Asuhan Keperawatan Pada Nn.

H dengan Gangguan Kebutuhan( Termoregulasi)

Di Ruang Khadijah Rumah Sakit Ibnu Sina

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Dasar

Di susun oleh :
TRIANI D. HADAM
14420212129

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Triani D. Hadam Nim : 14420212129
No. Rm : 319508
Tanggal : 14 Maret 2022
Tempat : IGD
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Nn. H Umur : 19 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 19 Januari 2003 Jenis Kelamin : P
Status perkawinan : BM Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP Suku : Makassar
Pekerjaan : siswa Lama Kerja :-
Alamat : Jl. Onta Baru
Tanggal masuk RS :- Ruangan : Khadijah
Golongan Darah :- Sumber Info : -
2. Penanggung Jawab / Pengantar
Nama : Tn. Z Umur : 40
Pendidikan Terakhir : S1 Pekerjaan : PNS
Hubungan Dengan Klien : Ayah
Alamat : Jl. Onta Baru
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Klien mengeluh BAB encer lebih dari 6 kali
2. Alasan masuk RS : Klien dibawah ke rumah sakit oleh ayahnya karena
BAB encer lebih dari 6 kali disertai muntah – muntah
lebih dari 3 kali sehari.
3. Riwayat Penyakit : Tidak ada
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Mediik :
o Saat masuk :-
o Saat Pengkajin : GEA kronik
 III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil/kanak-kanak : -
Riwayat perawatan : klien tidak memiliki riwayat perawatan
Riwayat operasi : klien tidak memiliki riwayat operasi
Riwayat pengobatan : pasien tidak memiliki riwayat pengobatan
2. Riwayat alergi : klien tidak alergi terhadap obat-obatan
3. Riwayat imunisasi : Tidak ada
4. Lain-lain : Tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GI

GII

? ? ?
? ? ?

40 ?
GIII
19

Keterangan :
: Laki-laki : Kembar identik
: Perempuan : Kembar non identic
X : Meninggal dunia : Abortus
: Klien : Lahir mati
: Cerai ? : Umur tidak diketahui
: Berpisah
----- : tidak kawin, hidup bersama
: Diadopsi
 Keterangan :
G1 : Kakek dan nenek dari pihak ayah maupun ibu klien sudah meninggal karena
faktor usia
G2 : Ayah Klien anak ke 3 dari 5 bersaudara, Ibu klien anak pertama dari 3
bersaudara. Ayah dan ibu klien tidak pernah menderita penyakit yang sama
dengan klien serta berbadan sehat.
G3 : Klien anak tunggal dan berumur 19 tahun.

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan
keluarganya
. 2. Harapan klien thd keadaan : Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali
peny.-nya beraktvitas seperti biasanya
3. Faktor stressor : Klien merasa cemas dengan nyeri perut yang dialaminya
4. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter
terhadap perawatan 150-400 dan pengobatannya
5. Pengetahuan klien ttg : Klien tidak mengetahui penyakit yang sementara
penyakitnya dialaminya

6 6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya

.
1. Hubungan dengan anggota
keluarga
. 2. Hubungan dengan masyarakat
3. Perhatian thd org lain & lawan
bicara
. 4. Aktifitas sosial
5. Bahasa yang sering digunakan
. 6. Keadaan lingkungan
7. Kegiatan keagamaan / pola
ibadah
. 8. Keyakinan tentang kesehatan
: Klien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik
dengan anggota keluarganya
: Klien mengatakan mempunyai hubungan yang dengan
masyarakat dilingkungannya
: Klien merespon dengan baik orang yang sedang berada
disekitarnya
: Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
: Klien berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia
: Klien mengatakan keadaan lingkungan sekitar klien nampak
bersih dan nyaman
: Klien mengatakan tidak melaksanakan sholat 5 waktu
: Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah
dan semua ada obatnya
VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS :
: 3x/hari, sedikit tapi sering, tidak ada makanan kesukaan, tidak
Setelah MRS ada pantangan, nafsu makan menurun,

2. Minum
Sebelum MRS :
Setelah MRS :

3. Tidur
Sebelum MRS :
Setelah MRS : Susah tidur saat perut nyeri

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : BAB encer lebih dari 6x sehari
Setelah MRS : BAB > 5x/hari, kuning disertai lendir, encer.

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS :-
Setelah MRS :-

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : mengikuti pelajaran di sekolah
Setelah MRS :-

7. Personal hygiene
Sebelum MRS :-
Setelah MRS :-
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari 1 tanggal 14 Maret, jam 08.30
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : BB sebelum masuk RS dan saat di RS tidak terjadi perubahan
Kelemahan : Klien tampak lemah
Perubahan mood :-
Vital sign : TD: 90/70mmHg, N: 110x/m, RR: 20x/m, S: 38 c Tingkat
kesadaran : Composmentis dengan GCS 15
Ciri-ciri tubuh :-
 2. Head to toe
o Kulit / integumen Kulit klien berwarna kuning langsat, tidak terdapat adanya lesi, tidak
terdapat adanya edema. Kulit klien teraba hangat
o Kepala & rambut Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada
lesi dikepala, rambut tampak lurus berwarna hitam, tidak teraba adanya
benjolan dikepala, tidak ada fraktur
o Kuku Kuku klien tampak bersih. Capilary refill time kurang dari 2 detik.
o Mata/penglihatan Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada
dropping dan ptosis, konjungtiva tampak anemis, sclera mata tampak
putih, pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya, gerakan bola
mata normal, tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata
o Hidung/penghiduan Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada sekret, potensi
hidung normal, tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis,
maksilaris dan sinus etmodialis
o Telinga/pendengaran Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun
telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga,
klien dapat mendengar dengan baik, tidak ada luka daerah telinga, tidak
terdapat adanya nyeri tekan
o Mulut dan gigi Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, tidak ada karies
gigi, dan mulut tampak bersih
o Leher Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis. Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
o Dada Bentuk dada : Normal chest. Ekspansi dada : Simetris kiri dan kanan
saat inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal 20x/menit. Ritme
napas apnea/ normal. Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris
saat inspirasi. Sonor. Vesikular
o Abdomen Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya pembengkakan
pada abdomen . Bising usus selama satu menit adalah… pada kuadra
kanan bawah. Suara abdomen saat di perkusi terdengar bunyi. Tidak
teraba adanya pembengkakan pada abdomen, elastisitas kulit normal,
adanya nyeri tekan di daerah epigastrium
o Perinium&genitalia Tidak ada kelainan
o Ekstermitas atas dan Dapat bergerak dengan normal tidak ada kelainan pada daerah
bawah ekstremitas
3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu)

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan BAB encer 6x
dalam sehari
- Klien mengatakan muntah muntah
3x dalam sehari
- Klien mengatakan nafsu makan
menurun
- Klien mengeluh nyeri pada daerah
perut dan kepala
- Nutrisi 3x sehari - BAB > 5 kali
sehari - Feses kuning disertai lendir
dan encer
- Klien Nampak lemah
- TD: 90/70mmHg. S : 38 C, RR
20x/m, N :110x/m
- Composmentis
- Bibir klien tampak pucat dan kering
- Konjungtiva Nampak anemis

4. Pemeriksaan diagnostik
Tgl.
Nama : Nn. H Pemeriksaan : 14 Februari 2022
Umur : 19 tahun Ruang : Khadijah
No. RM : 319508
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi
WBC 6,40 10^9/L 4,00-10,00 Normal
RBC 3,88 10^12/L 3,50-5,50 Normal

HGB 9,4 g/dL 11,0-16,0 Rendah

HCT 29,9 % 37,0-54,0 Rendah
MCV 77,1 fL 27,0-34,0 Tinggi
MCH 24,2 pg 27,0-34,0 Rendah
MCHC 31,4 g/dL 32,0-36,0 Rendah
PLT 602 10^9/L 150-400 Tinggi

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi Terapi Medis /Pengobatan

a. L-Bio
b. Ranitidine
c. Satagesik
 d. d. Ketorolac
e. Anvome
f. Lodia

VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Infeksi malabsorpsi Makanan

Kuman masuk Tekanan Osmotik

Toksin tidak dapat
v dan meningkat
diabsorbsi
berkembang

Toksin dalam Pergeseran air dan hiperperistaltik

dinding usus halus elektrolit rongga
usus
Kemampuan
Hipersekresi air absorbsi
Isi rongga usus
dan elektrolik menurun
meningkat
meningkat

GASTROENTERITIS
AKUT (DIARE)

BAB sering dengan Inflamasi saluran

konsistensi encer pencernaan

Cairan yang
keluar banyak Agen pirogenik Mual dan muntah

anoreksia
Dehidrasi Suhu tubuh
meningkat
Resiko Ketidak
ketidak seimbangan
sembangan Hipertermi nutrisi kurang dari
cairan kebutuhan tubuh

PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA
Nama : Nn. H No. RM : 319508
Umur : 19 tahun Dx.Medis : GEA kronik
Ruang Rawat : Khadijah Alamat : Jl. Onta Kota Makassar

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Ds: Kehilangan cairan aktif Hipovolemia
- Klien mengatakan
BAB encer 6x
dalam sehari
- klien mengatakan Dehidrasi
mengalami muntah-
munta h 3x dalam
sehari
Do : Hipovolemia
- Frekuensi nadi
meningkat 110x/m
- Tekanan darah
menurun 90/70
mmHg
- Konjungtiva anemis
DS: Tubuh bereaksi terhadap Hipertermia
- Klien mengatakan invasi mikroorganisme
demam
Suhu tubuh meningkat
DO :
- Suhu tubuh 38ºC
- Nadi 110x/menit Hipertermi
- Kulit teraba hangat
- Bibir nampak
kering

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare dan muntah) ditandai
dengan diare 6x perhari, muntah 3x perhari, nadi meningkat, tekanan darah menurun, dan
suhu meningkat.
2. Hipertermi berhungan dengan dehidrasi ditandai dengan suhu diatas normal dan takikardi
 INTERVENSI
Nama : Nn. H No. RM : 319508
Umur : 19 tahun Dx.Medis : GEA kronik
Ruang Rawat : Khadijah Alamat : Jl. Onta Kota Makassar

TGL/ NO RENCANA TTD

JAM DIAGN Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional NAMA
OSA Hasil
14/02/ D.0023 Kriteria hasil : 1. Mengidentifikasi
1. Manajemen
2022 1. Status Cairan dan mengolah
Hipovolemia
09.00 - Turgor kulit penurunan volume
a. Observasi
dari menurun cairan
- Periksa tanda
menjadi intravaskuler
dan gejala
meningkat 2. Untuk mengetahui
hypovolemia
- Perasaan adanya tanda-tanda
(mis. Frekuensi
lemah dari dehidrasi dan
nadi meningkat,
meningkat mencegah syok
turgor kulit
menjadi hipovolemik
menurun,
menurun 3. Untuk
membran
- Frekuensi mengumpulkan
mukosa kering,
nadi dari dan menganalisis
hematokrit
memburuk data pasien untuk
meningkat
menjadi mengatur
- Monitor intake
membaik keseimbangan
dan output cairan
- Membrane cairan
b. Terapeutik
mukosa dari
- Hitung
memburuk
kebutuhan cairan
menjadi
- Berikan asupan
membaik
cairan oral
2. Keseimbangan
caiaran
- Asupan
c. Edukasi
cairan
- Anjurkan
 menurun memperbanyak
menjadi asupan cairan
meningkat oral
- Anjurkan
- Dehidrasi menghindari
meningkat perubahan posisi
menjadi mendadak
menurun d. Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian cairan
IV isotonis (mis.
NaCl, RL)
- Kolaborasi
pemberian cairan
IV hipotonis
(mis. glukosa 2,5
%, NaCl 0,4 %)
14/02/ D.0130 Kriteria hasil :
1. Manajemen
2022 1. Termoregulasi 1. Tanda-tanda vital
Hipetermia
09.00 - Takikardi merupakan acuan
a. Observasi
meningkat untuk mengetahui
- Identifikasi
menjadi keadaan umum
penyebab
menurun pasien
hipertemia (mis.
- Suhu tubuh 2. Peningkatan suhu
Dehidrasi,
memburuk tubuh
terpapar
menjadi mengakibatkan
lingkungan
membaik penguapan tubuh
panas,
- Suhu kulit meningkat
penggunaan
memburuk sehingga perlu
incubator)
menjadi diimbangi dengan
- Monitor suhu
membaik asupan cairan
tubuh
- Tekanan darah yang banyak untuk
- Monitor
memburuk mencegah
komplikasi
 menjadi akibat terjadinya
membaik hipertermia dehidrasi
b. Terpeutik 3. Mengidentifikasi
- Longgarkan dan mengelola
atau lepaskan peningkatan suhu
pakaian tubuh akibat
- Ganti Linen disfungsi
setiap hari atau termoregulasi
lebih sering jika
mengalami
hiperhidrosis
(kringat
berlebih)
- Lakukan
pendinginan
eksternal (Mis.
Selimut
hipotermi atau
kompres air
dingin pada
dahi,leher,dada,
abdomen,aksila)
c. Edukasi
- Ajurkan tirah
baring
d. Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intervena,jika
perlu

PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf

Hipovolemia b/d a. Memeriksa tanda dan gejala

1 kehilangan cairan hypovolemia (mis. Frekuensi S : Ibu Nn. H mengatakan
aktif nadi meningkat, turgor kulit bahwa anaknya sudah
menurun, membran mukosa tidak mual dan muntah
kering, hematokrit meningkat
b. Memonitor intake dan output O: Nn. H masih tampak
cairan lemah dan mukosa bibir
c. Menghitung kebutuhan cairan tampak kering,
d. Memberikan asupan cairan
oral A: Masalah teratasi sebagian
e. Menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral P : Lanjutkan Intervensi
f. Menganjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
g. Melakukan Kolaborasi
pemberian cairan IV isotonis
(mis. NaCl, RL)
h. Melakukan Kolaborasi
pemberian cairan IV hipotonis
(mis. glukosa 2,5 %, NaCl 0,4
%)

2 Hipetermia b.d a. Memonitor suhu tubuh S : Ibu Nn. H mengatakan

dehidrasi b. Memonitor komplikasi akibat bahwa anaknya sudah
hipertermia tidak demam
c. Melonggarkan atau
melepaskan pakaian O : Suhu tubuh 36 ͦ C, kulit
d. Mengganti Linen setiap hari tidak teraba hangat lagi,
atau lebih sering jika tekanan darah normal
mengalami hiperhidrosis
(kringat berlebih) A: Masalah teratasi
e. Melakukan pendinginan
eksternal (Mis. Selimut P : Intervensi tidak
hipotermi atau kompres air dilanjutkan
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
f. Menganjurkan tirah baring
g. Memberikan cairan dan
elektrolit intervena,jika perlu
SKEMA MIND-MAPPING KEPERAWATAN
 Asuhan Keperawatan Pada Nn. H dengan Gangguan Kebutuhan( Termoregulasi)
Di Ruang Khadijah Rumah Sakit Ibnu Sina

Etiologi
Dapat berupa infeksi virus
(Norovirus dan Rotavirus)
Bacteri (Compylobacter
bacterium)
Parasit (Entamoeba
histolytica dan Crystospor
idium)
Obat-obatan
Hasil pemeriksaan LAB
Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Nn. H Tgl.Pemeriksaan: 14/02/2022
Umur : 19 tahun Ruang : Khadijah
Hasil
HGB 9,4 g/dl (dibawah nilai rujukan)
HCT 29,9% (dibawah nilai rujukan)
MCV 77,1 Fl (lebih dari nilai rujukan)
MCH 24,2 pg (dibawah nilai rujukan)
MCHC 31,4 g/Dl (dibawah nilai rujukan)
PLT 602 10˚9/L (dibawah nilai rujukan)
Pemeriksaan Diagnostik
Hasil GEA Kronik
Nama Nn.H
Usia 19 tahun
Jenis kelamin perempuan
Diagnosa Medik GEA Kronik
Patofisiologi
Gastroenteritis atau diare adalah penyakit
yang ditandai dengan bertambahnya
frkuensi defekasi lebih dari biasanya (> 3
kali/hari) disertai perubahan konsisteni
tinja (menjadi cair), dengan/tampa darah
dan/ atau lendir
Tanda dan gejala
BAB encer lebih dari 6x dalam sehari
disertai muntah-muntah lebih dari 3x
dalam sehari, nafsu makan menurun,
nyeri perut, demam (+), Nyeri kepala (-)
Hasil pemeriksaan fisik
Nutrisi : 3x/hari, sedikit tapi sering, tidak
ada makanan keseukaan, tidak ada
pantangan, nafsu makan menurun. BAB > 5
kali/hari, kunis disertai lendir, encer. Susah
tidur saat perut nyeri. Penampilan kurang
rapi. BB sebeum masuk RS dan saat di RS
tidak terjadi perubahan. Klien tampak
lemah. TD 90/70 mmhg, frekuensi nadi 110
kali/menit, frekuensi napas 20 kali/menit,
suhu 38˚C. Composmentis/sadar penuh
dengan nilai 15
Masalah keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif (diare dan muntah)
ditandai dengan diare 6x perhari, muntah 3x
perhari, nadi meningkat, tekanan darah
menurun, dan suhu meningkat.
2. Hipertermi berhungan dengan dehidrasi
ditandai dengan suhu diatas normal dan
takikardi

Analisa Data
DS Intervensi keperawatan
1. Klien mengatakan sebelumnya klien pernah menderita Manajemen hipofolemia
BAB encer dan mual muntah tetapi tidak sampai dirawat di
RS 1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia
2. Klien merasa cemas dengan nyeri perut yang dialami 2. Monitor intake dan output cairan
DO 3. Hitung kebutuhan cairan
1. Nutrisi : 3x/hari, sedikit tapi sering, tidak ada makanan 4. Berikan asupan cairan oral
kesukaan 5. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Tidak ada pantangan, nafsu makan menurun BAB > 5 6. Anjurkan menghindari perubahan
kali/hari kunis disertai lendir encer. posisimendadak
3. Susah tidur saat perut nyeri 7. Kolaborasi pemberian cairan iv isotonis dan
4. BB sebelum masuk RS dan saat saat di RS tidak terjadi hipotonis
perubahan
5. Klien tampak lemah TD 90/70 mmhg frekuensi nadi 110
kali/menit, frekuensi napas 20 kali/menit, suhu 38˚C
6. Composmentis sadar Intervensi keperawatan
Manajemen hipertermia

1. Identifikasi penyebab hipertensi

2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kompilkasi akibat hipertermia
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian
5. Gantai linen setiap hari
6. Lakukan pendinginan eksternal
7. Anjurkan tirai baring
8. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intervensi jika perlu