FORMAT PENGKAJIAN RUANG P1 BEDAH RSUD OTANAHA

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No. RM :…
Tanggal :…
Tempat :…
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama :… Umur :…
Tempat / Tanggal Lahir :… Jenis Kelamin :L/P
Agama :… Suku :…
Pendidikan :… Dx. Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggal masuk RS :… Ruangan :…
Golongan Darah :… Sumber info :…

2. Identitas Keluarga (terutama satu rumah)

No. Nama Umur (thn) Hubungan Status Kesehatan

Dibuatkan genogram keluarga

Genogram
(Mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama
penyakit yang diderita, penyebab meningga dan usia. Singkatan harus diberikan
keterangan. Genorgram menjabarkan sekurang-kurangnya tiga generasi)

Simbol Genogram :
: Laki-laki : Cerai : Berpisah
: Perempuan : Kembar Non identik : Abortus
X : Meninggal Dunia : Kembar Identik : Diadopsi
: Klien - - - - : Hidup bersama: Lahir Mati

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :…
2. Keluhan Utama :…
3. Keluhan Saat Ini :…

4. Riwayat Keluhan Saat Ini :…

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 1

 (Uraikan naratif) :…..
5. Riwayat penyakit sekarang: :
Tanggal Awitan :
Sifat Awitan : Bertahap/tib-tiba
Karakteritik :
a. Lokasi :

b. Yang Memperberat :

c. Yang Meringankan :

6. Penyakit atau Tindakan Operasi sebelumnya :

7. Riwayat Obat-obatan :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal :……

b. Lingkungan rumah :…

c. Hubungan antar anggota keluarga : …

2. Riwayat spiritual
a. Support system :…

b. Kegiatan keagamaan :…

JADWAL AGENDA RITUAL IBADAH (SPRITUAL CARE)

No Uraian Kegiatan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 2

 3. Riwayat hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :
…

b. Pemahaman pasien tentang sakit dan rawat inap : …

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit :…………….

(selera makan, menu, Porsi, frekuensi, makanan, kesukaan, pantangan, alat makan dan masalahnya)
Setelah sakit :…………….

(selera makan, menu, Porsi, frekuensi, makanan, kesukaan, pantangan, alat makan dan masalahnya
Cairan, status Nutrisi saat ini)
2. Istirahat / tidur
Sebelum Sakit :.…………….

(Jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasaan sebelum tidur dan masalahnya)
Setelah sakit : .………….

(jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasaan sebelum tidur dan masalahnya)
3. Eliminasi fekal / BAB
Sebelum Sakit :.…………….

(Frekuensi, volume, konsistensi, warna, pencahar, bau an lain-lain)

Setelah sakit : .…………….

(Frekuensi, volume, konsistensi, warna, pencahar, bau dan lain-lain)

4. Eliminasi urine / BAK
Sebelum Sakit :.…………….

(Frekuensi, volume, kejernihan, warna, bau, penggunaan alat bantu miksi, dan lain-lain)
Setelah sakit : .…………….

(Frekuensi, volume, kejernihan, warna, bau, penggunaan alat bantu miksi, dan lain-lain, Status
cairan saat ini)
5. Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit :.…………….

(Meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam kerja, jadwal kerja, jarak tempat kerja, jenis
olagraga dan pelaksanaannya)
Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 3
 Setelah sakit : .…………

(Meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)

6. Personal hygiene
Sebelum Sakit :.…………….

(Meliputi kebiasaan mandi/frekuensi, mencuci rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan, dan
hambatan dalam personal higiene)
Setelah sakit : .…………

(Meliputi kebiasaan mandi/frekuensi, mencuci rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan, dan
hambatan dalam personal higiene)

7. Aktivitas sehari-hari
Sebelum Sakit :.…………….

(Meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal, penggunaan alat bantu dan masalahnya)
Setelah sakit : .…………

( Meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal, penggunaan alat bantu dan masalahnya)

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………….., tanggal ……………2022, pukul ……..
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :…
b. Penampilan dihubungkan dengan usia :…
c. Ekspresi wajah :…
d. Kebersihan secara umum :…
e. Tanda-tanda vital :
1. Tekanan Darah : mmHg
2. Frekuensi Nadi : kali/menit
3. Frekuensi Suhu : kali/menit
4. Frekuensi Pernapasan : kali/menit
f. Berat Badan : … Kg
g. Tinggi Badan : … cm
h. IMT : …. Kg/m2
i. BBI : …. Kg

2. Head to toe
a. Kulit / integument :…

(Meliputi tekstur, kelembaban, lesi, perubahan warna, sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 4

 b. Kepala dan rambut :…

(Meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna, bentuk, peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan
dan cara mengatasinya)

c. Kuku :…

(Meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur ketebalan, kebersihan, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)

d. Mata / penglihatan :…

(Meliputi bentuk, refleks, lapang pandang, sclera, konjungtiva, pupil, akomodasi, ketajaman,
pemakaian alat bantu, peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

e. Hidung / penghiduan :…

(Meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan, sumbatan, reaksi alergi, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)

f. Telinga / pendengaran :…

(Meliputi brntuk dan posisi , peradangan, perdarahan. Cairan, ketajaman pendengaran, pemakaian
alat bantu, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

g. Mulut dan gigi :…

(Meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi pengecapan, peradangan, perdarahan, kebersihan,
gangguan menelan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
h. Leher :….

(Meliputi, pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan vena jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)

i. Dada :…..

Meliputi pernapasan : (bentuk, pola, posisi, bunyi, dan irama) Jantung (bunyi, irama, nyeri,
letak/posisi, capillary refill, suara tambahan, CVP, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

j. Abdomen :…

(Bentuk, turgor, massa, cairan, hepar, lien, ginjal, bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

k. Perineum dan genitalia :….

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 5

 (Kebersihan, peradangan, perdarahan, pembekakan, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

l. Ekstremitas atas dan bawah :…

(Bentuk, kekauan, rentang gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan

Laboratorium, Foto Rontgen, Data Tambahan

4. Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 6

VIII. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif

XI. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA B ERDASARKAN

GANGGUAN KEBUTUHAN
1. Kebutuhan ……….
DO :
DS :
2. Kebutuhan ……….
DO :
DS :

*Urutkan berdasarkan Prioritas Masalah

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 7

XII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :

Respon utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis-> Skematik Path Way)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 8

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

N Tanggal muncul Masalah Masalah

O

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 9

XIV. RUMUSAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Pasien :
No. RM :
Ruangan :

NO Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi

DX Keperawatan
 Diagnosa Keperawatan : Setelah dilakukan Label Intervensi
(Label Dx aktual b.d Penyebab d.d intervensi keperawatan Utama/Pendukung
Tanda/Gelaja) selama …….. , maka  Definisi
[Label luaran]  Tindakan
(Label Dx Risiko d.d Faktor Risiko) [Ekspektasi] dengan (Obeservasi,
kriteria hasil: Terapeutik, Edukasi,
 Kategori/Sub Kategori - Kriteria 1 (hasil) Kolaborasi)
- Kriteria 2 (hasil)
 Definisi
- Kriteria 3 (hasil)
 Gejala dan Tanda Mayor (DO, DS)-
> Dx Aktual
 Gejala dan Tanda Minor (DO, DS)-
> Dx Aktual
 Faktor Risiko -> Dx Risiko
 Kondisi Klinis Terkait

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

O (TGL/JAM)
DX
1. Implementasi …… S:
Hasil : O:
A:
P:

10 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G
11 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G