PETUNJUK UMUM

1. Setelah responden menyatakan bersedia dan menandatangani surat persetujuan menjadi

responden, maka responden dipersilahkan untuk mengisi kuesioner yang sudah
disediahkan.
2. Jawablah semua pertanyaan dengan benar dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Adapun petunjuk pengisian kuesioner, sebgai berikut:

a. Petunjuk pengisian kuesioner karakteristik responden
1. Istilah pertanyaan pada data demografi dengan tepat dan benar
2. Berilah tanda (√) pada kolom yang telah disediahkan pada lembar kuesioner, dan
jawaban sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
b. Petunjuk pengisian kuesioner tingkat kecemasan
1. Kuesioner tingkat kecemasan diisi oleh peneliti, dengan menggunakan teknik
wawancara.
2. Peneliti menanyakan gejala-gejala kecemasan yang terdapat pada kuesioner
kepada responden.
3. Keterangan:
0 = tidak ada gejala
1= gejala ringan
2= gejala sedang
3= gejala berat
4= gejala berat sekali
c. Petunjuk pengisian kuesioner tingkat pengetahuan
1. Isilah pertanyaan pada kuesioner tingkat pengetahuan dengan tepat dan benar
2. Berilah tanda (X) pada jawaban yang telah di sediakan pada lembar kuesioner,
dan jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
A. Karakterisitik responden
Jawablah pertanyaan berikut dengan mengisi kolom yang tersedia dengan memberi
tanda (√) pada kolom yang anda pilih.

1. Jenis kelamin 1. Laki-laki

i. 2. Perempuan

2. Usia 1. 15-20 Th

2. 21-40 th

3. 41-65 th

3. Pendidikan 1. SMP

2. SMA

3. Akademi/Perguruan tinggi

4. Lain-lain . . . . . . . . . . .

4. Pengalaman sebelum operasi 1. Ya

2. Tidak
B. Kuisioner Zung Self Rating Anxiety Scale

Berilah nilai pada jawaban yang paling tepat sesuai dengan

keadaan anda atau apa yang anda rasakan saat ini
Tidak pernah sama sekali : 1
Kadang-kadang saja mengalami demikian : 2
Sering mengalami demikian : 3
Selalu mengalami demikian setiap hari : 4

No Pertanyaan Jawaban

1 Saya merasa lebih gelisah atau gugup dan cemas dari biasanya
2 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas
3 Saya merasa seakan tubuh saya berantakan atau hancur
4 Saya mudah marah, tersinggung atau panic
5 Saya selalu merasa kesulitan mengerjakan segala sesuatu atau merasa
sesuatu yang jelek akan terjadi
6 Kedua tangan dan kaki saya sering gemetar
7 Saya sering terganggu oleh sakit kepala, nyeri leher atau nyeri otot
8 Saya merasa badan saya lemah dan mudah lelah
9 Saya tidak dapat istirahat atau duduk dengan tenang
10 Saya merasa jantung saya berdebar-debar dengan keras dan cepat
11 Saya sering mengalami pusing
12 Saya sering pingsan atau merasa seperti pingsan
13 Saya mudah sesak napas tersengal-sengal
14 Saya merasa kaku atau mati rasa dan kesemutan pada jari-jari saya
15 Saya merasa sakit perut atau gangguan pencernaan
16 Saya sering kencing daripada biasanya
17 Saya merasa tangan saya dingin dan sering basah oleh keringat
18 Wajah saya terasa panas dan kemerahan
19 Saya sulit tidur dan tidak dapat istirahat malam
20 Saya mengalami mimpi-mimpi buruk
C. Kuesioner Tingkat Pengetahuan

1. Apakah dokter atau perawat sudah menjelaskan mengenai operasi yang akan
dijalankan?
a. Ya
b. Tidak

2. Menurut bapak/ibu, tergolong jenis operasi apa yang akan dijalani nanti?
a. Operasi besar
b. Operasi kecil
c. Tidak tahu

3. Salah satu persiapan sebelum menjalankan tindakan operasi adalah puasa. Menurut
anda, minimal berapa lama pasien diharuskan berpuasa sebelum menjalan tindakan
operasi?
a. 6-8 jam
b. 8-10 jam
c. Tidak tahu

4. Menurut anda, anastesi(biusan) apa yang akan diberikan kepada anda sesaat
sebelum operasi dilakukan?
a. Bius total
b. Bius local
c. Bius regional
d. Tidak tahu

5. Menurut anda, efek yang timbul dari anastesi (biusan) diberikan sesaat setelah
operasi berlangsung?
a. Sulit bernafas
b. Perdarahan
 c. Infeksi
d. Tidak tahu

6. Apakah anda mengetahui komplikasi (kemungkinan buruk) yang terjadi dari

tindakan operasi yang akan dijalankan?
a. Tahu
b. Tidak tahu

7. Menurut anda, kapan pasien yang sudah menjalankan operasi diperbolehkan

makan/minum?
a. Sesaat stelah sadar
b. Sesaat setelah platus(kentut)
c. Tidak tahu

8. Menurut nada, apakah mobilisasi setelah operasi dapat mempercepat penyembuhan

luka operasi?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu