PENATALAKSANAAN PEMASANGAN IMPLAN GIGI Terdapat dua jenis teknik pemasangan implan gigi, yaitu pembedahan satu-langkah dan

pembedahan dualangkah. Perbedaan dari kedua jenis teknik ini ialah pada teknik pembedahan satu-langkah, implan yang telah terpasang tidak ditutup dan dijahit, sehingga tidak memerlukan pembedahan tahap kedua ketika memasang restorasi. Tanpa memandang jenis teknik yang digunakan, implan harus ditempatkan pada tulang yang sehat untuk memperoleh oseointegrasi, dan suatu teknik atraumatik dan aseptik harus diikuti untuk menghindari kerusakan struktur vital. Secara umum, bedah implan dilakukan di bawah anestesi lokal, tetapi sedasi oral maupun intravena (IV) dapat dipakai jika perlu. Daerah operasi haruslah dijaga asepsis dan pasien dipersiapkan secara benar untuk prosedur bedah intraoral. Pasien harus diinstruksikan berkumur dengan chlorhexidine gluconat selama 30 menit segera sebelum operasi. Setiap tindakan yang dilakukan hgarus meminimalisir resiko kontaminasi permukaan implan oleh beberapa benda seperti sarung tangan, instrumen lain, suction-tubing, atau saliva.

A. PEMBEDAHAN TWO-STAGE ENDOSSEOUS IMPLANT 1. Teknik Bedah Tahap Pertama a. Desain flap dan insisi Tipe crestal-incision atau remote-incision dapat digunakan. Selanjutnya, insisi dibuat menjauh dari tempat implan, biasanya 1-2 mm ke arah inferior dari mucogingival-junction. Sebuah back-action chisel atau sebuah elevator periosteal digunakan untuk membuat mucoperiosteal full-thickness flap. Untuk teknik crestal-design flap, insisi dibuat sepanjang puncak ridge, membelah daerah mukosa terkeratinisasi. Teknik remote incision mempunyai keuntungan dapat menutup implan tanpa menjahit pada permukaan implan. Meski demikian, teknik crestal-incision lebih banyak dipilih karena hasilnya sedikit perdarahan, manajemen flap yang lebih mudah, sedikit edema, sedikit ekimosis, sedikit perubahan vestibular paska-operasi, penyembuhan lebih cepat, dan lebih mudah melakukan denture-reline. Jahitan yang ditempatkan di permukaan implan secara umum tidak berpengaruh dengan proses penyembuhan. Ketika direncanakan suatu bone-augmentation, teknik remote-incision dengan teknik penjahitan berlapis digunakan untuk meminimalisir insidensi terbukanya bone-graft. b. Pembukaan flap Suatu full-thickness flap dibuka baik ke arah bukal maupun lingual hingga pada mucogingival-junction, menampakkan alveolar-ridge pada daerah implan. Flap yang telah terbuka dapat dijahit dengan mukosa bukal, atau gigi tetangganya untuk menjaga daerah operasi terbuka selama operasi. Jika pada teknik bone-augmentation, dengan ataupun tanpa membran, masih dapat diantisipasi, flap dapat diperluas dengan membuat partial-thickness flap di dekat mucogingival-junction. Cara ini memperpanjang flap sambil menyediakan fleksibilitas untuk menutupinya tanpa mencederai setelah pemasangan implan dan prosedur ridge-augmentation. Untuk prosesus alveolaris yang berbentuk knife-edge dengan ketinggian tulang alveolar yang cukup dan jauh dari struktur vital seperti sinus atau nervus alveolaris inferior atau nervus mentalis, sebuah bur bulat yang cocok dapat digunakan untuk membentuk tulang untuk menyediakan suatu bentukan flat-bed yang cukup untuk tempat penempatan implan. c. Penempatan implan Ketika daerah penempatan imlan disiapkan, sebuah pemandu bedah atau pola ditempatkan dalam mulut, dan sebuah bur bulat kecil atau bur spiral digunakan untuk menandai letak penempatan implan. Pola pemandu bedah lalu dilepas, dan daerah kerja dicek untuk kesesuaian lokasi fasiolingual. Sedikit modifikasi mungkin diperlukan untuk menghindari cacat tulang yang berlebih . Daerah kerja lalu ditandai hingga kedalaman 1 sampai 2 mm, menembus tulang kortikal. Sebuah bur spiral kecil, biasanya berdiameter 2 mm dan ditandai untuk menunjukkan

kedalaman yang diperlukan, digunakan selanjutnya untuk memperoleh kedalaman dan membentuk sumbu daerah penempatan implan. Bur ini mungkin diirigasi baik secara internal maupun eksternal. Dengan kata lain, bur spiral digunakan pada perkiraan kecepatan 800 hingga 1000 rpm dengan irigasi berlebih untuk mencegah kelebihan panas pada tulang. Jika ketinggian vertikal tulang dikurangi selama preparasi ridge, hal ini harus dicatat ketika memilih panjang implan. Ketika digunakan implan jamak yang digunakan untuk mendukung satu protesa, sebuah pin penyearah atau pemandu harus digunakan untuk memperoleh arah pasang implan yang tepat. Hubungan dengan struktur vital yang bertetangga dapat diketahui melalui pengambilan foto radiografi periapikal dengan penanda radiografis ditempatkan pada dasar daerah kerja yang dipreparasi. Implan harus terpisah 3 mm untuk memastikan ruang yang cukup untuk kesehatan mulut yang adekuat ketika protesa dipasang. Tahap selanjutanya ialah penggunaan bur secara berurutan untuk melebarkan ukuran secara sistematis supaya mengakomodasi ukuran implan yang dipilih. Bentuk bur mungkin sedikit berbeda di berbagai sistem, tetapi tujuan umumnya adalah untuk menyediakan tempat penerima implan yang akurat pada ukuran, diameter, dan panjang, untuk implan yang dipilih tanpa melukai tulang di sekitarnya secara tak disengaja. Biasanya setelah bur spiral 2 mm, sebuah pilot-drill dengan diameter 2 mm pada bagian bawah danmdiameter yang lebih besar di bagian atas dapat digunakan untuk memperbesar daerah osteotomi untuk memudahkan pemasangan bur selanjutnya. Ketika dibutuhkan untuk menempatkan ketinggian cover-screw sedikit di bawah tulang crestal untuk menghindari resiko pemaparan dini dari tekanan gigi tiruan sementara dan meminimalisir pemaparan alur baut implan terhadap inklinasi ridge, pengeboran terbalik dianjurkan. Terapi implan pada area posterior mulut sering membutuhkan implan berdiameter besar. Ketika bur berdiameter besar digunakan untuk preparasi daerah kerja, sangatlah penting untuk menurunkan kecepatan bur hingga mendekati 500 rpm untuk mencegah kelebihan panas pada tulang. Irigasi eksternal yang berlebih merupakan keharusan, dan irigasi internal sangat membantu. Tanpa memandang sistem yang digunakan, adalah sangat penting bahwa diameter akhir pengeburan dilaksanakan dengan tangan yang tegar, tanpa kegoyangan. Beberapa teknik membantu pelaksanaannya. Jika bur terakhir mengenai dasar daerah kerja sebelum mencapai kedalaman yang diinginkan, tekanan tangan tambahan yang diperlukan untuk memperoleh kedalaman yang cukup sering menimbulkan kegoyangan dan pelebaran pada daerah kerja. Hal ini terlebih nyata dengan menggunakan cannon-drill yang telah digunakan untuk implan tipe silinder. Untuk meminimalisir efek, ketika preparasi daerah kerja dengan bur yang berdiameter lebih kecil, operator harus mengebur hingga diperkirakan 0,5 mm lebih dalam dari yang diperlukan. Hal ini memungkinkan kedalaman yang diinginkan dapat dijangkau bur terakhir tanpa menyentuh dasar daerah kerja. Sebagai tambahan, jika bur terakhir diletakkan pada sudut yang salah, hasilnya adalah pelebaran pada area koronal daerah kerja. Untuk meminimalisr hal ini ketika mengebur daerah kerja yang jamak, operator harus menjaga penunjuk arah pada sisi yang berlawanan. Untuk kasus implan tunggal, beberapa tipe dari pemandu arah harus digunakan. Ketika mengerjakan tulang yang sangat padat, daerah kerja yang tepat dapat lebih dapat diperkirakan jika terdapat perubahan diameter yang minimal pada pergantian antar bur. Sebagai contoh, pergantian dari 3,0 ke 5,0 mm lebih sulit daripada pergantian dari 3,0 ke 3,3 ke 4,2 ke 5,0 mm. Untuk penempatan implan berulir, prosedur penguliran mungkin diperlukan. Implan berpengulir tulang menjadi lebih terkenal, karena lebih sedikit diperlukan prosedur penguliran, tetapi pada tulang yang sangat padat atau ketika menempatkan implan yang lebih panjang, sangat penting untuk menggunakan pengulir. Ketika mengerjakan tulang yang sangat lunak (seperti daerah posterior maksila), penguliran tidak direkomendasikan. Sangatlah penting untuk membentuk daerah kerja yang akurat baik ukuran maupun sudutnya. Pada kasus edentulous sebagian, pembukaan mulut yang dibatasi memungkinkan mencegah posisi yang tepat pada pengeburan pada daerah edentulous posterior. Jadi suatu kombinasi dari bur yang panjang dan bur yang pendek, dengan atau tanpa perluasan daerah kerja, mungkin diperlukan. Hal ini untuk mengantisipasi kebutuhan mengikuti prosedur dan meningkatkan hasil kerja. d. Penutupan flap

Ketika implan telah disekrupkan dan cover-screw telah terpasang, penutupan flap yang memadai di atas implan sangatlah penting. Satu teknik penjahitan yang memastikan hasil yang diharapkan merupakan kombinasi dari teknik inverted-mattress dan interupted-suture. Teknik penjahitan inverted-mattress menjaga tepi perdarahan dari flap menutup bersama, ketika teknik interupted-suture mengunci tepi-tepinya. Meski demikian, hal yang sangat penting dari manajemen flap pada tahap ini adalah penutupan flap tanpa kesalahan. Lebih baik menggunakan benang yang tidak memerlukan pengambilan kembali ketika kunjungan paska-operasi, sebagai contohnya 4.0 chromic gut suture. e. Perawatan paska-operasi Pasien diberikan premedikasi dengan antibiotik (amoxicillin, 500 mg) dimulai segera sebelum operasi dan dilanjutkan sampai sekurangnya satu minggu setelahnya. Pembengkakan hampir selalu terjadi, dan pasien harus mengaplikasikan kantung es secara terus-menerus pada 24 jam pertama. Obat kumur chlorhexidine gluconate harus digunakan dua kali sehari karena kesehatan mulut dan kontrol plak akan sulit dilaksanakan. Pengobatan nyeri yang adekuat harus diresepkan. Pasien harus mengkonsumsi diet cair atau semi-lunak untuk beberapa hari pertama dan berangsur-angsur kembali ke diet yang normal. Pasien juga harus menghindari penggunaan tembakau dan alkohol satu hingga dua minggu setelah operasi. 2. Teknik Bedah Tahap Kedua Tujuan dari dari teknik pembedahan tahap kedua adalah sebagai berikut: Untuk membuka permukaan implan tanpa merusak tulang di sekitarnya. Untuk mengontrol ketebalan jaringan lunak di sekitar implan. Untuk menjaga atau membentuk perlekatan jaringan terkeratinisasi di sekitar implan. Untuk menjaga kebersihan mulut. Untuk memastikan kedudukan abutment yang tepat.

Jaringan lunak yang tipis dengan jumlah perlekatan gingiva terkeratinisasi yang adekuat, selama disertai dengan kebersihan mulut yang baik, dapat memastikan jaringan lunak peri-implan yang lebih sehat dan hasil klinis yang lebih baik. Kebutuhan jaringan terkeratinisasi adalah suatu kontroversi, menurut jenis protesa implan dan lokasi implan. Tetapi satu penelitian jangka panjang menunjukkannya, setidaknya pada daerah posterior mandibula dan kasus edentulous sebagian, terdapatnya jaringan terkeratinisasi berhubungan erat dengan kesehatan jaringan keras dan lunak. Pada lokasi dengan daerah jaringan terkeratinisasi yang cukup, gingiva yang menutupi bagian atas implan dapat dibuang atau dengan teknik full-thickness flap yang menempatkan sebuah balutan jaringan terkeratinisasi pada kedua sisi implan. Jika kekurangan jaringan terkeratinisasi, selanjutnya dapat digunakan teknik partial-thickness flap-gingivectomy untuk memastikan tujuan pembedahan tahap kedua seperti yang disebutkan di atas. a. Teknik partial-thickness flap-gingivectomy 1) Desain flap dan insisi Insisi awal dibuat sekitar 2 mm pada daerah koronal bagian fasial mucogingival-junction, dengan insisi vertikal arah mesio-distal. Ketika mengerjakan implan anterior, desain flap harus mempertahankan papilla di sampingnya. 2) Pembukaan flap dan apical displacement Sebuah partial-thickness flap dibuka sedemikian hingga masih tersisa periosteum. Flap tersebut, yang terdapat balutan jaringan terkeratinisasi, kemudian ditempatkan pada bagian fasial dari bagian implan yang paling atas dan dijahitkan ke periosteum dengan 5.0-gut suture. Jika jumlah awal jaringan terkeratinisasi kurang 2 mm, flap mungkin dimulai dari bagian lingual dari ridge, menempatkan lebih ke fasial semua balutan jaringan terkeratinisasi yang tersisa. Ketika sebuah partial-thickness flap dibuat secara apically displaced pada keadaan ini, serta tidak membuka tulang alveolar, sebuah balutan jaringan terkeratinisasi dipertahankan atau dibuat pada sekitar implan.

3) Gingivektomi Ketika flap telah ditempatkan lebih ke fasial, kelebihan jaringan koronal yang menutupi screw di-eksisi, biasanya menggunakan teknik gingivektomi. Bagaimanapun juga, jika dilakukan teknik gingivektomi akan mempengaruhi jaringan terkeratinisasi sebelah lingual dari implan, teknik yang mirip partial-thickness flap dapat dibuat pada sisi lingual.

Ketika kelebihan jaringan koronal yang menutupi screw disingkirkan, pola tempat dudukan cover-screw akan nampak. Sebuah pisau tajam digunakan untuk menghilangkan semua jaringan koronal yang menutupi screw. Cover-screw kemudian dilepas, bagian kepala implan dibersihkan secara menyeluruh dari jaringan keras maupun jaringan lunak yang overgrowth, dan healing-abutment atau standard-abutment dipasang pada fixture. Kedudukan implan terhadap healing-abutment sering kali dapat diamati secara visual. 4) Perawatan paska-operasi Ketika implan telah terbuka, sangatlah penting untuk mengingatkan pasien untuk menjaga kebersihan mulut terutama di sekitar implan. Obat kumur chlorhexidine sangat dianjurkan sekurangnya pada dua minggu pertama ketika penyembuhan jaringan. Pada saat tersebut tidak boleh ada tekanan langsung pada daerah operasi. Pembuatan gigi tiruan selanjutnya dapat dimulai sekitar dua minggu. b. Pembedahan tahap kedua pada anterior maksila Teknik partial-thickness gingivectomy dapat digunakan pada kasus edentulous maksila dimana tujuan restorasinya adalah implant-overdenture. Bagaimanapun juga, ketika menempatkan implan gigi yang tunggal atau implan jembatan cekat di mana tinggi vertikal maksimum dari gingiva sangatlah penting untuk alasan estetik, ketebalan jaringan lunak harus dipertahankan sebisa mungkin. Oleh karena itu teknik partial-thickness gingivectomy harus tidak digunakan. Ketika jumlah jaringan terkeratinisasi cukup, teknik partial-thickness gingivectomy harus dibuat setidaknya berjarak satu gigi dari tempat implan untuk meminimalisir terjadinya celah pada bagian fasial atau robekan di area estetik. B. PEMBEDAHAN ONE-STAGE ENDOSSEOUS IMPLANT Pada tujuan pembedahan dua-langkah, implan ditempatkan searah dengan puncak tulang, dan jaringan yang menutupi dipertahankan ketebalannya untuk meminimalisir kemungkinan terpaparnya cover-screw secara dini. Pada pembedahan satu-langkah, implan atau healing-abutment menonjol sekitar 2 sampai 3 mm dari puncak tulang, dan flap diadaptasikan di sekitar implan. Pada daerah posterior mulut, flap ditipiskan dan kadang-kadang ditempatkan lebih ke apikal untuk meningkatkan daerah perlekatan gingiva terkeratinisasi. Teknik Pembedahan: 1. Desain flap dan insisi Desain flap untuk tujuan pembedahan satu langkah selalu dengan crestal-incision membelah jaringan keratinisasi yang ada. Insisi vertikal mungkin dibutuhkan pada satu atau kedua akhiran sisi. Flap fasial dan lingual pada daerah posterior harus ditipiskan secara berhati-hati sebelum pembukaan total untuk meminimalisir ketebalan jaringan lunak. Jaringan lunak tidak ditipiskan di daerah anterior atau daerah estetik lain pada mulut untuk mencegah metal-collar nampak. Full-thickness flap dibuka baik secara fasial dan lingual. 2. Penempatan implan Preparasi daerah implan untuk untuk menempatkan implan pada pembedahan satu langkah hampir sama prinsipnya dengan tujuan pembedahan implan dua langkah. Perbedaannya hanya implan ditempatkan sedemikian hingga bagian kepala implan menonjol 2 hingga 3 mm dari puncak tulang. 3. Penutupan flap Tep terkeratinisasi dari flap dijahit dengan teknik independent-suture di sekitar implan. Ketika terdapat jaringan terkeratinisasi berlebih, bentukan bergelombang di sekitar implan menyediakan adaptasi yang lebih baik. Perawatan paska-operasi Perawatan paska-operasi untuk pembedahan satu-langkah seperti halnya pembedahan dualangkah.