CHECKLIST PENILAIAN

KETRAMPILAN KOMUNIKASI

Nama Mahasiswa : ....................................... Nama Penguji : .........................................

NIM : ....................................... Tandatangan : .........................................

No Aspek Ketrampilan yang Dinilai Skor Bobot Jumlah

0 1 2 Nilai
MEMBUKA WAWANCARA
1 Menyapa pasien 1
2 Memperkenalkan diri pada pasien 1
3 Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien 1
4 Memberikan situasi yang nyaman pada pasien 1
5 Mengidentifikasi dan mengkonfirmasi permasalahan 1
pasien
6 Menegosiasikan agenda konsultasi 1
MEMBANGUN SAMBUNG RASA
7 Menjaga kontak mata dengan pasien 2
8 Menunjukkan tingkah laku (nonverbal) yang sesuai 2
9 Bila melakukan kegiatan lain (misal melihat catatan atau 2
menulis) tidak sampai mengganggu proses wawancara
dengan pasien
10 Tidak menghakimi 1
11 Bisa menjaga emosi 1
12 Memberi empati dan dukungan pada pasien 1
13 Menjaga harga diri dan rahasia pasien 1
14 Tidak tampak terburu-buru 2
15 Tampak percaya diri (expert) 2
MENGGALI INFORMASI TENTANG RIWAYAT PASIEN
16 Menanyakan identitas pasien 1
17 Menanyakan keluhan utama 1
18 Menanyakan lokasi sakit 1
19 Menanyakan onset dan kronologis 1
20 Menanyakan kualitas keluhan 1
21 Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien 1
22 Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat 1
23 Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat 1
MENSTRUKTUR WAWANCARA
24 Meminta persetujuan pasien untuk melakukan tidakan 3
25 Menjalankan wawancara dengan urutan yang logis/ tepat 2
26 Mengatur alokasi waktu 1
MENUTUP WAWANCARA
27 Menanyakan pada pasien apakah ada yang terlewat 1
28 Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan 1
(end summary)
29 Membuat kesepakatan dengan pasien 1
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 tidak dilakukan mahasiswa
1 dilakukan, tapi belum sempurna
2 dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi
yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan)

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = ...........................

78