1) Gangguan integritas kulit/Jaringan (D.

0129)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan integritas NOC : NIC:

kulit/Jaringan  Integritas jaringan : kulit
Faktor yang berhubungan : dan membran mukosa
 Perubahan ststus nutrisi  Kesehatan mulut
 Suhu lingkungan yang ekstrim  Penyembuhan luka : primer
 Efek samping radiasi  Penyembuhan luka :
 Perubahan pigmentasi sekunder
 Status imunitas
DS : -  Hidrasi
 Status nutrisi bayi
DO :  Keparahan infeksi
A. Kerusakan jaringan dan  Kontrol resiko : infeksi
/atau jaringan kulit  Termoregulasi : bayi baru
B. Nyeri lahir
C. Perdarahan
D. Kemerahan Setelah dilakukan tindakan
E. hematoma keperawatan selama….
Kerusakan integritas
kulit/Jaringanklien teratasi
dengan kriteria:
 Integritas kulit/ jaringan baik
 Tanda vital dalam batas
normal
 Pemberian produk-produk darah
 Perlindungan infeksi
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Monitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan
hasil-hasil deferensial
 Batasi jumlah pengunjung
 Pertahankan aseptic untuk klien yang
beresiko
 Berikan perawatan kulit yang tepat
 Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 Pantau adanya perubahan tingkat energy
atau malaise
 Jaga penggunaan antibiotic dengan
bijaksana
 Laporkan dugaan infeksi pada personil
pengendali infeksi
 Terapi nutrisi
 Lengkapi pengkajian nutirsi sesuai
kebutuhan
 Monitor intake makanan/cairan perhari
sesuai kebutuhan
 Monitor instruksi diet yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi klien perhari
sesuai kebutuhan
 Kaji kebutuhan nutrisi parentral
 Berkan nutrisi enteral sesuai kebutuhan
 Hentikan pemberian makanan melalui
selang makanan begitu pasien mampu
mentoleransi asupan (makanan) melalui oral
 Berikan perawatan mulut

 Memandikan

 Perawatan ostomi
 Anjurkan keluarga klien terkait dengan
penggunaan alat perawatan ostomi
 Suruh keluarga klien cara menggunakan
alat perawatan ostomi
 Monitor penyembuhan stoma
 Monitor stoma/penyembuhan jaringan
sekitarnya dan adaptasi terhadap alat
ostomi dengan tepat
 Ganti/kosongkan kantung ostomi dengan
tepat
 Jelaskan kepada keluarga arti perawatan
ostomi dalam rutinitas
 Anjurkan keluarga mengenai bagaimana
memonitor komplikasi (seperti: ruam,
kerusakan mekanis, kerusakan, kimia,
kebocoran, dehidrasi, infeksi)
  Monitor pola eliminasi
 Bantu keluarga untuk mengidentifikasi
factor-faktor yang mempengaruhi eliminasi
 Berikan dukungan dan bantuan keluarga
saat mengembangkan keterampilan dalam
merawat stoma/jaringan sekitarnya

 Manajemen Cairan
 Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien.
 Hitung atau timbang popok dengan baik
 Jaga in take/asupan yang akurat dan catat
autput pasien
 Monitor tanda-tanda vital pasien
 Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
 Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi
dan hitung asupan kalori harian
 Berikan terapi UV seperti yang ditentukan
 Monitor status gizi
 Berikan cairan dengan tepat
 Berikan deuretik yang diresepkan
 Monitor reaksi pasien terhadap terapi
elektrolit yang diresepkan
 Konsultasikan dengan dokter jika tanda-
tanda dan gejala kelebihan volume cairan
menetap dan memburuk

 Monitor cairan
 Tentukan jumlah dan jenis in take/asupan
cairan.
 Tentukan factor-faktor resikoyang mungkin
menyebabkan ketidakseimbangan cairan
(misalnya: kehilangan albumin, sepsis,
hiperterrmia, terapi deuretik, fungsi hati,
diaphoresis, paparan panas, infeksi, paska
op[erasi, muintah dan diare).
 Periksa isi ulang kapiler
 Periksa turgor kulit
 Monitor berat badan
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor denyut janung dan laju pernapasan
 Catat dengan akurat asupan dan
pengeluaran (misalnya: asdupan
oral,assupan pipa makanan, asupan IV,
antibiotic, cairan yang di berikan dengan
obat-obatan, muntah, pengeluaran dari
dubur, perngeluaran urine
 Periksa alat medis yang
bermasalah(misalnya: kateter tertekuk atau
terblokir) pada klien yang mengalami
berhenti mendadak mengeluarkan urine
 Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan
respon haus
 Monitor distensi, ronkhi di paru, edema
perifer, dan penambahan berat badan
 Berikan cairan dengan tepat
 Pastikan bahwa semua IV dan asupan
enteral berjalan dengan benar, terutama jika
tidak tidak di atur dengan pompa infus
 Konsulkan ke dokter jika pengeluaran urine
kurang dari 0,5ml/kg/jam
 Berikan agen farmakologis untuk
 meningkatkan pengeluaran urine
 Cek grafik asupan dan pengeluaran secara
berkala untuk memastikan pemberian
layanan yang baik.

 Perawatan kulit : pengobatan topikal

 Monitor hilangnya darah tiba-tiba , dehidrasi
berat atau perdarahan terus-menerus
 Cek semua sekresi yang terdapat darah
nyata atau bekuan darah
 Cegah hilangnya volume (misalnya berikan
tekanan pada tempat perdarahan)
 Monitor tanda/gejala syok hipovolemia
 Pasisikan klien untuk mendapatkan perfusi
optimal insersikan dan pertahankan akses
IV yang besar
 Berikan cairan IV seperti kristaloid isotonic
atau koloid sesuai kebutuhan
 Berikan cairan IV yang dihangatkan atau
produk-produk darah yang dihangatkan
sesuai indikasi
 Berikan oksigen/ventilasi mekanik sesuai
kebutuhan
 Ambil AGD dan monitor oksigenisasi
jaringan
 Monitor nilai hemoglobin/hemotokrit
 Berikan produk-produk darahmonitor data
lab koagulasi , meliputi prothrombin
time(PT), partial thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, fibrin degradation/ split
productdan hitung platelet
 Monitor data lab, (misalnya serum lactat,
keseimbangan asam basa, profil metatolik
dan elektrolit

 Monitor tanda-tanda vital

 Monitor nadi, suhu, dan status pernapasan
dengan tepat
 Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantauan suhu tubuh secara terus
menerus dengan tepat
 Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipertemi
 Monitor keberadaan dan kualitas nadi
 Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
 Identifikasi penyebab kemungkinan
perubahan tanda-tanda vital
 Periksa secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk perolehan
data pasien

 Pemberian obat kulit

 Ikuti prinsip 7 benar dalam pemberian obat
 Catat riwayat alergi keluarga
 Tentukan kondisi klien di area obat yang
akan diberikan
 Buang sisa obat sebelumnya dan bersihkan
kulit
 Berikan agen topical sesuai yang
diresepkan
 Monitor adanya efek sampinglokal dan
sistemik dari pengobatan
  Ajarkan dan monitorpada keluarga
tehnikpemberian mandiri sesuai kebutuhan
 Dokumentasikan pemberian obat dan
respon klien sesuai dengsn protocol institusi

 Pengecekan luka
 Periksa kulit dan amati warna, kehangatan ,
bengkak, pulsasi, tekstur, edema
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor ruam dan lecet kulit
 Dokumentasikan perubahan membrane
mukosa
 Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
kerusakan yang lebih lanjut
 Ajarkan pada keluarga/pemberi asuhan
mengenai tanda-tanda kerusakan kulit
dengan tepat