Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN
Nama Preceptee : ISMANIAR NIM : C2208017

No. RM : ………………………..

Tanggal : 11 Mei 2017

Ruangan : ICU

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : Tn. A Umur : 74 th

Tempat/Tanggal lahir : 22-04-2004 Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : M / BM / J / D Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SD Suku : Jawa

Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Palembang

Telp. : - Tanggal masuk RS : 11 Mei 2017

Golongan darah : - Sumber info : Anaknya

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny. R Umur : 45 th

Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan klien : Anak Alamat : Palembang

Telp. 0812345867121

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Tidak sadarkan diri

2. Alasan masuk RS : Keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri. + 2 jam
sebelum masuk RS karena kecelakaan lalu lintasdi tabrak motor dijalan raya, keadaan klien
 muntah-muntah dengan mengeluarkan cairan darah konsistensi cair pekat lalu klien segera
dibawa ke RSMH Palembang untuk mendapatkan pertolongan.

3. Riwayat Penyakit

Provocative/Palliative : Karena adanya trauma, kepala dan pasien tidak sadarkan diri

Quality :

Region :

Severity :

Timing :

4. Data Medik

A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek

B. Diagnosa Medik

o Saat masuk : Trauma kepala berat

o Saat pengkajian : Trauma kepala berat

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak : Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah sakit parah pada
masa kecil hanya influensa dan demam biasa

Penyebab : …………………………………………

Riwayat perawatan : Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat di rumah
sakit

Riwayat operasi : Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dioperasi

Riwayat pengobatan : …………………………………………

2. Riwayat alergi : Keluarga klien mengatakan klien tidak ada Riwayat alergi

3. Riwayat immunisasi : Tidak jelas

 4. Lain-lain : …………………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat
ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya
mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika
ada. Singkatan harus diberikan keterangan)

Simbol genogram :

: Laki-laki : Cerai : diadopsi: kembar non

identik

: Perempuan : Berpisah

X : Meninggal dunia tidak kawin, : kembar identik : abortus

: Klien ------ : hidup bersama

: lahir mati

X X X X

X X X X X X

X 74
THHT
THT
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Keluarga mengatakan klien bercerita dengan teman

jika menghadapi masalah

2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya : keluarga klien berharap klien diberi kesembuhan

3. Faktor stressor :keluarga mengatakan khawatir pada kondisi orang tuanya

4. Konsep diri :

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :klien tidak sadarkan diri

6. Adaptasi :

7. Hubungan dengan anggota keluarga : hubungan klien dan keluarga baik

8. Hubungan dengan masyarakat : hubungan klien dengan keluaga baik

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara :

10. Aktifitas sosial :

11. Bahasa yang sering digunakan : Bahasa Indonesia

12. Keadaan lingkungan:

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :keluarga klien mengatakan klien rajin beribadah

14. Keyakinan tentang kesehatan :

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

Sebelum MRS : keluarga mengatakan nafsu makan klien baik

Setelah MRS :klien tak sadarkan diri

Sebelum MRS : keluarga mengatakan minum 6-8 gelas perhari

Setelah MRS :Nampak terpasang IVFD ringerfundin gtt 20x\i

2. Tidur

Sebelum MRS : keluarga klien mengatakan klien tidak ada gangguan tidur

Setelah MRS :klien tidak sadarkan diri

3. Eliminasi fekal/BAB
 Sebelum MRS :BAB 1X/ hari

Setelah MRS : klien belum pernah BAB

4. Eliminasi urine/BAK

Sebelum MRS : BAK 2-3X/hari

Setelah MRS : Nampak terpasang kateter

5. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS :aktivitas klien baik didalam rumah

Setelah MRS : klien belum sadarkan diri

6. Personal hygiene

Sebelum MRS :keluarga mengatakan personal hygiene klien baik

Setelah MRS :

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kehilangan BB : tidak ada penurunan BB

Kelemahan :klien tidak sadarkan diri

Vital sign :td 100/60 mmhg RR 30x/i S 37o C N 65/i

Tingkat kesadaran :coma GCS 3(E1,V1,M1,)

2. Head to toe

o Kulit/integumen :turgor kulit baik,tidak ada alergi kulit,kelembpan dan terasa hangat

o Kepala & rambut :-Nampak adanya luka di bagian kepala sebelah kanan berukuran
3cm

-Hasil CT scan terdapat edema serebral dibagian kepala

 o Kuku :kuku nampak bersih,bentuk normal dan CRN normal

o Mata/penglihatan : ada jejas di daerah mata dan pipi

o Hidung/penghiduan : tampak terpasang ETT

o Telinga/pendengaran : klien tidak ada respon

o Mulut dan gigi :Nampak terpasang ventilator dan terdapat darah dari mulut

o Leher : tidak tampak adanya pembesaran

o Dada :dada simetris kiri dan kanan

o Abdomen : tidak tampak adanya pembesaran

o Perineum & genitalia : Nampak terpasang kateter

3. Extremitas atas & bawah : klien berbaring dan tidak sadarkan diri

4. Pemeriksaan diagnostic : Hasil pemeriksaan laboratorium =

- Gds 150 mg / dl - WBC 14,59 (103 VL)

- RBC 3,99 (106 / VL 1)

- HGB 10 ( g/dl ) - HCT 3,26 (%)

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi :

- IVFD Ringerfundin gtt 20x/i

- ETT

- Ventilator

- EKG

- CT Scan
VIII.PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

Kecelakaan lalulintas

Cedera Kepala

Ekstra Kranial
Intrakranial

Terputusnya kontiuinitas jaringan Jaringan otot rusak

kulit otot dan vaskuler

Perubahan autoregulasi
Pebdarahan hematoma

Kejang
Peningkatan TIK
Penurunan Kesadaran

Penurunann kapasitas
Akumulasi cairann
adaptif intrakranial

Bersihan jalan nafas tidak efektif

 ………………., ……………………………

Yang mengkaji,

ISMANIAR……

NIM : C2208017

FORMAT KLASIFIKASI DATA

Nama / umur :Tn A

Ruang / kamar : ICU

Karegori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi Do :

- Tampak terpasang ventilator

- Bunyi nafas menurun

- Tampak terpasang ETT

- RR 30 x / i

Ds : -

Sirkulasi Ds :

- Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak

sadarkan diri
 Do :

- Adanya jejas didaerah mata, pipih, luka

pada bagian kepala belakang sebelah

kanan berukuran 3 cm dan terdapat darah

dari mulut

- Hasil TTV

 TD = 100/60 mmHg

 P = 30 x / i

 Nadi = 65 x / i

 S = 37,5o

Nutrisi dan Cairan Do :

- Terpasang IVFD Ringerfundin gtt 20 x /

menit

DS :

- Keluarga pasien mengatakan, pasien

muntah-muntah dengan mengeluarkan

cairan darah konsistensi cair, pekat.

Eliminasi Do :

- Terpasang kateter

Ds : -
 Aktivitas dan Istirahat

Neorosensori Ds :

- Keluarga klien mengatakan pasien tidak

sadarkan diri setelah kecelakaan lalulintas

- Klien mengatakan pasien muntah-muntah

dengan mengeluarkan cairan darah

konsistensi cair

Do :

- Hasil CT Scan terdapat edema serebral

dibagian kepala

- Terpasang ventilator

- GCS 3 ( E1, V1, M1)

Reprodukdi dan

Seksualitas

Psikologis Nyeri dan Kenyamanan

Integritas Ego

Pertumbuhan dan

Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri

 Penyuluhan dan

Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial

Lingkungan Keamanan dan

Proteksi
 FORMAT ANALISA DATA

Nama / umur : Tn A

Ruang / kamar : ICU

Tanda dan Gejala Penyebab Masalah

1. Ds : - Adanya jalan nafas buatan Bersihan jalan nafas tidak

Do : efektif

- Terpasang ventilator

- Bunyi nafas menurun

- Terpasang ETT

- RR 30 x / i

- Klien Nampak gelisah

2. Ds : edema Serebral Penurunan kapasitas adaptif

- Keluarga pasien intrakranial

mengatakan pasien tidak

sadarkan diri

- Keluarga mengatakan

pasien muntah-muntah

dengan mengeluarkan

cairan darah konsistensi

cair.

Do :
 - Penurunan tingkat

kesadaran GCS 3

- Hasil TTV

 TD = 100/60 mmHg

 N = 65 x / i

 S = 37,5o C

 P = 30 x / i

3. Ds = - Resiko infeksi Tindakan invasif

Do=

- Nampak terpasang ETT

- Nampak terpasang

kateter

- S : 37,5 C

4. Ds = -

Do=

- Nampak terpasang ETT

- Nampak terpasang kateter

- S : 37,5 C
 Diagnosis Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif 11 Mei 2017

berhubungan dengan adanya jalan nafas

buatan.

2. Penurunan kapasitas adaptif intracranial

11 mei 2017
berhubungan dengan Edina serebral

3. Resiko infeksi b / d Tindakan invasif

11 Mei 2017
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / umur : Tn. A / 74 thn

Ruangan : ICU

Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No
keperawatan
Kriteria Hasil Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi

1. Bersihkan Ekspektasi: -Monitor posisi Kurangi tekanan - Jelaskan Intubasi ulang jika
jalan nafas - Setelah selang ETT balon secara pada terbentuk mucus
tidak efektif dilakukan terutama periodic tiap keluarga palung yang tidak
berhubungan intervensi setelah shift pasien dapat dilakukan
dengan keperawatan mengubah tujuan dan pengisapan
adanya jalan selama 8 jam posisi prosedur
nafas buatan Pasang opa pemasangan
maka -Monitor balon
untuk mencegah jalan nafas
bersihan jalan ETT setiap 4-8 ETT tergigit
nafas jam buatan
meningkat
dengan Cegah ETT
kriteria terlipat
- Produksi
sputum
menurun Berikan
preoksigenasi
- Mengi 100% selama 30
Menurun menit (3-6 x
- Whelzng ventilasi)
 menurun sebelum dan
setelah
penghisapan

Berikan volume
preoksigenasi 1,5
x volum tidal

Lakukan
pengisapan
lendir kurang
dari 15 detik jika
diperlukan

Ganti viksasi
ETT setiap 24
jam

Ubah posisi ETT

secara
bergantian setiap
24 jam
2. Penurunan Ekspektasi: - Monitor Kolaborasi pemberian mannitol
kapasistas tingkat untuk menurunkan tekanan
adaptif b/d kesadaran inintrakranial
edema Kriteria
hasil: - Monitor
serebral
perlambata
n kesadaran
 dan
simetrisan
respon pupil

- Kolaborasi
3. Resiko Setelah -Batasi jumlah - Jelaskan pemberian
infeksi b/d dilakukan - Monitor pengunjung tanda dan antibiotic
efek intervensi tanda dan gejala
gejala -Berikan
pusedium keperawatan infeksi
infeksi local perawatan
infasif selama 3 jam
dan luka kulit - Ajarkan cara
maka resiko
erstematik pada area mencuci
infeksi
adema tangan
menurun
-Cuci tangan dengan
sebelum dan benar
sesudah
kontak
dengan
pasien
-Pertahankan
tekanan
aseptic pada
pasien
beresiko
tinggi