SULF
dalam tiga penelitian secara acak: 16 dari 33 (48,5%) dilaporkan oleh Dannemann dan lain-lain,
3 117 dari 147 (80%) dilaporkan oleh Katlama dan lain-lain, 6 dan 26 dari 37 (70%) dilaporkan
oleh Torre dan lainnya. 7 Harus menekankan bahwa tidak satupun dari studi ini diklasifikasikan
lintas-overs sebagai kegagalan. Pasien yang beralih ke pengobatan kedua karena pengobatan
pertama tidak efektif atau ditoleransi dengan baik tersebut dianggap sudah memiliki pengobatan
awal berhasil jika sembuh, mendukung pengobatan kurang efektif atau kurang ditoleransi dengan
baik. Kesimpulan ini menunjukkan bahwa hasil jika niat-to-treat lebih rendah yang
menunjukkan, terutama jika kita menganggap bahwa Sepertiga dari pasien beralih ke pengobatan
lain. 3,6 Penelitian terkontrol acak hanya dari kotri dibandingkan 40 pasien yang menerima kotri
(10-50 mg / kg TMP-SMX) dengan 37 pasien yang diobati dengan PYR-SULF (50-60 mg / kg /
hari). 7 PYRSULF dan kotri adalah sepadan dan sesuai dengan klinis (85,7% dibandingkan
83,7%) dan kemanjuran radiologis (69,6% versus 72,9%). Namun, toleransi secara signifikan
lebih baik pada kelompok kotri (5 kejadian versus 14 kejadian pada kelompok PYR-SULF).
Berbagai dosis CTX yang dilaporkan efektif untuk pengobatan TE (6,6-20 mg / kg / hari TMP),
dengan konstanta TMP: SMX rasio 1:5. 7,9-11 Penelitian kami menegaskan bahwa dosis rendah
rejimen efektif untuk pengobatan pasien dengan TE. Selain itu, ketersediaan hayati CTX adalah
sekitar 100% pada kritis dan tidak kritis pasien AIDS, dan daerah di bawah kurva mirip dengan
bentuk intravena dan oral CTX. 12 Sebaliknya, Winstanley dan lain-lain mengamati variasi
ditandai di farmakokinetik pirimetamin, dengan tingkat serum kurang dari kisaran terapeutik
pada beberapa pasien sakit kritis, yang menyarankan bahwa pemantauan obat mungkin
diperlukan. 13 Penelitian kami juga menunjukkan bahwa prognosis tidak terganggu ketika CTX
adalah buruk ditoleransi atau harus dihentikan. Sejumlah penelitian juga menunjukkan bahwa
ada kurang merugikan efek dengan kotri dibandingkan dengan perawatan lainnya. Torre dan
lain-lain diamati efek samping secara signifikan lebih sedikit di CTX yang kelompok
dibandingkan kelompok PYR-SULF, tetapi perbedaan serius efek samping tidak signifikan. 7
kami tingkat efek samping relatif rendah (22%, 7,4% yang memerlukan penghentian
pengobatan), dan konsisten dengan penelitian lain CTX. Francis dan lain-lain melaporkan tidak

ada efek samping pada 20 pasien, 11 dan Torre dan lain-lain 7 melaporkan efek samping dalam
22 (31%) dari 71 pasien, namun hanya 7 (10%) yang diperlukan untuk CTX dihentikan. Sebuah
penelitian terbaru membandingkan pengobatan TE dengan CTX (n = 25) dan PYR-SULF (n =
18) menunjukkan tren (P = 0,06) terhadap lebih sering ginjal penurunan kelompok PYR-SULF.
14 Anehnya, kewaspadaan diubah pada masuk secara signifikan berhubungan dengan rendahnya
risiko kambuh. Pasien dengan diubah kewaspadaan mungkin telah menerima terapi parenteral
lagi, dengan lagi tinggal di rumah sakit atau periode yang lebih lama pengobatan kuratif,
sehingga memperkenalkan bias perancu. Kami gagal menemukan signifikan asosiasi dengan
panjang terapi parenteral karena kurangnya data yang tepat, tetapi panjang secara signifikan
lebih pendek dari pengobatan pada pasien dengan kambuh mendukung hipotesis ini. Jika terapi
parenteral atau pengobatan kuratif yang lebih pendek pada pasien dengan kewaspadaan normal
dan risiko tinggi kambuh, temuan ini dapat meningkatkan risiko ketidakpatuhan. Rata-rata tindak
lanjut dari lebih dari tiga tahun, paling lama untuk studi pengobatan dengan TE, memungkinkan
evaluasi rinci jangka panjang hasil (selama ini tindak lanjut juga menjelaskan relatif tinggi
tingkat kambuh). Salah satu hasil utama adalah bahwa faktor risiko hanya untuk kambuh adalah
ketidakpatuhan terhadap pengobatan atau profilaksis. Kurva kelangsungan hidup menunjukkan
bahwa pengenalan kematian dipengaruhi ART tetapi tidak risiko kambuh. Data kami menyoroti
kurangnya pengaruh ART pada kematian dini disebabkan oleh TE. Kecenderungan yang tidak
bermakna menuju tingkat yang lebih tinggi kambuh antara pasien mengaku sebelum April 1996
menunjukkan bahwa ketidakpatuhan yang lebih penting faktor risiko untuk kambuh dari adalah
tidak adanya ART. Itu tingkat yang relatif tinggi terhadap ketidakpatuhan juga dapat dikaitkan
dengan status ekonomi yang rendah dari penduduk kita. Akhirnya, kami studi menunjukkan
bahwa kotri masih efektif untuk mengobati kambuh, bahkan ketika telah diresepkan untuk
profilaksis. Profilaksis sekunder dengan CTX telah terbukti menjadi efektif setelah pengobatan
dengan PYR-SULF. 15 Perlu dicatat bahwa intoleransi sulfadiazin, yang umum, tidak prediksi
intoleransi CTX. 15 Sebuah studi kohort besar dibandingkan faktor risiko untuk ensefalitis
toksoplasma sebelumnya (19.598 pasien) dan selama (17.016 pasien) era ART. 16 Apapun
periode tersebut, pasien yang menerima profilaksis kotri harus rendahnya risiko TE (rasio hazard
yang disesuaikan relatif = 0,6 dan 0,5, masing-masing, untuk periode pertama dan kedua; P
<0,001). Karena CTX murah, efektif, baik ditoleransi, dan banyak tersedia di negara-negara
berkembang, harus menjadi yang pertama pilihan untuk pengobatan kuratif dan profilaksis TE.
Obat ini telah terbukti berguna di Pantai Gading, di mana itu menurunkan tingkat kejadian klinis
yang parah (kematian atau rumah sakit masuk) dalam pasien terinfeksi HIV 7 dan mortalitas
pada HIVinfected pasien dengan tuberkulosis. 18 Kotrimoksazol telah direkomendasikan sebagai
pengobatan lini pertama TE di Afrika Selatan sejak tahun 2003.
Diterima April 3, 2008. Diterima untuk publikasi, 29 Desember 2008.
Pengakuan: Kami berterima kasih kepada David D. Young bantuan substantif dalam
mengedit naskah. Penulis alamat: Guillaume Braud, Sandrine Pierre-Franois, Adeline Foltzer,
Sylvie Habel, Bernard Liautaud, dan Andr Cabi, Penyakit Infeksi Departemen, Universitas
Rumah Sakit Fort de Perancis, BP 632 97261, Fort de Perancis Cedex, Martinique, Perancis, E-
mail: andre.cabie @ chu-fortdefrance.fr. Didier Smadja, Neurologi Departemen, Universitas
Rumah Sakit Fort de Perancis, BP 632 97261 Fort de Perancis Cedex, Martinique, Perancis.

Daftar Pustaka

1. Luft BJ, Hafner R, Korzun AH, Leport C, Antoniskis D, Bosler EM, Bourland DD III,
Uttamchandani R, Fuhrer J, Jacobson J, 1993. Toxoplasmic encephalitis in patients with
the acquired immunodeficiency syndrome. Members of the ACTG 077p/ANRS 009
Study Team. N Engl J Med 329: 9951000.
2. Antinori A, Larussa D, Cingolani A, Lorenzini P, Bossolasco S, Finazzi MG,
Bongiovanni M, Guaraldi G, Grisetti S, Vigo B, Gigli B, Mariano A, Dalle Nogare ER,
De Marco M, Moretti F, Corsi P, Abrescia N, Rellecati P, Castagna A, Mussini C,
Ammassari A, Cinque P, dArminio Monforte A, 2004. Prevalence, associated factors,
and prognostic determinants of AIDS-related toxoplasmic encephalitis in the era of
advanced highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 39: 16811691.
3. Dannemann B, McCutchan JA, Israelski D, Antoniskis D, Leport C, Luft B, Nussbaum J,
Clumeck N, Morlat P, Chiu J, 1992. Treatment of toxoplasmic encephalitis in patients
with AIDS. A randomized trial comparing pyrimethamine plus clindamycin to
pyrimethamine plus sulfadiazine. The California Collaborative Treatment Group. Ann
Intern Med 116: 3343.
4. Leport C, Raffi F, Matheron S, Katlama C, Regnier B, Saimot AG, Marche C, Vedrenne
C, Vilde JL, 1988. Treatment of central nervous system toxoplasmosis with
pyrimethamine/sulfadiazine combination in 35 patients with the acquired
immunodeficiency syndrome. Efficacy of long-term continuous therapy. Am J Med 84:
94100.
5. Torre D, Speranza F, Martegani R, Zeroli C, Banfi M, Airoldi M, 1998. A retrospective
study of treatment of cerebral toxoplasmosis in AIDS patients with trimethoprim-
sulphamethoxazole. J Infect 37: 1518.
6. Katlama C, De Wit S, ODoherty E, Van Glabeke M, Clumeck N, 1996. Pyrimethamine-
clindamycin vs. pyrimethamine-sulfadiazine as acute and long-term therapy for
toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Clin Infect Dis 22: 268275.
7. Torre D, Casari S, Speranza F, Donisi A, Gregis G, Poggio A, Ranieri S, Orani A,
Angarano G, Chiodo F, Fiori G, Carosi G, 1998. Randomized trial of trimethoprim-
sulfamethoxazole versus pyrimethamine-sulfadiazine for therapy of toxoplasmic
encephalitis in patients with AIDS. Italian Collaborative Study Group. Antimicrob Agents
Chemother 42: 13461349.
8. Dedicoat M, Livesley N, 2006. Management of toxoplasmic encephalitis in HIV-infected
adults (with an emphasis on resource-poor settings). Cochrane Database Syst Rev 3:
CD005420.
9. Canessa A, Del Bono V, De Leo P, Piersantelli N, Terragna A, 1992. Cotrimoxazole
therapy of Toxoplasma gondii encephalitis in AIDS patients. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 11: 125130.
10. Solbreux P, Sonnet J, Zech F, 1990. A retrospective study about the use of cotrimoxazole
as diagnostic support and treatment of suspected cerebral toxoplasmosis in AIDS. Acta
Clin Belg 45: 8596.
11. Francis P, Patel VB, Bill PL, Bhigjee AI, 2004. Oral trimethoprimsulfamethoxazole in
the treatment of cerebral toxoplasmosis in AIDS patientsa prospective study. S Afr Med
J 94: 5153.
12. Chin TW, Vandenbroucke A, Fong IW, 1995. Pharmacokinetics of trimethoprim-
sulfamethoxazole in critically ill and non-critically ill AIDS patients. Antimicrob Agents
Chemother 39: 2833.
13. Winstanley P, Khoo S, Szwandt S, Edwards G, Wilkins E, Tija J, Coker R, McKane W,
Beeching N, Watkin S, 1995. Marked variation in pyrimethamine disposition in AIDS
patients treated for cerebral toxoplasmosis. J Antimicrob Chemother 36: 435439.
14. Arens J, Barnes K, Crowley N, Maartens G, 2007. Treating AIDSassociated cerebral
toxoplasmosis: pyrimethamine plus sulfadiazine compared with cotrimoxazole, and
outcome with adjunctive glucocorticoids. S Afr Med J 97: 956958.
15. Duval X, Pajot O, Le Moing V, Longuet P, Ecobichon JL, Mentre F, Leport C, Vilde JL,
2004. Maintenance therapy with cotrimoxazole for toxoplasmic encephalitis in the era of
highly active antiretroviral therapy. AIDS 18: 13421344.
16. Abgrall S, Rabaud C, Costagliola D, 2001. Incidence and risk factors for toxoplasmic
encephalitis in human immunodeficiency virus-infected patients before and during the
highly active antiretroviral therapy era. Clin Infect Dis 33: 17471755.
17. Anglaret X, Chene G, Attia A, Toure S, Lafont S, Combe P, Manlan K, NDri-Yoman T,
Salamon R, 1999. Early chemoprophylaxis with trimethoprim-sulphamethoxazole for
HIV-1-infected adults in Abidjan, Cte dIvoire: a randomised trial. Cotrimo-CI Study
Group. Lancet 353: 14631468.
18. Wiktor SZ, Sassan-Morokro M, Grant AD, Abouya L, Karon JM, Maurice C, Djomand
G, Ackah A, Domoua K, Kadio A, Yapi A, Combe P, Tossou O, Roels TH, Lackritz EM,
Coulibaly D, De Cock KM, Coulibaly IM, Greenberg AE, 1999. Efficacy of
trimethoprim-sulphamethoxazole prophylaxis to decrease morbidity and mortality in
HIV-1-infected patients with tuberculosis in Abidjan, Cte dIvoire: a randomised
controlled trial. Lancet 353: 14691475.