MAKALAH PIGMENTASI GINGIVA

Disusun oleh:

ISHLAHIL AKMALIA

160112160037

Dosen pembimbing:

drg. Irna, Sp. PM

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BANDUNG
2018
 Pigmentasi Gingiva

ABSTRAK

Ekspektasi terhadap kosmetik telah meningkat dengan berjalannya waktu

dan tren saat ini banyak membicarakan tentang estetika gingiva dan smile design.

Pigmentasi gingiva terutama pada aspek labial gigi anterior telah menjadi

komponen penting dari estetika umum. Pigmentasi adalah perubahan warna,baik

normal dan abnormal, dari membran mukosa oral. Pigmentasi memiliki etiologi

multifaktorial. Kebanyakan pigmentasi adalah fisiologis tetapi kadang-kadang

dapat menjadi suatu pelopor dari penyakit berat. Hiperpigmentasi gingiva

merupakan perhatian utama bagi sejumlah besar pasien yang mengunjungi dokter

gigi. Hiperpigmentasi melanin biasanya tidak mempresentasikan masalah medis,

tetapi pasien biasanya mengeluh gusi gelap sebagai sesuatu yang tidak estetik.

Diagnosis pembanding, gambaran klinis, etiologi, dan histopatologi pigmentasi

telah dibahas dan literatur saat ini akan meninjau kembali.

Kata kunci: Estetika, pigmentasi gingiva, melanin.

PENDAHULUAN

Warna fisiologis normal gingiva adalah merah muda seperti karang atau

pink salmon, dengan variasi fisiologis dari pigmentasi melanin. Pigmentasi

melanin pada gingiva umum pada individu berkulit gelap. Hiperpigmentasi

melanin mungkin memiliki peran defensif terhadap kemajuan inflamasi gingiva.

Melanin adalah pigmen endogen yang paling umum yang terdapat dalam tubuh.
Ini adalah pigmen coklat nonhemoglobin yang dihasilkan oleh melanosit dan juga

merupakan cation chelator kuat. Melanosit adalah sel dendritik yang berasal

neuroektodermal. Mereka bekerja independen dari sel epitel sekitarnya dan

berperilaku sebagai kelenjar eksokrin uniseluler yang mengkonversi tirosin ke

melanoprotein (melanin), yang kemudian ditransfer ke keratinosit dengan cara

melanosom. Dengan demikian, melanin ini disimpan dalam lapisan basal dari

epitel oral. Kebanyakan pigmentasi disebabkan oleh lima pigmen utama, yaitu

melanin, melanoid, oksihemoglobin, pengurangan hemoglobin, dan karoten

(Gambar 1).

Gambar 1: Macam pigmen yang menyebabkan pigmentasi

Melanin

Melanin, non hemoglobin yang berasal dari pigmen coklat, adalah pigmen

endogen yang paling umum yang diproduksi oleh melanosit yang hadir dalam

lapisan basal dari epitel. Melancocytes memiliki inti bulat dengan membran inti
ganda dan sitoplasma jelas kekurangan desmosom atau attachment plates.

Melanin terakumulasi dalam sitoplasma, dan melanosom berubah menjadi partikel

tidak berstruktur dan tidak lagi mampu melakukan melanogenesis. Jumlah

melanosit di mukosa sesuai numerik dengan yang kulit; Namun, di mukosa

aktivitas mereka berkurang. Berbagai stimulus dapat mengakibatkan peningkatan

produksi melanin pada tingkat mukosa termasuk trauma, hormon, radiasi, dan

obat-obatan. Aktivitas dari thyrosinase hadir dalam premelanosome dan

melanosom tetapi tidak ada dalam granula melanin.

Melanoid

Granula pada pigmen melanoid tersebar di stratum lucidum dan stratum

corneum kulit. Awalnya melanoid diasumsikan sebagai produk degradasi melanin,

tetapi baru-baru ini ditunjukkan bahwa hubungan seperti itu sangat mustahil.

Melanoid menanamkan warna kuning yang jelas untuk kulit.

Oksihemoglobin dan Pengurangan Hemoglobin

Oksihemoglobin dan pengurangan hemoglobin adalah pigmen yang

dihasilkan dari deposito hemosiderin. Warna kulit dipengaruhi oleh kapiler dan

sinar venom plexuses yang melalui kulit.

Karotin
 Karotin didistribusikan dalam lipid dari stratum korneum dan stratum

lucidum dan memberikan warna kuning yang mendalam pada kulit. Hal ini

ditemukan dalam konsentrasi lebih tinggi di perempuan dibandingkan laki-laki.

Sintesis melanin dan Fungsi Fisiologis

Melanin adalah pigmen yang diproduksi oleh melanosit yang berada di

lapisan basal (stratum basale) dari epidermis. Hal ini disimpan dalam vesikel yang

disebut melanosom dan ditransfer ke sel-sel epitel yang berdekatan melalui proses

dendritik. Melanin melindungi DNA dari ionisasi, efek kerusakan dari radiasi UV.

Ini menyerap radiasi UV dan mengubahnya menjadi panas melalui proses yang

digambarkan sebagai "ultrafast internal conversion". Sementara melanin hadir

pada semua individu, kecuali pada albino, pigmentasi tidak selalu terdeteksi

secara klinis. Melanin adalah penentu utama untuk pewarnaan jaringan manusia,

termasuk kulit, mukosa, rambut, iris dan bagian dari otak.

Sementara konsentrasi melanosit dan distribusi di kulit manusia sama di tiap

individu, pola ekspresi melanin dapat bervariasi secara signifikan, menjelaskan

variasi pigmentasi kulit diantara kelompok-kelompok etnis. Pigmentasi kulit

manusia merupakan variasi yang sangat banyak di antara populasi manusia.

Intensitas dari pigmentasi melanin di kulit dianggap sebagai adaptasi

lingkungan yang mengatur tingkat penetrasi radiasi UV ke dalam epidermis. Pola

pigmentasi melanin ditentukan oleh kebutuhan untuk sintesis vitamin D3 dan

kebutuhan untuk photoprotection, dan disajikan dengan karakteristik distribusi

geografis. Populasi manusia yang lebih dekat ke khatulistiwa dengan radiasi UV

tahunan yang lebih tinggi telah meningkatkan kebutuhan untuk perlindungan dari

cedera UV, oleh karena itu memiliki kulit yang lebih gelap, sementara populasi di

kutub dengan paparan sinar matahari tahunan yang terbatas memiliki kulit lebih

terang.

Kepentingan dari kulit dengan melanin tinggimemiliki perlindungan yang

lebih besar terhadap efek merusak dari radiasi UV sinar matahari (kulit terbakar,

keganasan kulit) dan mencegah fotolisis nutrisi. Namun, peran melanin dalam

pigmentasi pada jaringan mulut masih belum jelas. Melanin merupakan polimer

yang terdiri dari polyacetylene, polypyrrole, dan polyalanine. Ini adalah turunan

dari tirosin dan terdiri dari proporsi yang berbeda dari molekul komponen yang

lebih kecil yang menimbulkan tiga jenis melanin: eumelanin, pheomelanin dan

neuromelanin.

Eumelanin terdiri dari berbagai crosslinked 5, 6-dihydroxyindole (DHI)

dan 5, 6-dihydroxyindole-2-carboxylicacid (DHICA) polimer. Eumelanin adalah

bentuk paling berlimpah pada manusia. Ini adalah penentu utama untuk kulit dan

warna rambut. Dua jenis eumelanin, hitam dan coklat, yang bertanggung jawab

untuk warna hitam, abu-abu, coklat dan kuning. Sejumlah kecil eumelanin hitam

dengan tidak adanya pigmen lain menghasilkan abu-abu (rambut), sementara

sejumlah kecil eumelanin cokelat dengan tidak adanya pigmen lain

mengakibatkan pirang. Eumelanin cokelat biasanya hadir diorang muda Eropa

sementara pada orang Eropa yang lebih tua dan orang non-Eropa menunjukan

eumelanin kebanyakan hitam (Gambar 2).

 Gambar 2: Eumelanin

Pheomelanin juga ditemukan pada kulit dan rambut dan rona kemerahan.

Struktur polimer yang mengandung benzothiazine dan membutuhkan L-cysteine

bukan DHI dan DHICA di eumelanin.

Neuromelanin merupakan pigmen gelap ditemukan di dopamine dan

neuron noradrenergik di substantia nigra pars compacta dan locus coeruleus dari

otak manusia, meningkat dengan usia dan mencapai puncaknya sekitar usia 20

tahun.

EPIDEMIOLOGI

Pigmentasi oral terjadi pada semua ras manusia meskipun ada berbagai

bervariasi dari satu ras k eras yang lain. Tidak ada perbedaan yang signifikan

pigmentasi oral antara pria dan wanita. Intensitas dan distribusi pigmentasi rasial

mukosa mulut bervariasi, tidak hanya antara ras, tetapi juga antara individu yang

berbeda dari ras yang sama dan dalam berbagai area pada oral yang sama.

Pigmentasi fisiologis mungkin ditentukan oleh genetik, tetapi menurut Dummett,

tingkat pigmentasi juga ditentukan oleh stimulasi mekanik, kimia, dan fisika. Pada

orang berkulit gelap, pgmentasi oral meningkat tetapi tidak ada perbedaan dalam

jumlah melanosit antara berkulit putih dan orang yang berkulit gelap. Variasi

ditentukan oleh perbedaan aktivitas melanosit.

Pigmentasi fisiologis mukosa oral (Kebanyakan gingiva), secara klinis

dinyatakan sebagai multifokal atau difus pigmentasi melanain dengan jumlah

yang bervariasi pada kelompok etnis yang berbeda di seluruh dunia dan itu terjadi

pada semua ras. Pada kaukasian, hampir seluruh melanosit memiliki lurik granula

yang tidak seutuhnya termelanisasi dalam ukuran 0,1-0,3 mm. Tapi, jumlahnya

cukup untuk menyebabkan pigmentasi (Kurang dari 10% menunjukkan

pigmentasi). Jumlah granul melaninyang besar ditemukan pada individu Afrika

dan Asia Timur. Pada seseorang yang berkulit gelap dan hitam, produksi melanin

meningkat sebagai hasil dari melanosit yang hiperaktif secara genetik. Melanosit

pada individu yang berkulit gelap dan hitam sangat reaktif, sedangkan pada

individu yang berkulit terang, memiliki reaktivitas melanosit yang bervariasi.

ETIOLOGI

Pigmentasi Sistemik dan Lokal

1. Amalgam Tattoo

Pigmentasi membran mukosa oral dari bahan restorasi gigi (amalgam)

adalah hal yang umum menemukan dalam praktek kedokteran gigi.

Pigmentasi amalgam umumnya disebut amalgam tattoo. Lesi tersebut

tertanam partikel amalgam danbiasanya memiliki manifestasibluish terisolasi

 atau makula hitam di berbagai daerah mukosa. Warna tersebut biasanya

digambarkan sebagai hitam, biru, abu-abu, atau kombinasi ini. Umumnya

berada pada gingiva dan mukosa alveolar, dan lebih sering terdapat pada

mandibular disbanding maksila.

2. Pigmented Nevi

Pigmented nevi rongga mulut jarang

terjadi.Pigmentednevidiklasifikasikan menjadi intramukosa,junctional,

compound, atau blue sesuai dengan gambaran histologis. Nevi biasanya

terlihat pada vermillion perbatasan bibir dan gingiva yang berwarna abu-abu,

coklat, atau macula kebiruan dan biasanya tanpa gejala. Melanosit adalah sel-

sel pigmen yang memproduksi sel dengan kemampuan untuk mensintesis

melaluienzim dihydroxyphenylalanine (DOPA).

3. Oral Melanotic Macules

Oral melanotic macule relatif jarang terjadi, analog dengan bintik-

bintik di kulit, karenapeningkatan fokus produksi melanin. Melanotic

maculesjuga dikenal dengan istilahephelis, melonosis, lentigo, soliter lentigo

labial,labial makula melanotic, dan melanotic oral macula. Paling sering

ditemukan pada batas vermilionbibir bawah. Pada mukosa bukal, palatum,

dan gingiva kurang jarang terjadi. Warna klinis oral melanotic macules yaitu

abu-abu,coklat, biru, hitam, atau kombinasi.

4. Melanoma

Melanoma adalah suatu kondisi kanker melanosit. Corpusles khusus

dalam sel ini, dikenalsebagai melanosomes, mengandung enzim yang

diperlukan(Tirosin) untuk mengubah asam amino menjadi melanin.Melanosit

yang ditemukan di antara sel-sel basal dari epidermis. Secara histopatologi,

epitel mukosa abnormal dengan besar atipikalmelanosit dan melanin yang

berlebihan. Malignant melanoma dari mukosa oral mempengaruhi kedua

gender dan biasanya setelah usia 40 tahun. Sebagian besar lesi (sekitar 70-

80%) terjadi pada palatum, gingiva atas, dan mukosa alveolar.Awalnya ada

biasanya soliter kecilcoklat tanpa gejala atau macula hitam.

5. Physiologic Pigmentation

Pigmentasi fisiologis mukosa oral klinis dimanifestasikan sebagai

multifokal atau difus pigmentasi melanin dengan prevalensi variabel di

kelompok etnis yang berbeda. Melanin biasanya ditemukan di kulit semua

orang. Pada orang berkulit gelap gingiva mungkin berisi pigmen melanin

yang lebih besar daripada mukosa alveolar. Jika gingiva berpigmen dilakukan

pembedahan reseksi, akan sembuh dengan sedikit atau tidak ada pigmentasi;

karena itu, prosedur bedah harus dirancang sehingga untuk melindungi

jaringan berpigmen.

6. Sindrom Peutz-Jeghers
 Peutz-Jeghers syndrome (poliposis intestinal) adalah kelainan genetik

yang ditandai dengan pigmentasi mukokutan dan hamartomas usus.

Manifestasi yang adayaitu frecklelike macule, kulit perioral, dan intraoral

termasuk gingiva, bukal, dan mukosa labial. Pigmen spot berdiameter1-l0

mm. Pigmen spot ditemukan pada bibir bawah dan mukosa bukal, jarang di

atas bibir, lidah, palatum, dan gingiva.

Smoker’s Melanosis

Smoker’s melanosis adalah pigmentasi fokaljinak dari mukosa oral dan

cenderung meningkat dengan konsumsi tembakau. Secara klinis, lesi biasanya

muncul sebagai beberapa makula berpigmen coklat kurang dari 1 cm

diameter, terlokalisasi di labialgingiva anterior dan papila interdental dari

mandibula.

7. Penggunaan Obat Antimalaria

Beberapa obat antimalaria dikenal mampu menyebabkan pigmentasi

melanin intraoral. Obat ini termasuk: quinacrine, chloroquine, dan

hydroxychloroquine. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan

pigmentasi pada mukosa oral. Pigmentasi pada mukosa oral digambarkan

dalam warna abu-abu, memiliki kemiripan dengan pigmentasi yang

disebabkan oleh silver arsplenamine.

8. Penggunaan Minocycline

Minocycline adalah sintesis tetrasiklin yang umumnya digunakan dalam

pengobatan acne vulgaris. Meskipun tetrasiklin menyebabkan pigmentasi

tulang dan gigi, minocycline sendiri juga bertanggung jawab untuk

pigmentasi jaringan lunak. Hal ini biasanya terlihat sebagai endapan melanin

coklat pada palatum keras, gingiva, membrane mukosa, dan lidah.

9. Heavy Metals

Logam berat diserap secara sistemik dari penggunaan terapi atau

lingkungan kerja yang dapat mengubah warna gingiva dan daerah lainnya

dari mukosa oral. Bismuth, arsenik, dan merkuri menghasilkan garis hitam di

gingiva yang mengikuti kontur margin. Hasil utama dari logam berat berupa

pigmentasi merah kebirun atau biru linear dari margin gingiva (garis

Burtonian). Paparan perak menyebabkan garis marginal violet, sering disertai

dengan perubahan warna abu-abu kebiruan menyebar di seluruh mukosa oral.

10. Penyakit Addison

Penyakit Addison atau hipofungsi adrenokortikal primer adalah

kerusakan adrenokortikal dan hipofungsi. Kulit menjadi merah tua dan

peningkatan pigmentasi pada bibir, gingiva, mukosa bukal, dan lidah dapat

terlihat. Pigmentasi oral dapat menjadi tanda pertama dari penyakit ini. Biopsi
 dari lesi oral menunjukkan acanthosis dengan granulasilver positif dalam sel-

sel pada stratum germinativum. Melanin terlihat pada lapisan basal.

11. Penyakit Periodontal

Penyakit periodontal sering menghasilkan perubahan warna dari

mukosa oral. Pigmentasi ini diperparah dengan gingivitis, yang meningkatkan

permeabilitas pembuluh darah dan memungkinkan logam berat masuk pada

jaringan lunak. Re-pigmentasi melanin terkait dengan cedera setealh bedah.

12. Hemachromatosis

Hemachromatosis (bronze diabetes) adalah penyakit kronis yang

ditandai dengan deposisi kelebihan zat besi (feritin dan hemosiderin) dalam

jaringan tubuh, sehingga menyebabkan fibrosis dan insufisiensi fungsional

dari organ yang terlibat. Hiperpigmentasi dapat muncul baik pada kulit dan

membran mukosa (oral dan konjungtiva). Pigmentasi gingiva atau mukosa

dilaporkan terjadi di 15 sampai 25% dari pasien dengan hemachromatosis.

Mukosa oral menunjukkan penyebaranpigmentasi homogen dari abu-cokelat

atau cokelat tua di sekitar 20% dari kasus. Mukosa bukal dan gingiva

cekatmerupakan bagian yang paling sering terlibat.

13. Infeksi HIV

Pada pasien yang terinfeksi denganhuman immunodeficiencyvirus

(HIV), hiperpigmentasi progessive kulit, mukosa oral, kuku jari tangan, dan
 kuku jari kakitelah dilaporkan berhubungan dengan defisiensi adrenokortikal

primer dan terapi zidovudine (azidotimidin) dalam beberapa kasus. Secara

klinis, pigmentasi oral muncul sebagai makula tidak teratur dengan warna

coklat atau coklat tua. Lidah, mukosa bukal, dan palatum yang paling sering

terkena.

INDEKS PIGMENTASI GINGGIVA

GP memiliki tiga dimensi: eiologi, distribusi dan tingkat keparahan. Indikasi

GP yang telah ada yaitu: Dummet CO, Gupta OP (1964) oral pigmentation index

(DOPI). Hedin CA (1977) melanin index. Hanioka T (2005) melanin

pigmentation index. Kumar S (2012) gingival pigmentation index.

Indikasi GP terbaru yaitu Peeran et al (2014) gingival melanin

pigmentation and pigmented lesions index:

Skor 0 Gingiva berwarna pink/coral, tidak ada pigmentasi gingiva

Skor 1 Mild, soliter/difus, pigmentasi melanin gingiva pada anterior
dengan atau tanpa keterlibatan gingiva posterior
Skor 2 Moderate to severe, soliter/difus, pigmentasi melanin gingiva pada
anterior dengan atau tanpa keterlibatan gingiva posterior
Skor 3 Pigmentasi melanin gingiva pada gingiva posterior
Skor 4 Tobacco-associated: smoker’s melanosis, chewing tobacco
Skor 5 Pigmentasi gingiva-pigmen eksogen: Amalgam tattoos, arsenik,
bismut, chewing betel nut, cultural gingival tattooing, minuman,
warna makanan, lead-burtonian line, merkuri, silver, medikasi
topikal, idiopatik, dll
Skor 6 Pigmentasi gingiva-pigmen endogen: Bilirubin, blood breakdown
products, ekimosis, hemokromatosis, hemosiderin, petekie, dll
 Skor 7 Drug associated pigmentasi gingiva: Obat antimalarial,
minocycline, kontrasepsi oral, dll
Skor 8 Pigmentasi gingiva karena sebab lain: Addison’s disease, albright’s
syndrome, basilar melanosis with incontinence, hereditary
hemorrhagic telangiectasia, pasien HIV, lichen planus,
neurofibromatosis, Peutz-Jeghers syndrome, granulomatous epulis,
dll
Skor 9 Lesi pigmentasi benign: Hemangioma, melanocytic nevus,
pigmented macule.
Skor 10 Lesi pigmentasi malignant: Angiosarcoma, Kaposi’s sarcoma,
malignant melanoma

Dalam index ini, 0-3 adalah rentang untuk mengetahui warna gingiva dan

variasi fisiologis. Ketika pasien memiliki skor 1-2 dan kelas 2 keatas klasifikasi

Liebart and Deruelle “Smile line classification”, harus diikuti oleh:

Kelas 1 : Smile line sangat tinggi, >2mm marginal gingiva terlihat

Kelas 2 : Smile line tinggi, 0-2 mm marginal gingiva terlihat

Kelas 3 : Smile line rata-rata, hanya embrasure gingiva terlihat

Kelas 4 : Smile line rendah, embrasure gingiva dan CEJ tidak terlihat

KLASIFIKASI

Lesi pigmentasi dari kavitas oral memiliki bermacam asal. Klasifikasi yang

berbeda digunakan saat ini. Beberapa peneliti membagi lesi menjadi dua

kelompok utama baik sebagai lesi endogen atau eksogen.

 Peeran et al (2014) mengusulkan klasifikasi baru untuk pigmentasi gingiva

dan lesi berpigmen. Para penulis menyimpulkan bahwa dikarenakan kejelasan dan

kesederhanaan indeks diusulkan, klasifikasi ini dapat diterapkan. Klasifikasi

tersebut adalah sebagai berikut:

Tabel Klasifikasi LesiPigmentasi

Kelas Kriteria dari Klasifikasi

I Gingiva bewarna coral pink/salmon pink
Spot/area terlokalisir/terisolasi dari pigmentasi melanin gingiva
yang tidak melibatkan ketiga bagian dari gingiva (attached, free,
papillary)
II
• Pigmentasi ringan hingga sedang
• Pigmentasi berat/intens

Unit terlokalisir/terisolasi dari pigmentasi melanin gingiva yang

melibatkan ketiga bagian dari gingiva (attached, free, papillary)
III
• Pigmentasi ringan hingga sedang
• Pigmentasi berat/intens

Pigmentasi menyebar yang melibatkan ketiga bagian dari gingiva

(attached, free, papillary)
IV
• Pigmentasi ringan hingga sedang
• Pigmentasi berat/intens

Pigmentasi terkait tembakau seperti perokok dan mengunyah

V
tembakau
Pigmentasi gingiva karena pigmen eksogen misalnya: amalgam
tattoos, cultural gingival tattooing, minuman, warna makanan,
VI kebiasaan mengunyahbetelnut/khat, Lead-Burtonian line,
mercury, silver, arsenik, bismuth, graphite, benda asing lain, obat
topikal, idiopatik.
Pigmentasi gingiva karena pigmen endogen seperti bilirubin,
VII blood breakdown products, ekimosis, petechiae,
hemochromatosis, hemosiderin.
Pigmentasi gingiva akibat obat seperti ACTH, obat antimalarial,
VIII chemotherapeutic agentbusulfan dan doxorubicin, minocycline,
kontrasepsi oral, phenothiazines.
IX Pigmentasi ingiva yang terkait dengan penyakit sistemik dan
 sindrom seperti penyakit Addison, sindrom Albright, Basilar
melanosis withincontinence, Beta thalassemia; Healed
mucocutaneouslesions-Lichen planus, Pemphigus,Pemphigoid;
Hereditary hemorrhagictelangiectasia; HIV-associated
melanosis,Neurofibromatosis, Peutz-Jeghersdan sindrom
hamartoma, Pyogenicgranuloma/Granulomatous epulis.
Lesi pigmentasi jinak dan ganas pada gingiva seperti
X Angiosarcoma,Hemangioma, Kaposi’s sarcoma, Malignant
melanoma, Melanocytic nevus, Pigmented macule.

MANAJEMEN

Roshna T et al (2005) menyebutkan beberapa teknik untuk depigmentasi

gingiva:

I. Metode dengan tujuan menghilangkan lapisan pigmen

A. Metode Bedah

a. Teknik bedah scalpel

b.Cryosurgery

c. Electro surgery

d. Laser

• Neodymium: Laser aluminium-Yttrium-Garnet (Nd:

YAG).

• Erbium: Laser YAG (Er: YAG)

• Laserkarbon dioksida (CO2)

B. Metode kimia menggunakan bahan kimia kaustik (metode ini tidak

digunakan jaman sekarang)

II. Metode yang bertujuan menutupi pigmentasi gingiva dengan

transplantasi dari area yang lebih sedikit tepigmentasi

 A. Transplantasi gingiva bebas

B. Acellulardermal matrix allograft

Pendekatae non-bedah seperti intervensi bedah telah diusulkan untuk

pengelolaan pigmentasi melanin.

Pendekatan Non-Bedah

1. Penggunaan agen farmakologis (monobenzona, mequinol atau hydroquinone)

telah diterapkan dalam kasus di mana depigmentasi kulit diperlukan, seperti

dalam pengobatan vitiligo. Hydroquinone dan turunannya, monobenzona dan

mequinol, menghambat produksi melanin dan telah digunakan untuk

memutihkan kulit.

Hydroquinone tidak digunakan di Amerika Serikat pada over-the-counte

preparation, dan FDA sudah termasuk obat berpotensi karsinogenik (US

FDA 2006).

2. Penggunaan larutan 90% fenol atau 95% etanol untuk mengurangi

pigmentasi oral dengan menginduksi chemical burn dan peluruhan dari epitel.

Namun repigmentasi dan kekambuhan terjadi di semua kasus lama setelah

aplikasi dari keduanya.

Pendekatan bedah alternatif telah dilaporkan untuk eliminasi pigmentasi

melanin gingiva, termasuk transplantasi giniva bebas, gingivektomi, de-

epithelialization dengan abrasi bur, scalpel, laser dan cryosurgery.Potensi

transplantasi epitel gingiva telah ditetapkan untuk pengelolaan pigmentasi gingiva

fisiologis atauamalgam tattoo. Selain itu, Tamizi dan Taheri, dan Fowler et

al.,juga melaporkan penggunaan transplantasi gingiva bebas untuk eliminasi

pigmentasi melanin gingiva.

Menariknya, Fowler et al. menggunakan teknik transplantasi gingiva bebas

untuk menghilangkan frenum labial maksila yang menyimpang dan untuk

meningkatkan pigmentasi melanin pada tempat pembedahan. Untuk tujuan itu,

mereka memanfaatkan transplantasi dari tempat yang banyak pigmentasi melanin.

Sebagai alternatif untuk transplantasi gingiva bebas, penggunaan sebuah matriks

dermal acellular (Alloderm, LifeCell Corporation, Woodlands, Texas) telah

dianjurkan untuk pengelolaan pigmentasi melanin gingiva dan amalgam tattoos.

Pontes et al. membandingkan penggunaan alloderm dengande-

epithelialization gingiva dalam lima belas pasien. Dalam lokasi alloderm,sebagian

ketebalan flap terrefleksi dan tereksisi pada dasarnya, dan alloderm itu dijahit di

atas periosteum. Pada bagian kontralateral, jaringan ikat diambil dengan bur

diamond. Para penulis melaporkan hasil yang lebih unggul dan repigmentation

minimal di tempat yang diobati dengan alloderm 12 bulan pasca operasi

dibandingkan dengan de-epithelialization.

Transplantasi jaringan ikat dapat juga digunakan untuk pengelolaan

pigmentasi gingiva dengan penghilangan simultan atau penghilangan selanjutkan

dari lapisan epitel berlebih dalam satu atau dua tahap. Walaunpun transplantasi

jaringan ikat belum dilaporkan untuk pengelolaan pigmentasi melanin gingiva,

penggunaannya telah didokumentasikan untuk penanganan amalgam atau grafit

tattoos.
 De-epitelisasi dapat dicapai dengan berbagai teknik termasuk penggunaan

scalpel dalam prosedur gingivectomy (Gambar 4). Epitel berpigmen dan jaringan

ikat pendukung yang mendasari dieksisi. Namun, ini mungkin tidak menawarkan

hasil permanen dimana terdapat pigmentasi kembali dalam semua kasus di 36

bulan. Prosedur depigmentasi dengan menggunakan skalpel, mudah dilakukan,

tidak invasif, dan biaya efektif. Menurut Almas dan Shadiq (2002), pembedahan

dengan skalpel menyembuhkan lebih cepat dari teknik lainnya. Tetapi

pembedahan dengan scalpel menyebabkan perdarahan yang tidak menyenangkan

selama dan setelah operasi. Hal ini juga diperlukan untuk menutupi lamina propria

yang terkena dengan dressing periodontal selama 7-10 hari.

Gambar 4 Gingivektomi

De-epitelisasi dengan handpiece kecepatan tinggi dan bur diamond (2 mm

atau 2,5 mm diameter) telah diusulkan oleh Farnoosh (Gambar 5). Dia

menggambarkan penggunaan feather-likebrushdi bawah lavage air menggunakan

bur besar, karena bur kecil mungkin tidak memberikan permukaan halus dan

dapat membuat lubang kecil dan penyimpangan dalam kontur

gingiva.Penghapusan semua sisa-sisa epitel melanin dianjurkan untuk mencegah

kekambuhan.
 Farnoosh juga mengusulkan bahwa de-epitelisasidapat dikombinasikan

dengan prosedur flap jika pasien memiliki periodontitis dan jaringan dengan tebal

yang cukup. Teknik ini membutuhkan "mencukur" dari lapisan epitel dengan

pisau bedah dibawah anestesi lokal dengan epinefrin untuk mengkontrol

pendarahan.Luka bedah ditutup dengan dressing periodontal.Pigmentasi residual

diobservasi selama dua minggu pasca-operasi dan dihilangkan pada kunjungan

selanjutnya.

Elecrosurgery menggunakan energi listrik untuk menyebabkan

disintegrasi molekul sel melanin dan jaringan sekitarnya, seperti yang dijelaskan

oleh "Exploding cell theory" oleh Olinger.Kontak dari elektroda dengan

periosteum dan gigi vital mungkin menyebabkan kerusakan pada jaringan; karena

itu adalah teknik yang sulit dan membutuhkan keahlian (Gambar 6a dan 6b).Cicek

(2003) melaporkan bahwa tidak ada perdarahan dan ketidaknyamanan yang

minimal untuk pasien saat menggunakan elektrokauter.Tapi elektro juga memiliki

keterbatasannya sendiri yaitu penggunaan akumulasi panas yang berulang dan

berkepanjangan dan menghancurkan jaringan yang tidak diinginkan.

Penggunaan laser juga telah diusulkan untukpengelolaan pigmentasi

melanin oral.C02, Er.Cr:YSGG dan Nd: YAG laser telah digunakan (Gambar 7).

Nd: YAG LASER yang tak terlihat, cahaya inframerah (panjang gelombang 1064

nm) memiliki afinitas tinggi untuk pigmen yang gelap, membuat itu sangat cocok

untuk depigmentasi. Energi radiasi bertransformasi menjadi energy ablasi,

mengakibatkan ruptur sel dan evaporasi dengan pemanasan minimal dari jaringan

sekitarnya.
 Menurut Atsawasuwan dan Greethong (1999), sinar laser menghasilkan

perdarahan minimaldalam operasi, menyebabkan kerusakan minimum untuk

periosteum dan tulang yang mendasari, dan perawatan gingiva dan mukosa tidak

perlu meggunakan dressing.Hal ini memiliki keuntungan yaitu penanganan

yangmudah, waktu perawatan singkat, hemostasis, dan efek dekontaminasi dan

sterilisasi.Akan tetapi metode memerlukan biaya yang besar dan peralatan

canggih.Sinar laser bahkan menghancurkan sel-sel epitel termasuk lapisan basal,

dan karenanya mengurangi repigmentation.Dengan demikian, repigmentation

sangat minim dan kooperatif pasien kepatuhan jauh lebih baik menggunakkan

tekknik ini.Namun, ablasi harus dilakukan dengan hati-hati di daerah jaringan

tipis dan akar yang menonjol, fenestration gingiva dan paparan tulang mungkin

terjadi.Keuntungan dari teknik ini meliputi kerusakan minimum pada jaringan di

bawahnya saat digunakan hati-hati, kecepatan prosedur dan perdarahan

minimal.Namun, lebih banyak waktu diperlukanuntuk penyembuhan jaringan

periodontal.

Cryosurgery juga telah diusulkan untuk memanajemen pigmentasi

melanin gingiva.Talet al. melaporkan penggunaan cryoprobe ekspansi gas

didinginkan sampai -81oC dan diterapkan pada pigmentasigingiva selama 10

detik.Gingiva dicairkan spontan dalam 1 menit, dan nekrosis dalam waktu 1

minggu.Penyembuhan dan keratinisasi selesai dalam waktu 3-4 minggu dan

depigmentasi berhasil 20 bulan pasca operasi.Penggunaan nitrogen cair juga telah

diuji pada pasien pigmentasi melanin gingiva. Cairan nitrogen (-196oC)

diaplikasikan langsung ke gingiva dengan kapas dalam satu atau dua kunjungan.

Tidak ada kekambuhan dilaporkan pada 20 pasien diikuti selama 3-24

bulan.Cryosurgery membutuhkan penggunaan bahan tambahan, dan kontrol

kedalaman yangsulit.Risiko peningkatan kerusakan jaringan perlu

dipertimbangkan.Gas fluorocarbontetrafiuoroethane (TFE), yang digunakan

dalam bidang Endodontik untuk tes dinginpulpa, adalah mudah tersedia dan juga

telah diuji untuk gingiva melanin depigmentation.

KESIMPULAN

Estetika dibutuhkan untuk penghapusan pigmentasi didaerah gingiva untuk

membuat senyum yang menyenangkan dan percaya diri.Pigmentasi melanin oral

dapat dihilangkan dengan berbagai teknik bedah, termasuk cangkok gingiva bebas

dan jaringan lunak allografts dan de-epitelisasi oleh bur abrasi, pisau bedah, laser

dan cryosurgery. Namun, studi acak longitudinal terkontrol diperlukan untuk

membangun efektivitas dan penerapan teknik ini.

 PIGMENTASI MELANIN FISIOLOGIS EKSTENSIF YANG TIDAK

UMUM PADA KAVITAS ORAL

(CASE REPORT)

Pendahuluan

Perkembangan lesi berpigmen pada daerah mulut seringkali menimbulkan

kekhawatiran bagi pasien dan dokter. Istilah "pigmentasi pada mukosa oral" dapat

diterapkan pada berbagai wujud yang disebabkan oleh akumulasi dari satu atau

lebih pigmen dan menampilkan perubahan warna pada jaringan.Epitel mukosa

pada manusia tidak memiliki warna yang seragam dan terdapat beberapa derajat

warna yang dapat diamati dalam kondisi fisiologis dan patologis.

Pigmentasi oral terjadi pada semua ras. Tidak ada perbedaan pigmentasi

oral yang signifikan antara laki-laki dan perempuan. Intensitas dan distribusi

pigmentasi ras dari mukosa oral beragam, tidak hanya antara ras, tetapi juga

antara individu yang berbeda dari ras yang sama dan dalam berbagai area dalam

mulut.

Hiperpigmentasi oral dapat fokal ataupun difus, dapat berasal dari dapatan

ataupun turunan akibat eksogen ataupun endogen. Pigmentasi eksogen umumnya

karena implantasi luar tubuh dalam mukosa oral. Pigmen endogen termasuk

melanin, melanoid, oksihemoglobin, pengurangan haemoglobin dankaroten, yang

lain dapat disebabkan oleh bilirubin dan besi. Area terlokalisasi dari peningkatan

melanin pada mukosa oral yang tidak berhubungan dengan penyakit sistemik atau

sindrom memiliki beberapa variasi seperti ephelis, lentigo, melanoplakia,

melanotic macule, dan focal physiologic melanosis.

 Melanin diproduksi oleh melanosit pada lapisan basal dari epitel dan

ditransfer ke keratinosit yang berdekatan melalui organel membran yang disebut

melanosom. Melanin juga disintesis oleh sel-sel nevus, yang berasal dari neural

crest dan ditemukan di kulit dan mukosa. Lesi berpigmen disebabkan oleh

peningkatan deposisi melanin dapat berupa coklat, biru, abu-abu, atau hitam,

tergantung pada jumlah dan lokasi dari melanin pada jaringan.

Sebagian besar pigmentasi oral adalah fisiologis dan mungkin ditentukan

secara genetik. Dummet menyarankan bahwa tingkat pigmentasi sebagian

berhubungan dengan mekanik, kimia, dan stimulasi fisik. Pada orang berkulit

gelap, pigmentasi oral meningkat, tetapi tidak ada perbedaan dalam jumlah

melanosit antara individu berkulit putih dan gelap. Variasi tersebut terkait dengan

perbedaan dalam aktivitas melanosit. Tujuan dari artikel ini adalah untuk

menyajikan sebuah kasus tentang pigmentasi fisiologis melanin yang meluas dan

tidak biasa pada kavitas oral dan memperlihatkan klinisnya.

Laporan Kasus

Seorang pasien wanita berkulit gelap langsat berumur 12 tahun dilaporkan oleh

Departemen Pedodontik dan Preventif Dentistry di Hitkarini Dental College and

Hospital dengan keluhan utama rasa nyeri pada regio kanan dan kiri posterior

mandibular sejak 1 hingga 2 bulan yang lalu. Rasa nyeri tersebut ringan dan

memperburuk saat mengunyah makanan.Pada pemeriksaan intraoral, rasa nyeri

tersebut diakibatkan oleh resistensi gigi 75 dan 85 dengan mobiliti grade

2.Rencana perawatan yang dilakukan yaitu ekstraksi gigi 75 dan 85 dibawak

anestesi lokal.

Pada pemeriksaan kavitas oral terdapat hiperpigmentasi pada lidah. Terdapat

pigmentasi difus pada permukaan dorsal lidah sepanjang batas lateral ujung lidah

(Gambar 1). Pada permukaan ventral, batas lateral lidah terdapat pigmentasi

namun kedua sisi frenulum lingualis normal (Gambar 2). Pada mukosa bukal

terdapat pigmentasi difus di kiri dan kanan regio posterior molar (Gambar

3).Ditemukan juga pigmentasi difus coklat kehitaman di palatum, dari gingiva

cekat ke perbatasan palatum durum dan palatum molle (Gambar 4).

Gambar 1: Gambar 2

Gambar 3 Gambar 4
 Sejarah medis pasien menunjukkan bahwa pigmentasi tersebut sudah

dimiliki sejak lahir, tidak ada perubahan warna dan ukuran.Tidak terdapat sejarah

trauma pada area tersebut.Riwayat dental dan medis tidak menunjukkan

kontribusi apapun.

Pemeriksaan ekstraoral tidak ditemukan penemuan yang

signifikan.Kelenjar limfa tidak teraba.Morfologi gingiva menunjukkan pola

melanosis fisiologis.Pemeriksaan sistemik secara menyeluruh juga tidak

menunjukkan kontribusi apapun.

Evaluasi sejarah pasien, kondisi sistemik dan temuan klinis, diagnosis

yang ditetapkan adalah pigmentasi melanin fisiologis.

Pembahasan

Perubahan warna pada permukaan mukosa oral dapat menjadi signifikasi

penting karena menjadi bukti diagnostic baik penyakit lokal maupun

sistemik.Perubahan yang terjadi tidak selalu menjadi bukti mukosa oral sehat

sangat bervariasi, selanjutnya menilai pigmentasi sebagai tanda suatu penyakit

membutuhkan pengalaman klinis dan evaluasi menyeluruh.Sebuah algoritma

berdasarkanpresentasi khas atau dominan dari berbagai lesi pigmentasikavitas oral

disajikan dalamGrafik 1 dan ini tidak harus diambil sebagai indikator mutlak

diagnosis.Interpretasi warna bisa menjadi subjektif dan dipengaruhi oleh jumlah

dan lokasi dari pigmen dalam mukosa.

 Pigmentasi fisiologis mukosa oral secara klinis dimanifestasikan sebagai

pigmentasi melanin multifokal atau difus dengan prevalensi variabel dalam

berbagai kelompok etnis.Melanin biasanya ditemukan di kulit, yang diproduksi

oleh melanosit, fungsinya termasuk penyerapan sinar ultraviolet dan

mengumpulkan beberapa senyawa sitotoksik.

Melanosit pertama kali diidentifikasi pada epitel oral oleh Becker pada

tahun 1927; beberapa tahun kemudian mereka terisolasi dari sampel jaringan

gingiva oleh Laidlaw dan Cahn.Selama kehidupan intrauterine awal, prekursor

melanosit bermigrasi dari puncak neural ke epidermis dan folikel rambut, lalu

berdiferensiasi menjadi sel dendritik.Kepala dan daerah leher adalah situs pertama

dari tubuh di mana melanosit muncul setelah sekitar 10 minggu kehamilan.

Melanosit terletak di lapisan epitel basal skuamosa membrane mukosa dan

tidak terhubung satu samalain. Mereka secara teratur diselingi antara keratinosit

basal.Melanosit normal mukosa oral memiliki, inti bulat kecil dan sejumlah kecil

sitoplasma, dengan dendrit ramping memanjang antara keratinosit yang

berdekatan.

Peningkatan pigmentasi melanin pada mukosa oral merupakan temuan

klinis pada beberapa penyakit sistemik seperti Peutz-Jegher syndrome, penyakit

Addison (kekurangan adrenal korteks kronik), sindrom Albright (dysplasia

polyostotic fibrosa), hemokromatosis (akubat dari kesalahan metabolisme besi),

dan Acanthosis Nigerians. Pigmentasi gelap dapat dihasilkan dari

intoxificationdengan berbagai tingkatan logam berat seperti merkuri, silver, dan

timah.Obat seperti anti malaria (quinolines), antibiotic (minocycline), dan agen

kemoterapi (doxorubicin) juga dapat memproduksi pigmentasi hitam pada mukosa

oral.

Pigmentasi fisiologis berkembang selama decade pertama kehidupan

tetapi mungkin tidak mendatangkan kepada perhatian pasien hingga berlanjut.

Tingkatan warna ada dari terang ke coklat gelap. Gingiva cekat adalah tempat

pada intraoral yang paling sering terkena pigmentasi, dimana itu dapat muncul

bilateral, batasnya baik, ribbon like, dark brown band yang terkadang terpisah

dari margin gingival. Pigmentasi fisiologis dari mukosa bukal, palatum keras,

bibir, dan lidah juga dapat terlihat sebagai potongan kecil berwarna coklat dengan

batas yang lebih tidak jelas. Pigmentasi fisiologis asimtomatik dan tidak

memerlukan pengobatan.

Hiperfungsi dari melanosit sering tyerlihat pada pigmented nevi dan

melanoma. Primary oral melanoma relative jarang. Prognosis buruk dan

diagnosis segera sangat penting. Hampir seluruh melanoma oral adalah

terpigmentasi, terlihat sebagai warna kecoklatan hingga hitam kebiruan, dengan

massa yang cukup tinggi. Tumor dapat berasal dari suatu yang sudah ada

sebelumnya, datar, zona terpigmentasi, atau sebagai pertumbuhan perluasan cepat

yang menunjukan ulserasi dan perdarahan spontan. Karena tumor jinak oral

melanosis dapat berubah menjadi melanoma, maka dianjurkan mencurigai

pigmentasi melanin intra oral.Bagaimanapun, titik dari pigmentasi fisiologi

melanin sering terlihat dari masa anak-anak, dimana nevi umumnya terlihat dari

kelahiran ataupun perkembangan setelahnya.

 Pada kasus ini, masa lalu pasien, pengobatan, obat, dan sejarah pribadi

dievaluasi. Pada pemeriksaan intraoral, perluasan hitam kecoklatan, difus, lesi

pigmentasi datar terlihat pada bagian permukaan dorsal dan ventral dari lidah dan

juga palatum keras serta patches pada kiri dan kanan mukosa bukal tanpa

perubahan warna dan ukuran sejak beberapa tahun lalu. Dari temuan tersebut,

diagnosis dari pigmentasi melanin fisiologi pada kavitas oral dibuat.

Kesimpulan
Diagnosis lesi pigmentasi dari kavitas oral adalah tugas yang menantang.Sebagian

besar pigmentasi oral adalah fisiologis, tapi kadang-kadang dapat menjadi

prekursor penyakit parah.Oleh karena itu, evaluasi pasien lesi pigmentasi harus

mencakup keseluruhan sejarah dental dan medis, pemeriksaan intraoral dan

ekstraoral, dan tes laboratorium.Uji klinis seperti diaskopi, radiografi dan biopsi

dapat digunakan untuk mengkonfirmasi kesan klinis dan mencapai definitive

diagnosa.