FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
NamaMahasiswa yang mengkaji : NIM :

No. RM : 319508
Tanggal :
Tempat :
I. DATA UMUM
1. IdentitasKlien
:
Nama : Nn.H Umur 19thn

Tempat/Tanggallahir :- Jenis kelamin : P

:
Status perkawinan : BM Agama islam

Pendidikanterakhir : SMA Suku :

Pekerjaan :- Lama bekerja :

: Jln. Onta Baru Kota

Alamat Makassar
……………………………………………………………………
…………………………………………… telp.
………………...
Tanggal masuk RS : ……………………… Ruangan :
………………………
Golongan darah : ……………………… Sumber info :
………………………

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Tn. Z Umur : 40

Pendidikan terakhir : SI Pekerjaan : PNS

………………………
Hubungan dengan klien : keluarga
: jln onta baru kota
Alamat makasar
……………………………………………………………………
…………………………………………… telp.
………………...

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

: klien datang dengan
keluhan utama BAB encer
1. Keluhanutama lebih dari 6x

: klien di bawah oleh

keluarganya ke rumah
sakit karena pasien
mengalami BAB encer
lebih dari 6x dalam sehari
disertai muntah-muntah
lebih 3x dalam sehari,
nafsu makan menurun,
nyeri perut, demam dan
2. Alasan masuk RS nyeri kepala
 ……………………………………………………………………
…….

3. RiwayatPenyakit
Provocative/Palliative : (Uraikannaratif)
Quality : ………………………………………… (Uraikannaratif)
Region : ………………………………………… (Uraikannaratif)
Severity : ………………………………………… (Uraikannaratif)
Timing : ………………………………………… (Uraikannaratif)

11
 4. Data Medik
A. Dikirimoleh : √ UGD DokterPraktek
B. DiagnosaMedik GEA
o Saat masuk :

o Saat pengkajian :

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Tidak ada penyakit
Penyebab : tidak ada
Riwayatperawatan : tidak ada
Riwayatoperasi : tidak ada
Riwayatpengobatan : tidak ada

2. Riwayat alergi : tidak ada

tindakan)
3. Riwayat immunisasi
X
: tidak ada
X
tindakan)
4. Lain-lain : tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga
saati ni, nama penyakit yang di derita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-
kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak
dan cucu jika ada.Singkatan harus diberikan Xketerangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : Diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien Hidup bersama
X Lahirmati

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
: klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan
dokter terhadap perawatan 150-400 dan
1. Polakoping pengobatannya

Harapan klien kedepannya: klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali
2. beraktivitas seperti biasanya

: klien merasa cemas dengan nyeri perut yang

3. Faktor stressor dialaminya
 : klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi
4. Konsep diri dengan keluarganya.

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : klien tidak mengetahui penyakit yang sementara
dialaminya
6. Adaptasi : klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.

Hubungan dengan anggota keluarga: klien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik
7. dengan anggota keluarganya.

: klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan

8. Hubungan dengan masyarakat masyarakat di lingkungannya.

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : -

10. Aktifitas sosial :klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.

11. Bahasa yang sering digunakan : klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa indonesia

12. Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan nyaman

12
 13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : klien mengatakan tidak melaksanakan sholat 5
waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari
Allah SWT dan semua ada obatnya

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
: makan 3x sehari, sedikit tapi sering tidak ada mkanan
Sebelum MRS kesukaaan

Setelah MRS : 3 x sehari sedikit tapi sering dan nafsu makan menurun

2. Minum
Sebelum MRS :

Setelah MRS :

3. Tidur
Sebelum MRS :
tidur,

Setelah MRS : susah tidur saat perut nyeri

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : BAB encer lebih dari 6 kali

Setelah MRS : klien mengatakan saat di RS belum ada perubahan

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Tidak dikaji

Setelah MRS :Tidak dikaji,

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : ……………… (meliputipengalamanbekerja, lama kerja, lama
jam kerja,
Jadwalkerja, jaraktempatkerjadenganrumah; jenisolahraga
Dan
Pelaksanaannya; jenisrekreasidanpelaksanaannya)
Setelah MRS : ……………… (meliputiaktifitas yang klienlakukanselama
dirawat)

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : ……………… (meliputikebiasaanmandi, mencucirambut,
memotong kuku,
Kerapian, penampilandanhambatandalam personal hygiene)
Setelah MRS : ……………… (meliputikebiasaanmandi, mencucirambut,
memotong kuku,
Kerapian, penampilandanhambatandalam personal hygiene)

13
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
Kehilangan BB: ………………………………………… (Uraikannaratif)
KelemahanPerub : klien tampak lemah
ahan mood
Vital sign Tekanan Darah 90/70 Frekuensi Nadi 110x/Mnit Frekuensi Nafas
20x/Menit Suhu Badan 38c
Tingkat
kesadaranCiri-ciri : Composmentis/Sadar Penuh Dengan Nilai 15
tubuh :

2. Head to toe
oKulit/integumen: kulit klien berwarna kuning langsat, tidak terdapat adanya lesi, tidak
terdapat adanya edema. Kulit klien teraba hangat.
oKepala&rambut : kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan,
tidak ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam. Tidak teraba adanya
benjolan di kepala, tidak ada fraktur.
oKuku : kuku klien tampak bersih capilary refil time kurang dari 2 detik
oMata/penglihatan : mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak
ada dropping dan ptosis. Kongjungtiva tampak anemis. Skelera mata tampak putih. Pupil
bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya, gerakan bola mata normal. Tidak ada
peningktan tekanan pada bola mata.
oHidung/penghiduan : hidung klien tampak normal, septum normal tidak ada sekret,
potensi hidung normal, tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis maxsilaris dan
sinus etmodialis.
oTelinga/pendengaran : telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun
telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak serumen pada telinga, klien dapat
mendengar dengan baik. Tidak ada luka daerah telinga, tidak terdapat adanya nyeri tekan.
oMulut dan gigi : bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka gigi tidak ada
karies gigi, dan mulut tampak bersih.
oLeher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi
vena jugularis, tidak teraba adanya pembekakan kelenjar tiroid
)
oDada : …………… (meliputi pernafasan : bentuk, pola, posisi,
bunyi,dan irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara
tambahan, CVP; keluhan yang berhubungandancaramengatasinya)
oAbdomen :bentuk datar(meliputibentuk, turgor, massa, cairan; hepar;
o lien; ginjal;
Perineum Bisingusus,
&genitalia keluhan
:tidak di kajiyang berhubungandancaramengatasinya
o Extremitasatas&bawah :Tidak ada edema (meliputibentuk, kekakuan,
rentanggerak,refleks, tonus,keluhan yang berhubungandancaramengatasinya)

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu)

DS:
keluarga klien mengatakan klien di bawah ke rumah sakit oleh ayahnya karena klien
mengalami BAB encer lebih dari 6x sehari di sertai muntah- muntah lebih dari 3x dalam
sehari, nafsu makan menurun, nyeri perut, demam(+) nyeri kepala(+)
DO:
- Kesadaran composmentis nilai 15
- Klien tampak lemah
- TTV
 TD: 90/70 mmHg
 N: 110x/menit
 RR: 20x/menit
 SB: 38c
DS:
 - Klien mengatakan nafsu makan menurun
DO:
- bibir klien tampak pucat
- Mukosa bibir kering
DS:
- Klien mengatakan merasa cemas dengan nyeri perut yang dialaminya
- Klien mengatakan susah tidur saat perut nyeri
- Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui penyebab dan pengobatan penyakit yang
dialami
DO:
P: BAB encer
Q: di remas
R: daerah perut
S: 1-3 ( Ringan)
T: tidak menentu

4. Pemeriksaan diagnostik

5. PenatalaksanaanMedis/Terapi(uraikansesuaidengananjuranmedis)

VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :
 PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA
NAMA : Nn. H NO. RM : 319508
UMUR : 19 tahun Dx Medis :
RUANG RAWAT: Alamat :

TGL/WAKTU DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS: kehilangan cairan Defisit volume
keluarga klien disebabkan diare cairan
mengatakan klien di
bawah ke rumah sakit
oleh ayahnya karena
klien mengalami BAB
encer lebih dari 6x
sehari di sertai muntah-
muntah lebih dari 3x
dalam sehari, nafsu
makan menurun, nyeri
perut, demam(+) nyeri
kepala(+)
DO:
- Kesadaran
composmentis nilai
15
- Klien tampak lemah
- TTV
 TD: 90/70 mmHg
 N: 110x/menit
 RR: 20x/menit
 SB: 38c
 DS: mual muntah Ketidakseimbangan
- Klien diakibatkan nutrisi kurang dari
mengatakan gangguan kebutuhan tubuh
nafsu makan peristaltik usus
menurun
DO:
- bibir klien
tampak pucat
- Mukosa bibir
kering

DS: kurang Ansietas

- Klien mengatakan pengetahuan
merasa cemas dengan tentang nyeri
nyeri perut yang yang dialami
dialaminya
- Klien mengatakan
susah tidur saat perut
nyeri
- Keluarga klien
mengatakan tidak
mengetahui
penyebab dan
pengobatan penyakit
yang dialami
DO:
P: BAB encer
Q: di remas
R: daerah perut
S: 1-3 ( Ringan)
T: tidak menentu
 - Pasien tampak
gelisah

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan disebabkan diare

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah diakibatkan
gangguan peristaltik usus
3. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang nyeri yang dialami
INTERVENSI

Nama :Nn. H No.RM :

Umur : 19 Tahun Dx Medis : GEA KRONIK

Ruang Rawat : IGD Alamat : Jln Onta Baru. Kota makasar

Tujuan dan kriteria hasil intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor catatan intake 1. Membantu dalam
1x24 jam diharapkan devisit dan output yang menganalisa
volume cairan teratasi yang adekuat keseimbangan cairan
ditandai dengan kriteria 2. Monitor status dan derajat
hasil : dehidrasi (kelembaban kekurangan cairan
1. Tidak ada tanda-tanda membrane mukosa, 2. Mengetahui keadaan
dehidrasi nadi adekuat, dan TTV. umum klien
2. Mempertahankan 3. Kolaborasi pemberian 3. Membantu
volume cairan sesuai cairan intravena jika kebutuhan cairan
dengan usia, BB, TTV diinstruksikan dalam tubuh
dalam batas normal

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya 1. Mempertahankan

keperawatan 1x24 jam penurunan berat badan berat badan
diharapkan ketidak 2. BB klien dalam batas 2. Mengetahui adanya
simbangan nutrisi teratasi normal penurunan berat
yang ditandai dengan kriteria 3. Dorong keluarga untuk badan
hasil : membantu pasien untuk 3. Membantu klien
1. Asupan gizi baik makan makan
2. Asupan makanan dan
minum baik
3. Berat badan dan
tinggi badan dalam
batas normal
Setelah dilakuan tindakan 1. Kaji nyeri 1. Mengetahui
keperawatan 1x24 jam menggunakan seberapa berat nyeri
diharapkan ansietas P,Q,R,S,T yang dirasakan klien
berkurang atau teratasi 2. Edukasi kepada pasien 2. Keluarga dan klien
dengan kriteria hasil : dan keluarga tentang mengetahui tentang
1. Cemas berkurang nyeri ang dirasakan penyebab nyeri yang
2. Pasien tidak tampak 3. Kolaborasi pemberian dirasakan
gelisah terapi dengan dokter 3. Membantu
3. Keluarga pasien mengurangi rasa
mengetahui tentang nyeri
penyebab nyeriyang
dirasakan pasien