KUESIONER PENELITIAN ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KEJADIAN DEPRESI POSTPARTUM DI PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2023

Informed Consent
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Friska Novira Maya Dewi

Institusi : Universitas Malahayati Bandar Lampung

Alamat : Bandar Lampung

Adalah Mahasiswi Fakultas Ilmu Kesehatan Prodi S1 Kesehatan Masyarakat

Universitas Malahayati Lampung, pada kesempatan ini saya akan melakukan penelitian
tentang “Analisis Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Depresi Postpartum Di Kota
Bandar Lampung Tahun 2023”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor yang
mempengaruhi kejadian depresi postpartum di Kota Bandar Lampung pada tahun 2023.
Besar harapan saya agar saudari berkenan untuk berpartipasi dalam penelitian ini dengan
mengisi lembar kuisioner. Penelitian ini membutuhkan sekitar 250 subyek penelitian
dengan jangka waktu penelitian yaitu 3-4 bulan terhitung sejak Februari hingga Mei
2023.

A. Kesukarelaan untuk mengikuti penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila
anda sudah memutuskan untuk ikut, anda juga bebas untuk mengundurkan diri
setiap saat tanpa menggangu proses hubungan dengan peneliti atau sangsi
apapun. Jika anda tidak bersedia untuk berpartisipasi maka tidak akan
mengganggu hubungan dengan peneliti maupun dengan instansi dengan
peneliti.

B. Prosedur Penelitian

Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

menandatanangi lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda simpan
dan satu untuk peneliti. Prosedur penelitiannya yaitu anda diminta mengisi
kuisioner dengan lengkap maksimal 30 menit, adapun kuisionernya sebagai
berikut :

1. Kuesioner Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

2. Kuesioner penelitian
C. Kewajiban Subyek Penelitian

Sebagai subyek penelitian, saudari berkewajiban mengikuti aturan atau

petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas,
saudari, dipersilahkan bertanya kepada peneliti.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini

E. Manfaat

Berpartisipasi dalam penelitian ini, responden akan mengetahui mengenai

analissi faktor yang mempengaruhi depresi postpartum untuk mengetahui faktor
penyebab depresi postpartum sehingga diharapkan dapat bermanfaat untuk
mengurangi masalah kesehatan mental ibu pasca bersalin dan mengubah
kesehatan mental ibu menjadi lebih baik.

F. Kerahasiaan

Tidak ada informasi pribadi akan disertakan pada kuesioner. Data kuesioner
dikembalikan secara anonim dan tanggapan elektronik tidak dapat dilacak ke
pengirim.

G. Kompensasi

Informan sebanyak 250 orang akan mendapatkan buah tangan sebesar

Rp25.000,00 (Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) serta beberapa informan terpilih
akan mendapatkan biaya untuk transportasi sebagai tanda terima kasih dan
apresiasi sudah meluangkan waktu dan pikirannya dalam memberikan
informasi terkait penelitian ini.

H. Informasi Tambahan

Saudari diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
terkait dengan penelitian ini. Jika sewaktu-waktu memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi dengan nomor telepon /wa 082289479381 dan email
friskanoviramayadewi123@gmail.com
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah
di jawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat
menanyakan kepada peneliti yaitu Friska Novira Maya Dewi di 082289479381.

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Lampung, 16 Januari 2023

Tanda tangan (subyek) Tanda tangan Peneliti

(Nama: ____________________) (Friska Novira Maya Dewi)

 IDENTITAS RESPONDEN

*Beri tanda centang (✓) pada kotak yang telah disediakan

Nama

Umur

Status Pekerjaan  Bekerja  Tidak Bekerja

 Tidak lulus SD/SD/Sederajat

 SMP/Sederajat
Pendidikan terakhir
 SMA/Sederajat
 Perguruan Tinggi (D3,D4,S1,S2,S3,dsb)
Jumlah anak

Edinburgh Postnatal Depression Scale ( EPDS ) Skala Depresi Pascanatal Edinburgh

Karena anda baru saja melahirkan seorang bayi, kami ingin tahu bagaimana perasaan
anda sekarang. Harap garis bawahi jawaban yang paling menggambarkan perasaan anda
dalam 7 hari terakhir, bukan hanya perasaan anda hari ini. Berikut adalah contoh, yang sudah
dikerjakan:
Saya merasa bahagia:
Ya, sebagian besar waktu
Ya, kadang - kadang
Tidak, tidak terlalu sering
Tidak, tidak sama sekali
Ini berarti: " Saya kadang - kadang merasa bahagia selama seminggu terakhir ".
Silakan menjawab pertanyaan lain dengan cara yang sama.
Dalam 7 hari terakhir saya mengalami:
1 Saya bisa tertawa dan melihat sisi lucu dari 6 Berbagai kejadian membuat saya susah
suatu kejadian :
Ya, sebagian besar waktu saya belum bisa
Sesering kemampuan saya yang biasa
mengatasinya sama sekali
Tidak begitu sering sekarang
Pasti tidak begitu sering sekarang Ya, terkadang saya tidak bisa mengatasinya
• Sama sekali tidak dengan baik seperti biasanya
Tidak, sebagian besar waktu saya mengatasinya
dengan cukup baik
Tidak, saya mengatasinya dengan baik seperti
sebiasanya
2 Saya mengantisipasi suatu kejadian dengan 7 Saya sangat tidak bahagia sehingga saya mengalami
senang hati : kesulitan tidur:

Sesering yang pernah saya lakukan

Ya, sebagian besar waktu
Agak kurang dari dulu
Pasti kurang dari dulu Ya, kadang-kadang
Hampir tidak Tidak terlalu sering
Tidak, tidak sama sekali
3 Saya menyalahkan diri sendiri secara tidak 8 Saya merasa sedih atau sengsara:
perlu ketika terjadi kesalahan:
Ya, sebagian besar waktu
Ya, sebagian besar waktu Ya, cukup sering
Ya, kadang-kadang Tidak terlalu sering
Tidak terlalu sering Tidak, tidak sama sekali
Tidak, tidak pernah
4 Saya merasa cemas atau khawatir tanpa 9 Saya menangis karena merasa sangat tidak bahagia:
alasan yang jelas:
Ya, sebagian besar waktu
Tidak, tidak sama sekali Ya, cukup sering
Hampir tidak pernah Hanya sesekali
Ya kadang kadang Tidak, tidak pernah
Ya, sangat sering
5 Saya merasa takut atau panik tanpa alasan 1 Pikiran untuk menyakiti diri sendiri muncul dalam
yang jelas: 0 diri saya:

Ya, cukup sering Ya, cukup sering

Ya kadang-kadang Kadang-kadang
Tidak, tidak sering Hampir tidak pernah
Tidak, tidak sama sekali Tidak pernah

No Faktor Riwayat Kesehatan

Pertanyaan Ya(1) Tidak(0)
1 Pernah memiliki riwayat gangguan kesehatan mental sebelumnya
2 Sejak pasca-persalinan sampai sekarang ibu menyusui dengan air susu ibu (ASI)
3 Saat menyusui ibu mengalami masalah atau keluhan ketika memberikan ASI
4 Mengalami masalah atau keluhan ketika tidak menyusui dan memberikan ASI
5 Mengalami komplikasi pada saat proses persalinan
Masalah pada proses persalinan:
a. Waktu persalinan >2 jam
b. Perdarahan
c. Lilitan tali pusat
d. Ketuban pecah
e. Lainnya, sebutkan…
6 Memiliki riwayat penyakit penyerta
Riwayat penyakit penyerta:
a. Hipertensi
b. Diabetes mellitus
 c. Jantung
d. Penyakit hati (liver)
e. Kanker
f. Lainnya sebutkan....

DUKUNGAN TERHADAP IBU

SL : SELALU
SR : SERING
KD : KADANG-KADANG
TP : TIDAK PERNAH

A. DUKUNGAN KELUARGA
NO Pertanyaan SL SR KD TP
Dukungan informasional
Keluarga anda memberikan nasihat mengenai cara menjaga bayi
1

Keluarga anda memberikan saran untuk kesehatan anda dan bayi

2

3 Keluarga anda memberikan saran untuk menjaga kesehatan setelah

melahirkan
Dukungan Emosional

4 Keluarga anda berusaha menenangkan perasaan anda ketika anda

menangis,marah,atau lainnya

5 Keluarga anda mendengarkan keluhan anda

6 Keluarga anda memberikan solusi atas keluhan anda

Dukungan instrumental

7 Keluarga anda menjaga kesehatan makanan anda

8 Keluarga anda memberikan pertolongan dalam bentuk tenaga

9 Keluarga anda selalu membantu kegiatan anda selama setelah

melahirkan
Dukungan penilaian

10 Keluarga anda memuji keberhasilan anda saat bersalin

11 Keluarga anda memuji kesabaran anda selama mengurus

Bayi

12 Keluarga anda memberikan hadiah kepada anda

B. DUKUNGAN SUAMI
 Dukungan informasional

13
Suami anda memberikan nasihat mengenai cara menjaga bayi

14
Suami anda memberikan saran untuk kesehatan anda dan bayi

15
Suami anda memberikan nasihat untuk makan makanan yang bergizi
Dukungan Emosional

16 Suami anda berusaha menenangkan perasaan anda ketika anda

menangis,marah,atau lainnya

17 Suami anda berusaha menenangkan perasaan anda ketika anda merasa

gelisah akan sesuatu

18 Suami anda bergantian mengurus bayi

Dukungan instrumental

19 Suami anda menjaga kesehatan makanan anda

Suami anda peduli dengan kesehatan anda

20

21
Suami anda memberikan pertolongan dalam bentuk tenaga
Dukungan penilaian

21 Suami anda memuji keberhasilan anda saat bersalin

22
Suami anda memuji kesabaran anda selama mengurus bayi

23 Suami anda memberikan hadiah kepada anda