JOURNAL READING

EARLY INTUBATION vs SUPPORTIVE CARE

OUTCOMES in PATIENTS WITH SEVERE CHEST
TRAUMA; a randomized trial study

Pembimbing :
dr. Ali Reza Sp.B

Oleh :
Andri Dwiputra Pasopati ( 2015730008 )
Jermansyah DD Khairari ( 2015730065 )
Yayan Samayang Putra Latuconsina ( 2015730133 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2020
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT, karena atas

rahmat dan hidayah-Nya laporan journal reading ini dapat selesai. Laporan journal
reading ini disusun sebagai salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Stase Bedah
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta di Rumah
Sakit Islam Pondok Kopi, Jakarta.

Penulisan laporan journal reading, tidak lepas dari bantuan dan kemudahan
yang diberikan secara tulus dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis
menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang terlibat
dalam penulisan laporan ini.

Dalam penulisan laporan ini, tentu saja masih banyak kekurangan dan jauh
dari sempurna, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati, kritik dan saran yang
bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan journal
reading ini.

Akhir kata semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak, baik bagi
penulis maupun pembaca.

Jakarta, April 2020

Penulis
Early Intubation vs. Supportive Care Outcomes in Patients with Severe Chest
Trauma; a randomized trial study

Abstrak
Pendahuluan: Intubasi dini adalah salah satu masalah kritis pada pasien dengan
trauma dada, Penelitian ini bertujuan untuk menguji efek intubasi dini pada hasil
pasien dengan trauma dada tumpul berat.

Metode: Uji klinis ini dilakukan pada pasien dengan trauma dada tumpul merujuk ke
gawat darurat. Pasien secara acak dibagi menjadi kelompok intervensi (intubasi dini)
dan kelompok kontrol (perawatan suportif) dan lama rawat inap, tingkat pemulihan
lengkap, perubahan laboratorium, dan mortalitas rumah sakit dibandingkan antara
kedua kelompok.

Hasil: 64 kasus dibagi menjadi dua kelompok yang sama yaitu intubasi dan kontrol
awal. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara dua kelompok mengenai usia (p-
0,36), jenis kelamin (p = 0,26), jenis trauma (p> 0,05), dan penyakit penyerta (p>
0,05). Durasi rawat inap pada kelompok intubasi awal secara signifikan lebih rendah
daripada kelompok kontrol (p = 0,01). 90,6% dari mereka dalam kelompok intubasi
awal dan 68,8% dari mereka dalam kelompok kontrol menunjukkan pemulihan
lengkap (p = 0,03). Tidak ada kasus kematian pada kedua kelompok. Ada perbedaan
yang signifikan dalam pH darah vena antara kelompok pada 6, 12, 18 dan 24 jam
setelah intubasi (p <0,05). Juga, ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat HCO3
pada 6 dan 12 jam setelah intubasi (p <0,05).

Kesimpulan: Intubasi dini lebih baik daripada pengobatan suportif pada pasien
dengan trauma dada yang berat karena tingkat pemulihan lengkap yang lebih baik,
durasi rawat inap yang lebih rendah, dan situasi asam / basa yang lebih baik.
1. Introduction

Trauma dada tumpul yang berat dapat menyebabkan ruptur jaringan paru, memar
paru, perdarahan intra-parenkim, dan kolapsnya alveolar (1). Pemeriksaan cedera
dada pada tingkat kapiler telah menunjukkan bahwa memar paru dapat menyebabkan
edema paru-paru, edema alveolar, dan bahkan edema perivaskular yang berat,
menghasilkan aktivasi inflamatoriatorator, yang masing-masing menyebabkan edema
paru - paru dan gangguan fungsi permeabilitas vaskular dan mengubah surfaktan,
bahkan di daerah yang belum mengalami trauma (1-3). Manajemen jalan napas
adalah salah satu prinsip pertama dan yang paling penting dalam menyelamatkan
nyawa individu yang trauma, yang harus dilakukan dengan benar pada orang yang
diduga memiliki masalah pernapasan (4). Kegagalan untuk melindungi jalan napas
adalah penyebab paling penting dari kematian yang dapat dicegah setelah kejadian
traumatis (5). Cara paling penting untuk melindungi saluran pernapasan adalah
laringoskopi dan intubasi endotrakeal, yang merupakan metode yang paling dapat
diandalkan, aman dan paling umum digunakan untuk memfasilitasi ventilasi (6).
Bergantung pada keberatan trauma dada, 50-70% orang mengalami gagal napas (7),
dan mereka perlu diintubasi. Mengingat pentingnya intubasi pada pasien trauma, pada
tahun 2002 Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) telah menetapkan
indikasi untuk intubasi langsung pada individu traumatis. Indikasi ini meliputi:
obstruksi jalan napas, berkurangnya kecepatan pernapasan, hipoksia berat, penurunan
kesadaran dan cedera otak berat (GCS <8), henti jantung, dan syok hemoragik yang
berat (8, 9). Indikasi tersebut dikenal sebagai indikasi awal dan akhir dari intubasi.
Tetapi, beberapa intubasi dapat dilakukan sesaat setelah trauma berdasarkan
keputusan dokter, atau untuk alasan indikasi lain dari kebutuhan pasien untuk
intubasi. Indikasi seperti itu, biasanya termasuk kerusakan pada wajah, perubahan
tingkat kesadaran, kesulitan bernapas, gangguan pernapasan, inoksidasi, dan kontrol
pra operasi (8).
Sebuah penelitian oleh Trupka et al. menunjukkan bahwa intubasi dini pasien trauma
dalam waktu 2 jam setelah cedera adalah metode yang berguna dan aman yang
mampu mengurangi kegagalan organ pasca-trauma dan meningkatkan hasil (10).
Tapi, Sise et al. tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara pasien yang
menjalani intubasi dini dan kelompok kontrol mengenai tingkat hipotensi,
bradikardia, dan aspirasi (8). Mempertimbangkan hasil yang bertentangan yang
disajikan dalam penelitian dan pentingnya mempertahankan saluran udara pada
pasien dengan trauma dada dan kerusakan paru-paru, penelitian ini bertujuan untuk
membandingkan hasil intubasi awal versus perawatan suportif dalam pengelolaan
pasien dengan trauma dada tumpul yang berat.

2. Metode

2.1. Desain studi dan pengaturan

Randomized clinical trial ini dilakukan pada pasien dengan multiple trauma yang
dirujuk ke departemen darurat (tingkat I) Rumah Sakit Al-Zahra dan Kashani,
Isfahan. Iran, dari januari 2016 sampai desember 2018. Metodologi penelitian ini
disetujui oleh komite etika dari universitas Isfahan o fMedical Sciences (kode = ir.
Mui. Rec.137,074). Studi ini terdaftar di pencatatan sipil uji klinis iran dengan
IRCT20130311012782N31 kode.

2.2 Responden

Semua pasien dewasa (usia > 18 tahun) dengan multiple trauma dengan tingkat
keparahan trauma = 5 berdasarkan sistem penilaian toraks / Thoracic Trauma
Serverity (TTS), pasien telah menerima informed consent dan pasien setuju.

Pasien yang membutuhkan intubasi segera (kurang dari 6 menit setelah masuk ruang
gawat darurat), termasuk pasien trauma kepala berat dengan GCS 8, pasien dengan
gangguan pernapasan dengan laju pernapasan kurang dari 9 dan / atau lebih dari 30,
obstruksi jalan napas, hipoksemia berat, aritmia jantung, dan syok hemoragik berat,
serta luka bakar lebih dari 40%, luka bakar parah pada wajah, orofaring dan trakea,
dan obstruksi jalan napas tidak terdaftar dalam penelitian ini.

2.3. Intervensi

Setelah evaluasi awal, clinical examination dan pertimbangan kriyis oleh dokter
kegawatdaruratan, pasien berhak menjalani radiologi dada portebel, dan pasien
trauma berat dengan skor yang dihitung menggunakan sistem TTS . selanjutnya
pasien di acak kedalam 2 grup secara bersamaan yaitu grup intervensi (intubasi awal)
dan control yang hanya diberikan terapi suporatif. pembagian dua grup menggunakan
softwere block randomized method. Setelah pemantauan pernapasan dan jantung
lengkap. Setelah pemantauan pernapasan dan jantung lengkap, kasus intubasi dini
menjalani intubasi endotrakeal menggunakan rapid sequence intubation method.
Semua subjek intervensi diberi ventilasi menggunakan synchronized intermittent
mechanical ventilation (SIMV), 8cc per kilogram volume tidal, Fio2 100%, dan
respirasi 12 kali per menit. Pasien diekstubasi setelah satu hari (24 jam) intubasi, jika
tidak ada kontraindikasi. Kelompok kontrol menjalani perawatan suportif rutin yaitu
terapi oksigen dengan oksigen mask (oksigen 100% dengan 8 sampai 10 liter per
menit), memposisikan kepala dan leher, nadi oksimetri, dan pemantauan pernapasan
dan jantung lengkap. Kedua kelompok menerima midazolam dan fentanyl untuk
relaksasi dan pereda sakit. Semua pasien dikelola oleh residen kegawatdaruratan
dibawah pengawasan langsung dari dokter spesialis kegawatdaruratan.

2.4. Pengumpulan data

Data demografis, jenis trauma, kebutuhan transfusi darah, dan tingkat keparahan
trauma berdasarkan TTS dicatat untuk semua pasien. Analisis gas darah (pH, Hco3,
pco3, Pco2, PaO2), tanda-tanda vital (tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik,
detak jantung, suhu), hemoglobin (Hb), dan gula darah diukur dan dicatat setiap tiga
jam hingga enam jam setelah memasuki ruang gawat darurat dan kemudian setiap 6
jam (total 24 jam) untuk kedua kelompok.

2.5. Hasil

Durasi rawat inap (mulai dari masuk hingga pulang dari departemen bedah),
tingkat pemulihan sempurns, perubahan laboratorium dan hemodinamik, dan tingkat
mortalitas di rumah sakit.

Tabel 1: Karakteristik dasar pasien dalam intubasi dini dan kelompok perawatan
suportif

Variabel Intubasi Dini Kontrol P

Umur
Mean ± SD 42.03±16.76 45.28±19.36 0.36
Jenis Kelamin
Pria 21 (65.6) 25 (78.1) 0.26
Wanita 11 (34.4) 7 (21.9)
Penyakit Komorbid
Diabetes 7 (21.9) 6 (18.8) 0.75
Hipertensi 12 (37.5) 7 (21.9) 0.17
Jenis Trauma
Patah Tulang 25 (75.1) 22 (68.8) 0.57
Pneumotoraks 23 (74.2) 21 (65.6) 0.45
Hemothorax 14 (43.8) 12 (37.5) 0.61
Cairan intra-abdominal bebas 5 (15.6) 4 (12.5) 0.71
Keparahan trauma
Skor TTS 7.53±1.66 7.18±1.53 0.56
Data disajikan sebagai mean ± standar deviasi (SD) atau frekuensi (%). TTS:
Keparahan Trauma Thoracic.

Tabel 2: Hasil akhir pasien dalam kelompok intubasi dini dan perawatan suportif
Hasil Intubasi Dini Kontrol P
Durasi rawat inap 5.18±1.33 9.43±2.25 0.01
Pemulihan total 29 (90.6) 22 (68.8) 0.03
Pemulihan dengan komplikasi 3 (9.4) 10 (31.3) 0.01
Data disajikan sebagai frekuensi (%).

2.6. Analisis statistik

Mengingat daya 80% dan interval kepercayaan 95% (CI), dan ketepatan estimasi
7% untuk standar deviasi, ukuran sampel minimum dihitung menjadi 32 kasus per
kelompok. Data dianalisis menggunakan perangkat lunak SPSS versi 20. Data
kuantitatif disajikan sebagai mean dan standar deviasi, dan data kualitatif ditunjukkan
sebagai persentase dan frekuensi. Uji chi-square digunakan untuk membandingkan
kuantitatif data antar kelompok. Uji t independen digunakan untuk membandingkan
data kualitatif antar kelompok. Juga, diulangi tindakan ANOVA digunakan untuk
membandingkan perubahan dalam data kuantitatif pada waktu yang berbeda. Nilai p
kurang dari 0,05 dianggap signifikan.

3. Hasil

3.1. Karakteristik dasar dari pasien yang diteliti

64 kasus dibagi menjadi dua kelompok yang sama dari intubasi awal dan kontrol
(gambar 1). Tabel 1 membandingkan baseline karakteristik pasien yang diteliti. Tidak
ada yang signifikan perbedaan antara kedua kelompok mengenai usia (p = 0,36), jenis
kelamin (p = 0,26), jenis trauma (p> 0,05), dan komorbiditas penyakit (p> 0,05).

3.2. Hasil

Tabel 2 dan 3 membandingkan hasil yang dipelajari antara kelompok. Durasi

rawat inap di awal intubasi kelompok secara signifikan lebih rendah daripada
kelompok kontrol grup (p = 0,01). 90,6% dari mereka yang berada di kelompok
intubasi awal dan 68,8% dari mereka dalam kelompok kontrol menunjukkan
pemulihan lengkap (p = 0,03). Tidak ada kasus kematian pada kedua kelompok. Ada
perbedaan yang signifikan dalam pH darah vena antara kelompok pada 6, 12, 18 dan
24 jam setelah intubasi. Juga, ada perbedaan yang signifikan dalam level HCO3 di 6
dan 12 jam setelah intubasi (p <0,05).

4. Diskusi
 Berdasarkan temuan penelitian ini, penggunaan intubasi dini untuk pasien dengan
trauma tumpul yang parah menghasilkan durasi rawat inap yang lebih rendah dan
keseimbangan asam / basa yang lebih baik tanpa adanya gangguan hemodinamik dan
laboratorium. Studi terbaru lebih fokus pada melindungi pasien dan menggunakan
metode yang kurang berisiko pada pasien yang tidak memiliki indikasi yang jelas
untuk intubasi dini, sementara beberapa studi telah dilakukan untuk membahas
intubasi dini.

Sebuah studi yang dilakukan oleh Sise dan rekannya memeriksa indikasi untuk
intubasi dini untuk mengevaluasi kejadian dan hasil pada 1.000 pasien berturut-turut.
Mereka menunjukkan bahwa indikasi intubasi dini dapat berubah tergantung pada
pandangan dokter bedah, dan juga tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan
antara pasien yang menjalani intubasi dan kelompok kontrol untuk hipotensi,
bradikardia, trauma selama intubasi, dan aspirasi (8).

Hasil penelitian ini, yang memiliki ukuran sampel besar, mirip dengan penelitian
kami karena mereka menganggap intubasi awal praktis dan berguna. Studi lain oleh
Trupka et al menunjukkan bahwa intubasi dini pasien yang cedera dalam waktu 2 jam
setelah trauma adalah metode yang berguna dan aman yang mampu mengurangi
kegagalan organ pasca-trauma dan meningkatkan hasil (10).

Seperti ditunjukkan oleh penelitian, salah satu indikasi yang mempengaruhi

intubasi dini, yang sebagian besar tergantung pada pendapat dokter, adalah rasa sakit
yang parah pada pasien. Telah ditunjukkan bahwa intubasi dini pasien karena nyeri
hebat dapat meningkatkan hasil rawat inap dan mengurangi komplikasi pasca operasi
(12). Faktor ini dapat dikontrol dengan memberikan analgesik yang sesuai untuk
pasien dengan trauma. Dalam penelitian lain, di antara 120 kasus diintubasi, setengah
dari mereka menerima obat penghilang rasa sakit yang kuat, mengakibatkan 3% dari
pasien menjadi sasaran intubasi karena rasa sakit yang parah (13). Kemungkinan
mengembangkan infeksi pernapasan setelah intubasi atau pneumonia terkait
ventilator (VAP) adalah masalah lain yang dipertimbangkan tentang intubasi dini.
Namun, penelitian kami tidak menunjukkan kejadian masalah ini. Evans et al. (14)
juga memeriksa intubasi pasien pra-rumah sakittrauma dan menunjukkan bahwa
intubasi dini tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko VAP. Juga dalam artikel
review, intubasi cepat direkomendasikan untuk pasien trauma (15).

Tingkat kedatangan PCO2 sangat penting pada pasien traumatis dan secara
eksplisit mempengaruhi hasil pasien (16). Studi lain menilai 890 pasien yang
diintubasi dan menemukan bahwa pada saat kedatangan, hiperkapnia dan hipokapnia
memperburuk hasil rawat inap pada mereka yang diintubasi (17). Tentu saja,
penelitian ini memeriksa pasien dengan trauma kepala, tetapi, kita dapat
menyimpulkan bahwa intubasi dini dapat bermanfaat dan mengarah pada pengaturan
gas darah dan Pco2 darah yang lebih baik dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Intubasi dini pasien trauma, berdasarkan pendapat dokter, lebih disukai daripada
suportif karena itu menyebabkan waktu rawat inap yang lebih pendek, pemulihan
yang lebih baik, dan hasil VBG yang lebih baik.

5. Kesimpulan

Berdasarkan temuan penelitian ini, penggunaan intubasi dini untuk pasien dengan
trauma tumpul yang parah menghasilkan durasi rawat inap yang lebih rendah dan
keseimbangan asam / basa yang lebih baik tanpa gangguan hemodinamik dan
laboratorium.