KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT DEPRESI DENGAN KUALITAS HIDUP PADA

PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA

DI RUMAH SAKIT CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA

No. Responden :

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Tingkat Pendidikan :

Pekerjaan :

Beck Depression Inventory – II

Instruksi:

A. Pilihlah satu pernyataan dalam masing-masing kelompok yang paling

menggambarkan perasaan anda selama 2 minggu terakhir termasuk hari ini.

B. Berilah tanda (√) pada angka yang terdapat di samping pernyataan yang paling

sesuai dengan perasaan anda. Pastikan bahwa anda hanya memilih satu

pernyataan setiao nomor

1. Kesedihan

a. Saya tidak merasa sedih.

b. Saya sering merasa sedih.

c. Saya sedih sepanjang waktu.

 d. Saya merasa sangat sedih atau tidak gembira, sampai saya tidak dapat

menahannya.

2. Pesimistik

a. Saya yakin dengan masa depan saya.

b. Saya merasa takut dengan masa depan saya daripada biasanya.

c. Saya tidak berharap segalanya menjadi lebih baik untuk saya.

d. Saya merasa putus asa dengan masa depan saya dan keadaan hanya

menjadi semakin buruk.

3. Kegagalan masa lalu

a. Saya tidak merasakan saya gagal.

b. Saya telah gagal lebih dari yang seharusnya.

c. Saat saya menoleh ke belakang, saya melihat banyak kegagalan.

d. Saya merasa orang yang sepenuhnya dengan kegagalan.

4. Kehilangan kesenangan

a. Saya memperoleh kesenangan dari semua hal yang saya nikmati.

b. Saya kurang menikmati sesuatu dari pada seperti biasanya.

c. Saya mendapat sedikit kesenangan dari hal-hal yang biasanya saya

nikmati.

d. Saya tidak mendapat kesenangan apapun dari semua yang biasa saya

nikmati.
5. Perasaan bersalah

a. Saya sama sekali tidak merasa bersalah.

b. Saya merasa bersalah pada kebanyakan hal yang saya lakukan atau

seharusnya yang saya lakukan.

c. Saya merasa sangat bersalah waktu.

d. Saya merasa bersalah sepanjang waktu.

6. Perasaan merasa dihukum

a. Saya tidak merasakan saya sedang dihukum.

b. Saya merasa saya mungkin dihukum.

c. Saya mengharapkan untuk dihukum.

d. Saya merasa saya sedang dihukum.

7. Benci diri sendiri

a. Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri

b. Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri

c. Saya merasa jijik terhadap diri saya sendiri

d. Saya membenci diri saya sendiri

8. Kepercayaan Diri

a. Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk dari pada orang lain

b. Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan saya

c. Saya menyalahkan diri saya sepanjang waktu atas kesalahan saya

d. Saya menyalahkan diri saya sendiri atau semua hal buruk yang terjadi
9. Bunuh Diri

a. Saya tidak punya pikiran untukk bunuh diri

b. Saya mempunyai pikiran untuk bunuh diri, tetapi saya tidak akan

melakukannya

c. Saya ingin bunuh diri

d. Saya bunuh diri kalua ada kesempatan

10. Menangis

a. Saya tidak menangis lagi seperti biasanya.

b. Saya sering menangis lebih dari biasanya.

c. Saya menangis pada masalah-masalah yang kecil.

d. Saya merasa ingin menangis tapi tidak bisa

11. Tidak bisa beristirahat

a. Saya bisa beristirahat seperti biasanya

b. Saya merasa kurang bisa beristirahat seperti biasanya

c. Saya tidak bisa beristirahat atau sangat sulit untuk diam

d. Saya sangat tidak bisa beristirahat atau saya harus tetap bergerak untuk

melakukan sesuatu

12. Kehilangan Minat

a. Saya tidak kehilangan minat terhadap orang lain atau aktifitas tertentu

b. Saya sedikit berminat terhadap orang lain atau sesuatu hal dari pada

keadaan sebelumnya

c. Saya kehilangan hampir seluruh minat terhadap orang atau hal lain

d. Sangat sulit untuk berminat terhadap apapun

13. Keragu-raguan

a. Saya membuat keputusan sebaik keadaan sebelumnya.

b. Saya sedikit kesulitan untuk membuat keputusan daripada seperti

biasanya.

c. Saya lebih sulit membuat keputusan daripada seperti biasanya.

d. Saya kesulitan membuat keputusan apapun.

14. .Ketidakberartian

0. Saya menganggap diri saya berarti.

1. Saya tidak menganggap diri saya berarti dan berguna seperti biasanya.

2. Saya merasa sangat tidak berarti dibandingkan dengan orang lain.

3. Saya merasa diri saya sama sekali tidak berarti.

15. Kehilangan energi

a. Saya mempunyai banyak energi seperti biasanya.

b. Saya kekurangan energi dibandingkan keadaan biasanya.

c. Saya tidak mempunyai energi yang cukup untuk melakukan banyak hal.

d. Saya tidak mempunyai cukup energi untuk melakukan apapun.

16. Perubahan dalam pola tidur

a. Saya tidak mengalami perubahan dalam pola tidur.

b. Saya mengalami perubahan dalam pola tidur

c. Saya bangun 2-3 jam lebih awal dari biasanya dan susah tidur Kembali

d. Saya bangun beberapa jam lebih awal dari biasanya dan tidak dapat tidur

kembali
17. Mudah tersinggung

a. Saya tidak mudah tersinggung seperti sebelumnya.

b. Saya lebih mudah tersinggung daripada sebelumnya.

c. Saya lebih sering tersinggung daripada sebelumnya.

d. Saya tersinggung setiap waktu.

18. Perubahan dalam selera makan

a. Saya tidak mengalami perubahan selera makan.

b. Nafsu makan saya tidak seperti biasanya

c. Sekarang nafsu makan saya jauh lebih berkurang

d. Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali

19. Kesulitan berkonsentrasi

a. Saya dapat berkonsentrasi baik seperti biasanya.

b. Saya tidak berkonsentrasi sebaik sebelumnya.

c. Sangat sulit untuk berkonsentrasi untuk jangka lama.

d. Saya tidak dapat berkonsentrasi pada apapun.

20. Capek atau lelah

a. Saya tidak merasa capek atau lelah dibandingkan keadaan sebelumnya.

b. Saya mudah capek atau lelah daripada yang biasanya.

c. saya sangat lelah atau capek dalam melakukan apapun dari pada yang

biasanya

d. saya terlalu capek atau lelah untuk melakukan hampir semua aktifitas dari

pada yang biasanya.

21. Kehilangan minat Seks

a. Saya tidak mempunyai perubahan dalam minat seks

b. Saya sedikit kurang tertarik terhadap seks dibandingkan yang biasanya

c. Saya kurang tertarik dengan seks sekarang

d. Saya kehilangan minat seks sepenuhnya.

Kidney Disease Quality Life

Petunjuk: dibawah ini terdapat sejumlah pertanyan-pertanyaan tentang kesehatan

anda yang berkaitan dengan kualitas hidup setelah menjalani hemodialisi.

Kuesioner ini aja dibacakan oleh peneliti, kemudia pilihlah salah satu jawaban yang

paling sesuai dengan diri anda. Setiap pertanyaan dibawah ini, tidak ada jawaban

yang benar atau salah.

KESEHATAN ANDA

1. Secara umum, anda merasa kesehatan anda

a. sempurna (1)

b. sangat baik (2)

c. baik (3)

d. cukup baik (4)

e. buruk (5)

2. dibandingkan satu tahun yang lalu, bagaimana anda menilai kondisi

kesehatan anda saat ini secara umum?

a. Jauh lebih baik dari pada setahun yang lalu (1)

b. Agak lebih baik dari pada setahun yang lalu (2)

c. Sama seperti setahun yang lalu (3)

d. Agak jauh lebih buruk dari pada setahun yang lalu (4)

e. Jauh lebih buruk dari pada setahun yang lalu (5)

3. Hal-hal berikut ini adalah tentang segala aktifitas yang kemungkinan anda

lakukan pada saat tertentu. Apakah kondisi kesehatan anda saat ini membatasi

anda dalam melakukan aktifitas tersebut? Jika ya, seberapa terbataskan?

 Pertanyaan Ya, Ya, Tidak
sangat agak terbatas sama
terbatas terbatas sekali
1 2 3
a. Aktifitas berat, seperti berlari,
mengangkat beban berat, melakukan
olahraga berat
b. Aktifitas yang biasa, seperti
memindahkan meja, menggunakan
penyedot debu, bowling atau bermain
golf.
c. Mengangkat atau membawa barang
belanjaan
d. Menaiki beberapa anak tangga
e. Menaiki satu anak tangga
f. Berjongkok, berlutu, bersujud
g. Berjalan lebih dari satu setengah
kilometer
h. Berjalan satu blok
i. Mandi dan memakan baju sendiri

4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mempunyai masalah-masalah berikut

dengan pekerjaan atau aktifitas sehari-hari dikarenakan kondisi kesehatan

fisik anda saat ini?

Pertanyaan Ya Tidak
1 2
a. Mengurangi waktu yang anda gunakan untuk bekerja
atau beraktifitas ?
b. Menyelesaikan lebih sedikit pekerjaan dari byang
biasanya anda lakukan?
c. Keterbatasan dalam melakukan satu pekerjaan atau
aktifitas tertentu?
d. Mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan
atau aktifitas?

5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mempunyai masalah-masalah berikut

dengan pekerjaan atau aktifitas sehari-hari sebagai akibat dari masalah emosi

anda ( seperti depresi atau cemas)?

 Pertanyaan Ya Tidak
1 2
a. Mengurangi banyaknya waktu yang mampu anda
habiskan untuk bekerja atau beraktifitas ?
b. Menyelesaikan lebih sedikit pekerjaan dari byang
biasanya anda lakukan?
c. Tidak bekerja seteliti atau secermat biasanya?

6. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar kesehatan fisik atau masalah

emosional anda mengganggu aktifitas sosial anda dengan keluarga, teman,

tetangga atau kelompok?

a. Tidak terganggu sama sekali (1)

b. Sedikit terganggu (2)

c. Lumayan terganggu (3)

d. Terganggu (4)

e. Sangat terganggu (5)

7. Seberapa parah rasa sakit yang anda alami selama 4 minggu terakhir?

a. Tidak ada (1)

b. Sangat Ringan (2)

c. Ringan (3)

d. Lumayan Parah (4)

e. Parah (5)

f. Sangat Parah (6)

8. selama 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa sakit yang anda easakan

mengganggu pekerjaan anda (termasuk pekerjaan rumah dan pekerjaan luar

rumah)?

a. Tidak sama sekali (1)

b. Sedikit mengganggu (2)

c. Mengganggu (3)

d. Mengganggu sekali (4)

e. Sangat menggangu sekali (5)

9. pertanyaan-pertanyaan berikut adalah mengenai bagaimana perasaan anda

selama 4 minggu terakhir. Pada setiap pertanyaan, berilah satu jawaban yang

seberapa sering dalam 4 minggu terakhir

Pertanyaan Tidak Sedikit Kadang- Sering Hampir Setaiap

Pernah Waktu Kadang setiap waktu
waktu
1 2 3 4 5 6
a. Anda merasa sangat
bersemangat (penuh
energi)?
b. Anda merasa sangat
gugup?
c. Anda merasa sangat
sedih dan tidak ada yang
dapat menghibur anda?
d. Anda merasa tenang dan
damai?
e. Anda merasa sangat
bermanfaat?
f. Anda merasa sangat
terpuruk dan sedih?
g. Anda merasa sangat
kelelahan?
h. Anda merasa sangat
gembira>
i. Merasa mudah Lelah?
10. selama 4 minggu terakhir, seberapa sering masalah kesehatan fisik dan emosi

anda menggangu aktifitas sosial anda ( seperti mengunjungi teman, saudara,

dll?

a. setiap waktu
b. hampir setiap waktu
c. kadang-kadang
d. sedikit mengganggu
e. tidak pernah
11. pilihlah jawaban yang paling menggambarkan seberapa BENAR DAN

SALAH setiap pertanyaan berikut bagi anda

Pertanyaan Sangat Benar Tidak Salah Sangat

Benar Tahu Salah
1 2 3 4 5
a. Saya merasa lebih mudah sakit
dari pada orang lain
b. Saya merasa sehat seperti
orang lain
c. Saya berharap kesehatan saya
bertambah buruh
d. Kesehatan saya sangatlah baik

PENYAKIT GINJAL ANDA

12. seberapa BENAR ATAU SALAH setiap pertanyaan dibawah ini bagi anda?

Pertanyaan Sangat benar Tidak salah Sangat

benar tahu salah
1 2 3 4 5
a. Penyakit ginjal yang saya derita selalu
banyak mengganggu kehidupan saya
b. Terlalu banyak waktu yang saya habiskan
menghadapi penyakit ginjal yang saya
derita
c. Saya merasa frustasi menghadapi penyakit
ginjal yang saya derita
d. Saya merasa menjadi beban bagi keluarga
saya
13. Pertanyaan – pertanyaan dibawah ini tentang apa yang anda rasakan dan

bagaimana kehidupan anda selama 4 minggu terakhir, untuk setiap pertanyaan,

berikanlah satu jawaban terdekat yang menurut anda paling benar.

Pertanyaan Tidak Sedikit Kadang- sering Hampir Setiap

Pernah Waktu kadang setiap waktu
waktu
1 2 3 4 5 6
a. Anda mengasingkan diri
dari orang sekitar kita?
b. Anda bereaksi secara lambat
terhadap sesuatu yang di
ucapkan atau dilakukan
orang lain?
c. Anda suka marah dengan
orang lain di sekitar anda?
d. Anda mempunyai kesulitan
dalam berkonsentrasi atau
berpikir?
e. Anda bergaul baik dengan
orang lain?
f. Anda sering bingung?

14. Selama 4 minggu terakhir, seberapa jauh anda terganggu oleh masing-masing

hal dibawah ini?

Pertanyaan Tidak Sedikit terganggu Sangat Sangat

terganggu terganngu terganggu terganggu
sama sekali
sekali
1 2 3 4 5
a. Rasa sakit pada otor-
otot anda?
b. Nyeri dada?
c. Kram ?
d. Kulit gatal?
e. Kulit kering?
f. Nafas pendek?
g. Easa ingin pingsan
atau pusing?
h. Kurang nafsu makan?
 i. Lelah yang
berlebihan?
j. Kesemutan pada kaki
atau tangan?
k. Mual atau gangguan
perut?
l. Masalah dengan
pembuluh darah?

EFEK GINJAL TERHADAP HIDUP SAYA

15. Beberapa orang merasa terganggu oleh pengaruh penyakit ginjal pada

kehidupan sehari-hari, sementara sebagian tidak. Berapa jauh penyakit ginjal

mengganggu anda dalam setiap hal dibawah ini?

Pertanyaan Tidak Sedikit terganggu Sangat Sangat

terganggu terganggu terganggu terganggu
sama sekali
sekali
1 2 3 4 5
a. Pembatasan
cairan
b. Pembatasam diet
makanan
c. Kemampuan
anda untuk
bekerja di sekitar
rumah
d. Kemampuan
anda untuk
berpergian
e. Ketergantungan
terhadap dokter
dan paramedis
f. Stress atau cemas
yang disebabkan
oleh penyakit
ginjal
g. Kehidupan
seksual anda
h. Penampilan
pribadi anda
16. Pernakah anda melakukan aktifitas seksual dalam 4 minggu terakhir ?

a. Tidak (1) (langsung ke pertanyaan 17)

b. Ya (2)

sebesar besar masalah dibawah ini:

Pertanyaan Bukan Sedikit Agak Sangat Sangat

masalah masalah masalah bermasalah bermasalah
sekali
1 2 3 4 5
a. Menikmati
seks
b. Terangsang
gairah seks

Apabila anda berpikir bahwa kualitas tidur anda berada di tengah-tengah antara

sangat buruk dan sangat baik lingkarilah 5. Apabila anda berpikir tidur anda

satu tingkat lebih baik disbanding 5 , dan begitu seterusnya.

17. Pada skala 0 sampai 10, bagaimana anda menilai kualitas tidur anda secara

keseluruhan?

18. Berapa kali selama 4 minggu terakhir

Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sering Hampir Setiap

Pernah Kadang Setiap Waktu
Waktu
1 2 3 4 5 6
a. Terbangun di malam
hari dan sulut tidur
Kembali?
b. Dapat tidur sebanyak
waktu yang anda
butuhkan (tidur cukup)?
 c. Mempunyai masalah
untuk tetap terjaga
sepanjang hari?

19. Sehubungan dengan keluarga dan teman-teman anda, seberapa puas anda

dengan:

Pertanyaan Sangat Agak Tidak Agak Puas Puas

Tidak Puas Puas
1 2 3 4
a. Banyaknya waktu yang
anda habiskan Bersama
teman dan keluarga?
b. Dukungan yang anda
terima dari keluarga
dan teman?

20. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bekerja ( menghasilkan uang)

a. Ya

b. Tidak

21. Apakah kesehatan anda mengakibatkan anda terhambat dalam melakukan

pekerjaan yang menghasilkan uang?

a. Ya

b. Tidak

22. Secara keseluruhan, bagaiman anda meilai kesehatan anda

 KEPUASAAN TERHADAP PELAYANAN

23. Pikirkan tentang pelayanan ya g sering anda terima selama HD. Dalam

hubungan kepuasaan tersebut, bagaimana anda menilai keramahan dan

perhatian yang ditunjukkan kepada anda sebagai manusia?

a. Sangat buruk (1)

b. Buruk (2)

c. Biasa (3)

d. Baik (4)

e. Sangat baik (5)

f. Memuaskan (6)

g. Paling baik (7)

24. Seberana BENAR DAN SALAH masing-masing pernyataan dibawah ini?

Pertanyaan Sangat benar Tidak salah Sangat

benar tahu salah
1 2 3 4 5
a. Staff HD mendukung saya
menjadi orang yang
sesehat mungkin
b. Staff HD mendukung saya
dalam beradaptasi dengan
penyakit ginjal yang saya
derita
 KONVENSI POIN PERTANYAAN KDQOL-SF

Nomor Pertanyaan Respon Nilai

4 a-d, 1 0
5 a-c 2 100
21
3 a-j 1 0
2 50
19 a-b 1 0
2 33,33
3 66,66
4 100
10, 1 0
11 a,c 2 25
12 a-d 3 50
4 75
5 100
9b,c,f,g,i, 1 0
13e 2 20
18b 3 40
4 60
5 80
6 100
20 1 100
2 0
1-2 1 100
6 2 75
8 3 50
11b,d 4 25
14a-k 5 0
15a-h
16a-b
24a-b
7 1 100
91a,d,e,h 2 80
14 a,d,e,h 3 60
13a-d,f 4 40
18a,c 5 20
6 0
17, 22 Respon X 10 0-100
23 1-7 (jawab 1) *16,67
16 Jika Tidak Data tidak dihitung
 RATA-RATAKAN NILAI UNTUK MEMBETUK SKALA

Skala Jumlah pertanyaan Setelah konversi

dengan tabel, rata-
ratakan poun berikut
Target untuk penyakit
ginjal
 Gejala /  12  141-k, 1
permasalahan
 Efek dari penyakit  8  15a-h
ginjal
 Beban penyakit  4  12a-d
ginjal
 Status pekerjaan  2  20,21
 Fungsi kognitif  3  13b,d,f
 Kualitas interaksi  3  13a,c,e
sosial
 Fungsi seksual  2  16a,b
 Kualitas tidur  4  17,18a-c
 Dukungan sosial  2  19a,b
 Kualitas pelayanan  2  24a,b
staf HD
 Kepuasan pasien  1  23

Item skala survei SF-36

 Fungsi fisik  10  3a-j
 Peran fisik  4  4a-d
 Persepsi rasa sakit  2  7,8
 Kesehata umum  5  1,11a-d
 Kesejahteraan emosi  5  9b,c,d,f,h
 Pera emosional  3  5a-c
 Fungsi sosial  2  6,10
 Energi atau  4  9a,e,g,i
kelelahan