Rekomendasi Hasil Survei RS. Hermina Ciputat (4) KARS

Survei Reguler(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RS Hermina Ciputat - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Feb 2019 )
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Permintaan pemeriksaan diagnostik

PP.2.2.( Mereka yang diizinkan memberikan imajing dan laboratorium klinis harus
perintah / order menuliskan perintah ini menyertakan indikasi klinis dan alasan Masih cukup banyak permintaan
dalam rekam medis pasien di lokasi yang pemeriksaan yang rasional agar pemeriksaan penunjang yg belum
seragam. mendapatkan interpretasi yg diperlukan. mencantumkan alasan dan indikasi klinis Agar segera di sosialisasikan
) 2 dalam formulir permintaan pemeriksaan dan dilaksanakan.
Lengkapi dan isi dengan

PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu Pasien dan keluarga diberi informasi Kebijakan ,prosedur ,SPO (+). lengkap format pemberian
tentang hasil asuhan dan pengobatan tentang hasil asuhan dan pengobatan Implementasi Pemberian Informasi belum informasi dan laksanakan
termasuk kejadian tidak diharapkan.) 1 (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). dilaksanakan dengan konsisten secara konsisten.
Pasien dan keluarga diberi informasi Lengkapi pemberian informasi

( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil tentang hasil asuhan dan pengobatan Pelaksanaan belum konsisten, termasuk terhadap hasil asuhan dan
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian yang tidak diharapkan (lihat juga hasil asuhan dan pengobatan yang tidak pengobatan yang tidak
tidak diharapkan.) 2 HPK.2.1.1, EP 2). diharapkan diharapkan
Penanganan, penggunaan, dan

PP.3.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan pemberian darah dan produk darah Kebijakan prosedur /Panduan Segera lengkapi panduan dan
penanganan, penggunaan, dan pemberian diarahkan oleh kebijakan dan prosedur SPOpenanganann penggunaan produk prosedur dan
darah dan komponen darah.) 1 yang sesuai. darah belum lengkap implementasikan
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan

penanganan, penggunaan, dan pemberian Darah dan produk darah diberikan Belum semua petugas memahami Segera laksanakan latihan
darah dan komponen darah.) 2 sesuai kebijakan dan prosedur. prosedur secara lengkap ulang petugas
PP.3.7.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien dengan alat pengikat Perlu pelatihan untuk pemberi
penggunaan alat penghalang (restraint) dan menerima asuhan sesuai kebijakan dan Belum ada ketentuan para pemberi asuhan dalam penggunaan
asuhan pasien yang diberi penghalang.) 2 prosedur. asuhan yang kompeten. alat restrain.
Asuhan pasien anak dan anak

PP.3.8.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan dengan ketergantungan bantuan Lengkapi kebijakan dan SPO
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur belum secara untuk menjaga keamanan
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.) 3 yang sesuai. spesifik mengatur keamanannya seperti CCTV
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Anak-anak dan anak dengan
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, ketergantungan menerima asuhan sesuai Belum ada SPO yang spesifik untuk anak- Lengkapi SPO dan
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.) 4 kebijakan dan prosedur. anak dengan ketergantungan implementasikan
Populasi pasien dengan risiko

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan kekerasan harus diidentifikasi dan Lengkapi agar lebih spesifik,
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan Kebijakan dan prosedur pasien yang pasien apa saja yang berisiko,
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.) 5 prosedur yang sesuai. berisiko kekerasan belum spesifik mislanya KDRT dan lain-lain
Populasi pasien yang teridentifikasi

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan dengan risiko kekerasan menerima Sosialisasikan dan pelatihan
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. Implementasi belum sesuai kebijakan dan ulang untuk staf pemberi
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.) 6 prosedur asuhan
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit mempunyai
prosedur untuk identifikasi pasien yang
PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan Pelaksanaan belum konsisten, terutama di Sosialisasikan dan laksanakan
nyeri.) 1 AP.1.8.2, EP 1). unit rawat jalan secara konsisten
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan Lakukan pelatihan ulang staf
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa proses mendidik staf tentang rasa sakit Belum semua staf dapat menjelaskan agar dapat melaksanakan
nyeri.) 4 (lihat juga KPS.3, EP 1). dengan baik dengan konsisten
Semua staf memahami kebutuhan

PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir pasien yang unik pada akhir kehidupan. Adakan pelatihan internal
kehidupan.) 1 Belum semua staf memahami untuk asuhan pasien terminal
Rumah sakit membuat pelayanan

tahap terminal sesuai dengan kebutuhan Lengkapi implementasi format
pasien yang akan meninggal (termasuk Belum ada implementasi format asuhan dan panduan tentang pasien
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir melakukan evaluasi elemen a sampai pasien terminal yang mengacu ke maksud terminal serta dilaksanakan
kehidupan.) 2 dengan e diatas). dan tujuan standar dan implementasikan
Kualitas asuhan akhir kehidupan Sosialisasikan dan
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien. Belum terlihat adanya dokumen evaluasi implementasikan serta
kehidupan.) 3 asuhan dokumentasikan
Intervensi dilakukan untuk
PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian mengatasi rasa nyeri dan gejala primer Adakan pelatihan ulang staf
harus meningkatkan kenyamanan dan atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) Belum semua staf memahami skrining tentang skrining nyeri pada
kehormatannya.) 1 nyeri pada pasien yang tidak sadar pasien yang tidak sadar
Pasien dan keluarga terlibat dalam

( Asuhan pasien dalam proses kematian harus mengambil keputusan terhadap asuhan Lengkapi dokumentasi dengan
meningkatkan kenyamanan dan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP Belum ada dokumentasi yang jelas format dari asesmen pasien
kehormatannya.) 5 4) terhadap keterlibatan keluarga terminal
Capaian PP
0.00%
AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi

dan kebutuhan fungsional serta dikonsul Pasien diskrining untuk risiko
untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan nutrisional sebagai bagian dari asesmen Sosialisasikan dan
apabila dibutuhkan.) 2 awal. Pelaksanaan oleh perawat belum konsisten implementasikan
(Pasien di skrining untuk status gizi dan

kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk Pasien dengan risiko masalah
asesmen lebih lanjut dan pengobatan nutrisional menurut kriteria akan Agar disosialisasikan dan
apabila dibutuhkan.) 3 mendapat asesmen gizi. Pelaksanaan oleh perawat belum konsisten implementasikan
Staf yang kompeten mengembangkan

kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
(Pasien di skrining untuk status gizi dan memerlukan asesmen fungsional lebih Agar ada pelatihan untuk staf
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pelaksanaan asesmen fungsional lebih agar pelaksanaan asesmen
asesmen lebih lanjut dan pengobatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko lanjut belum terlaksana dengan baik oleh fungsional lebih baik dan
apabila dibutuhkan.) 4 jatuh). staf yang kompeten kompeten
Pasien disaring untuk menilai
(Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut Bedakan secara jelas tingkat
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk sebagai bagian dari asesmen awal (lihat penatalaksanaan fungsional lebih
asesmen lebih lanjut dan pengobatan juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2). Belum ada penatalaksanaan yang jelas lanjut, misalnya penatalaksanaan
apabila dibutuhkan.) 5 untuk setiap tingkatan nyeri
(Pasien di skrining untuk status gizi dan

kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk Pasien yang memerlukan asesmen
asesmen lebih lanjut dan pengobatan fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk Penatalaksanaan asesmen belum lengkap Agar disosialisasikan kembali dan
apabila dibutuhkan.) 6 asesmen tersebut. dan konsisten diimplementasikan
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat

jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa Pasien di skrining untuk rasa sakit Pelaksanaan belum konsisten terutama di Sosialisasikan kembali dan
nyerinya. ) 1 (lihat juga PP.6, EP 1). unit Rawat Jalan diimplementasikan
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria
di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan yang dikembangkan oleh rumah sakit dan Asesmen ulang belum terlaksana secara Sosialisasi ulang dan
asesmen apabila ada rasa nyerinya. ) 3 kebutuhan pasien. konsisten diimplementasikan
Proses asesmen untuk populasi pasien
AP. 1.8.(Rumah sakit melaksanakan dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
asesmen awal individual untuk populasi secara tepat sehingga mencerminkan Pelaksanaan belum konsisten untuk anak Agar dilakukan sosialisasi ulang
tertentu yang dilayani rumah sakit.) 2 kebutuhan pasien dan anak berkebutuhan khusus dan diimplementasikan
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan

meninggal dan keluarganya, dilakukan Temuan dalam asesmen
asesmen dan asesmen ulang sesuai didokumentasikan dalam rekam medis Belum semua didokumentasikan dalam Segera dibuat format dan
kebutuhan individual mereka ) 3 pasien format baku didokumentasikan
Belum ada penetapan dalam kebijakan

AP.1.11.(Asesmen awal termasuk Ada proses untuk identifikasi pasien penyakit apa saja yang perlu dibuat untuk
menentukan kebutuhan rencana yang rencana pemulangannya kritis rencana pemulangan kritis, misalnya yang Buat kebijakan dan lengkapi
pemulangan pasien (discharge)) 1 (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2) manula dan tidak dapat mandiri dengan format
Rencana pemulangan bagi pasien Buat rencana pemulangan saat

(Asesmen awal termasuk menentukan seperti ini dimulai segera setelah pasien Belum ada proses rencana pemulangan pasien mulai diterima sebagai
kebutuhan rencana pemulangan pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat pada saat pasien mulai diterima sebagai pasien rawat inap,
(discharge)) 2 juga APK 3, EP 4). pasien rawat inap implementasikan secara konsisten
AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen

ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan
respons terhadap pengobatan dan untuk Pelaksanaan asesmen ulang belum Ada bukti staf melakukan
merencanakan pengobatan atau untuk Asesmen ulang didokumentasikan konsisten dengan kebijakan misalnya asesmen ulang sesuai kebijakan
pemulangan pasien.) 6 dalam rekam medis pasien. manajemen nyeri manajemen nyeri
Belum terlihat dokumen pelaksanaan skala Dilakukan sosialisasi ulang dan

AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling Kebutuhan pasien disusun skala prioritas pelayanan paling urgen atau diimplementasikan dan
urgenatau penting di identifikasi.) 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. penting di identifikasidi rekam medis didokumentasikan
Pasien dan keluarga diberi informasi Lengkapi SPO dan

tentang hasil dari proses asesmen dan diimplementasikan secara
setiap diagnosis yang telah ditetapkan SPO pemberian informasi diagnosis yang konsisten dengan menggunakan
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP telah ditetapkan dan pelaksanaannya formulir informasi dan edukasi
penting di identifikasi.) 2 1). masih belum konsisten yang seragam
Pasien dan keluarganya diberi
informasi tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan diikutsertakan dalam Lengkapi SPO dan
keputusan tentang prioritas kebutuhan diimplementasikan secara
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP SPO pemberian informasi prioritas konsisten dengan menggunakan
penting di identifikasi.) 3 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5). kebutuhan masih belum lengkap formulir
AP.5.(Ada pelayanan laboratorium untuk Pasien diberi tahu bila ada hubungan
memenuhi kebutuhan pasien dan semua antara dokter yang merujuk dengan Agar dapat dibuat prosedurnya,
jenis pemeriksaan sesuai dengan standar pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dan harus jelas siapa yang
nasional, undang-undang dan peraturan.) 5 (lihat juga TKP.6.1, EP 1). Belum ada prosedurnya memberitahu
Rumah sakit menetapkan
AP.5. 3.( Hasil pemeriksaan laboratorium Rumah sakit menetapkan waktu yang waktu yang diharapkan untuk
tersedia / selesai dalam waktu sesuai diharapkan untuk laporan hasil laporan hasil pemeriksaan.ada
ketetapan rumah sakit.) 1 pemeriksaan. Belum ada bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan
Ketepatan waktu melaporkan
( Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / Ketepatan waktu melaporkan hasil Pelaporan hasil pemeriksaan yang urgen hasil pemeriksaan yang urgen /
selesai dalam waktu sesuai ketetapan pemeriksaan yang urgen / gawat darurat belum tercatat dengan baik dan terlaksana gawat darurat diukuada evaluasi
rumah sakit.) 2 diukur. secara konsisten dan tindak lanjutnya.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam

( Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / kerangka waktu guna memenuhi
selesai dalam waktu sesuai ketetapan kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). Agar dilaksanakan secara
rumah sakit.) 3 Belum terlaksana dengan konsisten konsisten dan didokumentasikan
Segera dilengkapi prosedurnya

AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil Prosedur menetapkan apa yang dicatat Belum ada ketetapan apa yang harus ditulis dan didokumentasikan dalam
tes diagnostik yang kritis ) 4 didalam rekam medis pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien rekam medis
Proses dimonitor agar pemenuhan Agar monitoring dapat

( Ada prosedur melaporkan hasil tes ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan Pelaksanaan monitoring belum terlaksanan dilaksanakan dan ditindaklanjuti
diagnostik yang kritis ) 5 hasil monitoring secara lengkap dengan rekomedasi
AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan

rentang nilai yang digunakan untuk
interpretasi dan pelaporan hasil Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi Agar dapat dilaksanakan secara
laboratorium klinis.) 5 berkala seperlunya. Pelaksanaannya belum konsisten konsisten
AP.5. 8.( Seorang yang kompeten Tanggung jawab untuk

bertanggung jawab untuk mengelola merekomendasi laboratorium rujukan
pelayanan laboratorium klinik atau ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga Agar bukti pelaksanaan dapat
pelayanan laboratorium patologi.) 5 TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2). Belum terlihat bukti pelaksanaannya didokumentasikan
Staf yang kompeten
bertanggungjawab atas kontrol mutu
AP.5.10.( Rumah sakit secara teratur laboratorium atau seorang yang kompeten Agar dibuat penetapan
mereview hasil kontrol mutu untuk semua ditunjuk untuk mereview hasil kontrol Belum ada penetapan penanggung penanggung jawab dalam
pelayanan oleh laboratorium luar.) 2 mutu dari sumber luar rumah sakit jawabnya kebijakan
Staf yang bertanggungjawab atau

( Rumah sakit secara teratur mereview hasil orang kompeten yang ditunjuk melakukan
kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh langkah-langkah atas dasar hasil kontrol Belum ada penetapan atau penunjukan Yang berwenang ditetapkan
laboratorium luar.) 3 mutu staf yang berwenang dalam kebijakan
Pasien diberi tahu tentang hubungan

AP.6. 1.( Pelayanan radiologi dan pelayanan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar
diagnostik imajing disediakan rumah sakit rumah sakit tersebut untuk pelayanan
atau tersedia di luar rumah sakit melalui radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga Agar bila ada layanan diluar,
pengaturan dengan pihak luar.) 2 TKP.6.1, EP 1). Belum ada pemberitahuan dan penjelasan pasien dapat diberitahu
Program keamanan merupakan bagian

dari program pengelolaan keamanan
rumah sakit, melapor kepada bagian
keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya
AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat Implementasikan dan
dilaksanakan dan didokumentasi.) 2 juga MFK.4, EP 2) Pelaksanaan belum terdokumentasi dokumentasikan
AP.6. 4.( Hasil pemeriksaan radiologi dan

diagnostik imajing tersedia tepat waktu Ketepatan waktu pelaporan hasil Belum ada bukti pelaksanaan waktu Agar pelaksanaannya
sesuai ketentuan rumah sakit.) 2 pemeriksaan kasus / cito di ukur. pelaporan hasil pemeriksaan didokumentasikan
Hasil pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing dilaporkan dalam
( Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik kerangka waktu untuk memenuhi
imajing tersedia tepat waktu sesuai kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). Belum ada bukti pelaksanaan waktu Agar pelaksanaannya
ketentuan rumah sakit.) 3 pelaporan hasil pemeriksaan didokumentasikan
AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan

untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi Program termasuk kalibrasi dan Belum terdapat program yang benar untuk
secara teratur, dan disertai catatan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP kalibrasi dan perawatan alat diluar ruang Lengkapi program seperti yang
memadai yang dipelihara dengan baik.) 5 4) radiologi ada di standar
( Semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi Belum terdapat program yang benar untuk
secara teratur, dan disertai catatan Program termasuk monitoring dan monitoring dan tindak lanjut diluar ruang Lengkapi program seperti yang
memadai yang dipelihara dengan baik.) 6 tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) radiologi ada di standar
Kontrol mutu dan pelayanan agar

Ada program kontrol mutu untuk dapat dilaksanakan dengan baik,
AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu, pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, Program kontrol mutu belum terlaksana dilengkapi survei dari kepuasan
dilaksanakan dan didokumentasikan.) 1 dan dilaksanakan. dengan baik dokter pengirim pasien
AP.6. 9.( Rumah sakit secara teratur Frekuensi dan jenis data kontrol mutu
mereview hasil kontrol mutu untuk semua dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit Dokumentasikan bukti
pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.) 1 ditetapkan oleh rumah sakit Bukti pelaksanaan belum terdokumentasi pelaksanaannya
Staf yang kompeten

bertanggungjawab atas kontrol mutu atau
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil individu yang kompeten ditunjuk untuk
kontrol mutu untuk semua pelayanan menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di Dokumentasikan bukti
diagnostik diluar rumah sakit.) 2 luar rumah sakit. Bukti pelaksanaan belum terdokumentasi pelaksanaannya
Staf yang bertanggungjawab atau

( Rumah sakit secara teratur mereview hasil individu yang kompeten ditunjuk,
kontrol mutu untuk semua pelayanan melakukan tindakan berdasarkan hasil Dokumentasikan bukti
diagnostik diluar rumah sakit.) 3 kontrol mutu Bukti pelaksanaan belum terdokumentasi pelaksanaannya
Laporan tahunan data kontrol mutu

dari unit radiologi dluar rumah sakit
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil diserahkan kepada pimpinan untuk
kontrol mutu untuk semua pelayanan digunakan dalam membuat perjanjian Bukti pelaksanaan belum terlaksana secara Agar dapat dilaksanakan secara
diagnostik diluar rumah sakit.) 4 kerjasama atau pembaharuan perjanjian. konsisten teratur dan konsisten
Capaian AP
0.00%
Buat kebijakan ,prosedur dan SPO

APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan tentang pemberian informasi dan
kebutuhan klinik pasien pada waktu Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan Belum dibuat kebijakan ,prosedur dan penundaan pelayanan .
menunggu atau penundaan untuk diberikan informasi apabila akan terjadi SPO tentang pemberian informasi dan Implementasikan dan lakukan
pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 1 penundaan pelayanan atau pengobatan. penundaan pelayanan monev
(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan Pasien diberi informasi alasan penundaan

klinik pasien pada waktu menunggu atau atau menunggu dan memberikan informasi
penundaan untuk pelayanan diagnosis tentang alternatif yang tersedia sesuai Lengkapi SPO dan
dan pengobatan. ) 2 dengan keperluan klinik mereka. Belum ada bukti pelaksanaan diimplementasikan
(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan

klinik pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnosis Informasi di dokumentasikan didalam Belum ada dokumen pelaksanaan didalam Agar implementasinya dapat
dan pengobatan. ) 3 rekam medis. catatan rekam medis didokumentasikan
(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan

klinik pasien pada waktu menunggu atau Kebijakan dan prosedur tertulis
penundaan untuk pelayanan diagnosis mendukung pelaksanaan secara konsisten. Laksanakan secara konsisten dan
dan pengobatan. ) 4 Pelaksanaan belum konsisten dokumentasikan
APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien

dan keluarganya mendapat penjelasan
tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil
yang diharapkan dan perkiraan biaya dari Penjelasan meliputi informasi tentang hasil Pemberian informasi belum dilaksanakan Agar dapat dilaksanakan secara
pelayanan tersebut. ) 3 pelayanan yang diharapkan. secara konsisten konsisten dan didokumentasikan
Rekam medis pasien yang dipindahkan

APK.1.4.(Penerimaan atau transfer atau keluar dari unit yang menyediakan
pasien ke dan dari unit pelayanan intensif pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti- Belum konsisten dokumentasi dalam Sosialisasikan dan implementasikan
atau pelayanan khusus ditentukan bukti bahwa pasien tidak memenuhi rekam medis. Bukti memenuhi kriteria secara konsisten serta
dengan kriteria yang telah ditetapkan. ) 6 kriteria untuk berada di unit tersebut. untuk keluar dari ICU didokumentasikan
APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, Perpindahan tanggung jawab pelayanan Agar dilengkapi ,implementasikan .
ada staf yang berkompeten sebagai pasien dari satu individu ke individu yang Prosedur/ SPO alih rawat tetap atau Ada bukti pelaksanaannya di
orang yang bertanggung jawab terhadap lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sementara karena berhalangan antar DPJP Formulir konsultasi / CPPT di Rekam
pelayanan pasien. ) 5 sakit. belum lengkap. Medik
Merujuk atau memulangkan pasien

berdasarkan atas status kesehatan dan
kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat
APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, SPO belum lengkap, terutama anak dengan
memulangkan pasien.) 1 EP 3) kebutuhan khusus Segera lengkapi SPO
( Ada kebijakan untuk rujuk dan Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien Agar dapat segera dibuat kriterianya
memulangkan pasien.) 2 yang siap untuk dipulangkan. Belum ada kriteria yang jelas dan diimplementasikan
Apabila diperlukan, perencanaan untuk

merujuk dan memulangkan pasien dapat
diproses lebih awal dan apabila perlu
mengikut sertakan keluarga (lihat juga Agar dapat dibuat discharge
( Ada kebijakan untuk rujuk dan AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1). planning yang sesuai standar dan
memulangkan pasien.) 3 Discharge planning belum sesuai standar diimplementasikan
Kebijakan RS pasien tidak boleh

Kebijakan rumah sakit mengatur proses meninggalkan RS selama perawatan,
pasien yang diperbolehkan meninggalkan bila pasien tetap mau meninggalkan
rumah sakit, sementara dalam proses Tidak ada kebijakan RS yg mengatur prose RS selama perawatan maka pasien
( Ada kebijakan untuk rujuk dan rencana pengobatan dengan izin yang pasien untuk meninggalkan RS selama dianggap pulang atas permintaan
memulangkan pasien.) 5 disetujui untuk waktu tertentu. dalam perawatan sendiri.
APK.4.4.(Proses rujukan Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

didokumentasikan di dalam rekam medis nama rumah sakit tujuan dan nama staf Pelaksanaan belum tercatat dengan baik Agar dapat dicatat dengan baik
pasien. ) 1 yang menyetujui penerimaan pasien. dalam rekam medik dalam rekam medis
Pelayanan transportasi dengan kontrak

APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
pemulangan pasien rawat inap atau dalam hal kualitas dan keamanan
rawat jalan, termasuk perencanaan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud Transportasi kontrak belum ada dalam Bila ada transportasi kontrak, agar
untuk kebutuhan transportasi pasien.) 4 dan Tujuan). kebijakan dinyatakan dalam kebijakan
Ada proses untuk memonitor kualitas dan
(Kegiatan proses rujukan, dan keamanan transportasi yang disediakan
pemulangan pasien rawat inap atau atau dikelola rumah sakit, termasuk proses
rawat jalan, termasuk perencanaan menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Belum ada proses dalam menanggapi Buat prosedur untuk menanggapi
untuk kebutuhan transportasi pasien.) 6 Maksud dan Tujuan). keluhan keluhan pengguna transportasi
Capaian APK
0.00%
MFK. 3.1.( Program monitoring yang Ada ketentuan evaluasi program

menyediakan data insiden, cidera manajemen risiko fasilitas secara
dan kejadian lainnya yang Data monitoring digunakan untuk berkala dan update program
mendukung perencanaan dan mengembangkan/meningkatkan Program belum dievaluasi dan di manajemen risiko fasilitas setiap
pengurangan risiko lebih lanjut.) 2 program update tahun
Program lihat EP 1
Lihat program SKP 6 program
pengurangan risiko jatuh
Untuk pasien = SKP 6
Untuk staf dan pengunjung
MFK. 4.( Rumah sakit Program tersebut efektif untuk susun regulasi untuk
merencanakan dan melaksanakan mencegah cedera dan mempertahankan pengurangan risiko jatuh
program untuk memberikan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf kemiringan tangga, pegangan di
keselamatan dan keamanan dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1) Skenario antisipasi risiko jatuh ka ki tangga, dll fasilitas yang
lingkungan fisik ) 3 berdasarkan score belum ada aman
MFK. 4.1.(Rumah sakit melakukan

pemeriksaan seluruh gedung
pelayanan pasien dan mempunyai Lakukan pemeriksaan fasilitas
rencana untuk mengurangi risiko secara berkala fasilitas yang di
yang nyata serta menyediakan Rumah sakit mempunyai hasil periksa mulai dari lantai, atap,
fasilitas fisik yang aman bagi pasien, pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan Hasil dan rencana pemeliharaan dinding, jendela, pintu,
keluarga, staf dan penunjung) 1 akurat yang didokumentasikan masih berjalan sebahagian meubelair , dan perkabelan.
Susun rencana perbaikan untuk

fasilitas yang rusak sehingga
(Rumah sakit melakukan dapat mengurangi risiko
pemeriksaan seluruh gedung kecelakaan
pelayanan pasien dan mempunyai &amp;Atilde;&a
rencana untuk mengurangi risiko mp;amp;cent;&amp;A
yang nyata serta menyediakan Rumah sakit mempunyai rencana Daftar rencana pemeliharaan circ;?&amp;Acirc;?
fasilitas fisik yang aman bagi pasien, mengurangi risiko yang nyata fasilitas masih ada yg belum action plan dari hasil
keluarga, staf dan penunjung) 2 berdasarkan pemeriksaan tersebut dikerjakan pemeriksaan
(Rumah sakit melakukan
pemeriksaan seluruh gedung
pelayanan pasien dan mempunyai
rencana untuk mengurangi risiko
yang nyata serta menyediakan Rumah sakit memperlihatkan Rencana di EP 2 sudah ada
fasilitas fisik yang aman bagi pasien, kemajuan dalam melaksanakan Masih sebahagian yang dapat progress atau sudah
keluarga, staf dan penunjung) 3 rencananya menunjukan Program pemeliharaan dilaksanakan
MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai

rencana tentang inventaris, Rumah sakit mengidentifikasi bahan
penanganan, penyimpanan dan dan limbah berbahaya dan mempunyai
penggunaan bahan berbahaya serta daftar terbaru/mutakhir dari bahan Buat inventarisasi B3 di unit
pengendalian dan pembuangan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat masih sebahagian unit dapat bidan atau instalasi dan cara
bahan dan limbah berbahaya.) 1 juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1) melakukan identifikasi B3 di unit penyimpanan yang baik
penggunaan bahan berbahaya di
rumah sakit
Lengkapi dengan dokumen
pelaksanaan yaitu :
&amp;Atilde;&a
mp;amp;cent;&amp;A
circ;?
&amp;Acirc;&am
p;amp;cent; Dokumen
perencanaan pengadaan B-3
&amp;Atilde;&a
mp;amp;cent;&amp;A
circ;?
&amp;Acirc;&am
p;amp;cent; Serah terima
pengadaan B-3 yang dilampiri
MSDS/LDP
&amp;Atilde;&a
mp;amp;cent;&amp;A
circ;?
&amp;Acirc;&am
p;amp;cent; Penyimpanan B-3
dengan menggunakan rambu-2/
label di tempat penyimpanannya
(termasuk di laboratorium dan
radiologi)
Rencana untuk penanganan, &amp;Atilde;&a
( Rumah sakit mempunyai rencana penyimpanan dan penggunaan yang mp;amp;cent;&amp;A
tentang inventaris, penanganan, aman disusun dan circ;?
penyimpanan dan penggunaan diimplementasikan/diterapkan (lihat juga &amp;Acirc;&am
bahan berbahaya serta AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; p;amp;cent; Penyimpanan
pengendalian dan pembuangan AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP Rencana penangan B3 belum limbah berbahaya di TPS RS
bahan dan limbah berbahaya.) 2 3) seragam
( Rumah sakit mempunyai rencana
tentang inventaris, penanganan,
penyimpanan dan penggunaan Rencana untuk pemasangan label
bahan berbahaya serta pada bahan dan limbah berbahaya
pengendalian dan pembuangan disusun dan diterapkan. (lihat juga masih ditemukan penyimpanan dan Buat rencana pemasangan label
bahan dan limbah berbahaya.) 7 AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) pelabelan B3 yang tidak sesuai B3
MFK. 9.1.( Rumah sakit memiliki
proses emergensi untuk melindungi Rumah sakit mengidentifikasi area Hasil identifikasi area dan
penghuni rumah sakit dari kejadian dan pelayanan yang berisiko paling tinggi pelayanan yang berisiko paling
terganggunya, terkontaminasi atau bila terjadi kegagalan listrik atau air RS belum mbuat daerah atau unit tinggi bila terjadi kegagalan
kegagalan sistem pengadaan air minum terkontaminasi atau terganggu. mana yg risiko paling tinggi bila listrik atau air minum
minum dan listrik .) 1 listrik mati dan air tidak ada terkontaminasi atau terganggu.
( Rumah sakit memiliki proses
emergensi untuk melindungi
penghuni rumah sakit dari kejadian
terganggunya, terkontaminasi atau
kegagalan sistem pengadaan air Rumah sakit berusaha untuk
minum dan listrik .) 2 mengurangi risiko bila hal itu terjadi. Belum ada SPO bial terjadi bencana Buat Panduan Disaster di RS
MFK.11.3.( Secara berkala rumah
sakit melakukan tes pengetahuan
staf melalui peragaan, simulasi dan Pengetahuan staf dites berdasarkan
metode lain yang cocok. Tes ini perannya dalam memelihara fasilitas Tidak ada materi pre dan post test di Setiap pelatihan dan workshop
didokumentasikan.) 1 yang aman dan efektif. setiap diklat / pelatihan di RS ada Pre dan Post test
Capaian MFK
0.00%
TKP.3.( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan Para pimpinan bekerja sama
dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menjalankan misi rumah sakit dan Spo Pengawasan / monitoring Buat SPO Pengawasan dan Monitoring
menentukan misi rumah sakit dan membuat 4
menjamin kebijakan dan prosedur evaluasi belum ada evaluasi
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk dipatuhi.
memenuhi misi tersebut.)
Pimpinan rumah sakit bertemu

TKP.3.1.( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan tokoh masyarakat untuk
dengan pemuka masyarakat dan pimpinan 1 mengembangkan dan memperbaiki Tokoh masyarakat sekitar RS belum Tokoh masyarakat diminta masukan
organisasi lain merencanakan pelayanan untuk rencana stratejik dan operasional dilibatkan dalam perencanaan tentang renstra bisa kuestioner atau
memenuhi kebutuhan masyarakat.) guna menampung kebutuhan Strategik mekanisme pertemuan
masyarakat
Pimpinan rumah sakit meminta

( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan masukan dari individu atau Tokoh masyarakat sekitar RS belum Tokoh masyarakat diminta masukan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi 3 kelompok pemangku kepentingan dilibatkan dalam perencanaan tentang renstra bisa kuestioner atau
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi dalam masyarakat sebagai bagian Strategik pertemuan
kebutuhan masyarakat.) dari rencana stratejik dan
operasional
( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan Rumah sakit berpartisipasi

pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi 4 dalam pendidikan masyarakat Kegiatan PKRS atau Promkes belum Promkes buat kegiatan didalam dan
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi tentang promosi kesehatan dan maksimal luar RS ,ada materi peraga
kebutuhan masyarakat.) pencegahan penyakit
Kebijakan dan prosedur bagaimana
melakukan pengawasan dari pelayanan
yang dikontrakkan (klinis dan
manajemen), komite mutu dan
Pimpinan klinis dan manajerial Belum terlihat ada kebijakan dan pimpinan klinis dan manajerial terlibat.
TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya terkait berpartisipasi dalam program prosedur bagaimana pimpinan Untuk kebijakan prosedur bisa dijadikan
dimasukkan sebagai bagian dari program 2 peningkatan mutu dalam analisis melakukan pengawasan dari seleksi, penetapan, pengaawsan,
peningkatan mutu dan keselamatan pasien informasi mutu dan keselamatan
rumah sakit.) yang berasal dari kontrak dengan pelayanan dan alat yang evaluasi, tindak lanjut/teguran
pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) dikontrakkan ke RS (prinsipnya pada waktu seleksi
pimpinan terkait terlibat, pada waktu
evaluasi komite mutu terlibat, pada
waktu analisa hasil evaluasi pimpinan
terkait terlibat.
Bila pelayanan yang

( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan dikontrakkan tidak memenuhi Belum ada tegoran2 bila kontrak Buat SPO Pengawasan dan Monitoring
sebagai bagian dari program peningkatan mutu 3
harapan mutu dan keselamatan, tidak sesuai IKS evaluasi
dan keselamatan pasien rumah sakit.) diambil tindakan.
Pimpinan medis, keperawatan

TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan dan pimpinan lainnya sudah
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan 1 mendapat pendidikan atau sudah Belum terlihat para manajer Manager pimpinan dapat diikut
dalam konsep peningkatan mutu.) terbiasa dengan konsep dan metode mengikuti pelatihan PMKP sertakan dalam pelatihan PMKP
peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan

( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan dan pimpinan lainnya berpartisipasi Ada program PMKP disetiap unit kerja.
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam 2 dalam proses yang terkait dengan Belum semua unit pelayanan punya (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4,
konsep peningkatan mutu.) peningkatan mutu dan keselamatan program PMKP EP 4)
pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan
PMKP.4, EP 4)
Kinerja para profesional diukur
( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan sebagai bagian dari peningkatan Evaluasi kinerja klinis masih belum
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam 3 Penilaian kerja klinis dilaksankan
kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, dilaksanakan
konsep peningkatan mutu.) KPS.14, dan KPS.17)
TKP.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan Struktur organisasi dan tata

pimpinan pelayanan klinis lainnya laksananya mendukung Ada Komite yang mengawasi dan
merencanakan dan melaksanakan struktur 5 Komite etik RS belum terlihat
pengawasan atas berbagai isu etika menangani masalah etika profesi di RS
organisasi yang efektif untuk mendukung profesi
tanggung jawab dan kewenangan mereka.)
Laporan PMKP dari unit kerja

&amp;Atilde;&amp
;cent;&amp;Acirc;?
&amp;Acirc;? buat alurnya.
Unit kerja
Kegiatan pengukuran dan &amp;Atilde;&amp
TKP.5.5.( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja peningkatan mutu di departemen ;cent;&amp;Acirc;?
departemen atau pelayanan dan kinerja 5 dan di pelayanan dilaporkan secara Alur pelaporan IKP bisa langsung ke &amp;Acirc;? di rekap dan
stafnya.) berkala dalam mekanisme KPRS analisa Komite PMKP
pengawasan mutu di rumah sakit. &amp;Atilde;&amp
;cent;&amp;Acirc;?
&amp;Acirc;? Direktur RS
&amp;Atilde;&amp
;cent;&amp;Acirc;?
&amp;Acirc;? pemilik
Capaian TKP
0.00%
Regulasi: SK Rencana Penempatan

SDM sesuai Pola Ketenagaan
Ada bukti implementasi: Proses
penetapan perencanaan SDM
didasarkan pada pola ketenagaan yang
ditetapkan berdasarkan
ketentuan/pedoman yang berlaku
Proses penetapan penugasan staf
Penetapan tentang pelaksanaan alih
tanggung jawab (Administrasi terkait
KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang Penetapan alih tanggung jawab proses kepegawaian dalam mutasi staf
didokumentasikan untuk setiap staf.) 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penugasan belum semua ada rumah sakit)
KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah

sakit dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis Rencana mengatur penugasan dan Belum terlihat pendelegasian staf Buat kebijakan siapa saja yang diberi
dan kualifikasi staf yang diinginkan ) 4 penugasan kembali staf di RS pendelegasian di RS
( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

dikembangkan bersama-sama oleh para Rencana mengatur transfer/alih
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis tanggung jawab dari petugas yang satu Belum ada Kebijakan
dan kualifikasi staf yang diinginkan ) 5 kepada yang lain pendelegasian Buat SK pelayanan yang di delegasikan
KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan Staf rumah sakit diberi pendidikan
pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun dan pelatihan in-service secara terus-
yang lain untuk menjaga atau meningkatkan menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan Pelatihan yang ada buat persiapan Buat rencana pelatihansesuai visi dan
keterampilan dan pengetahuannya ) 3 AP.6.2, EP 7) akreditasi misi RS
Belum ada Staf yang diberi
KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi terkait pelayanan risiko Buat kebijakan staf dimana yang
kesehatan dan keselamatan staf.) 4 vaksinasi dan imunisasi bagi staf tinggi melakukan pelayanan di RS
KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, Mereka yang memperoleh izin
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf berdasarkan peraturan perundangan dan
medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan SPK dan RKK belum terlihat di unit Buat edaran spk dan rkk di seluruh
pasien tanpa supervisi.) 1 pasien tanpa supervisi diidentifikasi. pelayanan unit pelayanan
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, Pada penugasan awal, dibuat
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf pengumuman tentang ketentuan
medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan kualifikasi terkini dari seseorang untuk tidak terlihat spk dan rkk diunit Buat sk direktur untuk mengedarkan
pasien tanpa supervisi.) 5 memberikan pelayanan asuhan pasien. pelayanan SPK dan RKK diseluruh pelayanan di RS
Rumah sakit menggunakan proses

terstandar yang didokumentasikan dalam
KPS.10.( Rumah sakit mempunyai tujuan yang kebijakan resmi rumah sakit untuk
terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberikan kewenangan klinis bagi
memberi wewenang kepada semua anggota setiap anggota staf medis dalam
staf medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan pada penugasan
memberikan pelayanan klinis lainnya pertama dan pada penugasan ulang. SPK dan RKK belum terlihat di unit Buat edaran dan implementasikan SPK
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.) 1 (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2) pelayanan dan RKK di unit2 pelayanan
( Rumah sakit mempunyai tujuan yang

terstandar, prosedur berbasis bukti untuk Pelayanan pasien yang diberikan oleh
memberi wewenang kepada semua anggota setiap anggota staf medis dirinci secara
staf medis untuk menerima pasien dan jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan
memberikan pelayanan klinis lainnya rumah sakit ke seluruh rumah sakit Buat edaran spk dan rkk di seluruh
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.) 3 maupun ke anggota staf medis. Belum semua ruangan ada SPK RKK unit pelayanan
( Rumah sakit mempunyai tujuan yang
terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua anggota
staf medis untuk menerima pasien dan Setiap staf medis hanya memberikan
memberikan pelayanan klinis lainnya pelayanan medis yang secara spesifik Belum ada edaran SPK dan RKK di Buat pengumuman di Unit pelayanan
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.) 4 diizinkan oleh rumah sakit. unit pelayanan terkait SPK dan RKK
Capaian KPS
0.00%
Susun kebijakan penyebaran informasi

kegiatan PMKP ke staf
Informasi tentang &amp;Atilde;&amp;ce
PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan Penyebaran informasi
peningkatan mutu dan nt;&amp;Acirc;?
keselamatan pasien di informasikan tentang peningkatan mutu
keselamatan pasien di sampaikan &amp;Acirc;? isinya kebijakan
ke staf.) belum semua staf tahu
kepada staf - Kegiatan apa saja yang harus disampaikan
&amp;Atilde;&amp;ce
nt;&amp;Acirc;?
&amp;Acirc;? capaian indikator
mutu dan kemajuan dalam hal penerapan
sasaran keselamatan pasien
- Waktu penyampaian
&amp;Atilde;&amp;ce
nt;&amp;Acirc;?
&amp;Acirc;? bulanan/triwulan/
semester/ tahunan
- Metode penyampaian
&amp;Atilde;&amp;ce
nt;&amp;Acirc;?
&amp;Acirc;? rapat koordinasi/
buletin/kegiatan diklat, dll
1
Program diklat PMKP
- Kegiatan tercantum di program besar
PMKP (di PMKP 1.1)
- Buat TOR sendiri untuk diklat PMKP
&amp;Atilde;&amp;ce
nt;&amp;Acirc;?
&amp;Acirc;? TOR juga bisa jadi
satu dengan program diklat RS secara
umum
- Diklat PMKP wajib untuk :
- pimpinan RS dan para pimpinan (TKP 3.4)
Diadakan pelatihan bagi staf - Komite PMKP,
sesuai dengan peranan mereka - Penanggung jawab pengumpul data
PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan dalam program peningkatan Belum dilakukan diklat bagi (PMKP 4.1)
untuk ikut serta dalam program.) 1 mutu dan keselamatan pasien seluruh staf dan pimpinan
Nara sumber bisa dari RS sendiri dng

Seorang individu yang ketentuan NS tersebut sudah pernah
( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta berpengetahuan luas Belum dilakukan diklat bagi mengikuti pelatihan-pelatihan terkait dng
dalam program.) 2 memberikan pelatihan seluruh staf dan pimpinan PMKP
Materi sesuai uraian pekerjaan, misalnya

materi untuk PIC pengumpul data akan
beda dengan materi diklat untuk para
pimpinan.
Staf berpartisipasi dalam Belum dilakukan diklat bagi Lengkapi dng dokumen diklat : undangan,
( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta pelatihan sebagai bagian dari seluruh staf dan pimpinan datar hadir, jadwal acara dan materi
dalam program.) 3 pekerjaan rutin mereka terkait PMKP
a)Pilih paling sedikit 5 indikator
international library (IIL) dari 11 IAK ditas,
minimal satu untuk setiap IIL. Sistematika
kamus indikator lihat buku JCI
b) Ada SK Penetapan 5 indikator
international library (IIL),
c) Profil indikator 5 indikator international
library (IIL)
PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit
menetapkan indikator kunci untuk Paling sedikit 5 dari 11 indikator
menilai setiap dari struktur, proses klinis dari indicator international indikator klinis terkail ilm
dan hasil setiap upaya klinik.) 2 library (JCI) harus dipilih. belum dikerjakan
Orang yang mempunyai

PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman, pengalaman klinis atau Penetapan dan Kualifikasi PJ data
pengetahuan dan keterampilan cukup manajerial, pengetahuan dan &amp;Atilde;?
mengumpulkan dan menganalisis keterampilan terlibat dalam staf pj data belum pernah &amp;Acirc;&amp;nbs
data secara sistematik.) 2 proses pelatihan p; sudah harus mengikuti pelatihan
Hasil validasi data yang disampaikan ke
publik : Tetapkan
kebijakan/ data-data (indikator, survey
kepuasan px) lihat PMKP 1.4 yang di
masukkan ke Web Site / Buletin
Penentuan jumlah px saat validasi
menggunakan metode sampling, harus
konsisten (Jumlah px/ jumlah responden)
Lakukan validasi ulang jika hasil
evaluasi validasi pertama belum valid
sehingga di peroleh data yang valid atau
lakukan validasi ulang jika ada perubahan
PIC pengumpulan data, sumber data
(tertulis bisa di validasi) numerator,
denomerator, sistem RM menjadi E-RM
Respon time :
Jika data di ambil dari
observasi (karena tergantung situasi dan
kondisi) tidak bisa di bandingkan dengan
PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit Data yang disampaikan Data yang disampaikan validasi data sebelumnya. Kecuali validasi
menjamin bahwa data yang kepada publik telah dievaluasi kepada publi belu dievaluasi pertama menggunakan metode random.
dipublikasikan atau ditempatkan di dari segi validitas dan dari segi validitas dan
web site dapat dipercaya.) 2 reliabilitasnya. reliabilitasnya.
Buat Panduan RCA lakukananalisis RCA bila
ada sentinel. Perbaiki pedoman
pelaporan insiden pengertian tidak boleh
lebih dari satu
Perbaiki panduan RCA
(teori2), tambahkan ketentuan RCA (Harus
ada) dan masukan apa saja yang di lakukan
RCA, apa saja Analisis RCA
Rumah sakit melakukan Form
analisis akar masalah RCA rekomendasi dan rencana tindakan
terhadap semua kejadian sentinel Lengkapi dengan SPO dan lakukan evaluasi
PMKP. 6.( Rumah sakit menggunakan yang terjadi dalam batas waktu
proses untuk melakukan identifikasi tertentu yang ditetapkan Analisa RCA belum Panduan pedoman px masukan SKP di
dan pengelolaan kejadian sentinel. ) 2 pimpinan rumah sakit menemukan akar masalah dalamnya dan Regulasinya.
( Rumah sakit menggunakan proses

untuk melakukan identifikasi dan Analisa RCA belum
pengelolaan kejadian sentinel. ) 3 Kejadian dianalisis bila terjadi menemukan akar masalah Analalisa dicari Define the problem dahulu
( Rumah sakit menggunakan proses Pimpinan rumah sakit

untuk melakukan identifikasi dan mengambil tindakan berdasarkan Design perbaikan belum
pengelolaan kejadian sentinel. ) 4 hasil RCA disosialisasi Lakukan sosialisasi keseluruh karyawan
Analisis secara intensif
terhadap data dilakukan jika
PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data terjadi penyimpangan tingkatan, Analisis data KTD --&amp;gt;
menunjukkan adanya variasi dan pola atau kecenderungan dari Analisa IKP langsung Risk grading -&amp;gt;
kecenderungan dari KTD.) 1 KTD dilaporkan ke KPRS merah/kuning --&amp;gt; RCA
Analisis data KTDreaksi transfusi

( Dilakukan analisis jika data --&amp;gt; Risk grading
menunjukkan adanya variasi dan Semua reaksi transfusi, jika Buat pelaporan reaksi -&amp;gt; merah/kuning
kecenderungan dari KTD.) 2 terjadi di rumah sakit, dianalisis transfusi --&amp;gt; RCA
Analisis ketidakcocokan (discrepancy)
antara diagnosis pra dan pasca operasi
( Dilakukan analisis jika data Semua ketidakcocokan dianalisis --&amp;gt; Risk grading
menunjukkan adanya variasi dan (discrepancy) antara diagnosis pra --&amp;gt;merah/kuning
kecenderungan dari KTD.) 5 dan pasca operasi dianalisis Baru dilakukan sebahagian --&amp;gt; RCA
Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi

moderat atau dalam --&amp;gt;
Risk grading &amp;Atilde;?
( Dilakukan analisis jika data KTD atau pola KTD selama &amp;Acirc;&amp;nbs
menunjukkan adanya variasi dan sedasi moderat atau dalam dan Analisa kasus sedasi belum p;--&amp;gt;merah/kuning
kecenderungan dari KTD.) 6 anestesi dianalisis semua dilakukan --&amp;gt; RCA
RS agar menetapkan KTD apa saja yang

( Dilakukan analisis jika data Kejadian lainnya yang harus dianalisis. Contoh: Data Outbreak
menunjukkan adanya variasi dan ditetapkan oleh rumah sakit Baru sebahagian kasus KTD infection (yang terjadi selama perawatan di
kecenderungan dari KTD.) 7 dianalisis dianalisa RS), contoh : Diare (neonatus)
Capaian PMKP
0.00%
Dokumen implementasi
MPO.1.( Penggunaan obat di rumah sakit Sumber informasi obat yang agar segera dibentuk
sesuai dengan undang-undang, dan tepat selalu tersedia bagi semua panitia farmasi dan segera
peraturan yang berlaku dan diorganisir yang terlibat dalam penggunaan disusun formularium
untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 6 obat. Formularium obat sudah 3 tahun terbaru.
MPO.2.( Obat dengan cara seleksi yang Ada daftar obat yang dalam stok PFT melakukan revisi
benar, digunakan untuk peresepan atau obat rumah sakit atau siap tersedia formularium setiap 1
pemesanan, ada di stok atau siap tersedia.) 1 dari sumber luar. Daftar formularium sudah 3 tahun tahun sekali
Suatu proses kolaboratif

digunakan untuk mengembangkan
( Obat dengan cara seleksi yang benar, daftar tersebut (kecuali ditetapkan Lakukan pertemuan PFT
digunakan untuk peresepan atau oleh peraturan atau otoritas di luar Ada bukti rapat penyususnan ada undangan absensi dan
pemesanan, ada di stok atau siap tersedia.) 2 rumah sakit) Formularium obat notulen
MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi Keputusan untuk menambah

daftar obat yang tersedia dan penggunaan atau mengurangi obat dari daftar revisi form obat minimal 1
obat di rumah sakit ) 4 dipandu dengan kriteria Fpromularium sdh 3 tahun tahun sekali
Bila ada obat yang baru

ditambahkan dalam daftar, ada
proses atau mekanisme untuk Buat evaluasi penggunaan
( Ada metode untuk mengawasi daftar obat memonitor bagaimana obat obat dan monitoring
yang tersedia dan penggunaan obat di digunakan dan KTD yang tidak kejadian yg tidak
rumah sakit ) 5 diantisipasi Belum ada dilakukan diharapkan
Daftar ditelaah sekurang-

( Ada metode untuk mengawasi daftar obat kurangnya setahun sekali
yang tersedia dan penggunaan obat di berdasarkan atas informasi tentang Revisi formularium obat
rumah sakit ) 6 safety dan efektivitas. Formularium masih 3 tahun minimal 1 tahun sekali
Regulasi:agarbdibuat
kebijakan, panduan, spo
peresepan, pemesanan
dan pencatatan obat
SPO bila resep tak
terbaca/tak jelas
:agar form resep yang ada
diperbaiki, bukti training
format resep.
Kebijakan dan prosedur di Form resep dilengkapi
rumah sakit mengarahkan dengan keterangan alergi,
peresepan, pemesanan dan identitas pasien agar
pencatatan obat yang aman di rumah seragam(sesuai kebijakan
MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP skp1). Sebaiknya memakai
pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan 1, dan Sasaran Keselamatan Pasien II, stiker
prosedur ) 1 EP 1) Ada sebahagian resep ditulis tangan penulisan resep/
pemesanan yang tak
terbaca
ada pencatatan verifikasi
dari resep dan pemesanan
obat yang tak terbaca
Agar digunakan sistem
komunikasi efektif(lihat
Kebijakan dan prosedur Sasaran Keselamatan
mengatur tindakan yang terkait Pasien II EP 1) tulis baca
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan dengan penulisan resep dan Komunikasi efektif belum dipahami kembali, konfirmasi(CABAK
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 2 pemesanan yang tidak terbaca semua staf )
TERAPI yang terbentuk
bisa mengembangkan
prosedur agar pelayanan
farmasi lebih aman dan
mengutamakan
keselamatan pasien. Bukti
implementasi Rapat
Adanya proses kerjasama untuk Panitia Farmasi dalam
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan mengembangkan kebijakan dan menyusun/mengmbangka
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 3 prosedur Baru ada evaluasi Rapat PFT satu kali n Kebijakan dan SPO
praktek penulisan resep,
pemesanan dan
pencatatan yang baik
Staf yang terkait terlatih secara Dokumen implementasi:
benar untuk praktek-praktek laporan pelatihan,
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan penulisan resep, pemesanan dan Beum ada bukti pelatihan penulisan sertifikat, prtes dan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 4 pencatatan resep,pemesanan dan pencatatan postes.
formulirRM rekonsoliasi
obat.
Dokumen implementasi :
ada formulir rekonsoliasi
obat di berkas RM sebagai
dasar penentuan
Rekam medis pasien memuat terapi/order pertama pada
daftar obat yang sedang dipakai asesemen awal
sebelum dirawat inap dan informasi Contoh formulir agar
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan ini tersedia di farmasi dan para dilihat dalam power point
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 5 praktisi pelayanan kesehatan Form rekonsiliasi obat belum berjalan pembimbing
digunakan sebagai
pembanding/rujukan
sewaktu akan
memberikan/order obat
pertama kepada pasien.
Order obat pertama dalam
asesmen awal
agarbdibandingkan
dengan daftar rekonsoliasi
obat. Rekonsoliasi obat
Order pertama obat dilaksanakan pada saat
dibandingkan dengan daftar obat pasien masuk rawat
sebelum masuk rawat inap, sesuai inap(admisi), pindah
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan prosedur yang ditetapkan rumah Belum ada form rekonsilaiasi obat ruangan(transfer) dan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 6 sakit selama pelayanan keluar rs(discharge)
kebijakan, panduan, spo
dan format resep/
order( lihat elemen a-i di
maksud dan
tujuan)lakukan evaluasi isi
MPO.4.1.( Rumah sakit menjabarkan Pesanan obat atau penulisan kartu pesanan obat (kalau
elemen-elemen dari suatu pemesanan atau resep yang akseptabel dijabarkan ada) harus sesuai dengan
penulisan resep yang lengkap serta jenis dan sekurang-kurangnya elemen a) kriteria peresepan.
pemesanan yang akseptabel untuk sampai dengan i) diatur dalam ilihat contoh resep di
digunakan ) 1 kebijakan Kriteria resep belum lengkap power point pembimbing
( Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen Dokumen implementasi
dari suatu pemesanan atau penulisan resep Pesanan obat atau penulisan ada bukti pesanan/
yang lengkap serta jenis pemesanan yang resep lengkap sesuai kebijakan Belum semua penulisan resep dengan penulisan resep lengkap
akseptabel untuk digunakan ) 2 rumah sakit e prescribing sesuai kebijakan.
pemesanan obat bila perlu
dan ada batasan maksimal
dosis obat bila perlu( kalau
perlu) dalam 24 jam
ada SPO batasan penulisan
resep, SPO penulisan
resep khusus( narkotik,
Ada proses untuk menetapkan bila perlu dll) , daftar
MPO.4.2.( Rumah sakit mengidentifikasi batas bagi petugas, bila perlu, untuk nama dan sampel
petugas yang kompeten yang diijinkan praktek penulisan resep atau tandatangan petugas,
untuk menuliskan resep atau memesan pemesanan obat (lihat juga KPS.10, Daftar nama DPJP SPK dan RKK belum pencatatan pemberian
obat-obatan.) 2 EP 1) terlihat obat, observasi reaksi obat
disosialisasikan keseluruh
unit kerja. Isi SK meliputi
nama, alamat, no tilpo/hp,
sampel tandatangan dan
paraf.. Petugas yang boleh
menulis
resep(DPJP,Dru,Drg)
diperkenalkan kepada
seluruh staf
Petugas-petugas yang diijinkan instalasinfarmasi pada
( Rumah sakit mengidentifikasi petugas untuk menuliskan resep dan kesempatan pertemuan
yang kompeten yang diijinkan untuk memesan obat dikenal oleh unit Daftar nama2 petugas yang di ijinkan rutin antara Direksi
menuliskan resep atau memesan obat- pelayanan farmasi atau orang lain untuk menulis,memesan dan dengan instasi dan mf
obatan.) 3 yang mengeluarkan obat-obat mengambil obat belum ada terkait
Dokumen implementasi:
ada tor program pelatihan
teknik aseptic untuk
petugas terkait, daftar
MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan Staf yang menyiapkan produk Tor,Narsum, materi dan sertifikat peserta, sertifikat , pretes/
dalam lingkungan yang aman dan bersih ) 3 steril dilatih dalam hal teknik aseptik pelatihan aseptif antiseptik belum ada postes
Capaian MPO
0.00%
PAB.1.( Tersedia pelayanan anestesi

(termasuk sedasi moderat dan dalam) Sumber dari luar rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan diseleksi berdasarkan rekomendasi
semua pelayanan tersebut memenuhi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang
standar di rumah sakit, standar nasional, akseptabel, serta dapat memenuhi Ada dokter anestesi dari luar rekomendasi Agar SPO di perbaiki dan
undang-undang dan peraturan serta undang-undang serta peraturan yang dari penanggung jawab anestesi, bukan rekomendasi harus dari Direktur
standar profesional.) 4 berlaku. rekomendasi Direktur RS RS.
PAB.2.( Seorang individu yang kompeten Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan prosedur dan SPO pelayanan Agar dibuat kebijakan yang
(qualified) bertanggung jawab untuk moderat dan dalam) harus seragam pada anestesi ada .Pelaksanaan belum seragam seragam termasuk bila dikerjakan
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat di seluruh unit yang melakukan tindakan diluar OK, misalnya di VK. Juga
sedasi moderat dan dalam)) 1 juga PP.1, EP 1) sedasi/anestesi di luar OK harus ada proses time-out
Tanggung jawab yang meliputi

( Seorang individu yang kompeten pengembangan, implementasi dan
(qualified) bertanggung jawab untuk memelihara/menegakkan kebijakan serta Belum ada bukti pelaksanaan untuk
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk prosedur yang ditetapkan dan pengembangan implementasi memelihara Agar bukti pelaksanaan
sedasi moderat dan dalam)) 3 dilaksanakan dan menegakkan kebijakan dan prosedur didokumentasikan
( Seorang individu yang kompeten Tanggung jawab untuk

(qualified) bertanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program Belum terlihat bukti pelaksanaan
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk pengendalian mutu yang ditetapkan dan memelihara dan mempertahankan program Agar pelaksanaannya
sedasi moderat dan dalam)) 4 dilaksanakan pengembangan mutu didokumentasikan
Tanggung jawab dalam

( Seorang individu yang kompeten merekomendasikan sumber luar untuk
(qualified) bertanggung jawab untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi Belum ada bukti pelaksanaan
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk moderat dan dalam) yang ditetapkan dan merekomendasikan sumber luar untuk Bukti pelaksanaan agar
sedasi moderat dan dalam)) 5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) pelayanan anestesi didokumentasikan
Tanggung jawab untuk memantau

( Seorang individu yang kompeten dan menelaah seluruh pelayanan
(qualified) bertanggung jawab untuk anestesi (termasuk sedasi moderat dan Belum ada bukti pelaksanaan dalam
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan memantau dan menelaah seluruh Bukti pelaksanaan agar
sedasi moderat dan dalam)) 6 pelayanan anestesi didokumentasikan
PAB.7.2.( Ada laporan operasi atau catatan Laporan tertulis operasi atau
operasi singkat dalam rekam medis pasien ringkasan catatan operasi termasuk Di dalam laporan operasi, belum secara Agar dapat disosialisasikan kembali
untuk keperluan pelayanan sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut konsisten mencantumkan ada atau tidaknya dan diimplementasikan secara
berkesinambungan.) 1 dari Maksud dan Tujuan. komplikasi dan penyulit konsisten
Setiap asuhan pasca bedah yang

segera pada pasien direncanakan dan
PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah termasuk asuhan medis, keperawatan,
pembedahan direncanakan dan dan yang lainnya sesuai kebutuhan Pelaksanaan oleh PPA lain misalnya perawat, Agar dapat disosialisasikan segera
didokumentasikan ) 1 pasien. nutrisien, fisioterapis belum konsisten dan diimplementasikan
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

rencana asuhan pasca bedah oleh pihak Perencanaan asuhan pasca bedah oleh PPA Agar dapat disosialisasikan dan
( Asuhan pasien setelah pembedahan lain didokumentasikan dalam rekam lain misalnya nutrisi dan fisioterapis belum diimplementasikan oleh PPA yang
direncanakan dan didokumentasikan ) 4 medis pasien. ada bersangkutan
Rencana pelayanan
( Asuhan pasien setelah pembedahan didokumentasikan pada rekam medis Dokumentasi baru sebatas medis dan Agar dapat disosialisasikan kepada
direncanakan dan didokumentasikan ) 5 pasien dalam 24 jam tindakan bedah. keperawatan PPA lain dan diimplementasikan
Sosialisasikan dan
( Asuhan pasien setelah pembedahan Pelaksanaan belum konsisten oleh semua implementasikan kepada semua
direncanakan dan didokumentasikan ) 6 Rencana pelayanan dilaksanakan. PPA PPA
Capaian PAB
0.00%
MKI. 2.( Rumah sakit menginformasikan

kepada pasien dan keluarga tentang Informasi tentang sumber altenatif
asuhan dan pelayanan, serta bagaimana bagi asuhan dan pelayanan diberikan
cara mengakses/untuk mendapatkan bila rumah sakit tidak bisa menyediakan Belum ada pelaksanaan yang Sosialisasikan dan implementasikan
pelayanan tersebut.) 3 asuhan dan pelayanan. terdokumentasi dengan baik serta dokumentasikan dengan baik
MKI. 7.( Berkas rekam medis pasien Kebijakan (policy) menetapkan

tersedia bagi praktisi kesehatan untuk tentang praktisi kesehatan yang
memfasilitasi komunikasi tentang informasi mempunyai akses ke berkas rekam Ada kebijakan tetapi belum terlaksana Sosialisasikan ke semua unit kerja terkait
yang penting.) 1 medis pasien. dengan konsisten dan laksanakan secara konsisten
MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi informasi Kepatuhan terhadap kebijakan Agar monitoring dilaksanakan dan
dijaga ) 4 dimonitor. Belum ada bukti pelaksanaan monitoring didokumentasikan
MKI.11.( Kemanan informasi, termasuk Kepatuhan terhadap kebijakan Hasil monitoring belum terdokumentasi Agar hasil monitoring dapat
integritas data, dijaga.) 5 dimonitor dengan baik didokumentasikan dengan baik
MKI.13.( Rumah sakit menggunakan

standar kode diagnosa, kode Standarisasi kode diagnosis yang
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan digunakan dan penggunanya dimonitor Laksanakan dengan konsisten dan
definisi.) 1 Pelaksanaan belum ada monitoring dimonitoring
( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi kode

diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, prosedur/tindakan yang digunakan dan Laksanakan dengan konsisten dan
singkatan, dan definisi.) 2 penggunanya dimonitor Pelaksanaan belum ada monitoring dimonitoring
( Rumah sakit menggunakan standar kode

diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Laksanakan dengan konsisten dan
singkatan, dan definisi.) 3 Standarisasi definisi yang digunakan Pelaksanaan belum ada monitoring dimonitoring
( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi simbol yang digunakan

diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, dan yang tidak boleh digunakan Laksanakan dengan konsisten dan
singkatan, dan definisi.) 4 didentifikasi dan dimonitor. Pelaksanaan belum ada monitoring dimonitoring
Standarisasi singkatan yang
( Rumah sakit menggunakan standar kode digunakan dan yang tidak boleh
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, digunakan diidentifikasi dan dimonitor Laksanakan dengan konsisten dan
singkatan, dan definisi.) 5 Pelaksanaan belum ada monitoring dimonitoring
MKI.14.( Kebutuhan data dan informasi dari
orang di dalam dan di luar rumah sakit Staf mempunyai akses ke data dan
terpenuhi secara tepat waktu dalam format informasi yang dibutuhkan untuk Laksanakan penyumpahan untuk semua
yang memenuhi harapan pengguna dan melaksanakan tanggung jawab Staf yang mempunyai akses ada yang staf yang belum pernah disumpah
dengan frekuensi yang dikehendaki.) 4 pekerjaan mereka. belum disumpah sesuai aturan dengan melibatkan pemuka agama
MKI.15.( Staf manajerial dan klinis yang Belum ada dokumentasi pelaksanaan Laksanakan implementasi yang
pantas berpartisipasi dalam memilih, Staf klinik berpartisipasi dalam staf klinik yang berpartisipasi dalam melibatkan staf klinis dalam upaya
mengintegrasikan dan menggunakan pengambilan keputusan teknologi pengambilan keputusan teknologi pengambilan keputusan tentang
teknologi manajemen informasi. ) 1 informasi. informasi teknologi informasi
( Staf manajerial dan klinis yang pantas Belum ada dokumentasi pelaksanaan Laksanakan implementasi yang
berpartisipasi dalam memilih, Staf manajerial berpartisipasi dalam staf manajerial yang berpartisipasi melibatkan staf manajerial dalam upaya
mengintegrasikan dan menggunakan pengambilan keputusan tentang dalam pengambilan keputusan teknologi pengambilan keputusan tentang
teknologi manajemen informasi. ) 2 teknologi informasi. informasi teknologi informasi
MKI.16.( Catatan dan informasi dilindungi Rekam medis dan informasi belum
dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta Rekam medis dan informasi terlindungi dengan baik karena masih
akses dan penggunaan oleh yang tidak dilindungi gangguan dan akses serta ada staf rekam medis yang tidak Sosialisasikan dan laksanakan untuk
berhak. ) 2 penggunaan yang tidak sah. kompeten dalam menjaga rahasia meningkatkan kompetensi petugas
Ada kebijakan dan protokol tertulis

MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol yang menjabarkan persyaratan untuk
menetapkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga
mengembangkan serta menjaga kebijakan kebijakan dan prosedur, meliputi paling
dan prosedur internal maupun suatu proses sedikit item a) sampai dengan h) dalam Pelaksanaan kebijakan masih belum
dalam mengelola kebijakan dan prosedur Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan. konsisten, seperti Maksud dan Tujuan Laksanakan kebijakan sesuai dengan
eksternal.) 1 standar maksud dan tujuan standar
( Kebijakan tertulis atau protokol

menetapkan persyaratan untuk Ada protokol tertulis yang
mengembangkan serta menjaga kebijakan menguraikan bagaimana kebijakan dan
dan prosedur internal maupun suatu proses prosedur yang berasal dari luar rumah Laksanakan kebijakan, dan prosedur dari
dalam mengelola kebijakan dan prosedur sakit dapat dikendalikan dan Kebijakan dan pelaksanaan belum luar dikendalikan dan dipelihara.
eksternal.) 2 diimplementasikan. konsisten Implementasikan secara konsisten
MKI.19.2.( Kebijakan rumah sakit Ada proses untuk menjamin hanya Belum ada pelaksanaan dan masih ada
mengidentifikasi mereka yang berhak untuk individu yang mempunyai otorisasi yang petugas non D3 rekam medis yang Agar semua petugas yang punya akses
mengisi rekam medis pasien dan mempunyai akses ke rekam medis belum disumpah sesuai dengan aturan ke ruang rekam medis disumpah dengan
menentukan isi dan format rekam medis.) 6 pasien yang masuk ke ruang rekam medis melibatkan pemuka agama
MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di Bila dipersyaratkan oleh rumah Sosialisasikan kembali agar penulisan
rekam medis setiap pasien, dituliskan juga sakit, waktu/jam pengisian rekam medis Pengisian waktu belum dilaksanakan waktu pengisian rekam medis dapat
identitas penulisnya. ) 3 dapat diidentifikasi. secara konsisten dilaksanakan secara konsisten
MKI.21.( Rumah sakit mendukung asuhan

pasien, pendidikan, riset, dan manajemen Informasi ilmiah terkini dan
dengan informasi yang tepat waktu dari informasi lain untuk mendukung riset. Bila tidak ada risetnya,agar dinyatakan
sumber data terkini.) 3 Belum tertuang dalam kebijakan dalam kebijakan
Capaian MKI
0.00%
SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan Pasien diidentifikasi menggunakan dua masih ada staff di beberapa ruang yang sosialisasikan ke semua staff yang terkait
pendekatan untuk memperbaiki / identitas pasien, tidak boleh menggunakan belum mampu mendemonstrasikan dengan pelayanan pasien tentang
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. ) 1 nomor kamar atau lokasi pasien prosedur identifikasi pasien prosedur identifikasi
ada SPO, tetapi bukti pencatatan

Perintah lisan dan melalui telpon atau pelaksanaan laporan belum lengkap, bukti
hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan ada nilai kritis SPO mengatakan laborat telp
SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan kembali oleh penerima perintah atau hasil perawat ruangan, tetapi di rekam medis
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, pasien tidak ada dokumen perawat pastikan setiap informasi per telephone
komunikasi antar para pemberi layanan.) 2 Maksud dan Tujuan) menerima telp dari lab tertulis di rekam medis pasien
Kebijakan dan prosedur mendukung

praktek yang konsisten dalam melakukan sosialisasikan kembali dan pastikan
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi belum semua staff paham bagaimana cara semua staff paham dalam proses
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. mengeja huruf terutama dalam hal obat mengeja huruf melalui telephone sesuai
antar para pemberi layanan.) 4 Maksud dan Tujuan) NORUM dengan ketentuan rumah sakit
Kebijakan dan prosedur dikembangkan

untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien, termasuk
SKP.IV.( Rumah sakit mengembangkan suatu prosedur medis dan tindakan pengobatan dalam kebijakan belum dijelaskan tentang lengkapi kebijakan/panduan tentang
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar pada tindakan apa saja yang perlu dilakukan tindakan-tindakan apa saja dan dimana
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. ) 4 operasi. time out saja time out dilakukan
Rumah sakit menerapkan proses semua pasien di rawat inap dilakukan

asesmen awal risiko pasien jatuh dan pengkajian risiko jatuh, di ruang rawat jalan (
SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu melakukan asesmen ulang terhadap pasien poliklinik ) belum semua klinik menerapkan pastikan semua pasien di rawat jalan
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi pengkajian pasien sehingga risiko jatuh dilakukan pengkajian,tersedia form
dari cedera karena jatuh.) 1 atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) belum dikaji pengkajian
Langkah-langkah diterapkan untuk yang dilakukan untuk semua kategori risiko

( Rumah sakit mengembangkan suatu mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang jatuh adalah edukasi, belum ada tindakan
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat spesifik untuk masing-masing kategori buat penatalaksanaan pencegahan risiko
dari cedera karena jatuh.) 2 juga AP.1.6, EP 5) rendah, sedang dan tinggi jatuh untuk masing-masing kategori
belum ada dan dijelaskan tentang tata
Kebijakan dan/atau prosedur laksana risiko pencegahan untuk masing- lengkapi kebijakan dan SOP dengan tata
( Rumah sakit mengembangkan suatu mendukung pengurangan berkelanjutan dari masing kategori rendah, sedang dan laksana pencegahan untuk masing-
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah tinggi.secara umum dijawab oleh staff tata masing kategori risiko rendah, sedang
dari cedera karena jatuh.) 4 sakit laksananya adalah edukasi. dan tinggi
Capaian SKP
0.00%

HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai
proses untuk berespon terhadap
permintaan pasien dan keluarganya untuk Rumah sakit mempunyai proses untuk belum ada MOU dengan agama Kong Hu
pelayanan rohaniwan atau sejenisnya merespon permintaan yang bersifat rutin Cu. Ada jadwal kunjungan rutin agama lengkapi MOU untuk Kong Hu Cu,Untuk agama
berkenaan dengan agama dan atau kompleks yang berkenaan dengan Islam dan Kristen, tetapi belum ada bukti yang ada kunjungan rutin, lengkapi dengan
kepercayaan pasien.) 1 agama atau dukungan spiritual. kunjungan. bukti kunjungan ke pasien.
formulir permintaan pasien untuk

(Rumah sakit mempunyai proses untuk pelayanan rohani sudah ada, tetapi belum
berespon terhadap permintaan pasien tampak bukti bahwa pemuka agama yang
dan keluarganya untuk pelayanan Rumah sakit merespon permintaan untuk dimaksud hadir dan memberikan lengkapi formulir permintaan pelayanan
rohaniwan atau sejenisnya berkenaan keperluan dukungan agama dan spiritual pelayanan sesuai dengan kebutuhan rohani dengan bukti kunjungan pemuka
dengan agama dan kepercayaan pasien.) 2 pasien. pasien. agama dan pelayanan rohani yang diberikan
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan Rumah sakit mempunyai proses untuk SOP sudah ada, tetapi belum dipahami sosialisasikan ulang dan pastikan semua
fisik ) 1 melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh staff yang ditanya pada saat survey paham dan mampu melakukannya.
belum kelihatan dalam kebijakan dan SOP

tentang karena kondisi pasien atau jabatan
tertentu membutuhkan penanganan
khusus dari RS ( untuk pasien tahanan, buat SOP terkait dengan pasien khusus yaitu
HPK. 1.6.(lnformasi tentang pasien adalah Rumah sakit menghormati kerahasiaan pejabat khusus ) dan SOP tentang adanya tahanan dan pejabat, termasuk permintaan
rahasia ) 3 informasi kesehatan pasien. permintaan informasi dari media. informasi dari media
dalam form permintaan second opinion

tertulis &amp;quot; karena
pasien tidak puas dengan layanan perbaiki redaksi di second opinion dengan
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien dokter&amp;quot;, sehingga tanpa menunjukkan bahwa akibat
bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa seolah-olah bahwa form ini digunakan ketidakpuasan maka minta second opinion,
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak takut untuk mencari second opinion dan kalau pasien tidak puas saja,belum ada SOP buat SOP permintaan second opinion dari
pasien dan keluarga berpartisipasi dalam kompromi dalam pelayanan mereka baik tentang permintaan second opinion dari dokter yang merawat, sosialisasikan dan
proses pelayanan.) 2 didalam maupun diluar rumah sakit dokter yang merawat pastikan dilaksanakan
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan pastikan seluruh staff yang terkait dengan
(Rumah sakit mendukung hak pasien dan kebijakan dan prosedur serta peran mereka untuk staff 90.91% sudah tersosialisasi, pelaksanaan second opinion dan semua
keluarga berpartisipasi dalam proses dalam mendukung partisipasi pasien dan sedangkan untuk dokter spesialis mayoritas dokter spesialis tersosialisasi tentang second
pelayanan.) 3 keluarganya dalam proses asuhan. belum tersosialisasi opinion.
HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu
pasien dan keluarga, dengan cara dan belum tampak dalam kebijakan, panduan
bahasa yang dapat dimengerti tentang dan SPO kapan pasien dan keluarga akan
proses bagaimana mereka akan diberitahu mendapatkan penjelasan tentang kondisi
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, pasien, rencana asuhan, termasuk
bagaimana mereka akan dijelaskan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana hal tersebut didokumentasikan
tentang rencana pelayanan dan bagaimana dan kapan mereka akan ketika itu dilakukan selama pasien dalam buat ketentuan kapan dan bagaimana pasien
pengobatan dan bagaimana mereka dapat dijelaskan tentang kondisi medis dan perawatan,waktu telusur ada 1 pasien dan keluarga mendapat penjelasan tentang
berpartisipasi dalam keputusan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, complain karena menunggu hampir 1 hari kondisi medis dan diagnosa pasti termasuk
pelayanan, bila mereka memintanya.) 1 EP 2 dan PPK.2 EP 6). untuk bisa bertemu dr THT rencana asuhannya.
(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarga, dengan cara dan bahasa yang
dapat dimengerti tentang proses
bagaimana mereka akan diberitahu belum tampak dalam kebijakan, panduan
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, dan SPO kapan pasien dan keluarga akan
bagaimana mereka akan dijelaskan Pasien dan keluarganya memahami mendapatkan penjelasan tentang kondisi
tentang rencana pelayanan dan bagaimana dan kapan mereka akan pasien, rencana asuhan, termasuk buat ketentuan kapan dan bagaimana pasien
pengobatan dan bagaimana mereka dapat dijelaskan tentang rencana pelayanan dan bagaimana hal tersebut didokumentasikan dan keluarga mendapat penjelasan tentang
berpartisipasi dalam keputusan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan ketika itu dilakukan selama pasien dalam kondisi medis dan diagnosa pasti termasuk
pelayanan, bila mereka memintanya.) 2 APK.2, EP 4). perawatan rencana asuhannya.

keluarga, dengan cara dan bahasa yang
dapat dimengerti tentang proses
bagaimana mereka akan diberitahu
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, Belum dijelaskan pada sedasi mana
bagaimana mereka akan dijelaskan informed consent diberlakukan ( ringan,
tentang rencana pelayanan dan Pasien dan keluarganya memahami kapan sedang, berat ) karena ketentuan di poli gigi
pengobatan dan bagaimana mereka dapat persetujuan akan diminta dan proses ditulis sedasi general, sedangkan dalam lakukan review tentang proses, lengkapi
berpartisipasi dalam keputusan bagaimana cara memberikannya (lihat juga kesehariannya tidak pernah ada sedasi panduan / pedoman sedasi terutama tinjau
pelayanan, bila mereka memintanya.) 3 PPK.2, EP 4). general di poliklinik. kembali kegiatan di poli gigi
HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu

pasien dan keluarganya tentang Pasien dan keluarganya memahami
bagaimana mereka akan dijelaskan bagaimana mereka akan diberitahu dan belum tampak dalam kebijakan, panduan lengkapi kebijakan /panduan/pedoman
tentang hasil pelayanan dan pengobatan, siapa yang akan memberitahu mereka dan SPO siapa yang akan memberikan tentang siapa yang memberikan penjelasan
termasuk hasil yang tidak diharapkan dan tentang hasil dari pelayanan dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan tentang hasil pemeriksaan penunjang dan
siapa yang akan memberitahukan.) 1 pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) penunjang dari pelayanan atau pengobatan pengobatan
(Rumah sakit memberitahu pasien dan Pasien dan keluarganya memahami
keluarganya tentang bagaimana mereka bagaimana mereka akan diberitahu dan belum tampak dalam kebijakan, panduan
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan siapa yang akan memberitahu mereka dan SPO siapa yang akan memberikan lengkapi kebijakan /panduan/pedoman
dan pengobatan, termasuk hasil yang tentang hasil yang tidak diantisipasi dari penjelasan tentang hasil yang tidak tentang siapa yang memberikan penjelasan
tidak diharapkan dan siapa yang akan pelayanan dan pengobatan (lihat juga diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan tentang hasil pemeriksaan penunjang dan
memberitahukan.) 2 PP.2.4, EP 2). yang tidak diharapkan pengobatan yang tidak diharapkan
HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu

pasien dan keluarganya tentang hak dan Rumah sakit memberitahukan pasien dan lengkapi formulir penolakan dengan
tanggung jawab mereka yang keluarganya tentang konsekuensi dari dalam formulir penolakan tidak ada tempat memberikan tempat untuk dokter menuliskan
berhubungan dengan penolakan atau keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP tersedia untuk menuliskan secara lengkap konsekuensi apa saja yang bisa terjadi dan
tidak melanjutkan pengobatan.) 2 2). konsekuensi dari keputusan penolakan sudah dijelaskan ke pasien dan atau keluarga

keluarganya tentang hak dan tanggung dalam formulir penolakan belum dijelaskan lengkapi dalam formulir dengan alternatif
jawab mereka yang berhubungan dengan Rumah sakit memberitahukan pasien dan tentang alternatif tindakan yang bisa tindakan, dan pastikan hal ini dijelaskan dan
penolakan atau tidak melanjutkan keluarganya tentang tersedianya alternatif dilakukan jika pasien menolak tindakan dituliskan dengan jelas dan dengan kalimat
pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan. yang dianjurkan oleh dokter terbuka
HPK. 2.3.(Rumah sakit menghormati

keinginan dan pilihan pasien menolak Rumah sakit telah menetapkan posisinya sudah ada SOP DNR permintaan dari
pelayanan resusitasi atau menolak atau pada saat pasien menolak pelayanan keluarga, tetapi belum ada jika kondisi ini
memberhentikan pengobatan bantuan resusitasi dan membatalkan atau mundur ditetapkan oleh dokter spesialis atau lengkapi panduan DNR yang ditetapkan oleh
hidup dasar.) 1 dari pengobatan bantuan hidup dasar. dokter yang merawat dokter yang merawat
belum ada team yang mengelola

manajemen nyeri di rumah sakit, belum
ada yang ikut training nyeri, belum tampak
alur pengelolaan nyeri untuk masing-
masing kategori ringan - sedang - tinggi,
belum ada sosialisasi manajemen nyeri
untuk staff di RS,di semua formulir bentuk team dan di SK kan oleh Direktur
pengkajian sudah ada dan menggunakan RS,pastikan ada yang bersertifikasi, buat alur
indikator sesuai dengan kondisi dan penanganan nyeri di RS, buat materi edukasi
usia,observasi lanjutan score nyeri rendah nyeri untuk pasien, pastikan semua staff
Rumah sakit menghormati dan mendukung tidak dilakukan - hanya dilakukan untuk terkait tersosialisasi,lengkapi SPO karena baik
HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak hak pasien dengan cara asesmen score nyeri sedang dan tinggi, form score rendah tetap perlu dilakukan observasi
pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga assesmen nyeri lanjutan belum ada dan lanjutan, sediakan form assesmen lanjutan
manajemen nyeri yang tepat.) 1 PP.7.1, EP 1). belum di atur untuk nyeri
Staf rumah sakit memahami pengaruh pengelolaan nyeri secara general sudah
pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien ada, tetapi per kategori belum ada, dan bentuk team,pastikan ada yang bersertifikasi,
(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta belum jelas siapa melakukan apa di buat alur penanganan nyeri di RS, buat materi
terhadap asesmen yang sesuai pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara masing-masing kategori karena team edukasi nyeri untuk pasien, pastikan semua
manajemen nyeri yang tepat.) 2 akurat. belum ada staff terkait tersosialisasi
RS belum tampak jelas memberikan

batasan antara pasien terminal dan pasien
end of life karena kedua kondisi ini
dianggap sama,formulir ada sebagai
HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak formulir pasien terminal, tetapi digunakan
pasien untuk mendapat pelayanan yang Rumah sakit mengetahui bahwa pasien juga untuk pasien end of life, belum buat panduan / SOP tentang pasien terminal
menghargai dan penuh kasih sayang pada yang menghadapi kematian mempunyai tampak SOP tentang penanganan kedua dan pasien end of life,sosialisasikan dan
akhir kehidupannya.) 1 kebutuhan yang unik. kondisi pasien ini pastikan dijalankan
(Rumah sakit mendukung hak pasien Staf rumah sakit menghargai hak pasien
untuk mendapat pelayanan yang yang sedang menghadapai kematian,
menghargai dan penuh kasih sayang pada memiliki kebutuhan yang unik dan belum tampak SAK tentang asuhan pasien buat SAK tentang asuhan pasien menjelang
akhir kehidupannya.) 2 dinyatakan dalam proses asuhan. menjelang ajal ajal
HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed

Consent) dari pasien didapat melalui
suatu proses yang ditetapkan rumah sakit Staf yang ditunjuk dilatih untuk mayoritas dokter spesialis belum
dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, melaksanakan kebijakan dan prosedur disosialisasikan tentang prosedur informed pastikan seluruh dokter spesialis tersosialisasi
dalam bahasa yang dipahami pasien.) 2 tersebut. consent tentang prosedur informed consent
HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh
sebelum operasi, anestesi, penggunaan ldentitas petugas yang memberikan
darah atau produk darah dan tindakan penjelasan kepada pasien dan keluarganya ada informed consent yang tidak tertulis
serta pengobatan lain yang berisiko dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat nama dan tanda tangan dokter yang sosialisasikan ulang dan pastikan semua
tinggi.) 5 juga HPK.8, EP 2). memberikan penjelasan paham dan mampu melakukannya.
( Informed consent diperoleh sebelum Persetujuan didokumentasikan di rekam

operasi, anestesi, penggunaan darah atau medis pasien disertai tanda tangan atau ada informed consent yang tidak tertulis
produk darah dan tindakan serta catatan dari persetujuan lisan (lihat juga nama dan tanda tangan dokter yang sosialisasikan ulang dan pastikan semua
pengobatan lain yang berisiko tinggi.) 6 HPK.8, EP 2). memberikan penjelasan paham dan mampu melakukannya.
Capaian HPK
0.00%
Belum dijelaskan pada sedasi mana

Ketika informed consent informed consent diberlakukan ( ringan,
dipersyaratkan, pasien dan keluarga sedang, berat ) karena ketentuan di poli gigi
PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan belajar tentang proses memberikan ditulis sedasi general, sedangkan dalam lengkapi panduan / pedoman
pendidikan masing-masing pasien dan informed consent (lihat juga HPK.2.1, EP kesehariannya tidak pernah ada sedasi sedasi terutama tinjau kembali
dicatat di rekam medisnya.) 4 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2). general di poliklinik. kegiatan di poli gigi
buat materi belajar pasien dan

diberikan ke pasien sesuai dengan
( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan Pasien dan keluarga belajar tentang belum semua diagnosa pasien dibuktikan diagnosa pasti yang sudah
masing-masing pasien dan dicatat di rekam kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti dengan materi belajar yang bisa diberikan ditegakkan oleh dokter yang
medisnya.) 6 (lihat juga HPK.2.1, EP 1). ke pasien merawat.
PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga Terkait dengan pelayanan yang

termasuk topik-topik berikut ini, terkait diberikan, pasien dan keluarga dididik buat materi belajar pasien
dengan pelayanan pasien : penggunaan tentang penggunaan seluruh obat- tentang setiap obat yang
obat yang aman, penggunaan peralatan obatan secara efektif dan aman, serta didapat,meliputi efek obat, efek
medis yang aman, potensi interaksi antara tentang potensi efek samping obat, materi edukasi secara umum tentang obat samping obat dan reaksi obat
obat dengan makanan, pedoman nutrisi, pencegahan terhadap potensi interaksi sudah ada, tetapi materi edukasi untuk dengan makanan atau potensi
manajemen nyeri dan teknik-teknik obat dengan obat OTC dan atau setiap obat yang didapat oleh pasien belum interaksi obat dengan obat
rehabilitasi.) 1 makanan. ada lainnya
( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk

topik-topik berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien : penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan medis yang Terkait dengan pelayanan yang belum ada materi edukasi tentang buat materi edukasi untuk pasien
aman, potensi interaksi antara obat dengan diberikan, pasien dan keluarga dididik penggunaan peralatan medis, terutama tentang penggunaan peralatan
makanan, pedoman nutrisi, manajemen tentang keamanan dan efektivitas yang dipakai oleh pasien bahkan kalau itu medis, seperti catheter,NGT atau
nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.) 2 penggunaan peralatan medis. dibawa sampai pulang tongkat,dll
aman, penggunaan peralatan medis yang Terkait dengan pelayanan yang buat materi edukasi untuk pasien
aman, potensi interaksi antara obat dengan diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang manajemen nyeri untuk
makanan, pedoman nutrisi, manajemen manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3). belum ada materi edukasi tentang setiap kategori nyeri yang
nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.) 4 manajemen nyeri mungkin dirasakan oleh pasien

aman, penggunaan peralatan medis yang buat materi edukasi untuk pasien
aman, potensi interaksi antara obat dengan Terkait dengan pelayanan yang terkait dengan tekhnik-tekhnik
makanan, pedoman nutrisi, manajemen diberikan, pasien dan keluarga dididik belum tampak materi edukasi tentang rehabilitasi yang akan dijalankan
nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.) 5 tentang teknik rehabilitasi. tekhnik rehabilitasi oleh pasien
Informasi verbal perlu diperkuat

PPK.5.( Metode pendidikan dengan materi secara tertulis yang buat materi-materi edukasi sesuai
mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan terkait dengan kebutuhan pasien dan dengan diagnosa pasien,
pasien dan keluarga, dan konsisten dengan pilihan pembelajaran peralatan yang digunakan, diet
memperkenankan interaksi yang memadai pasien dan keluarganya (lihat juga dan obat yang selama ini
antara pasien, keluarga dan staf agar HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3) belum semua kebutuhan edukasi dilengkapi pasiennya ada tetapi belum ada
terjadi pembelajaran.) 3 dengan materi-materi edukasi meterinya
PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang Bila ada indikasi, pendidikan pasien SOP dalam bentuk diskusi bersama tentang
memberi pelayanan pasien berkolaborasi dan keluarga diberikan secara kolaboratif kasus pasien sudah ada, belum ada materi buat materi edukasi kolaboratif
dalam memberikan pendidikan.) 1 edukasi kolaboratif sesuai dengan diagnosa pasien
Mereka yang memberikan

( Tenaga kesehatan profesional yang pendidikan harus mempunyai baru 21% dokter spesialis mendapatkan
memberi pelayanan pasien berkolaborasi ketrampilan berkomunikasi (lihat juga training tentang komunikasi, untuk tenaga lanjutkan sosialisasi untuk seluruh
dalam memberikan pendidikan.) 4 PAB.5.1, EP 2) kesehatan lain 90% PPA
Capaian PPK
0.00%
SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan

program PONEK (Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergency Komprehensif) untuk Pimpinan RS berpartisipasi dalam belum kelihatan tentang alur
menurunkan angka kematian bayi dan menetapkan keseluruhan penatalaksanaan kegawatdaruratan buat alur penatalaksanaan kegawatdaruratan
meningkatkan kesehatan ibu. proses/mekanisme dalam program PONEK maternal neonatal dan bagaimana maternal neonatal,dan diperjelas peran team
) 2 termasuk pelaporannya keterlibatan team PONEK di proses ini PONEK dalam hal ini.
( Rumah sakit melaksanakan program

PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Komprehensif) untuk belum kelihatan tentang alur
menurunkan angka kematian bayi dan penatalaksanaan kegawatdaruratan buat alur penatalaksanaan kegawatdaruratan
meningkatkan kesehatan ibu. Terbentuk dan berfungsinya Tim maternal neonatal dan bagaimana maternal neonatal,dan diperjelas peran team
) 4 PONEK Rumah Sakit keterlibatan team PONEK di proses ini PONEK dalam hal ini.
MOU dengan dinas kesehatan untuk

program TB DOTS masih dalam proses,
SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan sehingga selama ini menjalankan program
penanggulangan TB sesuai dengan Pimpinan RS berpartisipasi dalam TB masih di level internal RS Hermina
pedoman strategi DOTS. ) 1 menyusun rencana pelayanan DOTS TB Ciputat pastikan bisa segera bisa terealisasi
Pimpinan RS berpartisipasi dalam MOU dengan dinas kesehatan untuk

menetapkan keseluruhan program TB DOTS masih dalam proses,
( Rumah sakit melaksanakan proses/mekanisme dalam program sehingga selama ini menjalankan program
penanggulangan TB sesuai dengan pelayanan DOTS TB termasuk TB masih di level internal RS Hermina
pedoman strategi DOTS. ) 2 pelaporannya Ciputat pastikan bisa segera bisa terealisasi
MOU dengan dinas kesehatan untuk

program TB DOTS masih dalam proses,
( Rumah sakit melaksanakan sehingga selama ini menjalankan program
penanggulangan TB sesuai dengan Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB masih di level internal RS Hermina
pedoman strategi DOTS. ) 4 TB Rumah Sakit Ciputat pastikan bisa segera bisa terealisasi
( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk

penanggulangan TB sesuai dengan meningkatkan kemampuan teknis Tim farmasi belum ikut training TB-DOTS,
pedoman strategi DOTS. ) 5 DOTS TB sesuai standar rencana tahun ini pastikan training terlaksana
Capaian MDGs
0.00%
PPI. 1.( Satu atau lebih individu

mengawasi seluruh kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi. Individu 1
tersebut kompeten dalam praktek evaluasi program kerja dibuat tetapi
pencegahan dan pengendalian infeksi Satu atau lebih individu mengawasi belum menggambarkan proses
yang diperolehnya melalui pendidikan, program pencegahan dan pengendalian PDSA,sehingga rekomendasi yang lakukan proses PDSA dalam pembuatan
pelatihan, pengalaman atau sertifikasi.) infeksi dibuat belum jelas evaluasi program
masih dilakukan pembedaan alat

PPI. 3.( Program pencegahan dan makan pasien infeksius dan non
pengendalian infeksi berdasarkan ilmu 2 infeksius, tersedia tempat sampah pastikan tidak ada pembedaan alat
pengetahuan terkini, pedoman praktek infeksius di dapur untuk membuang makan infeksius dan non infeksius
yang akseptabel sesuai dengan peraturan Program pencegahan dan makanan sisa pasien infeksius, masuk termasuk pembuangan sisa makanan
dan perundangan yang berlaku, dan pengendalian infeksi berdasarkan ruang ICU masih mengganti sepatu pasien, tetapkan tentang alas kaki di ICU
standar sanitasi dan kebersihan.) pedoman praktik yang diakui dengan sandal dan tekankan kepatuhan cuci tangan
PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit

menyediakan sumber daya yang cukup 3 Ada sistem manajemen informasi
untuk mendukung program pencegahan untuk mendukung program pencegahan masih banyak staff pelaksana belum sosialisasikan ke seluruh staff pelaksana
dan pengendalian infeksi.) dan pengendalian infeksi paham operasional dari SIRS yang ada tentang operasional SIRS
PPI. 5.1.( Seluruh area pasien, staf dan

pengunjung rumah sakit dimasukkan 1 Semua area pelayanan pasien di belum tampak adanya ICRA untuk
dalam program pencegahan dan rumah sakit dimasukkan dalam program unit-unit kerja di luar keperawatan dan buat ICRA untuk unit-unit kerja diluar
pengendalian infeksi.) pencegahan dan pengendalian infeksi medis keperawatan dan medis
( Seluruh area pasien, staf dan
pengunjung rumah sakit dimasukkan Semua area staf di rumah sakit
dalam program pencegahan dan 2 dimasukkan dalam program pencegahan ICRA untuk unit-unit selain perawatan
pengendalian infeksi.) dan pengendalian infeksi dan medis belum ada pastikan semua area/unit ada ICRA
PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan

pendekatan berdasar risiko dalam
menentukan fokus dari program 2
pencegahan dan pengendalian infeksi di proses evaluasi belum
rumah sakit adalah pencegahan, menggambarkan PDSA sehingga tidak
pengendalian dan pengurangan infeksi Data yang dikumpulkan a) sampai f) jelas dasar pengambilan pastikan semua evaluasi dibuat dalam
terkait pelayanan kesehatan.) dievaluasi/dianalisis. rekomendasinya bentu PDSA
( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus
dari program pencegahan dan 3
pengendalian infeksi di rumah sakit Berdasarkan evaluasi/analisis data, proses evaluasi belum
adalah pencegahan, pengendalian dan maka diambil tindakan memfokus atau menggambarkan PDSA sehingga tidak
pengurangan infeksi terkait pelayanan memfokus ulang program pencegahan jelas dasar pengambilan pastikan semua evaluasi dibuat dalam
kesehatan.) dan pengendalian infeksi. rekomendasinya bentu PDSA
( Rumah sakit menggunakan pendekatan

berdasar risiko dalam menentukan fokus
dari program pencegahan dan 4
pengendalian infeksi di rumah sakit
adalah pencegahan, pengendalian dan Rumah sakit melakukan asesmen belum tampak adanya ICRA untuk
pengurangan infeksi terkait pelayanan terhadap risiko paling sedikit setiap tahun unit-unit kerja di luar keperawatan dan buat ICRA untuk unit-unit kerja diluar
kesehatan.) dan hasil asesmen didokumentasikan. medis keperawatan dan medis
PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi Rumah sakit telah

prosedur dan proses terkait dengan risiko 2 mengimplementasi strategi penurunan dalam pengelolaan jenasah infeksius buat SPO tentang pengelolaan jenasah
infeksi dan mengimplementasi strategi risiko infeksi pada seluruh proses (lihat belum tersedia SPO,ICRA PPI belum infeksius, ICRA PPI dibuat untuk semua
untuk menurunkan risiko infeksi.) juga MPO.5, EP 1) semua unit ada unit
dalam kebijakan RS ada 3 alat

PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur kesehatan yang boleh di re-use
untuk mengidentifikasi proses masing-masing sebanyak 3x
pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa 2 berdasarkan hasil kultur yang
dan menetapkan kondisi untuk Untuk peralatan dan material single- dilakukan RS dinyatakan aman, tetapi pastikan dalam menentukan jenis alat
penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali use yang direuse, ada kebijakan termasuk tidak ada referensi yang mengatakan yang akan di re-use mempunyai referensi
pakai (single-use) bila peraturan dan untuk item a) sampai e) di Maksud dan bahwa alat tersebut boleh di re-use produk yang jelas, termasuk berapa kali
perundangan mengijinkan.) Tujuan. dan berapa kali batas maksimal dilakukan re-use

( Ada kebijakan dan prosedur untuk kesehatan yang boleh di re-use
mengidentifikasi proses pengelolaan 3 masing-masing sebanyak 3x
perbekalan yang kadaluwarsa dan berdasarkan hasil kultur yang
menetapkan kondisi untuk penggunaan dilakukan RS dinyatakan aman, tetapi pastikan dalam menentukan jenis alat
ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single- tidak ada referensi yang mengatakan yang akan di re-use mempunyai referensi
use) bila peraturan dan perundangan Kebijakan telah bahwa alat tersebut boleh di re-use produk yang jelas, termasuk berapa kali
mengijinkan.) dilaksanakan/diimplementasikan dan berapa kali batas maksimal dilakukan re-use
( Ada kebijakan dan prosedur untuk kesehatan yang boleh di re-use
mengidentifikasi proses pengelolaan masing-masing sebanyak 3x
perbekalan yang kadaluwarsa dan 4 berdasarkan hasil kultur yang
menetapkan kondisi untuk penggunaan dilakukan RS dinyatakan aman, tetapi pastikan dalam menentukan jenis alat
ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single- tidak ada referensi yang mengatakan yang akan di re-use mempunyai referensi
use) bila peraturan dan perundangan bahwa alat tersebut boleh di re-use produk yang jelas, termasuk berapa kali
mengijinkan.) Kebijakan telah di monitor. dan berapa kali batas maksimal dilakukan re-use
di beberapa tempat sampah infeksius

1 dijumpai plastik dan kertas, di dapur
Pembuangan sampah infeksius dan disediakan tempat sampak infeksius sosialisassikan kembali yang dimaksud
PPI. 7.2.( Rumah sakit menurunkan risiko cairan tubuh dikelola untuk ada gelas yang dibuang dan digunakan sampah infeksius dan pastikan
infeksi dengan pembuangan sampah yang meminimalisasi risiko penularan. (lihat untuk membuang sisa makanan dari dilaksanakan di semua area secara
tepat. ) juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) pasien infeksius konsisiten
SPO pengelolaan jenasah infeksius

3 baru dibuat dan belum disosialisasikan
( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi ke staff, fasilitas untuk jenasah sosialisasikan pengelolaan jenasah
dengan pembuangan sampah yang Area kamar mayat dan post mortem infeksius belum ada ( kantong infeksius, lengkapi fasilitas untuk kantong
tepat. ) untuk meminimalisasi risiko penularan. jenasah ) jenasah dan materi edukasi ke keluarga
PPI. 9.( Sarung tangan, masker, proteksi pastikan langkah kelima cuci tangan
mata dan peralatan proteksi lainnya, 4 Prosedur cuci tangan dan desinfeksi dengan hand rub sesuai dengan standar
sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan secara benar di seluruh area prosedur cuci tangan langkah 5 tidak WHO yang digunakan oleh RS ini sebagai
digunakan secara benar bila diperlukan.) tersebut sesuai dengan WHO acuan
( Sarung tangan, masker, proteksi mata pastikan langkah kelima cuci tangan
dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan 5 Rumah sakit mengadopsi pedoman dengan hand rub sesuai dengan standar
desinfektan tersedia dan digunakan hand hygiene dari sumber yang prosedur cuci tangan langkah 5 tidak WHO yang digunakan oleh RS ini sebagai
secara benar bila diperlukan.) berwenang sesuai dengan WHO acuan
PPI.10.( Proses pengendalian dan Kegiatan pencegahan dan

pencegahan infeksi diintegrasikan dengan 1 pengendalian infeksi diintegrasikan ke
keseluruhan program rumah sakit dalam dalam program peningkatan mutu dan belum tampak di program PMKP
peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien rumah sakit (lihat tahun 2015 dan 2016 untuk program
pasien.) juga PMKP.1.1, EP) PPI tambahkan program PPI di program PMKP
Kepemimpinan dari program
( Proses pengendalian dan pencegahan 2 pencegahan dan pengendalian infeksi
infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan termasuk dalam mekanisme pengawasan belum tampak di program PMKP
program rumah sakit dalam peningkatan dari program mutu dan keselamatan tahun 2015 dan 2016 untuk program
mutu dan keselamatan pasien.) pasien rumah sakit PPI tambahkan program PPI di program PMKP
Capaian PPI
0.00%

Rekomendasi Hasil Survei RS. Hermina Ciputat (4) KARS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Hasil Survei RS. Hermina Ciputat (4) KARS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RS Hermina Ciputat - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Permintaan pemeriksaan diagnostik

Lengkapi dan isi dengan

Pasien dan keluarga diberi informasi Lengkapi pemberian informasi

Penanganan, penggunaan, dan

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan

Asuhan pasien anak dan anak

Populasi pasien dengan risiko

Populasi pasien yang teridentifikasi

Berdasarkan lingkup pelayanan yang

Berdasarkan lingkup pelayanan yang

Semua staf memahami kebutuhan

Rumah sakit membuat pelayanan

Pasien dan keluarga terlibat dalam

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi

(Pasien di skrining untuk status gizi dan

Staf yang kompeten mengembangkan

(Pasien di skrining untuk status gizi dan

AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat

Asesmen dicatat sedemikian sehingga

AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan

Belum ada penetapan dalam kebijakan

Rencana pemulangan bagi pasien Buat rencana pemulangan saat

AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen

Belum terlihat dokumen pelaksanaan skala Dilakukan sosialisasi ulang dan

Pasien dan keluarga diberi informasi Lengkapi SPO dan

Hasil laboratorium dilaporkan dalam

Segera dilengkapi prosedurnya

Proses dimonitor agar pemenuhan Agar monitoring dapat

AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan

AP.5. 8.( Seorang yang kompeten Tanggung jawab untuk

Staf yang bertanggungjawab atau

Pasien diberi tahu tentang hubungan

Program keamanan merupakan bagian

AP.6. 4.( Hasil pemeriksaan radiologi dan

AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan

Kontrol mutu dan pelayanan agar

Staf yang kompeten

Staf yang bertanggungjawab atau

Laporan tahunan data kontrol mutu

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Buat kebijakan ,prosedur dan SPO

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan Pasien diberi informasi alasan penundaan

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan

APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien

Rekam medis pasien yang dipindahkan

Merujuk atau memulangkan pasien

Apabila diperlukan, perencanaan untuk

Kebijakan RS pasien tidak boleh

APK.4.4.(Proses rujukan Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

Pelayanan transportasi dengan kontrak

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

MFK. 3.1.( Program monitoring yang Ada ketentuan evaluasi program

MFK. 4.1.(Rumah sakit melakukan

Susun rencana perbaikan untuk

MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pimpinan rumah sakit bertemu

Pimpinan rumah sakit meminta

( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan Rumah sakit berpartisipasi