Diagnosis dan Perawatan Pseudomembranosis Candidiasis

Abstrak
Pasien beresiko untuk mendapatkan infeksi oportunistik, terutama infeksi jamur. Candidiasis adalah
salah satu infeksi jamur yang paling sering ditemukan pada pasien imunosupresif dan
epidemiologinya telah berubah selama dua dekade terakhir. Candidiasis pseudomembranosis (oral
trush) muncul sebagai lesi putih berwarna krem pada mukosa mulut dan fitur diagnostik infeksi ini
adalah bahwa plak tersebut dapat dihilangkan dengan scraping yang meninggalkan permukaan
mukosa eritematosa yang ada di dasarnya. Agen yang paling efektif digunakan dalam pengobatan
spesies Candida adalah agen antijamur yang termasuk golongan polyene dan azole. Di sini kami
melaporkan kasus “Oral trush” pada palatum & lidah pada pasien wanita berusia 65 tahun.

Pendahuluan
Candidiasis adalah infeksi candida oral oportunistik umum yang berkembang terhadap salah satu dari
beberapa kondisi predisposisinya. Istilah Candida berasal dari kata Latin candid, yang berarti putih.
Spora dari Candida adalah bentuk komensalis, tidak berbahaya dari jamur dimorfik yang berpotensi
menjadi pseudohyphae invasif dan patogen ketika terdapat gangguan dalam keseimbangan flora
normal atau terkait lemahnya host/inang. Spesies yang paling umum adalah Candida albicans dan
spesies lainnya termasuk Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida pseudotropicalis, Candida
guilliermondii, Candida parapsilosis dan Candida crusei. Oral candidiasis juga dikenal sebagai
kandidosis oral, oral trush, moniliasis, mikosis oral, oral yeast infection atau Candidal stomatitis.
Spesies Candida adalah penghuni relatif umum rongga mulut, saluran pencernaan dan vagina orang
yang secara klinis normal. Candidiasis disebabkan oleh pertumbuhan berlebih dari jamur superfisial
dari jenis Candida albicans (C. albicans). C.albicans adalah organisme komensal yang berada di
rongga mulut di sebagian besar orang sehat. Kandidiasis oral adalah salah satu infeksi mukosa mulut
yang paling umum terjadi dan dapat diobati, yang biasanya terlihat pada orang dengan infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) atau acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Oral candidiasis
dapat menjadi sumber ketidaknyamanan didalam mulut, rasa sakit, kehilangan pengecap rasa sehingga
terdapat rasa enggan untuk konsumsi suatu makanan.
Candidiasis pseudomembranosis (trush) adalah bentuk candidiasis yang paling umum terjadi. Trush
ini membentuk plak yang lunak, lembut dan seperti cream pada mukosa yang dapat diangkat,
meninggalkan permukaan merah, kadang dapat berdarah dan rasanya menyakitkan. Mukosa bukal,
palatum dan lidah adalah lokasi umumnya. Lesi ini mungkin melibatkan seluruh mukosa mulut atau
daerah yang relatif terlokalisasi di mana mekanisme pembersihan secara normalnya buruk.
Pseudomembranosis terdiri dari jaringan hiponlikal yang mengandung sel-sel yang mengalami
deskuamasi, mikroorganisme, fibrin, sel-sel inflamasi dan debris. Diagnosis oral trush ini biasanya
didasarkan pada kriteria klinis. Pemeriksaan mikroskopis secara langsung dengan bahan potasium
hidroksida dan kultur jaringan sangat membantu. Perawatan oral trush termasuk aplikasi antijamur
topikal yang mengandung obat-obatan polyene seperti Nystatin dan Amphotericin atau obat golongan
azole seperti Clotrimazole, Fluconazole dan Ketoconazole. Tujuan dari kasus ini untuk membahas
tentang investigasi diagnosis dan manajemen dari Candidiasis pseudomembranosis.

Laporan Kasus
Seorang pasien wanita 65 tahun mengunjungi Departemen Kedokteran Mulut dan Radiologi dengan
keluhan utama gatal dan adanya sensasi terbakar di mulutnya sejak satu setengah bulan lalu. Sensasi
terbakar meningkat saat memakan makanan pedas. Riwayat medis mengungkapkan bahwa ia
menderita hipertensi dan asma sejak 7 tahun silam.

Oral Medicine 1
Pasien dirawat karena asma dengan alat bronchodilator (Salbutamol dengan Ipratropium bromide)
sebagai pereda nyeri nya. Oleh karena dapat meningkatnya frekuensi eksaserbasi asma yang
diresepkan dokter (ICS beclomethasone 400 μg) yang digunakan pasien selama sekitar 3 bulan. Pada
pemeriksaan intraoral, bercak putih tersebut terlihat menyebar di lidahnya, vestibulum bukal kanan
dan kiri dan pada mukosa, serta di palatum keras dan palatal lunak disertai eritema yang diffuse di
atas palatum lunak, uvula dan bercak putih yang dapat di scrap (Fig.1 & 2).

Fig 1 (kiri). Tampilan kondisi eritematosa pada daerah palatum

Fig 2 (kanan). Tampilan bercak white coat di atas lidah

Pemeriksaan darah lengkap & pemeriksaa gula darah teknik Randam menunjukkan hasil yang normal.
Pada evaluasi histopatologi, apusan dibuat dari kerokan lesi dari palatum dan lidah secara terpisah dan
dikirim ke departemen Patologi Mulut & Mikrobiologi. Untuk evaluasi sitologi, pewarnaan KOH dan
pewarnaan H & E dilakukan yang nantinya dapat menunjukkan elemen jamur tersebut. Kulturisasi
candida menggunakan Sabouraud’s dextrose agar juga dilakukan untuk membantu identifikasi
definitif dari organisme jamur tersebut. Laporan histopatologi menegaskan diagnosisnya sebagai
candidiasis pseudomembranosis. Pasien disarankan untuk menggunakan mouth paint CANDID dua
kali sehari selama 15 hari dan pasien didatang kembali setelah 15 hari. Hasilnya, terdapat
pengangkatan keseluruhan lesi pada saat kembali tersebut.
Lesi tersebut dapat tergores dan meninggalkan area eritematosa yang diffuse dan terjadinya
perdarahan saat scraping. Smear yang didapat dari goresan pada lesi dikirim untuk pemeriksaan
sitologi yang dapat mengkonfirmasi keberadaan dari hipofisis candida (Fig.3).

Fig.3. Photomicrograph menunjukkan hifa jamur berbentuk tubular dan yeast berbentuk ovoid dari
Candida albicans (Periodic acid-schiff stain).

Untuk menyingkirkan hemogram sistemik yang mendasari dan tes cepat untuk HIV dilakukan yang
kemudian menunjukkan semua nilai dalam kisaran normal dan status non reaktif untuk potensi HIV.
Berdasarkan riwayatnya, presentasi klinis dan laporan sitologi, diagnosis akhir candidiasis
pseudomembran yang diinduksi oleh penggunaan obat.

Oral Medicine 2
Pasien disarankan untuk mengikuti langkah kebersihan mulut yang ketat dan dia juga diminta untuk
menggunakan spacer bersama dengan metered dose inhaler (MDI) saat menggunakan inhaler steroid
disertai dengan penggunaan aplikasi topikal clotrimazole 1% mouth paint 4-5 kali per hari selama
sekitar 2 minggu. Pasien diperiksa kembali setelah 15 hari dimana ia menunjukkan remisi candida
lengkap pada lesi (Fig.4 & 5).

Fig 4 & 5. Menunjukkan tampilan pasca perawatan pada permukaan lidah, palatum keras dan lunak
serta mukosa bukal.

Diskusi
Istilah Candida berasal dari kata Latin candid, yang berarti putih. Spora dari candida adalah bentuk
komensalis, tidak berbahaya dari jamur dimorfik lainnya yang menjadi pseudohyphae invasif dan
dapat bersifat patogen ketika terdapat gangguan dalam keseimbangan flora normal atau saat
melemahnya host penderita. Candidiasis atau kandidiasis oral adalah salah satu infeksi jamur
oportunistik pada manusia yang paling umum pada rongga mulut. Insidensi infeksi jamur telah
meningkat selama beberapa dekade terakhir, menjadi lebih umum terjadi di negara-negara maju.
Peningkatan insidensi infeksi dikaitkan dengan beberapa faktor predisposisi seperti penggunaan gigi
tiruan, kondisi xerostomia, terapi berkepanjangan dengan antibiotik, trauma lokal, malnutrisi,
gangguan endokrin, peningkatan kerentanan seseorang, yang menyatakan bahwa kondisi tersebut
dapat mengurangi kualitas pertahanan seorang individu. Diagnosis dapat dikonfirmasi secara
mikrobiologi baik dengan pewarnaan apusan dari daerah terkait dengan pewarnaan periodic acid
Schiff (PAS), pewarnaan Gridley, atau pewarnaan Gomori methenamine silver (GMS) atau dengan
pembiakan swab dari oral rinse. Kultur candida menggunakan plat agar Sabouraud’s dilakukan untuk
membantu identifikasi pasti dari organisme jamur tersebut.
Kasus ini didiagnosis berdasarkan fitur klinis, yang ditandai dengan adanya trush yaitu
pseudomembran seperti krim putih (patch) yang dapat dihapus dan dan diangkat serta meninggalkan
dasar yang berwarna eritematosa. Diagnosis kasus ini dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikrobiologi
melalui swab dan kultur menggunakan agar Sabouraud. Koloni candida ditemukan dalam
pemeriksaan mikrobiologi. Pada individu yang usianya lebih tua, candidiasis pseudomembranosis
akut sering terjadi ketika ada pembatasan pasokan nutrisi, penekanan kekebalan lokal (misalnya
pemberian inhaler steroid untuk pengobatan asma) atau penyakit yang mendasarinya terutama infeksi
HIV dan AIDS. Asma bronkial adalah penyakit peradangan kronis pada sistem pernapasan yang
ditandai dengan dyspnea, sesak napas, batuk dan wheezing/menggigil karena penyempitan saluran
udara bronkus oleh karena spasme otot, pembengkakan mukosa atau sekresi hidung dan bronkusnya.
Reaksi alergi imun kompleks disimpulkan dapat menjadi faktor etiologi dari masalah tersebut. Asma
bronkial sendiri tidak akan menyebabkan lesi oral tetapi efek tidak langsung dari terapi obat asma lah
yang dapat menyebabkan lesi klinis ini. Pasien yang paling rentan untuk mengembangkan manifestasi
oral adalah penderita asma kronis yang menggunakan inhalansia kortikosteroid karena ini adalah agen
terapi utama dalam penatalaksanaan asma bronkial.

Oral Medicine 3
Kontak berulang inhaler steroid pada mukosa mulut dapat mengakibatkan perkembangan spesiae
candidiasis pseudomembranosis akut (oral trush) karena pertumbuhan berlebih jamur di area
Immunosuppression lokal. Menurut Salzman et al peningkatan konsentrasi glukosa dalam saliva yang
dihasilkan sebagai efek dari deposit kortikosteroid mungkin bertanggung jawab untuk masalah
candidiasis oral tersebut. Sebuah penelitian yang dilakukan pada tahun 2013 menunjukkan bahwa
risiko relatifnya adalah yang tertinggi dalam 3 bulan pertama penggunaan ICS, tetapi tetap meningkat
hingga setidaknya 1 tahun setelah inisiasi ICS. Infeksi yang diinduksi oleh steroid ini terdiri dari
koloni C. albicans yang muncul sebagai bercak lesi putih yang umumnya ditemukan pada palatum
lunak dan bagian orofaring. Akhirnya, endapan putih tersebut mengendap dan meninggalkan daerah
yang berwarna eritematosa dan tampak kasar.
Dalam laporan kasus ini, riwayat yang tepat dan evaluasi klinis, pasien juga dianalisis untuk penyebab
sistemik yang mendasarinya. Setelah diagnosis akhir didapat, perawatan yang tepat dipertimbangkan
dengan penggunaan spacer bersama dengan inhaler steroid dan aplikasi topikal agen antijamur
clotrimazole 1% mouth spray selama 2 minggu. Hal tersebut cukup efektif dalam menyembuhkan lesi.
Langkah-langkah lainnya seperti membilas mulut dengan air setelah penggunaan MDI juga dapat
mencegah terjadinya candidiasis oral. Ketika pasien dievaluasi kembali selama kunjungan tindak
lanjut, kemudian kondisi pasien menunjukkan hilangnya lesi tersebut. Obat topikal termasuk suspensi
nistatin dan troching clotrimazole, yang harus dibiarkan larut perlahan di mulut sebanyak 5 kali sehari
selama 14 hari. Pasien harus menghindari makan atau minum selama 20 menit setelah menggunakan
troching clotrimazole ini. Peralatan intraoral harus dikeluarkan selama perawatan karena obat bekerja
secara topikal dan harus bersentuhan langsung dengan jaringan. Agen antijamur sistemik termasuk
ketoconazole, flukonazol dan itrakonazol dapat juga diresepkan. Perkembangan terbaru selama
bertahun-tahun, amfoterisin B deoxycholate tetap menjadi andalan perawatan untuk IFI. Keterbatasan
utama penggunaannya adalah efek samping substansial seperti demam, menggigil, mual dan muntah,
kelainan komposisi elektrolit dan yang paling penting, terjadinya nefrotoksisitas.

Kesimpulan
Kesimpulan dari kasus ini adalah trush dapat berkembang karena 3 faktor ditambah dengan
berkurangnya kekebalan host yang dipengaruhi oleh usia pasien serta kondisi mukosa mulut yang
berkontribusi pada kandidiasis yaitu kebersihan mulut yang buruk dan adanya C. albicans yang
merupakan flora oral normal didalam mulut. Dalam kasus ini, trush didiagnosis melalui fitur klinis
yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikrobiologi dan diobati dengan antijamur topikal (suspensi
oral nistatin dan gel oral miconazole) yang dikombinasikan dengan antijamur sistemik (ketoconazole).
Mendiagnosis lesi jamur oral bersama dengan tindakan manajemen yang tepat adalah tanggung jawab
yang utama terhadap pasien. Hati-hati saat melakukan riwayat medis karena hal tersebut penting
dalam mengidentifikasi masalah klinis ini. Faktor predisposisi juga harus diperlakukan atau
dihilangkan jika memang memungkinkan. Oleh karena terapi anti candida topikal sangat berguna
dalam penatalaksanaan candidiasis orofaringeal,namun hal itu sendiri tidak cukup diberikan pada
pasien yang menderita asma yang terus menggunakan inhaler steroid. Prognosis kasusnya baik untuk
infeksi candidiasis oral dengan pengobatan yang tepat dan efektif.

----------------------------- -------- ----------------------------

----------------------------------------------------------------------------------

Oral Medicine 4