Initial Resuscitation, Prehospital Care, and Emergency Department Care pada

Cidera Otak Traumatis

PREHOSPITAL MANAGEMENT

Pemindahan korban kecelakaan secara cepat ke fasilitas perawatan trauma

sangat penting untuk meningkatkan peluang bertahan hidup. Pedoman
manajemen pra-rumah sakit yang dijelaskan oleh Brain Trauma Foundation
sangat berguna dalam hal ini. Petugas paramedis harus bekerja sama dengan
polisi dan dinas pemadam kebakaran untuk mengamankan tempat kejadian
dan memindahkan pasien dengan aman tanpa menyebabkan cedera baik pada
korban maupun petugas lain di tempat kejadian. Strategi “scoop and run” pada
Bantuan Hidup Dasar yang berarti evakuasi cepat dan perawatan di pusat
trauma yang terampil dapat menghasilkan hasil yang lebih baik dari pada
strategi “stay and play” pada Bantuan Hidup Lanjut manajemen pra-rumah
sakit yang agresif di lapangan, khususnya pada trauma tembus dan mungkin
pada cedera kepala berat tumpul.

Meskipun keahlian dalam membebaskan pasien dengan aman sangat penting,

terdapat banyak bukti bahwa pengalaman tim penyelamat, tim pelatihan
medis, dan ketepatan waktu transportasi ke rumah sakit yang sesuai juga
mempengaruhi hasil akhir pasien.

Pentingnya layanan pra-rumah sakit telah di garis bawahi oleh penelitian

prospektif yang membandingkan angka kematian keseluruhan pasien cidera
kepala traumatis berat dan sedang di dua lingkungan berbeda: New Delhi,
India, dan Charlottesville, Virginia. Angka kematian keseluruhan adalah 11% di
New Delhi dibandingkan 7,2% di Charlottesville. Tingkat kematian korban
dengan cedera parah (skor motorik GCS 1 sampai 4) dan korban dengan cedera
ringan (skor motorik GCS 6) serupa di kedua pusat. Pasien dengan cedera
sedang (skor motorik GCS 5) memiliki angka kematian 12,5% di New Delhi
dibandingkan dengan 4,8% di Charlottesville. Perbedaan dramatis ini dikaitkan
dengan perbedaan dalam layanan darurat pra-rumah sakit. Di New Delhi, 2,7%
korban menerima pertolongan pertama yang diberikan oleh personel
paramedis atau polisi sebelum tiba di rumah sakit, sedangkan di
Charlottesville, paramedis merawat 84,3% korban dan membawa mereka
dengan ambulans. Perbedaan transportasi juga tercermin dalam persentase
pasien yang dirawat di rumah sakit dalam waktu 1 jam setelah cedera: 6,9% di
New Delhi dibandingkan dengan 50,2% di Charlottesville. Di daerah di mana
transportasi udara merupakan cara yang layak untuk mengurangi waktu
transportasi ke pusat trauma, penurunan angka kematian diperkirakan setinggi
52% telah dilaporkan.

Pengenalan layanan medis darurat helikopter (HEMS) telah merevolusi

perawatan trauma dan telah terbukti meningkatkan hasil kelangsungan hidup.
Identifikasi yang tepat dari pasien luka kritis yang membutuhkan transportasi
cepat penting untuk penggunaan moda transportasi yang mahal ini secara
optimal. Konsep HEMS dengan staff dokter diperkenalkan untuk memberikan
perawatan yang lebih definitif kepada korban trauma tumpul tanpa
memperpanjang waktu di tempat kejadian. Studi awal menunjukkan hingga
35% penurunan angka kematian di antara pasien yang dirawat oleh tim
perawat-dokter. Studi terbaru, bagaimanapun, belum menunjukkan manfaat
apa pun dalam hasil dibandingkan dengan HEMS yang tidak memiliki staf
dokter.

Semua pasien dengan skor GCS 8 atau kurang harus diintubasi dan diberikan
ventilasi terkontrol dengan pemantauan oksigenasi terus menerus dengan
oksimetri. Mencegah hipoksemia dan hiperkapnia merupakan langkah penting
dalam manajemen pra-rumah sakit. Perawatan serupa pada pasien cedera
kepala dengan penurunan tingkat kesadaran yang signifikan, kejang, gangguan
pernapasan, atau cedera wajah dan torakoabdominal yang parah. Prioritas
untuk layanan medis darurat adalah melumpuhkan tulang belakang dan
mencapai jalan napas yang aman untuk penggunaan rapid-sequence intubation
(RSI). Sebuah studi di Harborview Medical Center menunjukkan penurunan
angka kematian di antara pasien TBI setelah intubasi pra-rumah sakit dini,
meskipun tingkat hiperkapnia parah adalah 18%. Pasien dengan hiperkapnia
berat memiliki Skor Keparahan Cedera yang lebih tinggi dan lebih mungkin
mengalami hipotensi, hipoksia, dan asidosis. Uji Coba RSI Paramedis San Diego
mendokumentasikan peningkatan mortalitas setelah RSI paramedis, dengan
hiperventilasi dan pneumonia aspirasi diidentifikasi sebagai faktor risiko
utama. Pelatihan yang memadai, pengalaman rutin, dan pemantauan ketat
terhadap kelompok terbatas penyedia membantu memaksimalkan
keterpaparan dan pengalaman mereka dengan RSI

Sulit untuk mengaitkan peningkatan hasil pada pasien yang dirawat di pra-
rumah sakit dengan intervensi khusus; namun, pencegahan hipoksia dan
hipotensi tampaknya sangat penting. Insiden hipoksia atau hipotensi saat tiba
di rumah sakit telah terbukti menurun dari 30% menjadi 12% dengan
perbaikan sederhana dalam manajemen jalan napas pra-rumah sakit, termasuk
peningkatan penggunaan intubasi dan ventilasi mekanik. Pasien dengan
hipotensi setelah cidera kepala traumatis berat memiliki tingkat kematian dua
kali lebih tinggi dari pasien normotensi. Oleh karena itu, resusitasi agresif
dengan cairan intravena direkomendasikan dalam pedoman saat ini untuk
penatalaksanaan pasien dengan Cidera kepala Otak Traumatis berat.
Pengobatan peningkatan tekanan intrakranial (ICP) pada pasien dengan Cidera
kepala Otak Traumatis juga cenderung meningkatkan hasil. Sebuah uji coba
double-blind, acak, terkontrol telah menunjukkan efikasi salin hipertonik
sebagai cairan resusitasi pada pasien Cidera kepala Otak Traumatis dalam
pengaturan pra-rumah sakit tanpa mempengaruhi hasil neurologis jangka
panjang.

Sumber daya yang memadai harus mencakup paramedis atau dokter dalam
kelompok tanggap darurat yang mampu melakukan intubasi pasien dalam
pengaturan pra-rumah sakit. Ketika skor GCS ditentukan dalam pengaturan
pra-rumah sakit, ini dapat berguna sebagai pembanding dengan skor di unit
gawat darurat. Winkler dan rekan kerja menunjukkan bahwa pasien yang skor
GCS-nya tidak membaik antara evaluasi rumah sakit pra-rumah sakit dan awal
memiliki hasil yang lebih buruk.

Upaya berkelanjutan untuk mengidentifikasi intervensi pra-rumah sakit untuk

mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien cedera otak sejauh ini
menghasilkan hasil yang kontroversial. Mengikuti studi CRASH-2 tahun 2010,
yang menunjukkan manfaat bertahan hidup untuk pasien trauma yang berisiko
syok hemoragik yang menerima asam transeksamat (TXA), uji coba CRASH-3
bertujuan untuk memperluas temuan ini ke pasien TBI. The CRASH-3 studi
menyimpulkan bahwa TXA dalam waktu 3 jam setelah cedera aman dan
mengurangi kematian terkait cedera kepala. Namun, studi yang lebih baru
memperluas TXA untuk perawatan di luar rumah sakit dalam waktu 2 jam tidak
mengidentifikasi peningkatan yang signifikan dalam hasil neurologis 6 bulan.
Studi lebih lanjut akan diperlukan untuk mengidentifikasi subset pasien TBI
mana yang mungkin mendapat manfaat dari implementasi TXA.

GENERAL TRAUMA RESUSCITATION AND THE TRAUMA TEAM

The American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma telah

menguraikan pedoman mengenai tanggung jawab tim tanggap trauma.
Komposisi dan organisasi tim tanggap trauma bervariasi dengan sumber daya
yang tersedia, volume kasus trauma yang dirawat di setiap pusat medis, dan
pedoman pemerintah daerah. Tujuan kelompok ini adalah untuk menerima
pasien di unit gawat darurat, merawat cedera primer, dan mencegah cedera
tambahan. Sebuah pusat dengan beberapa kasus trauma dapat menilai dan
menyadarkan pasien di " code room ", sedangkan pusat yang lebih besar dapat
menggunakan ruang trauma yang ditunjuk di dalam departemen darurat.
Akses langsung ke ventilator, instrumen operasi, sel darah merah dan
radiografi polos diperlukan. Ketersediaan cepat dari CT scan, sebaiknya dalam
departemen Emergensi sangat penting.

Pusat trauma, khususnya pusat tingkat I, memainkan peran penting dalam

penatalaksanaan pasien cedera kepala. Sebuah studi prospektif multi-lembaga
yang melibatkan pemeriksaan biaya dan hasil perawatan yang diterima oleh
lebih dari 5000 pasien trauma dewasa berusia 18 hingga 84 tahun yang dirawat
di 69 rumah sakit yang terletak di 12 negara bagian menyimpulkan bahwa
risiko kematian secara keseluruhan jauh lebih rendah ketika perawatan
disediakan di pusat trauma daripada di pusat nontrauma. Pasien yang terluka
parah dengan Skor Keparahan Cedera lebih tinggi dari 15 yang dirawat di pusat
trauma tingkat I ACS memiliki hasil kelangsungan hidup yang jauh lebih
menguntungkan daripada mereka yang dirawat di pusat tingkat II ACS

Populasi trauma dapat memiliki insiden infeksi yang ditularkan melalui darah
yang lebih tinggi dibandingkan dengan populasi gawat darurat umumnya.
Tardiff dan rekan mempelajari pasien yang meninggal karena trauma di New
York City. Secara keseluruhan, 7,2% adalah human immunodeficiency virus
(HIV) positif, dan 20,8% pasien berusia 35 hingga 44 tahun positif HIV. Kelen
dan rekan menguji semua pasien yang mengunjungi unit gawat darurat dalam
kota di Baltimore dan menemukan bahwa 24% terinfeksi setidaknya satu dari
yang berikut: HIV, virus hepatitis B, atau virus hepatitis C. Karena peningkatan
risiko ini, semua peserta di ruang trauma harus benar-benar mengikuti
tindakan pencegahan universal. Ini termasuk gaun tahan cairan, masker,
pelindung mata, penutup kepala, dan sarung tangan

leader tim trauma menugaskan bagian evaluasi kepada individu tertentu.

Tugas-tugas ini paling baik dilakukan sebelumnya. namun, jika dilakukan
selama evaluasi, harus jelas dan spesifik untuk meminimalkan kebingungan.
Aspek penilaian awal yang dapat diberikan kepada anggota tim lainnya
termasuk manajemen jalan napas, akses intravena, dan survei primer.
Dukungan keperawatan sangat penting untuk membantu dalam setiap langkah
proses. Satu orang juga harus bertanggung jawab untuk merekam data yang
diterima dengan cepat ke dalam bagan alur trauma. Dukungan tambahan
mungkin diperlukan dari pekerja sosial untuk berkomunikasi dengan anggota
keluarga, petugas keamanan untuk meminimalkan kehadiran orang yang tidak
diperlukan di area trauma, sekretaris untuk memanggil konsultan, dan layanan
pembawa pesan untuk membantu pengangkutan pasien atau sumber daya.
PRIMARY SURVEY

Manajemen awal dari setiap pasien trauma, termasuk pasien cedera kepala,
didasarkan pada panduan Advanced Trauma Life Support (ATLS) dari ACS.
Manajemen awal ini mengikuti alur berurutan yang dikenal sebagai survei
primer. Untuk memastikan bahwa semua masalah yang mengancam jiwa
ditangani dengan metode yang sistematis, survei primer mengikuti langkah-
langkah yang dikenal sebagai ABCDE. Perlu dicatat bahwa studi terbaru
menantang apakah urutan evaluasi mengubah mortalitas, khususnya dengan
membandingkan awal resusitasi sirkulasi sebelum menilai atau mengobati
obstruksi jalan napas atau gangguan pernapasan, dan tidak menemukan
signifikansi statistik dalam mortalitas antara "ABC" versus " CAB”.

A (Airway)

Jalan napas harus dievaluasi terlebih dahulu. Ini termasuk memastikan bahwa pasien
memiliki jalan napas yang tidak terhalang yang bebas dari benda asing, isi lambung, darah,
atau jaringan lunak. Perhatian khusus harus diberikan pada jalan napas pada pasien cedera
kepala karena pasien ini mungkin mengalami kesulitan mempertahankan jalan napas yang
tidak terhalang karena status mental mereka atau mungkin memiliki cedera wajah atau trakea
terkait dengan TBI mereka. Juga, beberapa manuver terapeutik, seperti hiperventilasi,
membutuhkan jalan napas yang aman dan terkendali. Untuk alasan ini, harus ada ambang
rendah untuk intubasi pada pasien TBI untuk mengamankan jalan napas dan mencegah
kerusakan sekunder. Pemeriksaan laringoskopi rinci harus dilakukan sebelum intubasi. Agen
reversibel atau short-acting harus digunakan untuk sedasi. Untuk meminimalkan
kemungkinan gangguan sekunder, agen ini tidak boleh menyebabkan hipotensi, atau tekanan
darah harus didukung. Jika ada kekhawatiran akan fraktur fasial atau sinus, intubasi nasal
harus dihindari karena berisiko cedera intrakranial.

B (Breathing)

Pernapasan dapat dinilai pada saat evaluasi jalan napas. Dinding dada diamati
untuk gerakan simetris dan diauskultasi untuk mengkonfirmasi adanya udara.
Jika flail chest, pneumotoraks, hemotoraks, atau kelainan lainnya
teridentifikasi, maka harus segera di tatalaksana. Oksigenasi yang adekuat
sangat penting pada pasien cedera kepala, seperti mencegah hiperkapnia.
Menentukan tingkat CO2 darah yang tepat masih kontroversial sampai batas
tertentu. Aliran darah serebral (CBF) meningkat sebanding dengan konsentrasi
CO2. Dengan demikian CBF meningkat sebesar 2% sampai 4% untuk setiap unit
peningkatan CO2. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan TIK pada pasien
dengan lesi massa atau edema difus yang ventilasinya tidak adekuat.
Akibatnya, ambang rendah untuk pemasangan ventilasi mekanik disarankan
untuk meminimalkan kemungkinan hiperkapnia pada pasien yang diduga
mengalami cedera kepala sedang atau berat. Muizelaar dan rekan,
bagaimanapun, melaporkan hasil yang lebih buruk untuk hiperventilasi empiris
pada pasien cedera kepala selama studi prospektif acak. Oleh karena itu
kisaran normal CO2 (CO2 arteri 35 sampai 40 mm Hg) harus ditargetkan dan
dipertahankan selama evaluasi awal korban trauma.

C (Circulation)

Sirkulasi penting untuk semua pasien trauma. Manajemen awal adalah untuk
mendukung tekanan darah dan untuk mengidentifikasi dan menghentikan
perdarahan yang sedang berlangsung. Di antara pasien cedera kepala, terjadi
kehilangan autoregulasi pada sirkulasi serebral pada 30% sampai 50% kasus,
sehingga tekanan darah menjadi sangat penting. Juga, jika terjadi peningkatan
kebutuhan oksigen dan peningkatan TIK, pasien mungkin sangat sensitif
terhadap hipotensi. Akibatnya, tekanan darah pasien cedera kepala harus
dipantau secara ketat, dan upaya harus dilakukan untuk mempertahankan
tekanan darah normal. Kami menganjurkan penggunaan pengukuran invasif
dari jalur arteri jika memungkinkan. Bahkan dengan tidak adanya perdarahan
yang signifikan, mendukung tekanan darah bisa menjadi sulit pada pasien
cedera kepala, sekunder akibat efek sentral TBI pada fungsi jantung dan
kemungkinan cedera tulang belakang bersamaan.

Kehilangan darah akut setelah luka pada kulit kepala dan luka tembus
tengkorak yang jarang dapat menyebabkan hipotensi hipovolemik. Pendarahan
yang agak cepat yang dapat timbul dari laserasi kulit kepala pada pembuluh
darah galeal dapat diabaikan. Oleh karena itu, pemeriksaan yang cermat
terhadap laserasi kepala harus menjadi bagian penting dari survei sekunder
umum. Klip kulit kepala, staples, atau jahitan sementara yang besar dapat
digunakan untuk menghentikan pendarahan yang signifikan dengan cepat dan
memungkinkan pemeriksaan lebih lanjut sebelum memperbaiki laserasi secara
definitif. Hipotensi dengan bradikardia menunjukkan syok neurogenik yang
terkait dengan cedera tulang belakang dan harus ditangani dengan pressor
daripada ekspansi volume yang agresif, setelah kemungkinan sumber
perdarahan tersembunyi lainnya telah disingkirkan. Dalam kasus seperti itu,
pengukuran tekanan vena sentral melalui jalur sentral sangat penting.
Terjadinya hipertensi, bradikardia, dan iregularitas pernapasan menunjukkan
respons Cushing sebagai peristiwa lanjut dari peningkatan TIK dan herniasi,
seperti yang dijelaskan oleh Cushing pada 1901. Meskipun perubahan
pernapasan jarang terlihat secara klinis karena pasien akan diberi ventilasi
mekanis pada titik ini, penyimpangan dari respon takikardia tipikal yang
terlihat pada pasien trauma harus mengingatkan tim trauma terhadap potensi
hipertensi intrakranial.

D (Disability)

Pasien trauma harus dievaluasi untuk setiap defisit neurologis. Skor GCS harus
segera diperoleh dan dicatat. Pemeriksaan neurologis yang disederhanakan
harus dilakukan, dengan memperhatikan fungsi saraf kranial dasar
(penglihatan, motilitas okular/refleks okular, simetri wajah, pendengaran dan
penonjolan lidah) dan pemeriksaan motorik dan sensorik sederhana. Refleks
batang otak seperti refleks pupil (cahaya), kornea, batuk, dan muntah harus
diperiksa pada pasien koma. Ini penting karena dua alasan. Pertama,
pemeriksaan terperinci dapat mengidentifikasi kondisi serius yang mungkin
tidak mudah diidentifikasi oleh tim trauma, seperti cedera tulang belakang
atau patah tulang tengkorak. Kedua, ini memberikan pengukuran dasar, yang
memungkinkan perawatan di masa depan dengan cepat mengidentifikasi
setiap perubahan yang mungkin terkait dengan kondisi klinis yang memburuk.

E (Exposure)

Pakaian pasien harus dipotong dan benar-benar terbuka untuk

mengidentifikasi luka, kelainan bentuk, atau kelainan lainnya. Ini termasuk
pemeriksaan langsung untuk mengidentifikasi area yang menyakitkan di
tengkorak, wajah, atau tulang belakang yang mungkin menunjukkan masalah
mendasar. Pasien harus tetap hangat selama bagian pemeriksaan ini untuk
mencegah hipotermia, dan punggung pasien harus divisualisasikan dan
dipalpasi setelah melumpuhkan leher di kerah dan kemudian memutar pasien
menggunakan teknik log-roll.

SECONDARY SURVEY AND NEUROLOGICAL

ASSESSMENT

Sebuah survei sekunder yang rinci penting karena lebih dari setengah pasien
dengan cedera kepala berat memiliki cedera besar lainnya. Tinjauan cedera
yang terjadi bersamaan dengan trauma kepala menunjukkan fraktur panggul
atau tulang panjang pada 32%, cedera dada mayor pada 23%, fraktur wajah
pada 22%, cedera visceral perut pada 7%, dan cedera tulang belakang pada 2%
pasien. 38 Insiden cedera tulang belakang leher pada pasien dengan cedera
kepala adalah antara 1,2% dan 7,8%.

Bagian pertama dari survei adalah memperoleh riwayat menggunakan

mnemonik AMPLE: alergi, obat-obatan, riwayat medis masa lalu (termasuk
kehamilan), makanan terakhir, dan kejadian yang berkaitan dengan cedera.
Jika pasien tidak dapat memberikan informasi ini, maka harus dicari dari
anggota keluarga atau dari tenaga medis gawat darurat. Secara khusus, sangat
penting untuk menentukan apakah pasien menjalani terapi antitrombotik yang
mencakup antiplatelet seperti aspirin dan clopidogrel, antagonis vitamin K
seperti warfarin, antikoagulan oral langsung seperti apixaban, dan lain-lain.
Pemeriksaan dimulai di kepala dengan palpasi dekat kulit kepala dan kepala
untuk fraktur, laserasi, dan memar. Mata diperiksa untuk ketajaman visual,
ukuran dan reaktivitas pupil, motilitas okular, perdarahan, dan untuk melepas
lensa kontak. Wajah diperiksa untuk area ekimosis atau kebocoran CSF dari
telinga atau hidung. Konfirmasi jalan napas yang sesuai juga dilakukan saat ini.
Leher diperiksa untuk garis tengah trakea, edema yang signifikan, atau distensi
vena jugularis. Palpasi dapat mengidentifikasi krepitasi, nadi arteri karotis
serviks, nyeri serviks posterior, atau adanya proses spinosus. Evaluasi untuk
cedera tulang belakang merupakan bagian penting dari perawatan pasien
dengan TBI. Pemeriksaan khusus sistem dada, perut, panggul, dan ekstremitas
dilakukan saat ini, mencari tanda-tanda cedera atau kelainan bentuk, terutama
pada pasien hipotensi.

Bagian terakhir dari survei sekunder adalah penilaian neurologis yang lebih
rinci. Ini termasuk penilaian ulang GCS, pemeriksaan saraf kranial sedetail
mungkin, dan pemeriksaan motorik terperinci (penilaian motorik spesifik
kelompok otot) dan pemeriksaan sensorik. Menerapkan rangsangan nyeri pada
ekstremitas memungkinkan evaluasi sensasi, gerakan, dan kemampuan untuk
melokalisasi.

Tes tambahan yang paling umum pada saat ini adalah CT kepala, dada, dan
perut. Tomogram seluruh tubuh dari kepala hingga lutut dapat memfasilitasi
hal ini. Dalam beberapa kasus, angiografi juga diperlukan untuk mengevaluasi
cedera vaskular mayor. Pedoman umum untuk konsultasi bedah saraf yang
mendesak selama survei primer atau sekunder termasuk fraktur tengkorak
depresi terbuka, cedera kepala terbuka dengan jaringan otak yang terlihat,
tanda-tanda neurologis lateral (kelumpuhan saraf kranial unilateral, postur
deserebrasi atau dekortikasi, hemiparesis, atau hemiplegia), setiap perubahan
GCS skor, dan temuan CT kepala abnormal.
History

Informasi trauma umum memberikan data berharga selain riwayat neurologis

dalam mendiagnosis cedera otak akut. Orang-orang yang menyaksikan luka
tersebut, tenaga medis di tempat kejadian, anggota keluarga, dan petugas
polisi semuanya dapat memberikan informasi yang berguna. Misalnya, rincian
mekanisme trauma, kecepatan, kerusakan yang dialami kendaraan, cedera
pada orang lain, lokasi pasien dalam kaitannya dengan kendaraan (pengemudi
atau penumpang, di dalam atau terlempar dari kendaraan), dan adanya fitur
keselamatan (misalnya, kantong udara, sabuk pengaman) adalah beberapa
fakta yang dapat memberikan informasi tentang kekuatan yang dialami pasien
selama kecelakaan kendaraan bermotor. Kemajuan pasien setelah trauma akut
memberikan wawasan tentang fungsi neurologis. Namun, keakuratan
informasi ini harus dievaluasi dengan mempertimbangkan validitas sumbernya.
Saksi mungkin dapat menggambarkan aktivitas kejang, keadaan terjaga tetapi
bingung, ketidaksadaran lembek, kelemahan fokal, atau postur tubuh.
Meskipun beberapa tim medis darurat memiliki pemahaman yang baik tentang
tanda-tanda neurologis, gerakan lain sering disalahartikan sebagai postur.
Penjelasan rinci tentang peristiwa yang disaksikan memungkinkan seseorang
untuk menyelesaikan validitas klaim. Perburukan menjadi koma pada pasien
yang dilaporkan sadar pada awalnya menunjukkan kemungkinan 80,5% untuk
menemukan lesi massa intrakranial fokal pada CT. Penilaian GCS departemen
gawat darurat pertama yang belum membaik dari penilaian pra-rumah sakit
awal berkorelasi hasil.

Examination

Ahli bedah saraf harus menyadari upaya berkelanjutan untuk menilai dan
merawat komponen survei primer karena kontrol variabel vital ini terkait erat
dengan penilaian SSP.

Seiring dengan GCS, pemeriksaan pupil harus menjadi bagian dari penilaian
neurologis awal. Namun, GCS mungkin jauh kurang dapat diandalkan pada
pasien obat (misalnya, dosis besar narkotika atau atropin). Temuan pupil dan
usia pasien adalah dua faktor yang memiliki signifikansi prognostik yang besar
terlepas dari GCS. Perburukan neurologis dapat diidentifikasi dengan mudah
selama resusitasi dengan pemeriksaan ulang pupil. Dilatasi pupil unilateral
yang tidak bereaksi terhadap cahaya (atau bereaksi sangat lambat) pada pasien
trauma harus dianggap disebabkan oleh herniasi transtentorial uncal ipsilateral
sampai terbukti sebaliknya. Trauma langsung pada mata juga dapat
menyebabkan dilatasi pupil unilateral. Pupil yang tidak reaktif pada satu mata
dengan respons cahaya pada mata kontralateral (cacat pupil aferen atau pupil
Marcus Gunn) dapat mengindikasikan cedera saraf optik. Dilatasi pupil bilateral
tidak mudah diinterpretasikan dan dapat terjadi akibat hipoksia, hipotensi,
obat-obatan midriatik, atau disfungsi saraf ketiga bilateral. Ketika pasien
menunjukkan tanda-tanda herniasi yang akan datang, seperti postur ekstensor
atau fleksor, pupil yang terfiksasi dan melebar secara bilateral merupakan
tanda yang tidak menyenangkan dan dapat menunjukkan prognosis yang
buruk. Hilangnya total fungsi saraf ketiga menyebabkan mata menyimpang ke
inferior dan lateral, tetapi hal ini jarang terlihat karena defisit saraf ketiga
bersifat parsial, reversibel, dan mungkin pada tingkat batang otak pada
sebagian besar pasien cedera kepala yang tidak sadar. Bilateral penyempitan
pupil umumnya merupakan respon obat (terutama jika narkotika diberikan)
tetapi juga dapat mewakili lesi pontine. Penyempitan pupil unilateral sering
disertai dengan ptosis ringan ketika sindrom Horner hadir, menunjukkan
diseksi karotis.

Survei sekunder kepala merupakan langkah penting dan terkadang diabaikan

dalam evaluasi trauma. Luka masuk atau laserasi yang signifikan dapat
disembunyikan oleh rambut yang kusut karena muntahan, darah, atau cairan
lain. Adanya benda asing, potongan tulang, atau cedera otak pada laserasi
harus dicari. Telinga harus diperiksa untuk darah atau CSF di dalam saluran
pendengaran eksternal. Kehadiran otorrhea juga harus diperhatikan.
Kelemahan wajah unilateral atau ekimosis pada regio mastoid (tanda Battle)
dapat menunjukkan fraktur tengkorak basilaris posterior. Ekimosis periorbital
(“mata rakun”) adalah tanda fraktur dasar tengkorak anterior.

Setiap kali diduga ada luka eksplosif (ledakan), visualisasi auroskopik yang
cermat dari membran timpani sangat penting, dan penilaian pendengaran
formal harus dijadwalkan di kemudian hari. Dalam kasus ini, penting untuk
diingat bahwa pasien akan sering hadir dengan ketulian dan mungkin tidak
menanggapi perintah atau rangsangan pendengaran.

Coma Scales

Di antara banyak skala cedera untuk evaluasi status neurologis pasien, GCS
telah menjadi standar karena mudah dilakukan dalam pengaturan klinis,
berlaku di semua rentang keparahan cedera, dan memiliki variabilitas
interobserver yang rendah. Oleh karena itu, ini adalah cara yang berguna dan
efisien untuk mengomunikasikan tingkat kesadaran pasien dari waktu ke waktu
dan di antara pengasuh, termasuk spesialisasi berbeda yang terlibat dalam
perawatan pasien.47 Menilai tiga komponen GCS (respon membuka mata,
respons verbal , dan respon motorik) biasanya hanya membutuhkan sekitar 30
detik. Sebelum menilai GCS, seseorang harus memastikan bahwa pasien tidak
mengalami hipotensi atau paralisis farmakologis, salah satu dari hal tersebut
menghambat penilaian yang benar. Saat mendekati pasien, seseorang harus
mencari pembukaan mata spontan, menyapa pasien dengan sapaan dan
perintah sederhana, dan kemudian perhatikan respons verbal, pembukaan
mata, dan motorik pasien. Jika pasien tidak responsif, stimulus nyeri diberikan
dengan gosokan sternum, tekanan supraorbital, atau tekanan bantalan kuku.
Skor GCS yang memiliki kepentingan prognostik paling penting disebut sebagai
GCS pasca resusitasi, diperoleh setelah jalan napas dan status hemodinamik
pasien telah distabilkan.

Jumlah skor GCS motorik dan pembukaan mata diikuti dengan huruf t
menunjukkan pasien yang diintubasi yang tidak dapat merespons secara
verbal. Sebagai contoh, pasien yang diintubasi (V = 1t) dengan pembukaan
mata spontan (E = 4) dan terlokalisasi pada rangsangan nyeri (M = 5) akan
diberi skor GCS 10t. Meskipun beberapa lembaga menggunakan algoritma
yang kompleks untuk memperkirakan skor verbal yang diprediksi untuk pasien
yang diintubasi, banyak pusat trauma akan memberikan skor verbal kepada
pasien yang diintubasi V = 1, dengan t menunjukkan intubasi. Ketika
menetapkan skor, respons terbaik harus diperhatikan ; sehingga seorang
pasien dengan postur dekortikasi di sebelah kanan dan postur deserebrasi di
sebelah kiri akan diberi skor motorik 3. Fokalitas jenis ini bukan merupakan
bagian formal dari GCS,
namun perlu diperhatikan karena tanda awal herniasi akibat lesi massa
umumnya unilateral. Penurunan skor GCS selama resusitasi memerlukan
perhatian pada cedera sekunder yang memerlukan penanganan; oleh karena
itu penting untuk menilai kembali GCS sebagai hasil resusitasi. Minimal, skor
motorik harus didokumentasikan; bagian penilaian ini adalah yang paling dapat
direproduksi dan membawa informasi paling prognostik pada pasien dengan
TBI berat.

Kehadiran sindrom herniasi klinis memiliki arti penting pada pasien trauma.
Herniasi uncus dan girus parahippocampal antara takik tentorial dan otak
tengah adalah jenis yang paling umum dan menyebabkan sindrom herniasi
tentorial uncal. Hal ini mungkin disebabkan oleh lesi massa ipsilateral, seperti
hematoma epidural, atau edema atau perdarahan lobus temporal. Kompresi
langsung saraf kranial ketiga ipsilateral dan tangkai serebral ipsilateral
menyebabkan pembesaran pupil ipsilateral dan hemiparesis kontralateral.
Selain itu, kompresi arteri serebral posterior yang terjadi pada beberapa kasus
menyebabkan infark lobus oksipital kecuali dikoreksi dengan cepat. Efek takik
Kernohan terjadi jika herniasi uncal menyebabkan dilatasi pupil ipsilateral dan
hemiparesis ipsilateral akibat tekanan pada peduncle serebral kontralateral
yang terdorong ke tepi tentorial kontralateral. sisi herniasi uncal. Herniasi yang
tidak diobati dengan kompresi saraf ketiga mempengaruhi motilitas mata
dengan deviasi mata lateral dan inferior dan hemiparesis berlanjut menjadi
postur deserebrasi. Ini sesuai dengan pemutusan fungsional korteks serebral
dari batang otak dan pertama kali ditunjukkan oleh Sherrington pada model
hewan dengan mentranseksi batang otak pada tingkat interkollicular,
mereproduksi postur decerebrate.

Herniasi tonsil terjadi ketika tonsil cerebellar terdorong ke bawah melalui

foramen magnum, menimbulkan kompresi medula. Ini hasil dari kompresi ke
bawah supratentorial lanjutan atau massa fossa posterior primer. Kompresi
medula menyebabkan hilangnya dorongan pernapasan dengan cepat dan
kerusakan batang otak yang ireversibel kecuali didekompresi dengan cepat.
Herniasi uncal dan tonsil dapat menyebabkan perdarahan batang otak yang
terletak di garis tengah (Duret hemorrhage ), yang dapat dibedakan dari
perdarahan punctate yang terlihat pada cedera aksonal difus, yang biasanya
terletak di bagian dorsal di corpora quadrigemina.

Refleks tendon dalam tidak dapat diandalkan untuk menilai derajat cedera
pada TBI akut. Mereka mungkin tidak ada karena alasan yang tidak terkait
dengan trauma dan juga dapat berlanjut setelah kematian otak. Evaluasi
refleks okulosefalik, yang dilakukan dengan memutar kepala dengan cepat
pada bidang horizontal, berisiko memperparah cedera tulang belakang leher.
Mata bergerak berkonjugasi ke arah yang berlawanan dengan rotasi kepala
(mata boneka atau refleks okulosefalik) menunjukkan struktur tegmental utuh
di pons dan otak tengah. Jika tidak ada bukti darah atau drainase CSF dari
telinga dan setelah pemeriksaan konfirmasi dengan otoskop, tes kalori dingin
dapat dilakukan untuk mengevaluasi batang otak lebih lanjut. Pada pasien
koma, kepala ditempatkan pada 30 derajat, dan 30 mL air es digunakan untuk
mengairi liang telinga. Deviasi mata konjugasi ke arah sisi yang distimulasi
(refleks vestibulo-okular) menunjukkan batang otak yang utuh. Namun, obat-
obatan (yaitu, paralitik) sering mempersulit penentuan kematian otak, dan
pemeriksaan sering ditunda sampai obat tersebut telah dimetabolisme.
RADIOGRAPHIC EVALUATION

Computed Tomography

CT telah menjadi teknik neuroimaging utama dalam penilaian TBI karena waktu akuisisi yang
cepat, ketersediaan global di negara maju, interpretasi yang mudah, dan reliabilitas. Tujuan
evaluasi trauma darurat adalah untuk triase.

pasien dan mengurangi kematian yang dapat dicegah di antara yang terluka akut. Pedoman
ATLS menyarankan tujuan 30 menit antara penilaian awal dan CT scan. Meskipun dalam
prakteknya, CT kepala secara rutin dilakukan selama evaluasi awal pasien trauma, Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) memberikan rekomendasi level A dan level B
mengenai indikasi CT kepala setelah trauma. Pedoman ini didasarkan pada Kebijakan Klinis
TBI Ringan 2008 untuk orang dewasa.76 Setiap pasien dengan TBI sedang atau berat harus
menjalani CT kepala. Untuk pasien dengan TBI ringan, rekomendasinya adalah sebagai
berikut:

Level A: CT kepala non kontras diindikasikan pada pasien trauma kepala dengan kehilangan
kesadaran atau amnesia pasca trauma hanya jika terdapat satu atau lebih hal berikut ini:

• Sakit kepala
• Muntah
• Usia >60 tahun
• Keracunan obat atau alkohol
• Defisit dalam memori jangka pendek
• Bukti fisik adanya trauma di atas klavikula
• Kejang pasca trauma
• Nilai GCS <15
• Defisit neurologis fokal
• Koagulopati

Level B: CT kepala nonkontras harus dipertimbangkan di kepala pasien trauma

tanpa kehilangan kesadaran atau pasca trauma amnesia jika satu atau lebih
dari yang berikut ini hadir:

• Sakit kepala hebat

• Muntah
• Usia >65 tahun
• Tanda-tanda fisik fraktur Basis Cranii
• Nilai GCS <15
• Defisit neurologis fokal
• Koagulopati
• Mekanisme cedera yang berbahaya (kecelakaan kendaraan bermotor, pe-
destrian tertabrak, jatuh dari >3 kaki atau 5 langkah)

Pada pasien yang masih belum jelas apakah CT kepala harus dilakukan,
biomarker serum TBI, seperti S100B dan GFAP semakin dikenal sebagai
tambahan yang kadarnya berkorelasi dengan tingkat keparahan TBI.

CT kepala harus didahulukan jika diperlukan untuk memindai bagian tubuh

lainnya juga. Mungkin sulit untuk menginterpretasikan antarmuka tulang otak
tanpa windowing subdural, dan windowing manual di workstation dapat
memperjelas temuan yang tidak pasti dalam banyak kasus. Perdarahan akut
dan efek massa terkait harus didokumentasikan sesuai dengan lokasinya.
Edema otak dengan hilangnya cisterna basal dan redaman persimpangan abu-
abu putih dinilai. Patah tulang tengkorak dengan fragmen yang hancur atau
tertekan juga dicatat. Akhirnya, sistem ventrikel dilihat untuk hidrosefalus atau
terjadinya pergeseran garis tengah. CT scan adalah langkah terakhir dalam
evaluasi primer TBI, dan berdasarkan laporan pemindaian, pasien umumnya
melanjutkan ke unit perawatan intensif untuk perawatan medis atau ruang
operasi untuk intervensi bedah.

Protokol berbasis CT untuk pembersihan cervical telah menjadi praktik standar

di banyak unit gawat darurat. Namun, ada kekurangan konsensus mengenai
metode evaluasi tulang belakang servikal yang efisien dan efektif setelah
trauma tumpul. Gale dan kawan-kawan menunjukkan bahwa radiografi tulang
belakang servikal polos gagal menilai tulang belakang leher secara penuh
setelah trauma tumpul, dan mereka menganjurkan penggunaan rutin skrining
CT scan. Pemeriksaan fisik harus mendahului pencitraan, terutama pada pasien
tanpa bukti klinis cedera neurologis, keracunan, atau cedera yang
mengganggu. Pasien yang tidak memenuhi kriteria ini harus menjalani CT scan
heliks pada seluruh tulang belakang leher. MRI harus dipertimbangkan pada
pasien dengan TBI sedang atau berat atau pada mereka yang diduga
mengalami cedera tulang belakang.

Plain Radiographs

Radiografi polos memainkan peran penting dalam investigasi trauma kepala

sebelum tersedianya CT scan secara luas. Dalam beberapa tahun terakhir,
penggunaan radiografi polos dalam evaluasi awal pasien cedera kepala
menjadi kontroversial. Master dan rekan mengembangkan dan menguji
strategi manajemen yang mengalihkan fokus neuroimaging trauma kepala dari
radiografi tengkorak ke CT scan.56 Meskipun demikian, radiografi tengkorak
berguna untuk pencitraan fraktur calvarial, luka tembus, dan benda asing
radiopak. Fraktur yang terlihat pada radiografi polos secara signifikan
meningkatkan risiko hematoma intrakranial yang penting. Pada pasien dengan
cedera abdomen atau toraks berat yang memerlukan intervensi bedah segera
sebelum mendapatkan CT scan, radiografi polos tengkorak dapat diambil
dalam ruang operasi. Jika ini memiliki temuan positif dalam hubungannya
dengan bukti fisik atau neurologis cedera otak traumatis, monitor ICP dapat
ditempatkan di ruang operasi. Radiografi anteroposterior dan lateral secara
tradisional diperlukan untuk membersihkan tulang belakang torakolumbal
setelah trauma tumpul.

Magnetic Resonance Imaging

MRI memberikan visualisasi hematoma dan cedera aksonal difus yang sangat
baik, meskipun detail tulang lebih sulit dinilai. Teknologi MRI memiliki aplikasi
yang terbatas pada fase akut trauma kepala, keterbatasan utamanya adalah
waktu yang diperlukan untuk melakukan pemindaian. MRI mungkin paling
berguna pada pasien TBI dengan CT kepala normal setelah distabilkan setelah
resusitasi awal, di mana MRI dapat mengidentifikasi edema serebral dini,
cedera aksonal difus, dan kejadian iskemik yang intervensi dini dapat
meningkatkan hasil. MR angiografi sangat membantu dalam mengevaluasi
cedera arteri, termasuk diseksi dan oklusi. Teknik MRI lainnya, seperti
pencitraan tensor difusi dan spektroskopi, telah terbukti menjadi alat
penelitian penting dalam memahami patofisiologi cedera otak dan mungkin
bermanfaat dalam menentukan prognosis jangka panjang. Topik-topik ini
dibahas secara lebih rinci di Bab 14.

Cerebral Angiography

Meskipun angiografi serebral adalah "standar emas" untuk menilai pembuluh

darah serebral, CT angiografi sebagian besar telah menggantikannya dalam
evaluasi awal TBI. Oklusi atau diseksi vaskular intrakranial terjadi pada 10%
kasus pada beberapa rangkaian trauma tumpul dan harus selalu
dipertimbangkan pada pasien dengan defisit neurologis fokal yang tidak
dijelaskan oleh cedera pada CT scan. Defisit terjadi secara akut, dan mungkin
terdapat lucid interval antara trauma dan deteriorasi neurologis. Aneurisma
intrakranial akibat trauma biasanya menjadi gejala beberapa hari hingga
beberapa minggu setelah trauma; karenanya angiografi tidak secara rutin
diindikasikan selama penilaian awal pasien ini, kecuali pada pasien dengan
epistaksis cepat atau mekanisme cedera yang menyiratkan cedera vaskular.
Angiografi konvensional memungkinkan penggunaan berbagai teknik
endovaskular dalam mengelola pembuluh darah pada cedera vaskuler.

ACUTE TRAUMA MANAGEMENT

Menggunakan pendekatan horizontal untuk melakukan penilaian awal dan

resusitasi dengan cepat meminimalkan periode antara presentasi dan
perawatan pasti. Tindakan resusitasi, termasuk imobilisasi tulang belakang;
pemeliharaan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi yang memadai; dan
penatalaksanaan peningkatan TIK, dapat dimulai di ruang trauma. Bahkan
prosedur invasif kecil dapat dilakukan di unit gawat darurat.

Manajemen harus dipandu oleh tingkat keparahan cedera. Umumnya pasien

dengan skor GCS 3 sampai 12 (TBI sedang dan berat) dan CT scan abnormal
akan memerlukan perawatan khusus unit perawatan intensif neurotrauma,
sedangkan penatalaksanaan pasien dengan skor GCS 13 sampai 15 (TBI ringan)
tergantung pada derajat cedera dan penyebab skor GCS yang tertekan
(misalnya, alkohol, obat-obatan terlarang, hipoksia).

Moderate and Severe Traumatic Brain Injury Management

Hipoksia (tekanan parsial oksigen arteri [PaO2] <60 mm Hg) setelah cedera
kepala berkorelasi dengan hasil pasien yang buruk. Oleh karena itu pasien yang
hipoksia harus diintubasi dengan cepat, dan oksigenasi yang adekuat harus
dipertahankan dengan pengukuran gas darah arteri yang sering dan
pemantauan oksimetri nadi. Pada pasien yang memburuk secara akut dengan
tanda-tanda herniasi, hiperventilasi dapat dicoba sambil mempersiapkan
transportasi pasien untuk pemindaian atau ke ruang operasi. Selama resusitasi
akut, tekanan darah sistolik harus dipertahankan di atas 100 mm Hg. Tekanan
darah sistolik yang rendah menyebabkan iskemia serebral tambahan dan
peningkatan TIK lebih lanjut. Peningkatan risiko kematian yang substansial
telah ditunjukkan pada pasien dengan setidaknya satu episode hipotensi
antara waktu cedera dan penyelesaian resusitasi. Hipotensi tanpa takikardia
harus mengingatkan tim trauma terhadap kemungkinan cedera tulang
belakang yang mengakibatkan syok neurogenik.

Kontrol TIK tetap menjadi landasan manajemen perawatan trauma akut, dan
penempatan monitor TIK saat ini direkomendasikan pada pasien dengan GCS 8
atau kurang. Sebuah uji coba terkontrol secara acak oleh Chesnut dan rekan
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam mengelola ICP dengan
monitor ICP dibandingkan dengan pencitraan dan pemeriksaan klinis. Namun,
penelitian ini dilakukan di negara berkembang dengan akses transportasi cepat
yang terbatas ke pusat perawatan akut, dan waktu transportasi ke rumah sakit
seringkali lebih dari 1 jam, yang kemungkinan menghasilkan hasil keseluruhan
yang lebih buruk. Oleh karena itu, hasil penelitian tidak dapat digeneralisasikan
untuk pedoman penatalaksanaan TBI berat saat ini di negara maju dengan
prosedur transportasi medis darurat yang mapan.

ICP lebih besar dari 20 mm Hg berkorelasi dengan kerusakan neurologis dan

peningkatan mortalitas. Manitol adalah diuretik osmotik yang meningkatkan
CBF dengan ekspansi volume dan penurunan viskositas darah, yang
memungkinkan vasokonstriksi serebral, menghasilkan TIK yang lebih rendah.
Osmolalitas serum harus diperiksa dan dipertahankan di bawah 320 mOsm/kg
air untuk mencegah nekrosis tubular akut. Pada pasien dengan tanda-tanda
herniasi atau kerusakan akut pada skor GCS, manitol bolus 0,5 sampai 1,4 g/kg
dapat diberikan jika pasien stabil secara hemodinamik. Karena efek diuretik,
kateter Foley harus terpasang, dan penggantian volume harus diberikan untuk
mempertahankan euvolemia. Saline hipertonik adalah agen lain yang
digunakan untuk mengobati edema serebral. Saline hipertonik kemungkinan
memiliki sejumlah efek fisiologis, salah satunya adalah penurunan TIK yang
meningkat melalui efek osmotiknya. Mengikuti TBI, bolus saline hipertonik 3%
hingga 23% efektif untuk menurunkan TIK. Infus NaCl 3% dapat dilanjutkan,
sambil mengikuti kadar natrium serum setiap 2 jam untuk menargetkan kisaran
150 hingga 160 mmol/L. Contoh dosis bolus meliputi 150 mL larutan salin
hipertonik 3% atau 30 mL larutan salin hipertonik 23%. Risiko untuk
menginduksi asidosis metabolik hiperkloremik persisten harus
dipertimbangkan dan dibandingkan dengan kemungkinan manfaat
penggunaan saline hipertonik untuk mengontrol peningkatan TIK.

Perkembangan utama dalam perawatan pasien dengan TBI akut adalah

pengembangan pemantauan intrakranial multimodal. Selain monitor ICP,
probe dirancang yang memungkinkan pengukuran langsung oksigenasi otak,
suhu, dan metabolisme, serta pengukuran CBF tidak langsung. Sedangkan
dampak keseluruhan dari optimalisasi otak adalah area aktif yang sedang
berlangsung penelitian, Brain Oxygen Optimization in Severe Traumatic Brain
Injury (BOOST) percobaan (fase 3 sedang berlangsung pada saat penulisan)
telah menunjukkan kecenderungan menuju kematian yang lebih rendah dan
hasil yang lebih baik pada pasien yang hipoksia otaknya berkurang.

Pencegahan kejang dalam pengaturan akut juga penting. Dalam percobaan

acak yang melibatkan 404 pasien, Temkin dan rekan mengevaluasi efektivitas
fenitoin dalam mencegah kejang pasca trauma.70 Pasien yang menerima
fenitoin memiliki tingkat kejang 3,6% selama minggu pertama dibandingkan
dengan 14,2% pada kelompok plasebo. Setelah minggu awal, tidak ada
penurunan frekuensi kejang pada kelompok perlakuan. Berdasarkan hasil
tersebut, fenitoin diberikan untuk minggu pertama setelah cedera. Infus cepat
fenitoin intravena dapat menyebabkan aritmia jantung dan hipotensi,
terutama pada pasien dengan penyakit kardiovaskular yang diketahui.
Fosfenitoin memiliki efek samping kardiovaskular yang lebih sedikit. Mengingat
bahaya hipotensi pada pasien ini, dosis pemuatan fenitoin umumnya tidak
diberikan sampai pasien telah sepenuhnya diresusitasi dan stabil secara
hemodinamik. Levetiracetam telah diadaptasi sebagai agen pilihan untuk
profilaksis kejang pasca trauma, terutama karena efektivitasnya yang terbukti
serupa dalam pencegahan kejang, profil efek samping yang rendah, dan
ekskresi oleh ginjal, melewati hati dan menyebabkan lebih sedikit interaksi
dengan sitokrom P-450– terapi metabolisme. Selain kejang umum atau fokal
klasik, ditangkap secara klinis atau pada EEG kulit kepala, yang telah lama
dikenal sebagai indikator prognostik negatif pada pasien TBI, penyebaran
depolarisasi kortikal semakin dikenal sebagai mekanisme cedera neuronal
sekunder. Sedang berlangsung uji coba bertujuan untuk melakukan
pemantauan melalui EEG strip subdural dan elektrokortikografi intraparenkim
(ECoG) dalam perawatan akut pasien TBI, dengan tujuan menangkap dan
mengobati aktivitas listrik yang menyimpang yang akan terlewatkan pada
pemeriksaan klinis atau EEG kulit kepala saja (Clinicaltrials.gov Identifier NKT
03379220).

Mild Traumatic Brain Injury Management

Mayoritas kunjungan unit gawat darurat di Amerika Serikat untuk TBI dapat
diklasifikasikan sebagai TBI ringan, yang umumnya terkait dengan kebingungan
sementara, kehilangan kesadaran sementara, dan amnesia tanpa skor GCS
yang buruk secara signifikan. Mendiagnosis TBI ringan dengan benar penting
untuk dilakukan. menyesuaikan keputusan manajemen dan mengalokasikan
sumber daya secara tepat. Pengobatan untuk pasien ini seringkali kurang
intensif sumber daya dibandingkan pengobatan untuk pasien dengan TBI
sedang dan berat. Namun, harus selalu diingat bahwa pasien yang datang ke
gawat darurat dengan skor GCS 13 sampai 15 masih rentan terhadap
kerusakan neurologis dengan implikasi serius. Yang paling mengkhawatirkan
adalah pasien yang "berbicara dan mati", yaitu, mereka pada awalnya sadar
tetapi berisiko mengalami kerusakan neurologis yang cepat atau tertunda.
Paling umum, pasien yang “bicara dan mati” akan datang dengan hematoma
epidural selama fase interval lucid atau dengan memar serebral (sering memar
bifrontal) yang meluas atau disertai dengan edema serebral yang tertunda.

Seperti yang didefinisikan oleh CDC, pedoman umum berikut ini akan
membantu klinisi mendiagnosis TBI ringan:

1. Setiap periode kebingungan sementara yang diamati atau dilaporkan sendiri,

disorientasi, atau gangguan kesadaran
2. Setiap periode disfungsi memori yang diamati atau dilaporkan sendiri
(amnesia) sekitar waktu cedera
3. Tanda-tanda disfungsi neurologis atau neuropsikologis yang diamati
Aturan CT kepala dapat memandu dokter untuk melakukan melakukan CT scan
kepala pada pasien TBI ringan. Pasien dengan TBI ringan dan CT scan kepala
negatif dapat dipulangkan dengan aman dari unit gawat darurat, kecuali
mereka yang sedang menjalani terapi antikoagulan atau antiplatelet atau yang
telah menjalani prosedur bedah saraf sebelumnya. Pasien dengan CT scan
kepala menunjukkan kontusio kecil dan perdarahan tetapi dengan skor GCS
dari 14 atau 15 menjamin observasi rawat inap selama 24 hingga 48 jam
dengan pemeriksaan neurologis yang sering dalam pengaturan yang dipantau
(misalnya, setiap 2 hingga 4 jam) dan ulangi pencitraan untuk memastikan
stabilitas temuan intrakranial pada CT.

Specialized Traumatic Brain Injury Management

Ada perubahan di antara ahli bedah trauma untuk memperluas peran yang
mereka mainkan dalam perawatan pasien cedera untuk menggabungkan
semua keadaan darurat operasi, termasuk prosedur yang biasanya dilakukan
oleh spesialis.78–80 Peran yang diperluas ini akan mencakup prosedur yang
secara tradisional dilakukan oleh ahli bedah saraf, seperti sebagai dekompresi
hematoma subdural atau epidural. The American Association for the Surgery of
Trauma telah mengembangkan program pelatihan yang diusulkan untuk para
spesialis baru ini dalam apa yang disebut bedah perawatan akut.80
Diperkirakan bahwa peran yang diperluas dari ahli bedah perawatan akut
dapat meningkatkan akses ke perawatan dan kecepatan yang dengannya
perawatan diberikan kepada pasien, terutama di daerah pedesaan, di mana
mungkin terdapat lebih sedikit ahli bedah saraf.

Konsep baru ini telah diterima secara bervariasi oleh komunitas bedah saraf.
Meskipun beberapa telah menemukan bahwa dekompresi yang
menyelamatkan jiwa yang dilakukan oleh ahli bedah umum terlatih dapat
efektif, sejumlah penelitian oleh non-ahli bedah saraf yang melakukan
prosedur bedah saraf menunjukkan bahwa hasil dapat ditingkatkan jika
prosedur ini dilakukan. dilakukan oleh ahli bedah saraf dan selanjutnya
menunjukkan bahwa biasanya ada cukup waktu untuk mentransfer pasien ini
ke fasilitas dengan spesialis. Di beberapa komunitas yang sangat terpencil,
terutama di mana sulit untuk mendapatkan cakupan trauma bedah saraf,
mungkin ada peningkatan peran dimainkan oleh ahli bedah perawatan akut,
seperti yang ditunjukkan di negara-negara seperti Australia dan Norwegia dan
di negara bagian Montana dan Wyoming di Amerika Serikat. Dalam semua
pengaturan, perawatan terkoordinasi oleh semua personel, termasuk staf pra-
rumah sakit, ahli bedah trauma, dokter gawat darurat , dan ahli bedah saraf,
diperlukan untuk memastikan bahwa pasien mungkin mendapatkan hasil
terbaik.

KESIMPULAN
Tujuan utama dari resusitasi trauma pada TBI berat adalah (1) mencegah
hipotensi, (2) mencegah hipoksia, (3) mempertahankan eucapnia atau
hipokapnia ringan, (4) mengendalikan TIK, dan (5) mendiagnosa dan
mendekompresi massa lesi dengan cepat. Tiga yang pertama dari tujuan ini
harus ditangani dari pengaturan pra-rumah sakit. Dalam beberapa kasus,
kontrol ICP juga dapat ditangani di lapangan. Di unit gawat darurat, ahli
traumatologi dan ahli bedah saraf harus mengembangkan pendekatan berbasis
protokol untuk mengevaluasi dan merawat pasien ini. Perawatan bedah saraf
khusus untuk pasien TBI meningkatkan hasil dan harus dimulai lebih awal.
Transfer Cepat ke pusat trauma terdekat yang dikelola oleh ahli bedah saraf
harus dipertimbangkan jika pasien TBI tiba di fasilitas tanpa spesialis bedah
saraf.