Lokasi anatomI udara untuk diagnosis cepat pneumotoraks pada

pasien trauma tumpul

Ashraf F. Hefny1*, Fathima T. Kunhivalappil2, Manoj Paul2, Taleb M. Almansoori3, Taoufik

Zoubeidi4 and Fikri M. Abu-Zidan1

ABSTRAK

Latar belakang: Ultrasound diagnostik samping tempat tidur untuk pneumotoraks traumatis
mudah dan dapat diandalkan. Namun, lokasi anatomi toraks yang akan diperiksa masih
diperdebatkan. Kami bertujuan untuk mempelajari lokasi anatomi pneumotoraks traumatis
tumpul seperti yang didefinisikan oleh CT scan dada untuk mengidentifikasi area yang harus
dipindai saat melakukan ultrasound diagnostik samping tempat tidur.

Metode: Ini adalah analisis retrospektif dari data yang dikumpulkan dari penelitian sebelumnya
pada pasien trauma tumpul di rumah sakit kami selama periode 4 tahun dengan CT
pneumothoraces yang dikonfirmasi. Distribusi anatomi pneumotoraks dan volumenya dianalisis.
Analisis statistik lanjutan dilakukan dengan menggunakan model regresi logistik tindakan
berulang.

Hasil: Tujuh ratus tiga pasien menjalani CT scan dada. Tujuh puluh empat pasien (10,5%)
dipastikan memiliki pneumotoraks. Hanya 64 yang dimasukkan dalam penelitian ini karena
mereka tidak memiliki chest tube yang dimasukkan sebelum CT scan. Dua belas (18,8%) pasien
memiliki pneumotoraks bilateral. Tujuh puluh enam pneumotoraks diidentifikasi dimana 41
pasien memiliki pneumotoraks sisi kanan dan 35 pasien memiliki pneumotoraks sisi kiri. 95,1%
dari pneumotoraks terdeteksi di sisi kanan berada di seluruh area parasternal dengan 75,6%
terlihat di wilayah parasternal yang lebih rendah saja. Demikian pula, 97,1% dari pneumotoraks
di sisi kiri terlihat di seluruh area parasternal dengan 80% terlihat di wilayah parasternal yang
lebih rendah saja.
Kesimpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa kantong udara pneumotoraks traumatis tumpul
terutama terletak di daerah parasternal terutama pneumotoraks dengan volume kecil. Kami
merekomendasikan pemindaian ultrasound cepat dari daerah parasternal di kedua sisi dada dari
proksimal ke distal sebagai teknik yang tepat untuk mendeteksi pneumotoraks dalam pengaturan
trauma tumpul.

Kata kunci: Blunt, Injury, Pneumothorax, CT scan, Ultrasound

LATAR BELAKANG

Deteksi dini dan pengobatan pneumotoraks pada pasien trauma tumpul sangat penting
[1]. Pneumotoraks sederhana dapat dengan cepat berkembang menjadi tension pneumothorax
yang mengancam jiwa jika tidak dikenali pada tahap awal [2]. X-ray konvensional dan computed
tomography (CT) telah digunakan untuk mengevaluasi pasien trauma dengan dugaan
pneumotoraks.
Pasien dengan beberapa trauma traumatis akhirnya dibawa ke rumah sakit dalam posisi
terlentang sesuai dengan pedoman dukungan kehidupan trauma lanjutan (ATLS) [3]. Oleh
karena itu, dalam posisi ini, udara terakumulasi secara anterior. Ini mengurangi sensitivitas sinar-
X dada terlentang dalam mendeteksi pneumotoraks yang mendasarinya jika dibandingkan
dengan CT scan yang saat ini dianggap sebagai alat standar emas dalam pengaturan trauma [4,
5]. Saat ini, USG (AS) adalah alat yang dapat diandalkan dalam mendiagnosis pneumotoraks
traumatis dan dapat dengan mudah dilakukan di samping tempat tidur pasien. Ini sangat penting
pada pasien dengan cedera serius yang tidak dapat dipindahkan ke departemen radiologi untuk
pencitraan cross-sectional lebih lanjut [6].
Penilaian terfokus dengan sonografi pada trauma (FAST) telah secara efektif digunakan
untuk mendeteksi keberadaan cairan intraperitoneal pada pasien trauma. Posisi pemeriksaan
ultrasonografi pada kantung perut yang paling dapat diandalkan membantu dalam deteksi dini
dan akurat cairan intraperitoneal pada pemeriksaan FAST.
Dalam pneumotoraks traumatis, penggunaan ultrasonografi di tempat tidur terbukti
meminimalkan waktu yang dibutuhkan untuk mendiagnosis pneumotoraks yang mengarah pada
penatalaksanaan dini dan pencegahan komplikasi [1]. Oleh karena itu, penilaian fokus yang
diperluas dengan sonografi trauma (eFAST) sekarang telah dimasukkan dalam pedoman ATLS.
Namun, masih belum jelas apakah satu atau beberapa lokasi harus dipindai untuk memberikan
diagnosis pneumotoraks yang akurat dalam posisi terlentang [7].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan distribusi anatomi udara intrapleural
dan lokasi yang paling umum pada pneumotoraks traumatis tumpul. Identifikasi lokasi-lokasi ini
dapat memandu dokter untuk mengembangkan protokol operasi tempat memeriksa keberadaan
pneumotoraks saat menggunakan ultrasonografi. Ini akan membantu meningkatkan manajemen
dan hasil pneumotoraks traumatis secara tepat waktu.

METODE

Penelitian ini adalah penelitian retrospektif dengan analisis post hoc untuk subkelompok
pasien dari penelitian sebelumnya dengan CT pneumothoraces dikonfirmasi karena trauma
tumpul [8]. Analisis mendalam dari distribusi kantong udara anatomi tersering dari
pneumotoraks dilakukan berdasarkan hasil CT scan yang dilakukan sebelumnya.
Semua pasien yang datang ke rumah sakit kami karena cedera traumatis tumpul selama 4
tahun dari Oktober 2010 hingga Oktober 2014 dipelajari. CT scan dada semua pasien yang
memiliki pneumotoraks diperiksa. Pasien yang membutuhkan pemasangan chest tube sebelum
CT scan dikeluarkan dari penelitian.
CT scan dilakukan menggunakan General Electric 64 Slice Light Speed Volume (GE
Health Care, USA). Gambar aksial setebal 2,5 mm dengan kontras intravena diperoleh dari
lubang masuk toraks ke bagian atas perut. Dari dataset aksial, reformat koronal dan sagital
dihasilkan di mediastinal, paru-paru, dan jendela tulang.
Setiap hemithorax dibagi menjadi enam daerah anatomi termasuk dinding dada anterior
dan lateral (Gambar 1). Pola kisi-kisi dibentuk oleh tiga garis horizontal pada setiap hemithorax
(garis superior pada level klavikula, garis tengah pada persimpangan costosternal ke-3, dan garis
bawah pada level persimpangan costosternal ke-6), dua garis vertikal di setiap hemithorax (posisi
medial garis midclavicular dan garis midaxillary yang diposisikan lateral), dan garis vertikal di
tengah sternum (midsternal).
Pola grid ini membagi setiap hemithorax menjadi enam area yaitu parasternal atas (UP),
lateral atas (UL), parasternal tengah (MPS), lateral tengah (ML), parasternal bawah (LPS), dan
lateral bawah (LL).
Pola kisi yang dijelaskan sebelumnya dikembangkan untuk memfasilitasi dan secara tepat
menentukan volume dan lokasi kantong udara di setiap hemitoraks.
Analisis volumetrik dari pneumotoraks yang ada dihitung dalam mililiter (mL)
menggunakan perangkat lunak segmentasi otomatis yang sudah diinstal sebelumnya (AW, GE
Health Care, USA) yang secara akurat akan mengukur ukurannya dengan cara yang objektif [9,
10].

Gambar. 1 Persentase kantong udara di setiap hemithorax (pasien hemithorax kanan 41 dan
hemithorax kiri 35 pasien) sesuai dengan pola grid yang membagi masing-masing hemithorax
menjadi enam lokasi anatomi. CL, garis klavikula; MC, garis midclavicular; MA, garis
midaxillary; MS, garis tengah; 3, tingkat persimpangan costosternal 3; 6, 6 level persimpangan
costosternal; UPS, parasternal atas; UL, lateral atas; MPS, parasternal tengah; ML, lateral
tengah; LPS, parasternal bagian bawah; LL, lateral bawah.
ANALISIS STATISTIK

Analisis statistik deskriptif dilakukan. Setiap hemithorax dianalisis secara terpisah. Data
pada daerah anatomi disajikan oleh hemithorax, dan persentase total melebihi 100% karena
kantung udara dapat melibatkan lebih dari satu wilayah anatomi.
Data dianalisis menggunakan paket statistik R. Probabilitas terjadinya pneumotoraks di
lokasi anatomi tertentu di antara enam lokasi yang mungkin di paru-paru kanan atau kiri
dimodelkan menggunakan model regresi logistik pengukuran berulang. Model dipasang dan diuji
menggunakan fungsi glmer (paket lme4) di R.
Efek tetap dari model regresi logistik termasuk volume total udara standar di lokasi
pneumotoraks dan lokasi pneumotoraks {1 = lateral rendah (LL), 2 = parasternal bawah (LPS), 3
= lateral lateral (ML), 4 = parasternal tengah (MPS), 5 = lateral atas (UL), 6 = parasternal atas
(UPS)}.
Beberapa struktur kovarian termasuk simetri tak terstruktur dan majemuk dibandingkan
untuk model paling cocok yang dijelaskan di atas untuk menjelaskan korelasi di antara ukuran
yang diulang. Sebuah kovarians dengan simetri gabungan dipilih karena memberikan kesesuaian
model yang lebih baik terhadap data.
Komite Etika Penelitian Rumah Sakit Al Rahba telah menyetujui proyek penelitian ini
(ARH / REC-040).

HASIL

CT scan dada dilakukan pada 703 pasien yang datang ke institusi kami karena trauma
tumpul. Tujuh puluh empat pasien (10,5%) diidentifikasi memiliki pneumotoraks traumatis
tumpul. Sepuluh pasien dikeluarkan karena mereka memiliki torachostomy tube sebelum kinerja
CT scan dan hanya 64 pasien dilibatkan dalam penelitian ini. Dua belas (18,8%) pasien memiliki
pneumotoraks bilateral. Oleh karena itu, sejumlah 76 pneumotoraks dipelajari termasuk 41
(54%) pneumotorid sisi kanan dan 35 (46%) pneumotoror sisi kiri. Tiga puluh tiga pasien
(51,6%) memiliki rontgen dada sebelum CT scan, 28 pasien (43,8%) tidak memiliki bukti
pneumotoraks (okultisme pneumotoraks), dan lima pasien (7,8%) memiliki pneumotoraks.
Tidak ada perbedaan statistik dalam volume pneumotoraks antara hemitoraks kanan dan kiri (P =
0,64, uji Mann-Whitney U). Tidak ada pasien memiliki udara di bagian posterior rongga pleura.

Hemitoraks kanan
CT scan dari 41 pasien dengan pneumotoraks sisi kanan mengungkapkan kantong udara
dalam tiga wilayah parasternal kanan (LPS, MPS, dan UPS) pada 39 pasien (95,1%) sementara
31 pasien (75,6%) memiliki kantong udara di wilayah parasternal yang lebih rendah. . Dua puluh
pasien (48,8%) memiliki kantong udara di tiga daerah lateral (LL, ML, dan UL) (Gbr. 1).
Signifikansi model regresi logistik dipasang untuk terjadinya pneumotoraks dan
komponennya, yaitu, variabel ditunjukkan pada Tabel 1. yang memperhitungkan enam lokasi
anatomi dan total volume udara dalam pneumotoraks. Probabilitas terjadinya pneumotoraks
tergantung secara signifikan pada volume total udara, dan lebih mungkin terjadi di lokasi
parasternal (LPS, MPS, dan UPS) daripada di yang lateral (LL, ML, dan UL) (nilai p <0,001).
Perkiraan probabilitas terjadinya pneumotoraks di masing-masing dari enam lokasi
sebagai fungsi dari total volume udara ditunjukkan pada Gambar. 2. Data menunjukkan bahwa,
terlepas dari volume total udara, pneumotoraks lebih mungkin terjadi di salah satu lokasi
parasternal daripada yang lateral.
Probabilitas kantong udara yang ada di setiap lokasi meningkat seiring dengan
peningkatan volume total udara. Namun, probabilitas ini secara signifikan lebih tinggi di lokasi
parasternal daripada di yang lateral terutama ketika total volume udara di pneumotoraks kurang
dari 500 ml. Yaitu, ketika trauma menghasilkan volume udara yang relatif besar di
pneumotoraks, kemungkinan besar akan muncul di semua enam lokasi anatomi, tetapi ketika
volume total udara kurang dari 500 ml, maka lokasi parasternal secara signifikan lebih
memungkinkan terjadinya pneumotoraks daripada yang lateral.
Tabel 1 Efek tetap dari tindakan berulang regresi logistik dari terjadinya kantong udara pada
pneumotoraks traumatis tumpul

Gambar. 2 Diperkirakan probabilitas terjadinya pneumotoraks untuk masing-masing dari enam

lokasi sebagai fungsi dari total volume udara di hemitoraks kanan. UPS, parasternal atas; UL,
lateral atas; MPS, parasternal tengah; ML, lateral tengah; LPS, parasternal bagian bawah; LL,
lateral bawah.
Hemithorax kiri
CT scan dari 35 pasien dengan pneumotoraks sisi kiri mengungkapkan kantong udara
dalam tiga daerah parasternal kiri (LPS, MPS, dan UPS) pada 34 pasien (97,1%) sementara 28
pasien (80%) memiliki kantong udara di wilayah parasternal yang lebih rendah. . Empat belas
pasien (40%) memiliki udara di tiga daerah lateral (LL, ML, dan UL) (Gambar 1).
Model pas untuk terjadinya pneumotoraks di hemitoraks kiri dan perkiraan koefisien
model ditunjukkan pada Tabel 1. Probabilitas terjadinya pneumotoraks tergantung secara
signifikan pada total volume udara, dan lebih mungkin terjadi di lokasi parasternal (LPS, MPS,
dan UPS) daripada di yang lateral (LL, ML, dan UL), (nilai p <0,001).
Perkiraan probabilitas terjadinya kantong udara di masing-masing dari enam lokasi
sebagai fungsi dari total volume udara ditunjukkan pada Gambar. 3. Probabilitas kantong udara
untuk tampak meningkat di setiap lokasi seiring volume total udara meningkat. Namun,
probabilitas ini secara signifikan lebih tinggi di lokasi parasternal daripada di lateral yang ketika
volume total udara di pneumotoraks kurang dari 500 ml. Lokasi parasternal bawah dan atas (LPS
dan UPS) memiliki probabilitas tertinggi terjadinya kantong udara.

DISKUSI

Ultra sonografi dada memiliki spesifisitas yang sebanding dengan radiografi dada tetapi
lebih sensitif dalam pendeteksian pneumotoraks traumatis [5]. Studi saat ini menunjukkan bahwa
pasien dengan pneumotoraks traumatis tumpul dalam posisi terlentang memiliki pengumpulan
udara maksimum di daerah parasternal terutama di zona parasternal yang lebih rendah di kedua
hemithoraces. Pada saat pemeriksaan pasien trauma, pemindaian sonografi dari daerah
parasternal akan membantu dalam deteksi dini dan akurat pneumotoraks yang ada.
Sejauh pengetahuan kami, penelitian ini adalah yang pertama dalam literatur yang
menggunakan volume udara aktual dalam pneumotoraks traumatis tumpul untuk menentukan
lokasi terbaik untuk pemeriksaan eFAST. Mengukur ukuran sebenarnya dari udara menggunakan
metode segmentasi otomatis atau manual dapat membantu dalam pelokalan kantong udara yang
akurat [11].
Pleura perifer dan visceral adalah jaringan fibrosa yang muncul pada ultrasound ketika
garis-garis putih bergerak selama respirasi (paru-paru bergeser) [12, 13]. Kehadiran sliding paru
akan mengecualikan pneumotoraks. Ultrasonografi secara tidak langsung mengidentifikasi
pneumotoraks ketika slide paru-paru tidak terlihat tanpa adanya patologi lain seperti kolaps paru.
Titik paru-paru, yang merupakan patognomonik untuk pneumotoraks, adalah titik di mana pleura
sliding bertemu dengan pleura non-sliding [14].
Fitur sonografi pneumotoraks akan lebih jelas di mana udara terakumulasi secara
maksimal. Dalam literatur, ada banyak kontroversi tentang lokasi terbaik untuk diagnosis
sonografi pneumotoraks traumatis tumpul. Pemindaian Ultra sonografi dari setiap ruang
interkostal antara klavikula dan diafragma pada setiap hemithorax dilakukan pada garis
midclavicular untuk mendeteksi pneumotoraks [15]. Metode ini memakan waktu dan kurang
praktis dalam pengaturan trauma karena menghabiskan waktu kritis yang diperlukan untuk
pengelolaan cedera serius lainnya. Studi lain, berdasarkan pada asumsi bahwa udara akan
menumpuk di anterior pada pasien yang terlentang, merekomendasikan ultrasonografi memindai
dada dalam satu atau dua posisi: baik anterior pada ruang intercostal kedua di garis midclavicular
[16, 17] dan / atau di anterolateral. dinding dada pada ruang intercostal ke-4 atau ke-5 pada garis
midaxillary [5, 18].
Mirip dengan penelitian lain, penelitian kami menunjukkan bahwa koleksi udara
maksimum berada di daerah parasternal [1]. Memindai bagian parasternal dengan pemindaian
cepat dapat mendeteksi 95% pneumotoraks di hemitoraks kanan dan 97% di sisi kiri. Deteksi
pneumotoraks meningkat dengan bergerak dari lateral ke situs medial (menuju daerah
parasternal) [6].
Pengembangan pneumotoraks adalah proses dinamis di mana pneumotoraks kecil dapat
berkembang dan bertambah besar seiring berjalannya waktu, yang menyebabkan gangguan
pernapasan. Penelitian kami telah dengan jelas menunjukkan bahwa pengumpulan udara dengan
ukuran lebih kecil (kurang dari 500 mL) lebih baik terdeteksi pada daerah parasternal (Gambar 2
dan 3) yang akan membantu dalam deteksi dini pneumotoraks kecil. Berbeda dengan penelitian
lain [5, 18]. penelitian kami telah menunjukkan bahwa situs lateral memiliki probabilitas paling
kecil untuk keberadaan kantong udara. Selain itu, keberadaan udara di situs ini menunjukkan
volume pneumotoraks yang besar (lebih dari 500 mL).
Pada pneumotoraks sisi kanan, tidak ada perbedaan statistik dalam keberadaan kantong
udara di tiga daerah parasternal sementara di sisi kiri, lokasi parasternal bawah dan atas memiliki
probabilitas tertinggi. Ini dapat dijelaskan oleh efek posisi anatomi jantung dan mediastinum
pada daerah parasternal tengah kiri.
Keterbatasan

Ini adalah penelitian pusat tunggal retrospektif dengan ukuran sampel yang relatif kecil.
Itu hanya termasuk pasien dengan pneumotoraks yang tidak memiliki penempatan chest tube
sebelum pencitraan radiologis dengan CT scan. Pasien trauma yang tidak stabil tidak akan
ditangkap sebelum pemasangan chest tube. Oleh karena itu, kami tidak dapat menggeneralisasi
temuan ini untuk semua pasien pneumotoraks traumatis yang tumpul. Namun, pasien yang
memiliki penempatan chest tube sebelum CT scan mungkin memiliki pneumotoraks yang lebih
besar yang terdeteksi secara klinis atau dengan radiografi dada.
Hasil eFAST pada pasien trauma tergantung pada pengalaman operator, kualitas mesin
ultrasonik, habitus tubuh pasien, dan adanya emfisema bedah [16]. Temuan kami mengenai
distribusi anatomi udara intrapleural pada pneumotoraks traumatis tumpul didasarkan pada
analisis gambar CT scan hanya karena eFAST tidak dilakukan [19]. Jadi, sebuah studi prospektif
yang menghubungkan temuan CT scan dari penelitian ini dengan eFAST yang sebenarnya
diperlukan. Studi semacam itu akan memiliki dampak tinggi pada praktik klinis dengan
menentukan manfaat pemindaian sonografi berdasarkan hasil penelitian saat ini.

KESIMPULAN

Studi saat ini menunjukkan bahwa kantong udara pneumotoraks traumatis tumpul
terutama terletak di daerah parasternal terutama di pneumotoraks dengan volume kecil. Kami
merekomendasikan pemindaian ultrasound cepat dari daerah parasternal di kedua sisi dada dari
proksimal ke distal sebagai teknik yang tepat untuk mendeteksi pneumotoraks dalam pengaturan
trauma tumpul.