LEMBAR SKRINING

HUBUNGAN STATUS GIZI DAN TINGKAT STRES DENGAN

KEJADIAN DISMINORE PADA MAHASISIWI SEMESTER VII
STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
AISYIYAH YOGYAKARTA

a.Isilah kolom dengan tanda ✔

Tanggal pengisian :

1.Nama :

2.Usia menarce / haid pertama

10 11 12 13 14 15 16 17

3..Lama menstruasi tiap bulan

5 6 7

4.DI hari keberapa anda mengalami nyeri menstruasi

1 2 3
Lampiran 5 kuesioner penelitian

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN STATUS GIZI DAN TINGKAT STRES DENGAN
KEJADIAN DISMINORE PADA MAHASISIWI SEMESTER VII STUDI
ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
AISYIYAH YOGYAKARTA

Tanggal Pengisian :

Petunjuk pengisian :

1. Lembar diisi oleh responden

2. Bacalah setiap pertanyaan secara seksama

3. Beri tabnda (✔) pada jawaban yang paling sesuai dengan kondisi rekan rekan pada

masing masing pilihan,yaitu berdasarkan jawaban pertama terlintas dalam pikiran rekan

rekan.

4. Mohon diteliti ulang agar tidak ada pertanyaan yang terlewatkan

5. Kejujuran anda menjawab kuesioner ini,sangat saya harapkan

a.Data Demografi Responden

Nama :

Alamat :

Usia :

Tinggi badan : cm

Berat badan : kg

Usia Menarce :
d.Kuesioner Tingkat stres

Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pertanyaan yaitu:

0 = Tidak pernah

1 =Kadang-kadang

2=Sering

3=Hampir setiap saat

No Aspek Penelitian 0 1 2 3

1 Menjadi marah karena hal hal sepele

2 Cenderung berekasi berlebih pada suatu

kondisi tertentu
3 Kesulitan untuk relaksasi/bersantai

4 Mudah merasa kesal

5 Merasa banyak menghabiskan energi karena

cemas
6 Tidak sabaran

7 Mudah tersinggung

8 Sulit untuk beristirahat

9 Mudah marah

10 Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang

menganggu
11 Sulit mentoleransi gangguan-gangguan
terhadap hal yang sedang dilakukan
12 Berada pada keadaan tegang

13 Tidak dapat memaklumi hal apapun yang

menghalangi anda untuk menyelesaikan hal
yang sedang anda lakukan
14 Mudah gelisah
c.Kuesioner tingkat disminore

a..Apakah setiap haid mengalami nyeri haid / desminore?

Ya Tidak

Pilihlah salah satu dari poin tersebut dibawah ini sesuai dengan kondisi anda pada saat

menstruasi!

1. Tidak ada keluhan nyeri (tidak nyeri) =0

2. Ada rasa nyeri,mulai terasa,tetapi masih dapat ditahan (nyeri ringan )=1-3

3. Ada rasa nyeri,terasa sagat menganggu ,dan dengan usaha yang cukup kuat untuk

menahannya (nyeri sedang)=4-6

4. Ada rasa nyeri ,terasa sangat menganggu tidak tertahankan ,sehingga harus

meringis,menjerit bahkan berteriak (nyeri berat)=7-10