EVALUASI KEGIATAN POKJA YANMED

RUAMAH SAKIT UMUM 'AISYIYAH PONOROGO

LENGKAP
BAHAN ADA, BELUM KIRIM
PROSES, TGG SK
STANDAR 1 : FALSAFAH DAN TUJUAN NO ACTION
S.1.P.1 Pelayanan medis diberikan berdasarkan Standar Profesi / Standar Pelayanan Medis yang ditetapkan pimpinan RS
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyusun Falsafah, tujuan, Visi – Misi dan Terbentuk Falsafah, tujuan, Visi – Misi Sudah Proses Tunggu SK 4
Motto Yanmed (RS Ada) dan Motto Yanmed
Undangan
Absensi
Notulen Rapat
Ada SK pemberlakuan Belum
Sosialisasi karyawan Belum Melakukan sosialisasi
2 Standar Pelayanan Medis SPM meliputi semua pelayanan Medis Ada kumpulkan data proses aktifitas minta sektrs smf
SPM Bedah & THT Ada (Undangan,Absensi & Notulen )
SPM Anak Ada
SPM Syaraf & Mata Ada
SPM Dalam & Jantung Ada
SPM Paru & Obgyn Ada
Ada SK Pemberlakuan Sudah
Pedoman penyusunan SOP Ada
SPO Pemanfaatan SPM proses Tunggu SK
Notulensi Rapat Komdis tentang SPM Ada
Notulensi Rapat SMF Bedah proses minta sekretrs smf
Notulensi Rapat SMF Medis proses minta sekretrs smf
Bukti usulan SPM & Proklin dari SMF Bedah proses minta sekretrs smf
Bukti usulan SPM & Proklin dari SMF Medis proses minta sekretrs smf
Protap Managerial Komdis & SK proses ajukan SK
Kebijakan Pelayanan Medis Ada
Laporan Kasus sulit :
 Audit Medis sebagian
Buku Pedoman Audit Medis Ada minta Pan Mutu
Protap Managerial Pelayanan Medis & SK proses
SPM IDI Ada ajukan SK
SPM RSUA PO Ada
SPM RSUD Dr. Sutomo Ada minta surat balasan di admin
Buku Acuan terapi syaraf, dalam, PDGI, PABI, Ada

3 Melaksanakan Sosialisasi SPM Sosialisasi ke anggota SMF Sudah

Ada bukti Aktifitas Belum minta sektrs smf
Undangan Belum
Notulen Belum
Absensi Belum Koordinasi dgn KOMDIS
4 Melaksanakan Evaluasi thd SPM / SPO Ada Evaluasi Proses Koor dg Komdis
Audit medis Belum Koor dg Tim Audit Medis
SPM & Prosedur Klinis Proses
tindak lanjut Belum

STANDAR II ADMINISTRASI & PENGELOLAAN

S.2.P.1 KOMDIS dibentuk dengan fungsi merumuskan standar profesi/standar pelayanan medis, menangani masalah etik medis dan meningkatkan mutu tenaga medis di RS
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Komite Medis Ada KOMDIS Ada 4
Ada SK Direktur Ada
Struktur Organisasi Komdis lama & SK Ada
Uraian tugasnya Ada
Pedoman pengelolaan Komdis Ada
SPO Managerial & SK proses
SPO Komdis & SK proses
Kebijakan Komdis proses
Fungsi Komdis & Juklak penuh kumpulkan data aktifitas KOMDIS
susun SPM
 Menangani masalah etis medis belum
Pedoman etis medis belum
Meningkatkan mutu tenaga medis Ada
Kebijakan diklat medis belum
Kep.Menkes RI tentang Medical Staf By Laws Ada
Peraturan Internal Hospital By Laws Ada
Peraturan Internal Medical staf By Laws Ada
Peraturan Internal Staf Medis Ada
Proker Komdis & TOR Proker Ada
Evaluasi Proker proses fc RAPB
SPO Pemilihan Ketua Komdis Ada
Juklak Pemilihan Ketua Komdis proses
Rapat Pemilihan Ketua Komdis belum
SK Komdis Ada
SPO Pertemuan berkala Komdis / Rapat proses
Pedoman Etik Profesi & Alur belum
Pedoman Penanganan Etik Medis belum
SPO Penyelesaian Masalah etik Medis belum
Laporan kasus sulit belum
Refreshing keilmuan proses
Medico legal Ada
Pedoman Diklat Medis & SK belum
Proker Diklat Medis belum
Kebijakan Diklat Medis belum
SK Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensial,Farmasi Ada
Buku Pedoman Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredens proses
Pedoman Pemantauan Higiene & Sanitasi Maka Ada
Pedoman dan hasil pemeriksaan mikrobiologi R Ada
Proker & TOR Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensbelum
Notulen Rapat Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensbelum
Laporan & Evaluasi Indikator Klinik KLPCM Ada
 Hasil wawancara dr. spesialis Ada
Formularium RSUA Ada

2 Melengkapi dokumen aktifitas KOMDIS Bukti Aktivitas tugas KOMDIS Ada

Undangan Ada
Absensi Ada
Notulensi Rapat Ada
Bukti Penanganan Etik belum
Bukti Komdis mengusulkan pelatihan untuk tenaga medis : Audit Medis
Bukti komdis mengusulkan pelatihan untuk tenaga medis : ACLS
Bukti komdis upaya pengembangan yanmed spesialistik
Pencapaian danLaporan2 Komdis Ada
S.2.P.2 Unit Kerja Fungsional ( Kelompok SMF ) dibentuk dengan fungsi mengatur kegiatan profesi, koordinasi pengembangan staf dan pembinaan mutu pelayanan
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 SMF Ada SMF Ada Di buat sekretaris SMF Dr. Enti 3
SMF berfungsi penuh Berfungsi pe & Dr. Devi
Ada SK Pembentukkan SMF Ada
Pedoman pengorganisasian SMF & SK proses
Mengatur Kegiatan Profesi sudah
Usulan jwl jaga dokter konsulen (bedah & medis) sudah
Mengkoordinasikan pengembangan Staf Medis belum
Usulkan In house & Ex house trainning sudah
refreshing keilmuan sudah
Menjaga kwalitas pelayanan sesuai dengan SPM &proses
Laporan kasus sulit Ada
audit medis proses
Monthly report proses
Jadwal Rapat rutin proses
Proker SMF Bedah proses
proker SMF Medis proses
 Mekanisme Kerja dokter RSUA proses
Pola Ketenagaan dokter proses
Uraian tugas & Pembagian kerja di SMF Ada
2 Melengkapi Bukti aktivitas kegiatan SMF Ada Bukti Aktivitas SMF Ada Koordinasi dengan SMF & Di buat sekretaris SMF Dr. Enti
notulen rapat SMF Bedah KOMDIS & Dr. Devi
notulen rapat SMF Medis
Bukti Pembagian SMF (notulen rapat)

3 Melakukan Evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi dan Tindak Lanjut Lengkapi pro Koordinasi dengan SMF & Di buat sekretaris SMF Dr. Enti &
Evaluasi Proker SMF Bedah KOMDIS Dr. Devi
Evaluasi Proker SMF Medis

STANDAR III STAF & PIMPINAN

S.3.P.1 Ada prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis kedalam unit kerja fungsional
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyusun Prosedur seleksi & penempatan Ada Prosedur seleksi & penempatan staf Proses Mengajukan SK SPO Tgg SK 2
staf medis Ada SK Direktur Belum
Ada Rekomendasi KOMDIS Ada
Ada SPO Kredensial Proses Koordinasi dg Pan. Kredensial
SPO Seleksi staf Medis baru Proses
SPO Penempatan staf medis baru Proses
SPO Orientasi staf medis baru Proses
Pedoman orientasi karyawan baru, mutasi, dan pe Ada
UU RI no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokte Ada
Mekanisme kerja dokter di RSUA Proses
Peraturan Internal Staf Medis Ada
Pola ketenagaan dokter Proses
SPO Persyaratan dokter tamu merawat pasien Proses

2 Melengkapi Bukti Pelaksanaan seleksi & Terdokumentasi Ada Koordinasi dg Personalia msh sebagian
 penempatan staf medis notulen rapat pan. Kredensial Proses
Surat lamaran /surat permohonan merawat/prak Ada
Surat direktur kpd komdis utk dilak tes seleksi st Ada
buku pemakaian ruangan Ada
hasil penilaian pan. Kredensial Ada
surat pernyataan mentaati HBL/MSBL Belum
Surat perjanjian ikatan kerja Ada
SK penerimaan & penempatan Proses
Surat rekomendasi tidak keberatan dari SMF yan Belum
laporan & daftar hadir orientasi dokter Belum
laporan hasil penilaian pan. Kredensial kpd direk Ada

3 Melaksanakan evaluasi & tindak lanjut Dilakukan evaluasi system pelaksanaannya Proses Koordinasi dg Personalia
Data – data yang masuk Koordinasi dg KOMDIS evaluasi DP3 pan kredensial dan etik
evaluasi & tindaklanjut Belum dokter
Evaluasi Kinerja dokter (6bulan setelah diterima) Belum
Blanko evaluasi oleh pan. Kredensial Belum
Hasil evaluasi dilaporkan ke komdis Belum
hasil evaluasi diteruskan ke direktur Belum

S.3.P.2 Ada proses dan mekanisme pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit kerja fungsional
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyusun Mekanisme & Proses Pemilihan Ada Prosedurnya Ada 3
Pimpinan SMF Ada SK Direktur Ada
Ada Peran KOMDIS/ KOMDIS terlibat Ada
Struktur Organisasi RS Ada
SPO pemilihan & penetapan pimpinan SMF Ada
Pedoman pengorganisasian SMF proses
Struktur Organisasi SMF Ada
SMF MEDIS
Juklak pemilihan dan penetapan pimpinan SMF proses
 Permohonan pengesahan ka SMF medis terpilih k Ada
SK susunan org SMF Medis Ada
SPO Pengaturan tugas anggota SMF proses

SMF BEDAH
Juklak pemilihan dan penetapan pimpinan SMF Proses
Permohonan pengesahan ka SMF BEDAH terpilih k ada
SK susunan org SMF BEDAH ada
SPO Pengaturan tugas anggota SMF Proses

2 Melengkapi Bukti Pelaksanaan Ada bukti pelaksanaannya Proses Kumpulkan bukti (buat proses) Di buat sekretaris SMF Dr. Enti &
Undangan pemilihan ketua SMF& daftar hadir Dr. Devi
Berita acara pemilihan ketua SMF& notulensi
Notulensi Rapat
3 Melakasanakan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Proses Koordinasi dg KOMDIS & SMF Di buat sekretaris SMF Dr. Enti &
Evaluasi proses pemilihan ketua SMF Dr. Devi

S.3.P.3 Staf medis berperan dalam membuat prosedur pelayanan

NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Peran SMF dlm susun SPO Ada SPO Sudah Mengumpulkan bukti peran SMF Di buat sekretaris SMF 4
Ada SK Direktur Sudah (Rapat, Notulensi,
(sudah ada Absensi)
draft usulan dr SMF) Dr. Enti & Dr. Devi
Ada Bukti Peran Staf Medis Berperan Munculkan SMF dalam SPO/SPM
Laporan KOMDIS besar
Sudah (Daftar penyusun & kata
Hasil rapat SMF Proses pengantar)
tercantum dlm daftar penyusun SPO Proses
Kebijakan membuat SPM/PK Proses
SPO Penyusunan SPM/PK Proses
SPM, PK & SK ada
Bukti penyusunan SPM /PK ada
Rapat komdis ada
 rapat SMF ada
Usulan draf dari SMF ada
Protap managerial pelayanan medis & SK Proses
protap managerial komdis & SK Proses
Evaluasi belum
Audit medis belum
Kasus sulit Proses
Kasus kematian ada

2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Proses Koordinasi dg KOMDIS
Usulan Pemisahan SPM dan SPO

S.3.P.4 Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana pelayanan
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Membuat Kebijakan ttg DPJP Ada SPO DPJP belum ada yanmed 1
Ada DPJP Ada
Ada Rencana Pelayanan/berkas RM Ada
Ada SK Direktur Proses
Ada Penugasan DPJP oleh Ketua SMF ybs Belum
Kebijakan ttg DPJP Ada
Kebijakan umum DPJP Ada
Rapat Komdis tentang DPJP
Undangan Ada
daftar hadir Ada
notulensi Ada
Kebijakan Direktur tentang :
DPJP Proses
Kewajiban DPJP beri info kpd px Ada
Perumusan Form Clinical pathway & pendd px Ada
Perumusan Form Rencana Pelayanan & pendd px Ada
SK pemberlakuan Proses
 Rapat Pan RM ttg bentuk transfer informasi Ada
Pedoman DPJP belum

2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum

S.3.P.5 DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan

NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor

1 Menyusun SOP Pelayanan Pasien Ada SPO Rencana Pely. Pasien Belum ada buat yanmed 0
Ada Berkas RM / Informed Consent Ada Cari di SPM Depkes di RM MINTA RM
Ada SK Direktur Belum ada
Pola Oprasional DPJP Belum ada pemberlakuan RM baru
Pendidikan px oleh DPJP Belum ada
Penjelasan Rencana Pelayanan oleh DPJP Belum ada
Pelayanan Px oleh DPJP Belum ada
Usulan Pan. RM ttg Form Clinical Pathway dan peAda
Pemberlakuan Renc. Pely dan pendidikan px Belum ada

2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum ada
Evaluasi pengisian Renc. Pely dan tindaklanjut Belum ada
Evaluasi pengisian formulir PP oleh Pan. RM dan Belum ada

STANDAR IV FASILITAS & PERALATAN

S.4.P.1 Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk mendukung kelancaran tugas
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyediakan Ruang KOMDIS Ada Ruang Pertemuan memadai Ada 3
Papan nama angg. SMF Proses Mengadakan papan nama agt. SMF
Ruang antar SMF terpisah Belum Ruang SMF dipisah saat di nilai buat rambu
Papan pengumuman dg kegiatan Komdis Ada
Audio Visual Rapat ( Komp, LCD, TV, VCD, dll) Proses LCD masuk RAPB 2009
Ada Sarana komunikasi Proses Saat di nilai
Butuh Saluran Telp lgsg Proses Pinjam fax sekr. / fren RS ambil di sekretariat
Kelengkapan ruang SMF Medis
falsafah, Tujuan RS dlm pigura Proses
Falsafah, tujuan Yanmed dlm pigura Proses
Daftar inventaris Proses
Buku2 produk komdis dan smf Proses
Telp & juknis Proses
Denah ruangan SMF Medis Proses
Kelengkapan ruang Komdis
falsafah, Tujuan RS dlm pigura Ada
Falsafah, tujuan Yanmed dlm pigura Ada
Teks Book : IPD, Anak, Obgyn, Bedah, Jurnal, dll Ada
Papan pengumuman yang berisi jumlah kunjungan Ada
Wifone & juknis Proses
Aiphone & juknis Proses
OHP & juknis Proses
Faximile & juknis Proses
LCD & juknis Proses
buku pemakaian ruangan Ada
lampu baca rontgen & juknis Proses
Kulkas & juknis Ada
Daftar inventaris Ada
TV, AC & Juknis Ada
Komputer, Printer & juknis Ada
Denah ruangan Komdis Proses
Kelengkapan ruang SMF Bedah
 falsafah, Tujuan RS dlm pigura Proses
Falsafah, tujuan Yanmed dlm pigura Proses
Daftar inventaris Proses
Buku2 produk komdis dan smf Proses
Denah ruangan SMF Bedah Proses
Telp & juknis Proses

S.4.P.2 Tersedianya tenaga administrasi yang membantu kelancaran tugas KOMDIS dan Staf Medis
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyediakan Tenaga Adm KOMDIS Ada Tenaga Admin Purna Waktu dg Jumlah Ada 4
cukup
Ada SK Direktur Ada
Ada Uraian Tugas Ada
2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Proses Evaluasi Tugas tenaga Admin dg Koordinasi dg KOMDIS

STANDAR V KEBIJAKAN & PROSEDUR

S.5.P.1 Ada kebijakan bahwa staf medis membantu pimpinan RS dalam proses perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyusun kebijakan peran SMF dlm Ada Kebijakan Proses Tim RAPB 4
perencanaan dan pengadaan alat medis Ada SK Direktur Ada
Ada Dokumen Perencanaan RS / RAPB Ada sebagian di simpan arsip admin
Ada Rapat - Rapat /peran SMF, Proses Di buat sekretaris SMF Dr. Enti & Dr. Devi
Undangan
Absensi
Notulen rapat
SPO Prcn & pengadaan fasilitas & alat medis Proses
Kebijakan proses prcn, p'adaan & Proses
pemanfaatan fasilitas/alat medis Ada
 SK Tim anggaran Ada
SK tim Pembelian Ada
RAPB 2008,2009 Ada
Pengusulan alat-alat medis dari smf bedah belum
Pengusulan alat-alat medis dari smf medis belum
Pengusulan alat-alat medis dari komdis Ada
memutuskan alat mana yang sesuai dg permintaan
Daftar bantuan alat kesehatan Ada
Pengadaan alat meja & lampu operasi Ada
alur proses
juknis proses
2 Mengadakan evaluasi peran SMF Ada Evaluasi & tindak lanjut Proses Melaksanakan evaluasi peran SMF Di buat sekretaris SMF Dr. Enti &
Dr. Devi
S.5.P.2 Ada panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etik medis, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyusun kebijakan Panduan & Ada SK Direktur Ada minta sekretariat 1
Mekanisme menangani masalah etik medis Ada Kebijakan Ada
Ada Kodeki Ada sk pemberlakuan belum
Ada Peraturan Perundangan Ada
buku pedoman etik belum
Ada Bukti rapat Ada
Undangan kumpulkan data ttg maslh etik medis
Absensi
Notulensi Rapat
Panduan penanganan etik medis RSUA proses
SPO penyelesaian masalah etik medis proses
alur penyelesaian masalah etik profesi medis proses
Kode etik RSUA Ada
Buku Kodeki & pedoman pelaksanaan Kodeki & SK
Buku majelis kehormatan etik kedokteran MKEK & SK
Buku Kodersi, Persi & SK
 Pedoman penanganan kasus etik profesi RSUA proses
Laporan penanganan maslah etik profesi medis belum
Panitia medico legal Ada
penanganan kasus sulit belum

2 Mengadakan evaluasi panaduan & Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum ada Melaksanakan evaluasi
Mekanisme menangani masalah etik medis Koordinasi dg KOMDIS dan Tim Audit
Aktifkan peran Pan. Etik Medis

S.5.P.3 Ada kebijakan dan mekanisme untuk melakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi penerapan standar profesi /standar pelayanan medis di RS
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyusun mekanisme monitoring dan evaluasi Ada SK Direktur Proses Mengajukan pada Direktur Di buat sekretaris 3
penerapan SPM Ada Standar Profesi Ada dan KOMDIS SMF Dr. Enti & Dr. Devi
Ada Mekanisme monitoring Belum Ada
Ada Audit medis Belum Ada yang baru belum ada
Ada Pertemuan Kasus sulit/Kematian Ada yang baru belum ada
Ada Ronde besar SMF Belum Ada
Ada Bukti rapat Belum Ada
Undangan
Absensi
Notulensi Rapat
SPO Pengawasan, Monitoring dan evaluasi SPM Proses
SPO Presentasi Kasus sulit Proses
SPO Weekly report Belum Ada
laporan kasus sulit & kematian Belum Ada
Refreshing keilmuan Ada
Audit medis Ada
SPO visite besar Belum Ada
 Laporan hasil visite besar Belum Ada

2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum Ada Melaksanakan evaluasi Di buat sekretaris SMF Dr. Enti &
Dr. Devi
S.5.P.4 Ada kebijakan tertulis tentang Persetujuan Tindakan medis (Informed Consent), di informasikan secara luas kepada semua tenaga medis,
dilaksanakan dengan benar dan dilakukan peninjauan secara berkala
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Format Informed Concent Ada Informed Consent Ada 3
Ada SK Direktur Proses
Edaran Direktur Jenderal Pelayanan medis Ada
Pedoman Informed Consent Proses Mengajukan adanya SK pada Direktur minta rm
Pedoman persetujuan tindakan medis dirjen Yanmed Ada
Kebijakan persetujuan tindakan medis dari Komdis Proses
kebijakan persetujuan tindakan medis dari bagian RM Ada
Juklak penulisan IC dan daftar jenis tindakan medis yg hrs disertai I Proses
Laporan dan evaluasi IC triwulan Pan. RM Belum ada
sosialisasi IC Ada
Laporan dan evaluasi IC triwulan UGD Belum ada
Buku pedoman penyelenggaraan RM Proses
2 Melaksanakan sosialisasi ttg informed consent Ada bukti sosialisai Ada
Bukti Rapat Ada
Undangan
Absensi
Notulen Rapat
3 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum ada Melaksanakan evaluasi

S.5.P.5 Ada kebijakan dan prosedur bahwa selama proses pelayanan medis berlangsung tenaga medis mencatat dengan lengkap, akurat, benar dalam dokumen RM untuk
mempermudah komunikasi antar tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah pengulangan pelayanan yang tidak efisien
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Membuat Kebijakan Informasi medis / Kebijakan umum RM Ada
pencatatan medis Ada Prosedur Pencatatan medis Ada Koordinasi dg RM minta sur 3
 Ada Berkas RM Ranap & Rajal Ada
Ada SK Direktur Ada
Ada Bukti Rapat Belum ada minta Panitia RM/ineke
Undangan
Absensi
Notulen Rapat
Kebijakan Pencatatan berkas RM Ada
SPO Pencatatan RM proses
Kebijakan Pengisian Dokumen RM Ada
Kebijakan Keabsahan Dokumen RM Ada

2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut proses minta Panitia RM/ineke
Evaluasi angka KLPCM triwulan Ada
Laporan dan evaluasi KLPCM triwulan Pan RM Ada

STANDAR VI PENGEMBANGAN STAF & PROGRAM PENDIDIKAN

S.6.P.1 Ada analisis secara berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis spesilalistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis RS
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Membuat Analisis & Program pengembangan Ada Analisis & Program pengembgn/TOR Belum Ada Koordinasi de Admin & Personalia, 1
Staf medis Ada SK Direktur Ada Yanmed
Ada Rekomendasi Belum Ada
Ada Bukti Rapat Belum Ada
Undangan Belum Ada
Absensi
Notulen Rapat
hasil analisa data keb. Jenis pelayanan medis spesialistik th……..
program Pengembangan staf dan pendidikan spesialistik
Proposal pengembangan staf medis RSUA & rekomendasi direktur
Kebijakan pengembangan staf dan program pendidikan spesialistik
Master Plan Ada
Pedoman penyelenggaraan pendidikan Ada
 dan pelatihan
2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum Ada Melaksanakan evaluasi
Laporan evaluasi pengembangan staf dan pendidikan spesialistik

S.6.P.2 Ada program pendidikan atau pelatihan spesialistik atau pendidikan berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan RS
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Membuat Program atau pelatihan Spesialistik Ada Program pendidikan / TOR Ada, tetapi Koordinasi dg Adm, persnl dan tim diklat 2
Ada SK Direktur TOR
Ada belum Kumpulkan bukti rapat
Ada SPO proses
Ada Bukti Rapat Belum Ada
Undangan
Absensi
Notulen Rapat
Pedoman penyelenggaraan pddk dan pelathn ada
Program Diklat SDM th…………… ada
Evaluasi Program diklat SDM th………..
Program kegiatan Diklat RSUA ada
Program Diklat Medis th…………. proses
Program pengembangan dan pendidikan tenaga medis 2009
RAPB th………….. ada
SPO / Prosedur tetap Diklat RSUA proses
Peraturan perjalanan dinas ada

2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum Ada Melaksanakan evaluasi
Laporan evaluasi proker diklat triwulan

STANDAR VII EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

S.7.P.1 Ada program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Melakukan kegiatan peningkatan mutu Ada program kegiatan peningkat an mutu yg bakuAda 1
pelayanan medis Penerapan 7 Keselamatan Pasien/KKPRS Belum Ada
 Penerapan Indikator klinis Ada
Audit Medis Belum Ada
Hasil Pelayanan medis
Kepuasan pasien, dll Ada minta Humas
SPO Belum Ada Minta Pan mutu komdis/ Dr enti
Survei, Kuesioner Belum Ada
SK Direktur Ada
Bukti Rapat Belum Ada
Undangan
Absensi
Notulen Rapat
2 Mengadakan evaluasi, tindak lanjut dan peny Ada Evaluasi, tindak lanjut & penyempurnaan berkala
Belum Ada Melaksanakan evaluasi & penyempurnaan secara berkala

S.7.P.2 Ada Tim Audit dengan pedoman kegiatannya

NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Pembentukan Tim Audit Medis Terbentuknya Tim Audit Belum Ada Usulan pan mutu ke Komdis dan Direks 0
Undangan, Absensi, Notulensi Rapat
Pedoman Kegiatannya Belum Ada
Uraian tugas Belum Ada
SK PembentukanTim Belum Ada
laporan kegiatan (3 kasus/tahun) Belum Ada
Bukti Rapat Belum Ada
(Undangan,Absensi & Notulen )
2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum Ada Melaksanakan evaluasi

S.7.P.3 Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisi untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Mengumpulkan data Indikator klisnis TOR ada 0
 Pengumpulan data indikator klinis Proses minta hasil komkep (feb09)
Angka infeksi luka operasi Proses
Dokumen analisis Belum
laporan Belum
Bukti Rapat Belum
(Undangan,Absensi & Notulen )
2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum Melaksanakan evaluasi

S.7.P.4 Diterapkan metoda dan tata laksana agar RS mampu melakukan evaluasi analisis, dan tindak lanjut dari kejadian tidak diharapkan (KTD) pada pasien
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Pembentukan Tim KTD untuk menerapkan Terbentuknya Tim KTD/KPPRS ada 0
metode & tatalaksana KTD SK Direktur ada
Uraian tugas ada
Metoda & tata laksana KTD Belum Ada tunggu action
TOR Metode Belum Ada
Keputusan pengolahan data & hasil analisis Belum Ada
 DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

FALSAFAH DAN TUJUAN

S1P1
NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 SPO Pembuatan SPM dan Prosedur Klinis
5 SPO Penyusunan Buku SPM
6 SPO Pemanfaatan SPM
7 Notulensi Rapat Komdis tentang SPM
8 Notulensi Rapat SMF Bedah
9 Notulensi Rapat SMF Medis
10 Bukti Pengusulan SPM dan Prosedur Klinis dari SMF Bedah
11 Bukti Pengusulan SPM dan Prosedur Klinis dari SMF Medis
12 Sosialisasi SPM dan Prosedur Klinis
13 SPO Penetapan Kebijakan dan Prosedur Tetap
14 Protap Managerial Komdis & SK hijau
15 Kebijakan Pelayanan Medis
16 SPM Gigi
17 Laporan Kasus sulit :
18 Audit Medis
19 Buku Pedoman Audit Medis mutu & Gufron
20 Protap Managerial Pelayanan Medis & SK hijau
21 SPM IDI lemari
22 SPM RSUA PO lemari
23 SPM UNAIR
24 SPM Gigi RS Hasan Sadikin Bandung
25 SPM RSUD Dr. Sutomo surat pemberlakuan dari sutomo di sek
26 Buku Acuan terapi syaraf, dalam, PDGI, PABI,
27 Evaluasi minta surat ke wtn,
28 Tindak lanjut
29
30 4
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

S2P1 KOMDIS
NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 Uraian jabatan Komdis hijau
5 Buku Pedoman Komdis
6 Struktur Organisasi Komdis lama & SK
7 Kep.Menkes RI tentang Medical Staf By Laws
8 Peraturan Internal Hospital By Laws
9 Peraturan Internal Medical staf By Laws
10 Peraturan Internal Staf Medis
11 Proker Komdis & TOR Proker hijau
12 Evaluasi Proker foto cp rap lap tahunan
13 SPO Pemilihan Ketua Komdis
14 Juklak Pemilihan Ketua Komdis
15 Rapat Pemilihan Ketua Komdis
16 SK Komdis
17 Notulen Rapat Rutin (tersendiri / bendelan)
18 SPO Pertemuan berkala Komdis / Rapat
19 Pedoman Etik Profesi & Alur Pan Etik & Kredensial
20 Pedoman Penanganan Etik Medis
21 SPO Penyelesaian Masalah etik Medis
22 Bukti Penanganan Etik
23 Bukti Komdis mengusulkan pelatihan untuk tenaga medis : Audit Medis
24 Bukti komdis mengusulkan pelatihan untuk tenaga medis : ACLS
25 Bukti komdis upaya pengembangan yanmed spesialistik
26 Laporan kasus sulit
27 Refreshing keilmuan di kep
28 Protap Managerial Komdis & SK
29 Kebijakan komdis
30 Pedoman Pengelolaan Komdis
31 Medico legal
32 Pedoman Diklat Medis & SK
33 Proker Diklat Medis
34 Kebijakan Diklat Medis
35

File Tersendiri
1 SK Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensial,Farmasi)
2 Buku Pedoman Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensial,Farmasi)
3 Pedoman Pemantauan Higiene & Sanitasi Makanan,Minuman RSUA
4 Pedoman dan hasil pemeriksaan mikrobiologi RSUA
5 Proker & TOR Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensial,Farmasi)
6 Notulen Rapat Pan Komdis (INOS,Etik,RM,Kredensial,Farmasi)
7 Laporan & Evaluasi Indikator Klinik KLPCM
8 Hasil wawancara dr. spesialis
9 Formularium RSUA
10
11
12
13
14
15 4
 DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S2P2 SMF
NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 Struktur Organisasi, Susunan pengurus, Urgas & SK SMF
5 Pedoman pengorganisasian SMF & SK kuning
6 Bukti Pembagian SMF (notulen rapat)
7 Mengatur Kegiatan Profesi
Usulan jadwal jaga dokter konsulen (bedah & medis) per bulan hijau
Evaluasi & Tindak lanjut
8 Mengkoordinasikan pengembangan Staf Medis merah
Usulkan In house & Ex house trainning
refreshing keilmuan
9 Menjaga kwalitas pelayanan sesuai dengan SPM & Proklin kuning
Laporan kasus sulit
audit medis
Evaluasi & Tindak lanjut
10 Weekly report
11 Jadwal Rapat rutin
12 notulen rapat SMF Bedah
13 notulen rapat SMF Medis
14 Proker SMF Bedah hijau
15 proker SMF Medis hijau
16 Evaluasi Proker SMF Bedah
17 Evaluasi Proker SMF Medis
18 Mekanisme Kerja dokter RSUA ty mlg
19 Pola Ketenagaan dokter lmg
20
21
22
23
24
25
26
27
28 3
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
 DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

STAF DAN PIMPINAN

S3P1 Seleksi dan penempatan staf medis ke SMF
NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 SPO Seleksi staf Medis baru
5 SPO Penempatan staf medis baru
6 SPO Orientasi staf medis baru
7 Contoh form penerimaan Staf medis baru (Umum& Spesialis)
8 Pedoman orientasi karyawan baru, mutasi, dan pejabat struktural baru
9 UU RI no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
10 Mekanisme kerja dokter di RSUA
11 Peraturan Internal Staf Medis
12 Pola ketenagaan dokter merah
13 SPO Persyaratan dokter tamu merawat pasien
14 Bukti Pelaksanaan SPO per staf medis
Surat lamaran /surat permohonan merawat/praktek
Surat direktur kpd komdis utk dilak tes seleksi staf medis baru
buku pemakaian ruangan
hasil penilaian pan. Kredensial
surat pernyataan mentaati HBL/MSBL
Surat perjanjian ikatan kerja
SK penerimaan & penempatan
laporan & daftar hadir orientasi dokter
notulen rapat pan. Kredensial
laporan hasil penilaian pan. Kredensial kpd direktur
Surat rekomendasi tidak keberatan dari SMF yang bersangkutan
evaluasi & tindaklanjut
15 Evaluasi Kinerja dokter (6bulan setelah diterima)
Blanko evaluasi oleh pan. Kredensial
Hasil evaluasi dilaporkan ke komdis
hasil evaluasi diteruskan ke direktur

2
 DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S3P2 Pemilihan, penetapan pimpinan SMF

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 SPO pemilihan & penetapan pimpinan SMF
5 Pedoman pengorganisasian SMF kuning
6 Struktur Organisasi SMF hijau
7
8
9
10

SMF MEDIS
1 Juklak pemilihan dan penetapan pimpinan SMF medis
2 Undangan pemilihan ketua SMF medis & daftar hadir
3 Berita acara pemilihan ketua SMF Medis & notulensi
4 Permohonan pengesahan ka SMF medis terpilih kpd direktur dr komdis
5 SK susunan org SMF Medis
6 SPO Pengaturan tugas anggota SMF hijau
7 Evaluasi proses pemilihan ketua SMF Medis

SMF BEDAH
1 Juklak pemilihan dan penetapan pimpinan SMF BEDAH
2 Undangan pemilihan ketua SMF BEDAH & daftar hadir
3 Berita acara pemilihan ketua SMF BEDAH & notulensi
4 Permohonan pengesahan ka SMF BEDAH terpilih kpd direktur dr komdis
5 SK susunan org SMF BEDAH
6 SPO Pengaturan tugas anggota SMF
7 Evaluasi proses pemilihan ketua SMF BEDAH

3
 DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S3P3SMF Membuat prosedur pelayanan

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 Kebijakan membuat SPM/PK
5 SPO Penyusunan SPM/PK
6 SPM, PK & SK
7 Bukti penyusunan SPM /PK
Rapat komdis
rapat SMF
Usulan draf dari SMF
8 Protap managerial pelayanan medis & SK
9 protap managerial komdis & SK
10 Evaluasi
Audit medis
Kasus sulit
Kasus kematian minta rm
11 Tindaklanjut
12
13
14
15

3
 DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S3P4 DPJP
NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 Panduan nasional KPRS Depkes & SK / Kebijakan umum DPJP
5 Buku pedoman KPRS RSUA
6 SK Pan. KPRS RSUA / SK DPJP belum
7 Struktur Organisasi KPRS
8 Uraian jabatan KPRS
9 Sosialisasi KPRS
10 TOR Diklat KPRS
11 Rapat Komdis tentang DPJP
12 Undangan
13 daftar hadir
14 notulensi
15 Kebijakan Direktur tentang :
16 DPJP
17 Rencana Pelayanan oleh DPJP
18 Kewajiban DPJP beri info kpd px
19 Perumusan Form Clinical pathway & pendd px
20 Perumusan Form Rencana Pelayanan & pendd px
21 SK pemberlakuan
22 SPO & Kebijakan KPRS
23 Bentuk Transfer Informasi KPRS
24 Rapat Pan RM ttg bentuk transfer informasi
25
26
27
28
29 Kebijakan umum DPJP
30 Pedoman DPJP
31 SK DPJP
32 SPO DPJP
33
34
35
36
37
38
39
40
41 1
42
43
44
45
46
47
48
49
 50

DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S3P5 DPJP Menjelaskan dg lkp & bnr Rencana & hasl pely & KTD
NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
Falsafah, Tujuan & SK
Kebijakan dan SPO KPRS
Pola Oprasional DPJP
Pendidikan px oleh DPJP
Penjelasan Rencana Pelayanan oleh DPJP
Pelayanan Px oleh DPJP
2 Usulan Pan. RM ttg Form Clinical Pathway dan pendidikan px
3 Pemberlakuan Renc. Pely dan pendidikan px
4 Evaluasi pengisian Renc. Pely dan tindaklanjut
5 Evaluasi pengisian formulir PP oleh Pan. RM dan tindaklanjut
6 Berkas RM

0
 DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S4P1 Ruangan & Sarana komunikasi ruang KM

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
Falsafah, Tujuan & SK
1 Kelengkapan ruang SMF Medis
falsafah, Tujuan RS dlm pigura
Falsafah, tujuan Yanmed dlm pigura
Daftar inventaris
Buku2 produk komdis dan smf
Telp & juknis
Denah ruangan SMF Medis
2 Kelengkapan ruang Komdis
falsafah, Tujuan RS dlm pigura
Falsafah, tujuan Yanmed dlm pigura
Teks Book : IPD, Anak, Obgyn, Bedah, Jurnal, dll pinjam
Papan pengumuman yang berisi jumlah kunjungan, ssn org. komdis
Wifone & juknis belum
Aiphone & juknis
OHP & juknis
Faximile & juknis
LCD & juknis
buku pemakaian ruangan
lampu baca rontgen & juknis belum
Kulkas & juknis
Daftar inventaris
TV, AC & Juknis
Komputer, Printer & juknis
Denah ruangan Komdis buat
3 Kelengkapan ruang SMF Bedah
Kelengkapan ruang SMF Medis
falsafah, Tujuan RS dlm pigura
Falsafah, tujuan Yanmed dlm pigura
Daftar inventaris
Buku2 produk komdis dan smf
Denah ruangan SMF Bedah
Telp & juknis
3

S4P2 Tenaga Administrasi Komdis

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 SK pengangkatan tenaga administrasi
5 Uraian tugas
6 Beban kerja tenaga admin
7 evaluasi belum
8
 9
10

DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S5P1 Perencanaan, Pengadaan, Pemanfaatan alat/fasilitas

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 SPO Perencanaan & pengadaan fasilitas & alat medis
5 Kebijakan proses perencanaan, pengadaan & pemanfaatan fasilitas/
6 alat medis
7 SK Tim anggaran
8 SK tim Pembelian
9
10 RAPB 2008,2009
11 Pengusulan alat-alat medis dari smf bedah
12 Pengusulan alat-alat medis dari smf medis
13 Pengusulan alat-alat medis dari komdis
14 memutuskan alat mana yang sesuai dg permintaan
15 Daftar bantuan alat kesehatan
16 Pengadaan alat ……………
17
18
19
20 alur
juknis
evaluasi 4

S5P2 Penanganan masalah etik medis

1 Panduan penanganan etik medis RSUA
2 SPO penyelesaian masalah etik medis
3 alur penyelesaian masalah etik profesi medis
4 Kode etik RSUA hijau
5 Buku Kodeki & pedoman pelaksanaan Kodeki & SK
6 Buku majelis kehormatan etik kedokteran MKEK & SK
7 Buku Kodersi, Persi & SK hijau
8 Pedoman penanganan kasus etik profesi RSUA blm
9 Laporan penanganan maslah etik profesi medis blm
10 Panitia medico legal
11 penanganan kasus sulit 1

S5P3 Pengawasan, monitoring, evaluasi SPM

1 SPO Pengawasan, Monitoring dan evaluasi SPM h
2 SPO Presentasi Kasus sulit
3 SPO Weekly report
4 laporan kasus sulit & kematian
5 Refreshing keilmuan
6 Audit medis
 7 SPO visite besar
8 Laporan hasil visite besar 3
9
10
11
12
13
14
15
16
DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S5P4 INFORMED CONSENT

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 Pedoman persetujuan tindakan medis dirjen Yanmed h ajukan sk
5 Kebijakan persetujuan tindakan medis dari Komdis b buat
6 kebijakan persetujuan tindakan medis dari bagian RM
7 Juklak penulisan IC dan daftar jenis tindakan medis yg hrs disertai IC h
8 Laporan dan evaluasi IC triwulan Pan. RM
9 sosialisasi IC
10 Laporan dan evaluasi IC triwulan UGD
11 Buku pedoman penyelenggaraan RM
12
13
14
15 3

S5P5 Pencatatan Dokumen RM

1 Kebijakan Pencatatan berkas RM
2 SPO Pencatatan RM
3 Kebijakan Pengisian Dokumen RM
4 Kebijakan Keabsahan Dokumen RM
5 Evaluasi angka KLPCM triwulan
6 Laporan dan evaluasi KLPCM triwulan Pan RM
7
8
9
10 3
 DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S6P1 Kebutuhan Jenis pelayanan medis spesialistik

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 hasil analisa data keb. Jenis pelayanan medis spesialistik th……..
5 program Pengembangan staf dan pendidikan spesialistik
6 Proposal pengembangan staf medis RSUA & rekomendasi direktur
7 Laporan evaluasi pengembangan staf dan pendidikan spesialistik
8 Kebijakan pengembangan staf dan program pendidikan spesialistik
9 Master Plan
10 Notulensi Rapat masterplan
11 Pedoman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
12
13
14
15 1

S6P2 Pendidikan Spesialistik

1 Pedoman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
2 Program Diklat SDM th……………
3 Evaluasi Program diklat SDM th………..
4 Program kegiatan Diklat RSUA
5 Program Diklat Medis th………….
6 Program pengembangan dan pendidikan tenaga medis 2009
7 Laporan evaluasi proker diklat triwulan
8 RAPB th…………..
9 Program Diklat Keperawatan th…………….
10 SPO / Prosedur tetap Diklat RSUA minta novi
11 Peraturan perjalanan dinas
12
13 pelat pan. Komdis
14 pelat kprs
15 pelatihan smf
16
17
18
19
20 3
 DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S7P1 Peningkatan mutu Yanmed

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 Proker Pan. Peningkatan mutu RSUA
5 TOR proker Pan Mutu RSUA
6 Evaluasi proker pan. Mutu RSUA
7 proker Pan. Peningkatan mutu Yanmed
8 TOR proker Pan Mutu Yanmed
9 Evaluasi proker pan. Mutu Yanmed
10 Evaluasi angket UGD triwulan
11 Buku pedoman upaya peningkatan mutu yan RS, Depkes 1994
12 Indikator kinerja RS, Depkes 2005
13 SPO, TOR, Hasil evaluasi Visite besar
14 TOR evaluasi kepuasan pasien
15 Hasil evaluasi kepuasan px th………..
16 Hasil analisa angket kepuasan px bl…………..
17 Penelitian ……….. belum
18 Laporan kematian & kasus sulit
19 Audit medis
20 refreshing keilmuan
21 Proker bidang yanmed
22 TOR proker bidang yanmed
23 Indikator klinis triwulan
24 Notulensi bidang yanmed
25 Evaluasi kunjungan poli Spesialis, operasi, Unit RI
26
27
28
29
30 1

S7P2 Audit Medis

Pedoman Audit medis di RS menkes & SK
Pedoman Audit medis pan. Mutu yanmed RSUA & SK
Struktur Org Tim audit & Urgas & SK
Proker Tim Audit medis
laporan kasus kematian & kasus sulit
Audit Medis penegakkan diagnosa ……….
hasil audit medis
Pelaksanaan audit medis
 juklak audit medis
notulensi rapat tim audit medis

DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

S7P3 Indikator Klinis

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET
1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4 Buku petunjuk pelaksanaan indikator mutu Yan RS, Depkes
5 TOR Indikator klinik
6 Pelaporan, analisa, rekomendasi dan rencana tindaklanjut indikator Klk
7 Rekomendasi direktur
8 Evaluasi dan tindaklanjut
9 Data dasar Indikator Klinik dan AIRS dari Bid. Kep
10 Data dasar Indikator Klinik (angka KPPGD) dari UGD
11 Data dasar Indikator Klinik (angka KLPCM) dari RM triwulan
12 Indikator Klinis triwulan
13 Menentukan Trend / kecenderungan
14
15
16
17
18
19
20

S7P4 Metode dan Tatalaksana KTD

1 Penapan metode analisa KTD & SK
2 TOR KTD
3 HFMEA salah pemberian cairan/obat
4 hFMEA salah transfusi
5 Buku pedoman pelaporan IKP KKPRS
6 SPO Pemberlakuan Buku saku sbg sistem pencatatan, pelaporan IKP RSUA
7 Deklarasi dan Diklat program KPRS RSI & daftar hadir
8 SK panitia lengkap KPRS
9 Buku panduan keselamatan pasien RSUA
10 Struktur Org. komite KPRS RSUA
11 sosialisasi hasil analisa IKP
12 laporan IKP unit rawat inap
13 Proker komite KPRS RSUA
14
15
16
17
18
19
20

DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET

1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET

1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET

1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

DOKUMEN YANG HARUS ADA DI POKJA YANMED RSUA

NO JENIS DOKUMEN CEKLIST KET

1 Struktur Organisasi RS, Yanmed, Komdis & SK
2 Visi -Misi, Motto RS, Yanmed, Komdis & SK
3 Falsafah, Tujuan & SK
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
berlakuan dari sutomo di sek
lap tahunan
27
rm
analisa pelay & dokter
penagjuan dr anak

42

45
 EVALUASI KEGIATAN POKJA YANMED
RUAMAH SAKIT UMUM 'AISYIYAH PONOROGO
LENGKAP
BAHAN ADA, BELUM KIRIM
PROSES, TGG SK
STANDAR 1 : FALSAFAH DAN TUJUAN NO ACTION
S.1.P.1 Pelayanan medis diberikan berdasarkan Standar Profesi / Standar Pelayanan Medis yang ditetapkan pimpinan RS
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyusun Falsafah, tujuan, Visi – Misi dan Terbentuk Falsafah, tujuan, Visi – Misi Sudah Proses Tunggu SK 4
Motto Yanmed (RS Ada) dan Motto Yanmed
Undangan
Absensi
Notulen Rapat
Ada SK pemberlakuan Belum
Sosialisasi karyawan Belum Melakukan sosialisasi
2 Standar Pelayanan Medis SPM meliputi semua pelayanan Medis Ada kumpulkan data proses aktifitas minta sektrs smf
SPM Bedah & THT Ada (Undangan,Absensi & Notulen )
SPM Anak Ada
SPM Syaraf & Mata Ada
SPM Dalam & Jantung Ada
SPM Paru & Obgyn Ada
Ada SK pemberlakuan Sudah
3 Melaksanakan Sosialisasi SPM Sosialisasi ke anggota SMF Sudah
Ada bukti Aktifitas Belum minta sektrs smf
Undangan Belum
Notulen Belum
Absensi Belum Koordinasi dgn KOMDIS
4 Melaksanakan Evaluasi thd SPM / SPO Ada Evaluasi Belum Koor dg Tim Audit Medis
Audit medis Belum
SPM & Prosedur Klinis Belum
 tindak lanjut Belum

STANDAR II ADMINISTRASI & PENGELOLAAN

S.2.P.1 KOMDIS dibentuk dengan fungsi merumuskan standar profesi/standar pelayanan medis, menangani masalah etik medis dan meningkatkan mutu tenaga medis di RS
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Komite Medis Ada KOMDIS Ada 3
Ada SK Direktur Ada
Uraian tugasnya Ada
Pedoman pengelolaan Komdis
SPO Managerial Ada
SPO Komdis
Kebijakan Komdis
Fungsi Komdis & Juklak Berfungsi kumpulkan data aktifitas KOMDIS
susun SPM
Menangani masalah etis medis
Pedoman etis medis
Meningkatkan mutu tenaga medis Ada
Kebijakan diklat medis
2 Melengkapi dokumen aktifitas KOMDIS Bukti Aktivitas tugas KOMDIS Ada
Undangan
Absensi
Notulensi Rapat
Pencapaian danLaporan2 Komdis Ada
S.2.P.2 Unit Kerja Fungsional ( Kelompok SMF ) dibentuk dengan fungsi mengatur kegiatan profesi, koordinasi pengembangan staf dan pembinaan mutu pelayanan
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 SMF Ada SMF Ada 2
SMF berfungsi penuh Berfungsi
Ada SK Pembentukkan SMF Ada
Uraian tugas & Pembagian kerja di SMF Ada
2 Melengkapi Bukti aktivitas kegiatan SMF Ada Bukti Aktivitas SMF Ada Koordinasi dengan SMF & Di buat sekretaris SMF Dr.
Enti
 KOMDIS & Dr. Devi
3 Melakukan Evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi dan Tindak Lanjut Lengkapi p Koordinasi dengan SMF & KOMDIS Di buat sekretaris SMF Dr.
Enti & Dr. Devi
STANDAR III STAF & PIMPINAN
S.3.P.1 Ada prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis kedalam unit kerja fungsional
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyusun Prosedur seleksi & penempatan staf Ada Prosedur seleksi & penempatan staf Proses Mengajukan SK SPO Tgg SK 2
medis Ada SK Direktur Belum
Ada Rekomendasi KOMDIS Ada
Ada SPO Kredensial Proses Koordinasi dg Pan. Kredensial

2 Melengkapi Bukti Pelaksanaan seleksi & Terdokumentasi Ada Koordinasi dg Personalia msh sebagian
penempatan staf medis
3 Melaksanakan evaluasi & tindak lanjut Dilakukan evaluasi system pelaksanaannya Proses Koordinasi dg Personalia
Data – data yang masuk Koordinasi dg KOMDIS evaluasi DP3 pan kredensial dan etik
dokter
S.3.P.2 Ada proses dan mekanisme pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit kerja fungsional
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyusun Mekanisme & Proses Pemilihan Ada Prosedurnya Ada 2
Pimpinan SMF Ada SK Direktur Ada
Ada Peran KOMDIS/ KOMDIS terlibat Ada
Struktur Organisasi RS Ada

2 Melengkapi Bukti Pelaksanaan Ada bukti pelaksanaannya Proses Kumpulkan bukti (buat proses) Di buat sekretaris SMF Dr.
Undangan Enti & Dr. Devi
Absensi
Notulensi Rapat
3 Melakasanakan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Proses Koordinasi dg KOMDIS & SMF Di buat sekretaris SMF Dr.
Enti & Dr. Devi
S.3.P.3 Staf medis berperan dalam membuat prosedur pelayanan
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Peran SMF dlm susun SPO Ada SPO Sudah Mengumpulkan bukti peran SMF Di buat sekretaris SMF 4
Ada SK Direktur Sudah (Rapat, Notulensi,
(sudah ada Absensi)
draft usulan dr SMF) Dr. Enti & Dr. Devi
Ada Bukti Peran Staf Medis Berpera Munculkan SMF dalam SPO/SPM
Laporan KOMDIS nSudah
besar (Daftar penyusun & kata pengantar)
Hasil rapat SMF Proses
tercantum dlm daftar penyusun SPO Proses
2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Proses Koordinasi dg KOMDIS
Usulan Pemisahan SPM dan SPO
S.3.P.4 Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana pelayanan
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Membuat Kebijakan ttg DPJP Ada SPO DPJP belum ada yanmed 0
Ada DPJP Ada
Ada Rencana Pelayanan/berkas RM Ada
Ada SK Direktur Proses
Ada Penugasan DPJP oleh Ketua SMF ybs Belum
Kebijakan ttg DPJP Ada
2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum

S.3.P.5 DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan

NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor

1 Menyusun SOP Pelayanan Pasien Ada SPO Rencana Pely. Pasien Belum ada buat yanmed 0
Ada Berkas RM / Informed Consent Ada Cari di SPM Depkes di RM MINTA RM
Ada SK Direktur Belum ada
2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum ada
STANDAR IV FASILITAS & PERALATAN
S.4.P.1 Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk mendukung kelancaran tugas
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyediakan Ruang KOMDIS Ada Ruang Pertemuan memadai Ada 2
Papan nama angg. SMF Proses Mengadakan papan nama agt. SMF
Ruang antar SMF terpisah Belum Ruang SMF dipisah saat di nilai buat rambu
Papan pengumuman dg kegiatan Komdis Ada
Audio Visual Rapat ( Komp, LCD, TV, VCD, dll) Proses LCD masuk RAPB 2009
Ada Sarana komunikasi Proses Saat di nilai
Butuh Saluran Telp lgsg Proses Pinjam fax sekr. / fren RS ambil di sekretariat

S.4.P.2 Tersedianya tenaga administrasi yang membantu kelancaran tugas KOMDIS dan Staf Medis
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyediakan Tenaga Adm KOMDIS Ada Tenaga Admin Purna Waktu dg Jumlah Ada 4
cukup
Ada SK Direktur Ada
Ada Uraian Tugas Ada
2 Melakukan Evaluasi & tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Proses Evaluasi Tugas tenaga Admin dg Koordinasi dg KOMDIS

STANDAR V KEBIJAKAN & PROSEDUR

S.5.P.1 Ada kebijakan bahwa staf medis membantu pimpinan RS dalam proses perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyusun kebijakan peran SMF dlm Ada Kebijakan Proses Tim RAPB 2
perencanaan dan pengadaan alat medis Ada SK Direktur Ada
Ada Dokumen Perencanaan RS / RAPB Ada sebagian di simpan arsip admin
Ada Rapat - Rapat /peran SMF, Proses Di buat sekretaris SMF Dr. Enti & Dr. Devi
Undangan
Absensi
Notulen rapat
 2 Mengadakan evaluasi peran SMF Ada Evaluasi & tindak lanjut Proses Melaksanakan evaluasi peran SMF Di buat sekretaris SMF Dr.
Enti & Dr. Devi
S.5.P.2 Ada panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etik medis, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyusun kebijakan Panduan & Mekanisme Ada SK Direktur Ada minta sekretariat 1
menangani masalah etik medis Ada Kebijakan Ada
Ada Kodeki Ada sk pemberlakuan belum
Ada Peraturan Perundangan Ada
buku pedoman etik belum
Ada Bukti rapat Belum bekerja
Undangan kumpulkan data ttg maslh etik medis
Absensi
Notulensi Rapat
2 Mengadakan evaluasi panaduan & Mekanisme Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum ada Melaksanakan evaluasi
menangani masalah etik medis Koordinasi dg KOMDIS dan Tim Audit
Aktifkan peran Pan. Etik Medis

S.5.P.3 Ada kebijakan dan mekanisme untuk melakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi penerapan standar profesi /standar pelayanan medis di RS
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Menyusun mekanisme monitoring dan evaluasi Ada SK Direktur Proses Mengajukan pada Direktur Di buat sekretaris 3
penerapan SPM Ada Standar Profesi Ada dan KOMDIS SMF Dr. Enti & Dr. Devi
Ada Mekanisme monitoring Belum Ada
Ada Audit medis Belum Ada yang baru belum ada
Ada Pertemuan Kasus sulit/Kematian Ada yang baru belum ada
Ada Ronde besar SMF Belum Ada
Ada Bukti rapat Belum Ada
Undangan
Absensi
Notulensi Rapat
Ada evaluasi Belum Ada
 2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum Ada Melaksanakan evaluasi Di buat sekretaris SMF Dr.
Enti & Dr. Devi
S.5.P.4 Ada kebijakan tertulis tentang Persetujuan Tindakan medis (Informed Consent), di informasikan secara luas kepada semua tenaga medis,
dilaksanakan dengan benar dan dilakukan peninjauan secara berkala
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Format Informed Concent Ada Informed Consent Ada 3
Ada SK Direktur Proses
Edaran Direktur Jenderal Pelayanan medis Ada
Pedoman Informed Consent Proses Mengajukan adanya SK pada Direktur minta rm

2 Melaksanakan sosialisasi ttg informed consent Ada bukti sosialisai Ada minta RM
Bukti Rapat Ada minta RM/komdis
Undangan
Absensi
Notulen Rapat
3 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum ada Melaksanakan evaluasi

S.5.P.5 Ada kebijakan dan prosedur bahwa selama proses pelayanan medis berlangsung tenaga medis mencatat dengan lengkap, akurat, benar dalam dokumen RM untuk
mempermudah komunikasi antar tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah pengulangan pelayanan yang tidak efisien
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Membuat Kebijakan Informasi medis / pencatatan Kebijakan umum RM Ada
medis Ada Prosedur Pencatatan medis Ada Koordinasi dg RM minta sur 3
Ada Berkas RM Ranap & Rajal Ada
Ada SK Direktur Ada
Ada Bukti Rapat Belum ada minta Panitia RM/ineke
Undangan
Absensi
Notulen Rapat
2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut belum ada minta Panitia RM/ineke
STANDAR VI PENGEMBANGAN STAF & PROGRAM PENDIDIKAN
S.6.P.1 Ada analisis secara berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis spesilalistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis RS
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Membuat Analisis & Program pengembangan Ada Analisis & Program pengembgn/TOR Belum Ada Koordinasi de Admin & Personalia, 1
Staf medis Ada SK Direktur Ada Yanmed
Ada Rekomendasi Belum Ada
Ada Bukti Rapat Belum Ada
Undangan Belum Ada
Absensi
Notulen Rapat
2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum Ada Melaksanakan evaluasi

S.6.P.2 Ada program pendidikan atau pelatihan spesialistik atau pendidikan berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan RS
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Membuat Program atau pelatihan Spesialistik Ada Program pendidikan / TOR Ada, Koordinasi dg Adm, persnl dan tim diklat 2
Ada SK Direktur tetapi
Ada Kumpulkan bukti rapat
Ada SPO TOR
Belum Ada
belum
Ada Bukti Rapat Belum Ada
Undangan
Absensi
Notulen Rapat
2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum Ada Melaksanakan evaluasi

STANDAR VII EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

S.7.P.1 Ada program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
 1 Melakukan kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis
Ada program kegiatan peningkatan mutu yg baku Ada 1
Penerapan 7 Keselamatan Pasien/KKPRS Belum Ada
Penerapan Indikator klinis Ada
Audit Medis Belum Ada
Hasil Pelayanan medis
Kepuasan pasien, dll Ada minta Humas
SPO Belum Ada Minta Pan mutu komdis/ Dr enti
Survei, Kuesioner Belum Ada
SK Direktur Ada
Bukti Rapat Belum Ada
Undangan
Absensi
Notulen Rapat
2 Mengadakan evaluasi, tindak lanjut dan penyempurn Ada Evaluasi, tindak lanjut & penyempurnaan berkalaBelum Ada Melaksanakan evaluasi & penyempurnaan secara berkala

S.7.P.2 Ada Tim Audit dengan pedoman kegiatannya

NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Pembentukan Tim Audit Medis Terbentuknya Tim Audit Belum Ada Usulan pan mutu ke Komdis dan Direksi 0
Undangan, Absensi, Notulensi Rapat
Pedoman Kegiatannya Belum Ada
Uraian tugas Belum Ada
SK PembentukanTim Belum Ada
laporan kegiatan (3 kasus/tahun) Belum Ada
Bukti Rapat Belum Ada
(Undangan,Absensi & Notulen )
2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum Ada Melaksanakan evaluasi

S.7.P.3 Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisi untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
 1 Mengumpulkan data Indikator klisnis TOR ada 0
Pengumpulan data indikator klinis Proses minta hasil komkep (feb09)
Angka infeksi luka operasi Proses
Dokumen analisis Belum
laporan Belum
Bukti Rapat Belum
(Undangan,Absensi & Notulen )
2 Mengadakan evaluasi dan tindak lanjut Ada Evaluasi & tindak lanjut Belum Melaksanakan evaluasi

S.7.P.4 Diterapkan metoda dan tata laksana agar RS mampu melakukan evaluasi analisis, dan tindak lanjut dari kejadian tidak diharapkan (KTD) pada pasien
NO Kegiatan / Program Kriteria Pelaksanaan Realitas Rekomendasi Tindak Lanjut Skor
1 Pembentukan Tim KTD untuk menerapkan metode & Terbentuknya Tim KTD/KPPRS ada 0
SK Direktur ada
Uraian tugas ada
Metoda & tata laksana KTD Belum Ada tunggu action
TOR Metode Belum Ada
Keputusan pengolahan data & hasil analisis Belum Ada