LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

PARKINSON

Disusun Oleh :

Ayu R
Alvin A
Budi A
Desi W
Fitna
Gusti B
Judika S

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
PARKINSON

A. KONSEP DASAR LANSIA

1. Pengertian Lansia
Usia lanjut (lansia) adalah individu yang berusia diatas 60 tahun, pada
umumya memiliki tanda-tanda terjadinya penurunan fungsi-fungsi biologis,
psikologis, soaial, ekonomi (BKKBN, 1995 dalam Mubarok, 2006).
Menurut WHO lanjut usia meliputi usia pertengahan (middle age) yaitu
kelompok usia 45 tahun sampai 59 tahun, lanjut usia (elderly) yaitu usia 60
sampai 74 tahun, lanjut usia tua (old) yaitu antara 75 tahun sampai 90 tahun
dan usia sangat tua (very old) yaitu diatas 90 tahun (Nugroho, 2008).
2. Klasifikasi Lansia
Pengelompokan lansia berdasarkan batasan umur menurut beberapa
pendapat yaitu:
a. Menurut organisasi kesehatan dunia, WHO ada 4 tahap yaitu:
1) Usia pertengahan (middle age), adalah kelompok usia 45-59 tahun
2) Lanjut usia (elderly) antara usia 60-74 tahun
3) Usia tua (old) antara 75-90 tahun
4) Usia sangat tua (very old ) diatas 90 tahun

b. Lanjut usia menurut DEPKES RI dibagi menjadi 3 yaitu:

1) Kelompok usia dalam masa virilitas (45-54 tahun), merupakan kelompok
yang berada dalam keluarga dan masyarakat luas
2) Kelompok usia dalam masa pra-senium (55-64 tahun), merupakan
kelompok yang berada dalam keluarga, organisasi usia lanjut dan
masyarakat pada umumnya
3) Kelompok usia masa senecrus (>65 tahun), merupakan kelompok yang
umumnya hidup sendiri, terpencil, hidup dalam panti, penderita penyakit
berat

1
3. Type Lansia
Menurut Anna Keliat (1999), lansia memiliki karakteristik sebagai berikut :
a. Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan Pasal 1 ayat (2) UU No. 13
tentang Kesehatan)
b. Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit, dari
kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi adaptif hingga
kondisi maladaptive
c. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi.

4. Tugas Perkembangan Lansia

Menurut Erickson, kesiapan lansia untuk beradaptasi atau menyesuaikan diri
terhadap tugas perkembangan lansia dipengaruhi oleh proses tumbuh kembang
pada tahap sebelumnya. Apabila seseorang pada tahap tumbuh kembang
sebelumnya melakukan kegiatan sehari-hari dengan teratur dan baik serta
membina hubungan yang serasi dengan orang-orang di sekitarnya, makapada
usia lanjut akan tetap melakukan kegiatan yang biasa dia lakukan pada tahap
perkembangan sebelumnya seperti olahraga, mengembangkan hobi bercocok
tanam, dan lain-lain.

Tugas perkembangan lansia menurut Maryam, dkk (2008) antara lain:

mempersiapkan diri untuk kondisi yang menurun, mempersiapkan diri untuk
pensiun, membentuk hubungan baik dengan orang seusianya, mempersiapkan
kehidupan baru, melakukan penyesuaian terhadap kehidupan sosial/masyarakt
secara santai, mempersiapkan diri untuk kematiannya dan kematian pasangan.

5. Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia

a. Perubahan fisik – biologi
Perubahan fisik pada lansia lebih banyak ditekankan pada penurunan atau
berkurangnya fungsi alat indera dan sistem saraf mereka seperti penurunan
jumlah sel dan cairan intra sel, sistem kardiovaskuler, sistem pernafasan,
sistem gastrointestinal, sistem endokrin dan sistem musculoskeletal.
Perubahanperubahan fisik yang nyata dapat dilihat membuat lansia merasa

2
 minder atau kurang percaya diri jika harus berinteraksi dengan
lingkungannya (Santrock, 2002).
b. Perubahan psikis
Perubahan psikis pada lansia adalah besarnya individual differences pada
lansia. Lansia memiliki kepribadian yang berbeda dengan sebelumnya.
Penyesuaian diri lansia juga sulit karena ketidakinginan lansia untuk
berinteraksi dengan lingkungan ataupun pemberian batasan untuk dapat
beinteraksi (Hurlock, 1980). Keadaan ini cenderung berpotensi
menimbulkan masalah kesehatan secara umum maupun kesehatan jiwa
secara khusus pada lansia.
c. Perubahan sosial
Perubahan sosial Umumnya lansia banyak yang melepaskan partisipasi sosial
mereka, walaupun pelepasan itu dilakukan secara terpaksa. Aktivitas sosial
yang banyak pada lansia juga mempengaruhi baik buruknya kondisi fisik dan
sosial lansia. (Santrock, 2002). d. Perubahan kehidupan keluarga Universitas
Sumatera Utara 19 Umumnya ketergantungan lansia pada anak dalam hal
keuangan. Lansia sudah tidak memiliki kemampuan untuk dapat memenuhi
kebutuhan hidupnya. Anak-anaknya pun tidak semua dapat menerima
permintaan atau tanggung jawab yang harus mereka penuhi. Perubahan-
perubahan tersebut pada umumnya mengarah pada kemunduruan kesehatan
fisik dan psikis yang akhirnya akan berpengaruh juga pada aktivitas ekonomi
dan sosial mereka. Secara umum akan berpengaruh pada aktivitas kehidupan
sehari-hari.

6. Permasalahan Yang Terjadi Pada Lansia

Masalah-masalah kesehatan yang sering terjadi pada lansia akibat perubahan
sistem, antara lain:
a. Lansia dengan masalah kesehatan pada sistem pernafasan, antara lain :
1) Penyakit Paru Obstruksi Kronik, Tuberkulosis, Influenza dan Pneumonia.
b. Lansia dengan masalah kesehatan pada sistem kardiovaskuler, antara lain :
Hipertensi, Penyakit Jantung Koroner, Cardiac Heart Failure.

3
 c. Lansia dengan masalah kesehatan pada sistem neurologi, seperti Cerebro
Vaskuler Accident.
d. Lansia dengan masalah kesehatan pada sistem musculoskeletal, antara lain
: Faktur, Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis, Gout Artritis, Osteporosis.
e. Lansia dengan masalah kesehatan pada sistem endokrin, seperti DM.
f. Lansia dengan masalah kesehatan pada sistem sensori, antara lain :
i. Katarak, Glaukoma, Presbikusis.
g. Lansia dengan masalah kesehatan pada sistem pencernaan, antara lain :
Ginggivitis / Periodontis, Gastritis, Hemoroid, Konstipasi.
h. Lansia dengan masalah kesehatan pada sistem reproduksi dan perkemihan,
antara lain : Menoupause, BPH, Inkontinensia.
i. Lansia dengan masalah kesehatan pada sistem integumen, antara lain :
Dermatitis Seborik, Pruritus, Candidiasis, Herpes Zoster, Ulkus Ekstremitas
Bawah, Pressure Ulcers.
j. Lansia dengan masalah Kesehatan jiwa, seperti Demensia.

B. KONSEP PENUAAN
1. Pengertian Proses Penuaan
Penuaan (proses terjadinya tua) adalah proses menghilangnya secara perlahan-
lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan
mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahanterhadap
infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Seiring dengan proses
menua tersebut, tubuh akan mengalami berbagai masalah kesehatan atau yang
biasa disebut sebagai penyakit degeneratif. Usia lanjut dikatakan sebagai tahap
akhir perkembangan pada daur kehidupan manusia (Keliat, 1999). Penuaan
merupakan proses normal perubahan yang berhubungan dengan waktu, sudah
dimulai sejak lahir dan berlanjut sepanjang hidup. Usia tua adalah fase akhir
dari rentang kehidupan (Fatimah, 2010).

2. Teori-teori Proses Penuaan

a. Teori Biologis
1) Teori Seluler

4
 Kemampuan sel hanya dapat membelah dalam jumlah tertentu dan kebanyakan
sel–sel tubuh “diprogram” untuk membelah 50 kali. Jika seldari tubuh lansia
dibiakkanlalu diobrservasi di laboratorium terlihat jumlah sel–sel yang akan
membelah sedikit. Pada beberapa sistem, seperti sistem saraf, sistem
musculoskeletal dan jantung, sel pada jaringan dan organ dalam sistem itu tidak
dapat diganti jika sel tersebut dibuang karena rusak atau mati. Oleh karena itu,
sistem tersebut beresiko akan mengalami proses penuaan dan
mempunyaikemampuan yang sedikit atau tidak sama sekali untuk tumbuh dan
memperbaiki diri (Azizah, 2011)

2) Sintesis Protein (Kolagen dan Elastis)

Jaringan seperti kulit dan kartilago kehilangan elastisitasnya pada lansia.
Proses kehilangan elastisitas ini dihubungkan dengan adanya perubahankimia
pada komponen protein dalam jaringan tertentu. Pada lansia beberapa protein
(kolagen dan kartilago, dan elastin pada kulit) dibuat oleh tubuh dengan bentuk
dan struktur yang berbeda dari protein yang lebih muda. Contohnya banyak
kolagen pada kartilago dan elastin pada kulit yang kehilangan fleksibilitasnya
serta menjadi lebih tebal, seiring dengan bertambahnya usia. Hal ini dapat lebih
mudah dihubungkan dengan perubahan permukaan kulit yang kehilangan
elastisitanya dan cenderung berkerut, juga terjadinya penurunan mobilitas dan
kecepatan pada system musculoskeletal (Azizah dan Lilik, 2011).

3) Keracunan Oksigen
Teori ini tentang adanya sejumlah penurunan kemampuan sel di dalam tubuh
untuk mempertahankan diri dari oksigen yang mengandung zat racun dengan
kadar yang tinggi, tanpa mekanisme pertahanan diri tertentu. Ketidakmampuan
mempertahankan diri dari toksin tersebut membuat struktur membran sel
mengalami perubahan serta terjadi kesalahan genetik. Membran sel tersebut
merupakan alat sel supaya dapat berkomunikasi dengan lingkungannya dan
berfungsi juga untuk mengontrol proses pengambilan nutrisi dengan proses
ekskresi zat toksik di dalam tubuh. Fungsi komponen protein pada membran
sel yang sangat penting bagi proses tersebut, dipengaruhi oleh rigiditas

5
 membran. Konsekuensi dari kesalahan genetik adalah adanya penurunan
reproduksi sel oleh mitosis yang mengakibatkan jumlah sel anak di semua
jaringan dan organ berkurang. Hal ini akan menyebabkan peningkatan
kerusakan sistem tubuh (Azizah dan Lilik, 2011).

4) Sistem Imun
Kemampuan sistem imun mengalami kemunduran pada masa penuaan.
Walaupun demikian, kemunduran kemampuan sistem yang terdiri dari sistem
limfatik dan khususnya sel darah putih, juga merupakan faktor yang
berkontribusi dalam proses penuaan. Mutasi yang berulang atau perubahan
protein pasca tranlasi, dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan sistem
imun tubuh mengenali dirinya sendiri. Jika mutasi isomatik menyebabkan
terjadinya kelainan pada antigen permukaan sel, maka hal ini akan dapat
menyebabkan sistem imun tubuh menganggap sel yang mengalami perubahan
tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya. Perubahan inilah yang
menjadi dasar terjadinya peristiwa autoimun. Disisi lain sistem imun tubuh
sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses menua, daya
serangnya terhadap sel kanker menjadi menurun, sehingga sel kanker leluasa
membelah-belah (Azizah dan Ma’rifatul L., 2011).

5) Akibat Metabolisme
Menurut Mc. Kay et all., (1935) yang dikutip Darmojo dan Mariono (2004),
pengurangan “intake” kalori pada rodentia muda akan menghambat
pertumbuhan dan memperpanjang umur. Perpanjangan umur karena jumlah
kalori tersebut antara lain disebabkan karena menurunnya salah satu atau
beberapa proses metabolisme. Terjadi penurunan pengeluaran hormon yang
merangsang pruferasi sel misalnya insulin dan hormon pertumbuhan.

6
b. Teori Kejiwaan Sosial
1) Aktivitas atau kegiatan (activity theory)
Lansia mengalami penurunan jumlah kegiatan yang dapat dilakukannya. Teori
ini menyatakan bahwa lansia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut
banyak dalam kegiatan sosial.
2) Ukuran optimum (pola hidup)
dilanjutkan pada cara hidup dari lansia. Mempertahankan hubungan antara
sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia.
3) Kepribadian berlanjut (continuity theory)
Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada lansia. Teori ini
merupakan gabungan dari teori diatas. Pada teori ini menyatakan bahwa
perubahan yang terjadi pada seseorang yang lansia sangat dipengaruhi oleh tipe
personality yang dimiliki.
4) Teori pembebasan (disengagement theory)
Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia, seseorang secara
berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Keadaan ini
mengakibatkan interaksi sosial lanjut usia menurun, baik secara kualitas
maupun kuantitas sehingga sering terjaadi kehilangan ganda (triple loss), yakni
:
a) Kehilangan peran
b) Hambatan kontak sosial
c) Berkurangnya kontak komitmen

c. Teori Psikologi
1) Aktivitas atau Kegiatan (Activity Theory)
Seseorang yang dimasa mudanya aktif dan terus memelihara keaktifannya
setelah menua. Sense of integrity yang dibangun dimasa mudanya tetap
terpelihara sampai tua. Teori ini menyatakan bahwa pada lansia yang sukses
adalah mereka yang aktif dan ikut banyak dalam kegiatan sosial (Azizah dan
Ma’rifatul, L., 2011).
2) Kepribadian berlanjut (Continuity Theory)

7
 Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada lansia. Identity pada
lansia yang sudah mantap memudahkan dalam memelihara hubungan dengan
masyarakat, melibatkan diri dengan masalah di masyarakat, kelurga dan
hubungan interpersonal (Azizah dan Lilik M, 2011).
3) Teori Pembebasan (Disengagement Theory) Teori ini menyatakan bahwa
dengan bertambahnya usia, seseorang secara pelan tetapi pasti mulai
melepaskan diri dari kehidupan sosialnya atau menarik diri dari pergaulan
sekitarnya (Azizah dan Lilik M, 2011).

8
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi
Penyakit Parkinson merupakan suatu gangguan neurologis progsesif yang
mengenai pusat otak yang bertanggung jawab untuk mengontrol dan mengatur
gerakan karateristik yang mucul berupa bradikinesia (perlambatan gerakan),
tremor dan kekakuan otot (Smeltzer dan Bare, 2002).

Parkinsonisme merupakan istilah dari suatu sindrom yang ditandai dengan

tremor ritmik, bradikinesia, kekakuan otot dan hilangnya refleks-refleks
postural. Kelainan pergerakan diakibatkan oleh defek jalur dopaminergik(
produksi dopamine) yang menghubungkan subtansia nigra dengan korpus
striatum ( nucleus kaudatus dan nucleus lentikularis). Basal ganglia adalah
bagian dari sistem ekstrapiramidal dan berpengaruh untuk mengawali,
modulasi, mengakhiri pergerakan, serta mengatur gerakan-gerakan otomatis (
Sylvia dan price, 1999).

2. Etiologi
Penyakit Parkinson sering dihubungkan dengan kelainan neurotransmitter di
otak danfaktor-faktor lainnya seperti :
a. Defisiensi dopamine dalam substansia nigra di otak memberikan respon
gejala penyakit Parkinson.
b. Etiologi yang mendasarinya mungkin berhubungan dengan virus,
genetik, toksisitas, atau penyebab lain yang tidak diketahui.
c. Parkinson juga disebabkan oleh obat antara lain:
reserpin (serpasil),phenithiszzives,butjrophenous (contohnya haloperidol)

3. Patofisiologi
Secara tepat kelainan di batang otak,yaitu disubstansia nigra mesensefalon
sebagai substrat penyakit Parkinson.pemeriksaan makroskopik menunjukkan
daerah yang pucat (depigmentasi )pada pars kompacta substansia nigra yang

9
 dengan jelas menunjukkan lenyap atau berkurangnya jumlah sel-sel
neuromelanin yang menghasilkan dopamine pada penyakit
Parkinson.sedangkan pada pemeriksaan mikroskopik menunjukkan adanya
badan-badan lewy yang merupakan incrusion body dan mendesak granula-
granula neuromelanin yang tersisa ke tepi juga terlihat dekstruksi sel dengan
fagositosis sisa sel dan pigmen,serta sel-sel yang masih ada akan menciut dan
bervakuola.
Pada penyakit ini biasa muncul pada usia 10-60 tahun,dan factor genetif
mempunyai peranan penting dalam keluarga.bila terjadi pada usia dibawah 40
tahun disebut parkinsonismus juvenilis

4. Tanda dan Gejala

a. Bradikinesia (pergerakan lambat), hilang secara spontan,
b. Tremor yang menetap ,
c. Tindakan dan pergerakan yang tidak terkontrol,
d. Gangguan saraf otonom (sulit tidur, berkeringat, hipotensi ortostatik),
e. Depresi, demensia,
f. Wajah seperti topeng.

5. Pemeriksaan Diagnostik
Observasi gejala klinis dilakukan dengan mempelajari hasil foto untuk
mengetahui gangguan.

6. Komplikasi
Komplikasi terbanyak dan tersering dari penyakit Parkinson yaitu demensia,
aspirasi, dan trauma karena jatuh.

7. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis dapat dilakukan dengan medikamentosa seperti:
a. Antikolinergik untuk mengurangi transmisi kolinergik yang berlebihan
ketika kekurangan dopamin.

10
b. Levodopa, merupakan prekursor dopamine, dikombinasi dengan karbidopa,
inhibitor dekarboksilat, untuk membantu pengurangan L-dopa di dalam
darah dan memperbaiki otak.
c. Bromokiptin, agonis dopamine yang mengaktifkan respons dopamine di
dalam otak.
d. Amantidin yang dapat meningkatkan pecahan dopamine di dalam otak.
e. Menggunakan monoamine oksidase inhibitor seperti deprenil untuk
menunda serangan ketidakmampuan dan kebutuhan terapi levodopa.

11
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengumpulan data subjektif dan objektif pada klien dengan gangguan system
persarafan meliputi anamnesis riwayat penyakit,pemeriksaan fisik,pemeriksaan
diagnostic, dan pengkajian psikososial.
a. Kaji saraf kranial, fungsi serebral (koordinasi) dan fungsi motorik.
b. Observasi gaya berjalan dan saat melakukan aktivitas.
c. Kaji riwayat gejala dan efeknya terhadap fungsi tubuh.
d. Kaji kejelasan dan kecepatan bicara.
e. Kaji tanda depresi.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal
akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh
yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang
panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya
patah tulang.

b. Mengkaji tulang belakang

Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang) Kifosis (kenaikan
kurvatura tulang belakang bagian dada) Lordosis (membebek, kurvatura
tulang belakang bagian pinggang berlebihan)

c. Mengkaji system persendian

Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan
adanya benjolan, adanya kekakuan sendi

d. Mengkaji system otot

12
 Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran
masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema
atau atropfi, nyeri otot.

e. Mengkaji cara berjalan

Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu
ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang
berhubungan dengan caraberjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic
hemiparesis – stroke, cara berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower
motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).

f. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer

Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih
dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan
mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.

g. Mengkaji fungsional klien

1) KATZ Indeks Termasuk katagori yang mana:
a) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah,dan mandi.
b) Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
c) Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
d) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
e) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
f) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
g) Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.

Keterangan:
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.

13
2) Indeks ADL BARTHEL (BAI)
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu
rangsang pembuangan pencahar).
tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali
(1x seminggu).
2 Terkendali teratur.
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau pakai kateter
rangsang berkemih Kadang-kadang tak terkendali
1 (hanya 1x/24 jam)
Mandiri
2
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
(seka muka, sisir
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan orang
masuk dan keluar lain
(melepaskan, memakai 1 Perlu pertolonganpada beberapa
celana, membersihkan, kegiatan tetapi dapat
menyiram) mengerjakan sendiri beberapa
kegiatan yang lain.
Mandiri
2
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong
makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bias
duduk
2 Bantuan minimal 1 orang.

14
 3 Mandiri

TOTAL SKOR
Skor BAI :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

3. Diagnosis keperawatan
a. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan bradikinesia, regiditas
otot dan tremor ditandai dengan:
DS: klien mengatakan sulit melakukan kegiatan
DO: tremor saat beraktivitas.
b. Gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan kesulitan: menggerakkan makanan, mengunyah, dan
menelan, ditandai dengan:
DS: klien mengatakan sulit makan, berat badan berkurang
DO: kurus, berat badan kurang dari 20% berat badan ideal, konjungtiva pucat,
dan membran mukosa pucat.
c. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan
kemampuan bicara dan kekakuan otot wajah ditandai dengan :
DS: klien/keluarga mengatakan adanya kesulitan dalam berbicara
DO: kata-kata sulit dipahami, pelo, wajah kaku.

4. Intervensi
Dx.1 Tujuan : meningkatkan mobilitas
Kriteria Hasil:
a. Bantu klien melakukan olah raga setiap hari seperti berjalan, bersepeda,
berenang, atau berkebun.

15
b. Anjurkan klien untuk merentangkan dan olah raga postural sesuai
petunjuk terapis.
c. Mandikan klien dengan air hangat dan lakukan pengurutan untuk
membantu relaksasi otot.
d. Instruksikan klien untuk istirahat secara teratur agar menghindari
kelemahan dan frustasi.
e. Ajarkan untuk melakukan olah raga postural dan teknik berjalan untuk
mengurangi kekakuan saat berjalan dan kemungkinan belajar terus.
f. Instruksikan klien berjalan dengan posisi kaki terbuka.
g. Buat klien mengangkat tangan dengan kesadaran, mengangkat kaki saat
berjalan, menggunakan sepatu untuk berjalan, dan berjalan dengan
langkah memanjang.
h. Beritahu klien berjalan mengikuti irama musik untuk membantu
memperbaiki sensorik.

Dx.2 Tujuan : mengoptimalkan status nutrisi.

Kriteria Hasil:
a. Ajarkan klien untuk berpikir saat menelan-menutup bibir dan gigi
bersama-sama, mengangkat lidah dengan makanan di atasnya,
kemudian menggerakkan lidah ke belakang dan menelan sambil
mengangkat kepala ke belakang.
b. Instruksikan klien untuk mengunyah dan menelan, menggunakan kedua
dinding mulut.
c. Beritahu klien untuk mengontrol akumulasi saliva secara sadar dengan
memegang kepala dan menelan secara periodik.
d. Berikan rasa aman pada klien, makan dengan stabil dan menggunakan
peralatan.
e. Anjurkan makan dalam porsi kecil dan tambahkan makanan selingan
(snack).
f. Monitor berat badan.

Dx.3 Tujuan: memaksimalkan kemampuan berkomunikasi.

16
 Kriteria Hasil:
a. Jaga komplikasi pengobatan.
b. Rujuk ke terapi wicara.
c. Ajarkan klien latihan wajah dan menggunakan metoda bernafas untuk
memperbaiki kata-kata, volume, dan intonasi.
d. Nafas dalam sebelum berbicara untuk meningkatkan volume suara dan
jumlah kata dalam kalimat setiap bernafas.
e. Latih berbicara dalam kalimat pendek, membaca keras di depan kaca
atau ke dalam perekam suara (tape recorder) untuk memonitor
kemajuan.

5. Evaluasi
a. Klien mengikuti sesi terapi fisik, melakukan latihan wajah 10 menit 2
kali sehari.
b. Klien dapat makan 3 kali dalam porsi kecil dan dua kali snack, tidak
ada penurunan berat badan.
c. Tidak adanya kesulitan dalam berbicara, kata-kata dapat dipaham

17
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

Nama Mahasiswa : Ahmad Gaos(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240

NIM : 21217086
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126

Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Bina

I. Identitas
A. Nama : Tn. Khamfhi
B. Umur : 63 tahun
C. Alamat : Jl. Daan mogot Jakarta
D. Pendidikan : S1 (sarjana teknik)
E. Tanggal masuk panti : 24-06-2017
F. Jenis Kelamin : Laki-laki
G. Suku :-
H. Agama : Kristen
I. Status perkawinan : Nikah

II. Status kesehatan saat ini

.........Klien mengatakan bahwa status kesehatannya saat ini baik secara umum,
tidak ada keluhan yang berarti, namun saat memulai berjalan terasa agak kaku
(seperti tertahan), jalan menggunakan tongkat, terkadang pinggang terasa sakit,
bicara sedikit agak kaku terutama saat memunlai bicara, bericara pelan...........

III. Riwayat kesehatan masa lalu

.........Klien mengatakan pernah jatuh dari motor saat SMA dan dirawat di rumah
sakit selama 1 minggu dengan fraktur iga 5, 6, 7, kiri. Selain itu tidak pernah ada
sakit berat, hanya flu, batuk, pilek dan hanya minum obat yang bebas dijual dan
sakitnya pun sembuh. Pernah dirawat di rumah sakit sumber waras...............

18
IV. Riwayat kesehatan keluarga
.........Klien mengatakan kedua orang tua memiliki riwayat hipertensi.............

( Genogram )

V. Pengkajian persistem (jelaskan kondisi klien lanjut usia sesuai sistem di

bawah meliputi pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya)

a. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : composmentis
2. GCS : 15
3. TTV : 100/80 mmHg, N = 84, R = 26
4. BB/TB : 56 kg/ 165 cm
5. Bagaimana postur tulang belakang lansia : -
6. Keluhan : terkadang pinggang terasa sakit namun tidak terus menerus
P = nyeri pinggang
Q = kadang-kadang
R = daerah pinggang
S = skala nyeri 1-2
T = jika akan bangun dari posisi tidur

19
b. Indeks masa tubuh: normal 18,5 – 24,9

𝐵𝐵 (𝑘𝑔) 56 𝑘𝑔
=
𝑇𝐵 (𝑚)𝑥 𝑇𝐵 (𝑚) 1.65 𝑐𝑚 𝑥 1.65 𝑐𝑚
= 20,56 (𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 18,5 − 24,9)

c. Head to Toe
1. Kepala
a) Kebersihan : kotor/bersih
b) Kerontokan rambut : ya/tidak
c) Keluhan : ya/tidak
d) Jika, ya jelaskan : bersih, rambut tipis beruban

2. Mata
a) Konjungtiva : anemis/tidak
b) Sclera : ikterik/tidak
c) Strabismus: ya/tidak
d) Penglihatan : kabur/tidak
e) Peradangan : ya/tidak
f) Penggunaan kacamata : ya/tidak
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya, jelaskan: jika baca koran saja menggunakan kacamata

3. Hidung
a) Bentuk hidung : simetris/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Penciuman : terganggu/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya, jelaskan….

4. Mulut, tenggorokan

20
 a) Kebersihan : baik/tidak
b) Mukosa : kering/lembab
c) Peradangan : ya/tidak
d) Gigi : karies/tidak, ompong/tidak
e) Radang gusi : ya/tidak
f) Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g) Keluhan lain : ya/tidak
h) Jika ya, jelaskan…….. tidak semua gigi ompong, gigi masih bisa
digunakan untuk makan

Telinga
a) Kebersihan : bersih/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Pendengaran : terganggu/tidak
d) Jika ya, jelaskan…….

5. Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : baik/tidak
b) JVD (jugularis vena distensi): ya/tidak
c) Kaku duduk : ya/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya, jelaskan……..

6. Dada
a) Bentuk dada: normal chest/barrel chest/ pigeon chest
b) Payudara: ya/tidak
c) Retraksi dinding dada: ya/tidak
d) Suara nafas: vesikuler/tidak
e) Wheezing : ya/tidak
f) Ronchi : ya/tidak
g) Suara jantung tambahan : ya/tidak
h) Keluhan: ya/tidak

21
 i) Jika ya, jelaskan……..

7. Abdomen
a) Bentuk : distended/flat/lainnya
b) Nyeri tahan : ya/tidak
c) Kembung : ya/tidak
d) Supel : ya /tidak
e) Bising usus : ada/tidak, frekuensi: 15 x/menit
f) Massa : ya/tidak, region
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya, jelaskan…….

8. Genetalia
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Ferkuensi BAK : 4-5 x/hari
c) Frekuensi BAB : 4 hari sekali
d) Hemoroid : ya/tidak
e) Hernia : ya/tidak
f) Keluhan : ya/tidak
g) Jika ya, jelaskan…….. karena BAB terkadang 4 hari sekali, makan
terkadang perut terasa mules (tapi tidak selalu)

9. Ekstremitas
a) Kekuatan otot (skala 1-5)

4 4

3 3

22
 Keterangan:
0 = lumpuh
1 = ada kontraksi
2 = melawan gravitasi dengan sokongan
3 = melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
4 = melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 = melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b) Rentang gerak : maksimal/terbatas

c) Deformitas : ya/tidak
d) Tremor : ya/tidak
e) Edema : ya/tidak, pitting edema/tidak
f) Pengunaan alat bantu khusus : ya/tidak, jenis…. Tongkat untuk
berjalan
g) Nyeri persendian : ya/tidak
h) Paralysis : ya/tidak
i) CRT :
j) Keluhan : ya/tidak
k) Jika ya, jelaskan……. Sebelum memulai berjalan, kaki terasa agak
kaku, namun tidak sakit, jala terlihat agak miring ke kiri, jalan
menggunakan tongkat (tremor)

10. Integumen
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Warna : pucat/tidak
c) Kelembapan : kering/lembab
d) Lesi/luka : ya/tidak
e) Perubahan tekstur : ya/tidak
f) Gangguan pada kulit : ya/tidak
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya, jelaskan …….

23
 11. Pemeriksaan penunjang
a) GDS : 119 mg/dl
b) Asam urat : 3,8 mg/dl
c) Kolesterol : 182 mg/dl

VI. Pola aktifitas sehari – hari

.......Dalam aktivitas sehari-hari seerti mandi, BAB, BAK, makan dan berpakaian,
klien bisa melakukan sediri. Terkadang mengobrol atau bercakap-cakap dengan
teman satu patin, berjalan meihat taman yang ada di panti........

VII. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap
orang lain, harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalam
membina hubungan )

b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :

Pertanyaan tahap satu :

 Apakah klien mengalami sulit tidur ? tidak

 Apakah klien sering gelisah ? tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? tidak
( lanjut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau
lebih dari satu )

Pertanyaan tahap dua

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ?
 Ada banyak masalah atu fikiran ?
 Ada masalah dengan keluarga ?
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?
 Cendrung mengurung diri ?

24
 Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang
kematian dan harapan klien terhadap kehidupan spiritualnya.

........Setiap hari jam 6, klien mengikuti kebaktian dan setiap hari minggu
klien pergi ke gereja yang ada di panti.........

VIII. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien

A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan

pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain.

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

25
Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?

NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN

1 Makan 5 10 Frekuensi : 3 kali

Jumlah : 1 porsi

Jenis

2 Minum 5 10 Frekuensi : 5-6 x

Jumlah : 1 gelas

Jenis : air putih

3 Berpindah dari kursi 5 – 10 15

roda ke tempat tidur,
sebaliknya

4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2 kali

muka, menyisir sehari
rambut, gosok gigi )

5 Keluar masuk toilet ( 5 10 3 kali sehari

mencuci pakaian,
menyeka tubuh dan
menyiram )

6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x
sehari

7 Jalan di permukaan 0 5
datar

8 Naik turun tangga 5 10

26
 9 Mengenakan 5 10
pakaian

10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : 4-5 x

(BAK)
Konsistensi :
kuning

11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 1

(BAK) kali/ 4 hari

Warna : kuning

12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi :

Jenis : berjalan

13 Rekreasi / 5 10 Jenis : yang

pemanfaatan waktu tersedia di panti
luang
Frekuensi :

Keterangan :

a. 130 : Mandiri
b. 65 - 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Total Care

IX. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

27
 BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini ?

√ 02 Hari apa sekarang ini ?

√ 03 Apa nama tempat ini ?

√ 04 Dimana alamat anda ?

√ 05 Berapa umur anda ?

√ 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun

lahir)

√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

√ 08 Siapa Presiden Indonesia

sebelumnya ?

√ 09 Siapa nama Ibu anda ?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara
menurun

1
Score =

Interprestasi :

a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

28
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :

 Orientasi.
 Registrasi.
 Perhatian.
 Kalkulasi.
 Mengingat kembali.
 Bahasa.

N ASPE NILAI NIL KRITERIA

O K MAKS AI
KOG IMAL KL
NITIF IEN

1 Orient 5 5 Menyebutkan dengan benar :

asi
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orient 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
asi
 Negara Indonesia
 Propinsi DKI
 Kota Jakarta
 PSTW Budi Mulia 3
 Ruangan ............
2 Regist 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksaan) 1
rasi detik untuk mengatakan masing-masing obyek.

29
 Kemudian tanyakan kepada klien ketiga tadi.
(Untuk disebutkan)

 Obyek ...............
 Obyek ...............
3 Perhati 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
an dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
kalkul
 93
asi
 86
 79
 72
 65
4 Mengi 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
ngat No. (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek

5 Bahas 9 5 Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan

a namanya pada klien.

 (misal jam tangan)

 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak
ada jika, dan tetapi”.

Bila benar, nilai satu point.

 Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang tediri dari 3 langkah : “Ambil kertas di
tangan Anda, lipat dua dan taruh di lantai”

30
 Mintaklienuntukmengikutiperintahberikut yang
terdiridari 3 langkah:AmbilkertasditanganAnda,
lipatduadantaruh di lantai.

 Ambilkertasditangankanan.
 Lipatdua.
 Taruhdilantai.
Perintahkanpadaklienuntukhalberikut(Bilaaktifit
assesuaidenganperintahnilai 1 point.

 Tutupmataanda.Perintahkanpadaklienuntukm
enulissatukalimatdanmenyalingambar.
 Tulissatukalimat.
 MenyalinGambar.

TOTAL 26

Interprestasi hasil :

Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :

24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : Gangguan kognitif sedang

0 –17 : Gangguan kognitif berat

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket

31
1 RiwayatJatuhapakahlansiapernahjatuh Tidak 0
0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2 Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0

0
Lebihdarisatupenyakit ? Ya 25

3 Alat Bantu Jalan :

0
 Bedrest/dibantuperawat
15
 Kruk/tongkat/walker √ 15

 Berpeganganpadabenda-bendadisekitar (kursi,
30
lemari, meja)
4 TerapiIntravena : apakahsaatinilansia Tidak 0
0
Terpasanginfuse ? Ya 20

5 Gaya berjalan/caraberpindah :
0
 Normal/Bedrest/Immobile
(tidakdapatbergeraksendiri) 0
 Lemah (tidakbertenaga) 10

 Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20

6 Status mental
0 0
 Lansia menyadari kondisidirinya
 Lansia mengalamiketerbatasan dayaingat 15 0

Total Nilai 15

32
Keterangan :

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

TidakResiko 0 – 24 Perawatandasar

ResikoRendah 25 – 50 Pelaksanaanintervensipencegahanjatuhstandar.

ResikoTinggi .>51 Pelaksanaanintervensipencegahanjatuhresikotinggi

.

Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan kaku saat 1. Gangguan gaya berjalan

memulai berjalan 2. Klien menggunakan tongkat
2. Klien mengatakan nyeri
pinggang

1. - 1. Bicara Klien agak kaku saat

memunlai bicara.
2. Berbicara pelan
3. Klien Kesulitan menyusun
kalimat
1. - 1. Perubahan ketajaman sensori
2. Klien menggunakan kacamata

33
Analisa Data

No Analisa Data Diagnosa Etiologi

Keperawatan

1 Ds :

a. Klien mengatakan Gangguan mobilitas Tremor dan

kaku saat memulai fisik kelemahan otot
berjalan
b. Klien mengatakan
nyeri pinggang skala
2

Do :

1. Gangguan gaya
berjalan saat berjalan
agak miring ke kiri
2. Klien jalan
menggunakan
tongkat (tremor)
3. Rentang gerak
terbatas

Ds : -
Gangguan komunikasi Penurunan
2
Do : verbal kemampuan
bicara
1. Bicara Klien agak
kaku saat memunlai
bicara.
2. Berbicara pelan

34
 3. Klien Kesulitan
menyusun kalimat

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervesi

keperawatan (PES) hasil

1 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan NIC

fisik berhubungan asuhan keperawatan
dengan tremor dan selama selama 2x24 jam 1. Kaji
kekakuan otot diharapkan klien : kemampuan
ditandai dengan : klien dalam
NOC
mobilisasi
a. Klien
1. Joint movement 2. Lakukan
mengatakan
2. Mobility level program latihan
kaku saat
3. Transfer meningkatkan
memulai
performance kekuatan otot
berjalan
3. Bantu klien
b. Klien
untuk
mengatakan
Kriteria Hasil : menggunakan
nyeri
tongkat saat
pinggang 1. Aktivitas klien
berjalan dan
skala 2 meningkat
cegah terhadap
c. Klien jalan 2. klien mengerti
cedera
menggunakan tujuan dari

35
 tongkat peningkatan 4. Latih klien
(tremor) mobilitas dalam latihan
d. Rentang gerak 3. klien ROM dan
terbatas memperagakan pemenuhan
alat bantu untuk kebutuhan
mobilisasi ADLs secara
(tongkat) mandiri sesuai
kemampuan.

2 Gangguan Setelah dilakukan NIC

komunikasi verbal asuhan keperawatan
berhubungan dengan selama selama 2x24 jam 1. Anjurkan pada
penurunan diharapkan klien : pertemuan
kemampuan bicara kelompok
NOC
ditandai dengan : 2. Berikan satu
1. Anxiety self kalimat simple
1. Bicara Klien
control setiap bertemu
agak kaku saat
2. Coping 3. Dorong klien
memulai
3. Fear self control untuk
bicara.
NOC berkomunikasi
2. Berbicara
secara perlahan
pelan 1. Komunikasi :
dan untuk
3. Klien penerimaan,
mengulangi
Kesulitan interpretasi dan
perintah
menyusun ekspresi pesan
4. Berikan pujian
kalimat lisan, tulisan dan
posituv bila
non verbal
diperlukan
meningkat
5. Anjurkan
2. Komunikasi
ekspresi diri
ekspresif
dengan cara
(kesulitan
lain dalam

36
 bicara) : menyampaikan
ekspresi pesan informasi
verbal atau non (bahasa isyarat)
verbal yang
bermakna

3. Gerakan
terkoordinasi :
mampu
mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan
isyarat
4. Pengolahan
informasi : klien
mampu untuk
memperoleh,
mengatur, dan
menggunakan
informasi

37
 DAFTAR PUSTAKA

Azizah, Lilik M. 2011. Perawatan Lanjut Usia. Surabaya: Graha Ilmu.

_____________. 2011. Keperawatan Jiwa (Aplikasi Praktik Klinik). Yogyakarta :
Graha Ilmu.
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. Jakarta: EGC
Baughman, Diene C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Darmojo RB, Mariono, HH (2004). Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Edisi
ke-3.Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC
Nurarif. A.H. & Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta :
MediAction.
Price, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC
Stein, Jay H. 1998. Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC

38