PEMICU 4 BLOK 15

Giginya Ngilu

Skenario
Seorang pasien wanita umur 45 tahun ingin menambal gigi geraham yang berlubang disertai
keluhan gigi terasa ngilu bila minum dingin. Pemeriksaan klinis gigi 46 terdapat karies
dengan kedalaman D4 (ICDAS) site 2 size 3 dengan kehilangan tonjol distobukal yang
berlanjut perluasannya sampai subginggival bagian distal.
Pada pemeriksaan radiografi periapical terlihat gambaran radiolusen belum mencapai pulpa.
Tulang alveolar normal, ruang ligamen periorontal dan lamina dura normal.
Analisa terhadap pH saliva stimulasi nilai 6 dengan viskositas berbusa, hidrasi saliva 60
detik, flow rate stimulated 4 ml/5menit dan asupan fluor hanya dari pasta gosok gigi. Pasien
sulit membuka mulut agak lama.
Pertanyaan

1. Berdasarkan kasus di atas sebutkan kriteria lain yang merupakan elemen risiko karies
dalam metode TL-M!
2. Tuliskan sub-katagori dari masing-masing kriteria penilaian sistem TL-M!

3. Berdasar kasus di atas tentukan hasil interpretasi sistem TL-M !

4. Jelaskan pathophysiologis terjadinya rasa ngilu pada kasus di atas!

5. Jelaskan desain / bentuk perawatan restorasi yang tepat dilakukan beserta alasannya.

6. Jelaskan 4 bahan restorasi yang dapat digunakan beserta keuntungan dan kerugiannya
masing-masing.

7. Jelaskan teknik cek oklusi agar didapatkan pengunyahan yang harmonis dan maximal

Jawaban

1. Berdasarkan kasus di atas sebutkan kriteria lain yang merupakan elemen risiko
karies dalam metode TL-M!

Elemen pertama dari metode TLM adalah Traffic Light terbagi menjadi lima
kategori yaitu:
a. Saliva
Saliva memegang peranan penting pada keseluruhan kesehatan rongga mulut
dan perubahan yang parah pada fungsi saliva memiliki efek merugikan pada
jaringan keras maupun lunak serta berpengaruh pada kualitas hidup pasien.
b. Diet
Terdapat korelasi positif antara karies dan frekuensi konsumsi karbohidrat
terutama gula yang dapat difermentasi.
 c. Fluoride
Fluoride memberikan perlindungan terhadap karies dengan meningkatkan
resistensi enamel terhadap demineralisasi, menghentikan proses white spot,
dan menghambat metabolisme sel pada plak. Paparan terhadap fluoride yang
secara konstan rendah dari air minum dan pasta gigi memiliki efek pada
enamel.
d. Biofilm oral
Bakteri yang terlibat dalam proses karies seperti S. mutans, S. sobrinus, dan
Laktobasilus perlu diidentifikasi dan dikontrol.
e. Faktor modifikasi
Mengetahui riwayat dental atau medis pasien yang mungkin mempengaruhi
proses karies.

Elemen kedua dari model TLM adalah matriks. Matriks ini didesain dengan tujuan
menilai status penyakit dan sikap pasien dalam merawat kesehatan gigi dan mulut.
Sikap menuju kesehatan gigi dan mulut diberi skor A, B, atau C pada aksis vertikal.
Status penyakit diberi skor 1, 2, atau 3 pada aksis horizontal.
A. Motivasi diri tinggi, sadar dan menjaga kesehatan gigi adalah prioritas utama.
B. Sadar akan kesehatan gigi tetapi masih bergantung pada tim dokter gigi untuk
motivasi dan bantuan agar tetap sehat.
C. Tidak termotivasi, tingkat kesadaran dan kesehatan gigi yang rendah yang
menjadi prioritas rendah.
1. Tidak ada penyakit yang nyata. Bukan berarti tidak ada restorasi atau penyakit di
masa lalu, tetapi tidak diperlukan perawatan untuk saat ini.
2. Penyakit terkontrol. Perawatan mungkin diperlukan untuk restorasi yang retak
atau area yang terkikis, tetapi tidak ada bukti penyakit aktif.
3. Penyakit aktif. Penyakit aktif tampak seperti lesi baru atau aktivitas penyakit di
sekitar restorasi yang ada.

STATUS PENYAKIT

A
B
SIKAP

C
 (Mount GJ, Hume WR, Ngo HC, Wolff MS. Preservation and Restoration of Tooth
Structure. 3rd ed. Chisester: John Wiley & Sons, 2016: 38.)

2. Tuliskan sub-katagori dari masing-masing kriteria penilaian sistem TL-M!

Lima kategori Traffic light terbagi menjadi 19 subkategori:

a. Saliva

1. Kemampuan kelenjar saliva minor memproduksi saliva

Cara pemeriksaan :
- Pasien didudukkan tegak lurus 90 , tarik bibir bawah dan keringkan
- Letakkan tisu kering pada bagian labial bibir bawah bagian dalam
- Ukur seberapa lama droplet saliva muncul kembali dari sisi labial yang kering
a) > 60 detik  merah
b) 30-60 detik  kuning
c) <30 detik  hijau
Interpretasi pemeriksaan:
a) Merah : Adanya disfungsi kelenjar saliva minor yang dapat disebabkan
- Dehidrasi berat
- Kerusakan kelanjar saliva akibat radioterapi atau patologi -
Ketidakseimbangan hormon
- Efek samping pengobatan
b) Kuning : Menandakan ada penundaan produksi saliva level ringan dari
- Dehidrasi
- Efek samping pengobatan
c) Hijau : Menandakan fungsi normal.
2. Konsistensi saliva tanpa stimulasi

Cara pemeriksaan :
- Pasien duduk tegak lurus
- Pasien diminta untuk tidak menelan saliva selama 30 detik
- Miringkan kepala pasien sedikit ke depan
- Buka mulut dan catat konsistensi dari saliva
- Pasien diminta untuk menyentuh palatum dengan menggunakan ujung lidah
bagian gigi, jaringan lunak dan keras.
- Cek konsistensi mukosa pada dasar mulut dan konsistensi saliva.
Interpretasi konsistensi saliva pada TLM:
a) Tebal, kental, berbusa, web test besar  merah
b) Tidak terlihat penyatuan (pooling) saliva, sedikit tebal  kuning
c) Encer dengan penyatuan saliva, film tipis  hijau
3. pH saliva tanpa stimulasi

Cara pemeriksaan:
- Taruh saliva di atas kertas lakmus pH menggunakan pipet tetes
- Setelah 10 detik, lihat berapa pHnya sesuai indicator pabrik
Interpretasi:
a) <5.8  merah
b) 5.8-6.8  kuning
c) >6.8  hijau
4. Laju alir saliva terstimulasi

Cara pemeriksaan :
- Pasien duduk tegak lurus, minta pasien untuk mengunyah non-flavoured wax
- Atur waktu 5 menit pada stopwatch
- Pasien harus tetap mengunyah selama 5 menit dan mengeluarkan salivanya
dalam gelas ukur plastik yang disediakan
- Setelah 5 menit, ukur volume saliva yang telah dikumpulkan.
Interpretasi:
a) <3.5 ml/5 menit  merah
b) 3.5 – 5 ml/5 menit  kuning
c) >5 ml/5 menit  hijau
5. pH saliva terstimulasi

Interpretasi:
a) 5 – 5.8  merah
b) 6 – 6.6  kuning
c) 6.8 – 7.8  hijau
6. Kapasitas buffer saliva terstimulasi
 Interpretasi:
d) 0 – 5  merah
e) 6 – 9  kuning
f) 9 – 12  hijau
b. Diet

Cara pemeriksaan :

- Pasien diminta mencatat apa yang dikonsumsi dalam 5 hari

- Dianjurkan untuk tidak dalam keadaan diet makanan tertentu
- Jumlah gula dan asam yang dikonsumsi dalam 5 hari akan digunakan untuk
mengklasifikasi profil risiko pasien
7. Jumlah gula yang dikonsumsi setiap harinya

8. Jumlah asam yang dikonsumsi setiap harinya

Konsumsi gula di antara Konsumsi asam di antara

jam makan jam makan

>2 >3 Merah

>1 >2 Kuning

Nil 1 Hijau

c. Fluoride

9. Pasta gigi mengandung fluoride

10. Air minum mengandung fluoride

11. Perawatan gigi dengan fluoride

Interpretasi

Penggunaan fluoride

Air minum dan pasta gigi tidak Merah

 berfluoride

Salah satu berfluoride Kuning

Air minum dan pasta gigi Hijau

berfluoride

d. Biofilm oral

12. pH plak

13. Pewarnaan menggunakan disclosing gel plaque

14. Jumlah bakteri Streptococcus mutans

Interpretasi

Streptococcus Lactobacillus sp TLM

mutans

>106 CFU >105 CFU Merah

Tidak dapat Tidak dapat Kuning

digunakan digunakan

<105 CFU <104CFU Hijau

e. Faktor modifikasi
15. Riwayat kesehatan gigi
Adanya restorasi dan/atau karies aktif adalah bukti kuat aktivitas karies yang tinggi
meskipun hanya berupa lesi white spot. Informasi berguna dapat didapatkan dari
lokasi dan pola karies.
16. Riwayat penyakit sistematik
Kondisi medis dan obat-obatan tertentu dapat menyebabkan perubahan fungsi saliva.
17. Keluhan lain (compliance)
Faktor ini bergantung pada sikap pasien untu meningkatkan kesehatan rongga
mulutnya dan kemampuan dokter gigi merencanakan perawatan yang tepat.
18. Gaya hidup
Gaya hidup dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya karies melalui perilaku dan
lingkungan berisiko.
19. Status sosial ekonomi
Anak yang termasuk dalam sosioekonomi rendah dan orangtua yang kurang edukasi
mengenai kesehatan rongga mulut memiliki risiko karies yang tinggi.

(Mount GJ, Hume WR, Ngo HC, Wolff MS. Preservation and Restoration of Tooth
Structure. 3rd ed. Chisester: John Wiley & Sons, 2016: 37-45)

3. Berdasar kasus di atas tentukan hasil interpretasi sistem TL-M !

Interpretasi sistem TL-M berdasarkan kasus:
- pH stimulasi pasien 6  kuning
- hidrasi saliva 60 detik  kuning
- viskositas saliva berbusa  merah
- laju alir stimulasi 4 ml/5 menit  kuning
- asupan fluor hanya dari pasta gigi  kuning
Dari keterangan pada kasus perbandingan faktor risiko yang dimiliki pasien
adalah 4 faktor kuning dengan 1 merah, dari perbandingan tersebut banyaknya
terdapat nilai kuning yang berarti risiko karies pasien sedang.

4. Jelaskan pathophysiologis terjadinya rasa ngilu pada kasus di atas!

Rasa ngilu pada kasus termasuk ke dalam nyeri odontogenik akibat gigi 46
yang mengalami karies. Karies pada dentin dapat menyebabkan produk bakteri
menginfiltrasi pulpa melalui tubulus dentin. Berdasarkan teori hidrodinamika rasa
nyeri akibat pergerakan cairan di dalam tubulus dentin. Pergerakan cairan di dalam
tubulus dentin diakibatkan adanya rangsangan yang mengakibatkan perubahan
tekanan di dalam dentin dan mengaktifkan serabut saraf tipe A (bermyelin) yang ada
disekeliling odontoblast atau pulpa, yang kemudian direspon sebagai rasa nyeri.
Aliran hidrodinamik ini akan meningkatk bila ada pemicu seperti perubahan tekanan
yang terjadi pada gigi.

Permeabilitas membrane sel neuron terhadap ion Na+ dan K+ bervariasi dan
dipengaruhi oleh perubahan kimia serta listrik yang terjadi. Ketika membrane sel
neuron sedang istirahat (polarized), kondisi ekstrasel lebih banyak mengandung Na+
sedangkan intrasel lebih banyak mengandung K+. Membran dalam keadaan relative
impermeable terhadap kedua ion.

Ketika terjadi rangsangan/stimulus (tekanan dari pergerakan cairan tubulus),

potensial membrane istirahat berubah (depolarisasi). Ion Na+ yang lebih banyak pada
ekstrasel masuk ke dalam sel dengan sangat cepat sehingga timbul potensial aksi pada
tempat perangsangan. Impuls listrik timbul oleh pemisahan muatan akibat perbedaan
kadar ion intrasel dan ekstrasel yang dibatasi membrane sel. Potensial aksi yang
terjadi atau impuls pada saat depolarisasi dialirkan ke ujung saraf dan mencapai ujung
akson.

Ketika potensial aksi mencapai akson terminal, neurotransmitter akan

dihasilkan di mana akan melintasi sinaps sehingga dapat merangsang saraf
 berikutnya. Neurotransmitter sendiri merupakan zat kimia yang disintesis dalam
neuron dan dilepaskan oleh neuron yang menyebabkan perubahan permeabilitas sel
neuron sehingga neuron dapat menyalurkan impuls.

(Addy, M., 2002. Dentine hypersensitivity: new perspectives on an old problem. Int
Dent J.)

5. Jelaskan desain / bentuk perawatan restorasi yang tepat dilakukan beserta

alasannya.

Perawatan restorasi yang dilakukan pada gigi 46 adalah restorasi indirek

onlay. Onlay resin komposit merupakan suatu restorasi yang menutupi kuspid pada
gigi posterior. Alasan dilakukan restorasi onlay karena diketahui gigi 46 mengalami
karies site 2 size 4 yang berarti karies berada di permukaan proksimal (site 2) dengan
perluasan yang luas, gigi yang tersisa melemah hingga cusps terbelah atau tidak
mampu terkena beban oklusal (site 4), maka lesi karies pada gigi ini termasuk besar.
Pada kasus dinyatakan juga bahwa gigi 46 telah kehilangan tonjol distobukal yang
berlanjut perluasannya sampai subginggival bagian distal, yang merupakan indikasi
onlay yaitu karies interproksimal gigi posterior dan melibatkan cusp, kerusakan
posterior masih terdapat dinding lingual maupun bukal.

Onlay yang dilakukan dapat menggunakan bahan emas yang merupakan gold
standard untuk restorasi tipe ini, akan tetapi jika pasien menginginkan restorasi
estetik dapat digunakan ceramic atau metal-ceramic. Penggunaan resin komposit
sebagai bahan onlay pada kasus ini tidak dianjurkan karena karies yang dialami pasien
sudah meluas hingga subgingiva bagian distal, di mana pada area tersebut banyak
terpapar cairan sulkus gingiva, sedangkan resin komposit memiliki sifat yang
hidrofobik.

(Garg N, Garg A. Textbook of Operative Dentistry. 2 nd ed. Jaypee Brothers Medical

Publishers; 2013.)

6. Jelaskan 4 bahan restorasi yang dapat digunakan beserta keuntungan dan

kerugiannya masing-masing.
a. Porselen
Keuntungan:
- Memiliki estetik yang baik, warnanya dapat disesuaikan dengan warna
gigi
- Daya kondensasinya rendah dan toleransi dari jaringan lunak sangat baik
- Permukaannya licin seperti kaca, sehingga mencegah perlekatan
debris/plak
Kerugian:
- Mudah pecah jika diberi tekanan yang berlebihan
- Pembuatannya yang cukup sulit
- Dapat menyebabkan gigi antagonisnya mengalami aus jika restorasinya
kurang baik

b. Keramik
Keramik merupakan bahan yang menyerupai warna gigi sehingga memiliki tingkat
estetis yang tinggi. Porselain (keramik) ini ini sering digunakan dalam kedokteran
gigi karena memiliki banyak variasi warna dan shades untuk crown gigi.
Keuntungan:
- memiliki estetis yang sangat baik
- wear resistant tinggi (tetapi dapat mengauskan gigi antagonis jika tidak
dipolish dengan baik)
- biokompatibilitas yang baik
- dengan kontruksi dan teknik bonding yang baik akan memiliki daya tahan
yang cukup lama dengan perubahan warna yang sedikit
- Konduktivitas termal rendah sehingga mengurangi ketidaknyamanan
terhadap suhu dingin dan panas
Kerugian:
- karena kekuatan bergantung pada ketebalan keramik, maka saat preparasi
diperlukan pengurangan gigi yang lebih banyak.
- Bersifat brittle, rentan terhadap fraktur

c. Cast-gold (high noble) alloy

 Cast gold merupakan bahan restoratif ekstrakoronal yang dianggap memberikan hasil
paling memuaskan. Meskipun memiliki estetis yang buruk dibangdingkan bahan
keramik, cast gold memiliki keuntungan sebagai berikut:
- Memiliki kekuatan dan toughness yang tinggi sehingga sangat tahan
terhadap fraktur dan aus.
- Tahan korosi dan tarnish.
- Tahan lama.
- Pembuangan struktur gigi saat preparasi lebih minimal karena cast gold
yang tipis memiliki kekuatan yang tinggi.
- Wear resistant baik dan tidak merusak gigi antagonis.
- Biokompatibilitas baik.
Kerugian:
- Tidak estetis
- Harga lebih mahal
- Konduktivitas termal tinggi sehingga akan ada ketidaknyamanan dari suhu
panas atau dingin pasca restorasi.
d. Metal-ceramic
Disebut juga sebagai ceramic fused to metal.
Keuntungan:
- Sangat kuat dan tahan lama.
- Pengurangan struktur gigi tidak seagresif pada peparasi all cemaric.
- Lebih kuat daripada all ceramic.
- Wear resistant tinggi (tetapi dapat mengauskan gigi antagonis jika tidak
dipolish dengan baik)
- Biokompatibilitas baik.
- Estetis keramik baik.
Kerugian:
- Sebagian pasien mungkin alergi terhadap base metal tertentu.
- Konduktivitas termal tinggi sehingga akan ada ketidaknyamanan dari suhu
panas atau dingin pasca restorasi.
- Metal di bawahnya mengurangi translusensi.
(Direct and indirect restorative materials. (2003). The Journal of the American Dental
Association, 134(4), 463–472.)
(Nandini S. Indirect resin composites. J Conserv Dent 2010;13(4):184-194.)
7. Jelaskan teknik cek oklusi agar didapatkan pengunyahan yang harmonis dan
maximal

Pemeriksaan oklusi sentrik dan eksentrik dengan kertas artikulasi dengan cara:

- meletakkan kertas okusi pada oklusal gigi pasien

- pasien kemudian diminta mengatupkan mulutnya 3-4 kali

- idealnya warna biru atau merah merata gigi

- Bila sudah merata dilanjutkan dengan gerakan ke lateral, protusif, dan retrusif,
idealnya setiap kontak oklusal tidak menghalangi pergerakan tersebut.

Selain itu perlu diperiksa hubungan gigi posterior pasien sebelum dilakukan
restorasi apakah termasuk group function, canine guidance, atau balanced function
supaya setelah dilakukan restorasi dapat dipastikan hubungan gigi posterior pasien
kembali seperti sebelum dilakukan restorasi.

Kemudian memeriksa kontak gigi 46 dengan gigi antagonisnya di mana cusp

mesiobukal harus berkontak dengan fossa gigi antagonisnya.

(Sugiaman DH, Himawan LS, Fardaniah S. Relationship of Occlusal Schemes with

the Occurrence of Temporomandibular Disorders. J of Dent Indonesia; 8(3): 64-5.)

Nyeri jelaskan nosiseptor thermal seberapa baru menyebabkan rangsangan, mekanik,

polymodal, A fiber dan C fiber, saraf kranial saraf kelima.

Gold  elastisitas baik shg bevel bisa ditekan rapat ke gigi, zirconia tidak.