Nama Inisial :

Usia :
Jenis Kelamin :

Isilah kuesiner berikut sesuai dengan kondisi Anda saat ini dengan sebenar-benarnya:
A. Kuesioner Perilaku Merokok Siswa
1. Apakah Anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, lanjutkan pada pertanyaan selanjutnya
2. Saya merokok karena:
a. Melihat orangtua
b. Melihat kakak/adik
c. Melihat teman
d. Agar terlihat gaul
e. Diajak teman
f. Karena keinginan saya sendiri
g. Karena stress yang disebabkan karena ................
h. Lain-lain :
3. Saya merokok:
a. <10 batang
b. >10 batang
c. 1 bungkus
d. >1 bungkus
4. Suatu saat Saya akan berhenti merokok:
a. Ya
b. Tidak
5. Kapan terakhir Anda merokok?
a. Kemarin
b. Dalam satu minggu ini
c. Dalam satu bulan ini
d. Satu tahun yang lalu
e. Tidak pernah
6. Dimanakah Anda biasa merokok?
a. Di tempat umum
b. Di halaman sekolah
c. Di kamar mandi sekolah
d. Di tempat parkir sekolah
e. Di kantin sekolah
f. Di luar lingkungan sekolah

B. Kuesioner Perilaku Seksual

Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Janda

Pasangan : Memiliki pacar Tidak memiliki
Orientasi seksual : Lawan Jenis Sesama jenis
Jumlah Anak :
Status Seksual : Aktif Seksual : a. Sejak Usia (.th)
b. Jumlah Pasangan Seks (.....)
Tidak Aktif Seksual
Perilaku seksual lain : Oral sex Anal sex (di dubur) Menonton film porno
Lain-lain, jelaskan: ...........................
Tinggal Bersama : Keluarga/Saudara Kost Kerabat dekat
Pekerjaan Orang tua : a. Ayah : b. Ibu :

Riwayat Kehamilan : ( ) Kehamilan( ) Melahirkan ( )

Abortus/keguguran
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi :
Tidak Pernah Menggunakan
Pernah Menggunakan
a. Jenis Kontrasepsi :
b. Lamanya Penggunaan :
c. Terakhir Menggunakan :
Sedang Menggunakan
a. Jenis Kontrasepsi :
b. Lamanya Penggunaan :
c. Menggunakan Sejak :
Khusus untuk siswa perempuan :
a. Menstruasi : Sudah Belum
b. Menstruasi sejak usia :
c. Siklus menstruasi : <1 bulan >1 bulan
d. Lama ketika menstruasi :
e. Keluhan saat menstruasi :

C. Kuesioner tentang Bullying

1. Berikan tanda () untuk perilaku-perilaku di bawah ini yang pernah Anda lakukan
ataupun Anda alami di sekolah:

Subjek
Perilaku
Pelaku Korban
Memarahi
Memaki secara verbal
Memaki di media social
Membentak
Mengejek secara verbal
Mengejek di media social
Memberi nama julukan
Meneror
Menyebarkan gosip
Meminta uang/memalak
Meminta barang
Menyuruh dan meminta
dibelikan makan
Mendorong
Menampar
Memukul
Menjauhi/mengucilkan
Mengerjai
Perilaku lain yang Anda
ketahui tetapi belum
disebutkan di atas:
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
2. Seberapa sering Anda berada pada kondisi di atas?
a. Setiap hari
b. 3 kali dalam seminggu
c. >3 kali dalam seminggu
3. Jika Anda pernah sebagai pelaku tindakan-tindakan di atas, apakah alasan Anda
melakukannya?
4. Apakah Anda melakukan bullying bersama teman-teman lain?
5. Jika pernah menjai korban bullying, apakah Anda melawannya?
6. Apakah Anda pernah menjadi korban sekaligus menjadi pelaku bullying?

D. Kuesioner Mengenai Penyalahgunaan Alkohol

1. Apakah Anda pernah mengkonsumsi alkohol?
 a. Ya b. Tidak
Jika ya, lanjutkan pada pertanyaan selanjutnya.
2. Sejak usia berapa Anda mengkonsumsi alkohol?
3. Dalam rangka apa Anda saat mengkonsumsi minuman tersebut?
4. Apa yang sedang anda lakukan saat mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. Mencoba dengan teman-teman
b. Dalam acara keluarga
c. Sengaja membelinya sendiri
d. Tidak sengaja dipaksa oleh teman
e. Lain-lain, sebutkan:....................................
5. Setelah mencoba, apakah Anda berniat akan mengkonsumi lagi?
a. Ya b. Tidak
6. Dampak langsung yang dirasakan setelah mengkonsumsi alkohol:
a. Pusing/sakit kepala
b. Mual
c. Muntah
d. Tidak terasa apa-apa
e. Lainnya, sebutkan:.......................................
7. Apakah Anda tahu bahaya minuman beralkohol?
a. Ya, tahu: sebutkan..........................
b. Tidak tahu
E. Kuesioner Mengenai Penyalahgunaan NAPZA
1. Apakah Anda pernah mengkonsumsi Narkoba (Narkotika, Psikotropika dan Zat Aditif
lainnya)?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, lanjutkan pada pertanyaan selanjutnya.
2. Jenis apa yang Anda konsumsi?
a. Ganja
b. Sabu-sabu
c. Lain lain, sebutkan:..................................
3. Berapa kali pemakaian dalam sebulan?
a. <3x pemakaian
b. 4-8x pemakaian
c. >8x pemakaian
4. Waktu menggunakan:
a. Pagi b. Sore c. Siang d. Malam
5. Faktor penyebab menggunakan NAPZA:
a. Faktor pemecahan masalah
b. Kepribadian negatif (kurang percaya diri, sering merasa gagal, cenderung menarik
diri, adanya masalah, suka menyendiri)
c. Faktor dorongan sendiri dan perasaan ingin tahu
d. Faktor keluarga
e. Faktor kelompok teman sebaya
f. Faktor kesempatan

KESEHATAN MENTAL REMAJA

Petunjuk pengisian :

1) Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang,
Sering atau Selalu.

Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin
benar.

Keterangan jawaban :

- Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali

- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada

melakukan

- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak

melakukan

2) Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya
yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.

JAWABAN
Tidak Kadang-
No PERNYATAAN pernah kadang
1 Saya mudah marah sampai kehilangan kendali
2 Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
3 Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan
4 Saya membuat orang lain jengkel
Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,
5 sekolah atau dari mana saja
6 Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang.
7 Saya suka menyiksa binatang
Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya

Saya ditegur karena melakukan pelanggaran atau sesuatu yang

tidak layak
Saya gelisah, sulit duduk diam
11 Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi
12 Saya bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu
13 Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai
14 Saya khawatir terhadap banyak hal
Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa
15 percaya diri
16 Saya sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis
17 Saya mudah menyerah/ patah semangat
18 Saya cenderung menyalahkan diri sendiri
19 Saya mudah tersinggung
20 Saya takut berlebihan terhadap sesuatu (objek)
21 Saya pernah putus asa dan berpikir untuk mengakhiri hidup
22 Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual atau diare
23 Saya tidak mau mengalah dengan orang lain
24 Saya dipermainkan atau dikerjain/diperdayai oleh anak lain
25 Saya lebih senang menyendiri daripada bersama teman-teman
26 Saya merasa teman-teman menjauhi saya
27 Saya sulit mengemukakan pendapat
28 Saya tidak puas dengan penampilan diri saya
29 Saya mudah kehilangan rasa percaya diri