No.

Surat Perjanjian
Kluster1 Kesehatan Kedokteran
Bidang Ilmu2
PROPOSAL

PENINGKATAN KAPASITAS PENELITI DOSEN MUDA

TAHUN ANGGARAN 2019

JUDUL PENELITIAN

Pengembangan Manekin Full Body untuk Pelatihan Manajemen Nyeri yang Dipandu
Fluoroskopi dan USG di RSUP dr.Sardjito Yogyakarta

TIM PENGUSUL

dr. Mahmud Sp.An, KMN, FIPM, M.Sc Ketua NIP. 197503152006041011

Anggi Lukman Wicaksana, S. Kep., Ns., M.S. Anggota 1 NIP. 111198806201706101
Nuzul Sri Hertanti, S. Kep., Ns., M.S. Anggota 2 NIP. -
DR. Dr. Sri Rahardjo, SpAn, KNA, KAO, FIPM PembimbingNIP. 195605071984121001

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA
2019

1
2
 HALAMAN PENGESAHAN
PROPOSAL PENINGKATAN KAPASITAS PENELITI DOSEN MUDA
TAHUN ANGGARAN 2019

1. Judul Penelitian : Pengembangan Manekin Full Body untuk Pelatihan Manajemen

Nyeri yang dipandu Fluorokopi dan USG di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
2. Pengusul
a. Nama Lengkap : dr. Mahmud Sp.An, KMN, FIPM, M.Sc
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. NIP/Golongan/NIDK : 197503152006041011/ 8894620016
d. Gol/Fungsional : Penata/ III/d / Dokter Pendidik Klinis
e. Jabatan Struktural : Staf Anestesi dan Terapi intensif
f. Fakultas/Jurusan : Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
g. Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada
h. Bidang Ilmu : Anestesiologi dan Terapi Intensif
i. Alamat Kantor : FKKMK UGM/RSUP Dr. Sardjito
j. Telepon/Faks : (0274) 587333 (ext 1288)
k. Alamat rumah : Griya Jetis Asri C6 RT 025/006, Cokrodiningratan, Kec Jetis
Yogyakarta
l. Telepon/Faks : 08122697997
m. E-mail : mahmudfaridy@gmail.com
n. Hand Phone : 08122697997
3. Pembimbing
a. Nama : DR. Dr. Sri Rahardjo, SpAn, KNA, KAO, FIPM
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. NIP/Golongan : 195605071984121001/ Dokter Pendidik Klinis Madya
d. Fakultas/Jurusan : Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
e. Bidang Ilmu : Anestesiologi dan Terapi Intensif
4. Jangka Waktu Penelitian : 130 (Seratus Tiga Puluh) Hari Efektif
5. Pembiayaan : Rp 25.000.000,00

Yogyakarta, 14 Maret 2019

Menyetujui,
Pembimbing Pengusul,

DR.Dr.Sri Rahardjo,Sp.An,KNA,KAO,FIPM dr.Mahmud,Sp.An,KMN,FIPM,M.Sc

NIP. 195605071984121001 NIP. 197503152006041011

Mengetahui,
Dekan Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada

Prof. Dr. Ova Emilia, M.Med.Ed, Ph.D,Sp.OG(K)

NIP. 196402191990032001

3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …..…………..……………………………..………………… 1

HALAMAN PENGESAHAN ..………..…………………..……………………….. 2
DAFTAR ISI …….………………….………………………………….………….. 3
ABSTRAK …………………………………………………………………………. 4
BAB I. PENDAHULUAN……....…………………………………………………... 5
A. Latar Belakang …….…..……..……………………………………..…………….. 5
B. Tujuan dan Manfaat….….…..…………………………………….………………. 5
C. Kebaruan ………………………….………..…………...……….…….………...... 6
BAB II. STUDI PUSTAKA ……..…………….……………………………….…... 7
A. State of the Art…………. ……………………………………………………………… 7
B. Studi Pendahuluan…………………………………………………………………. 8
BAB III. METODE PENELITIAN…………………..…………………..………… 10
BAB IV. LUARAN PENELITIAN ....................………..…………………………. 14
A. Peta Jalan Penelitian……………………………………………………………….. 14
B. Target Luaran…………………..…………………..…………………………….... 14
BAB V. JADWAL PENELITIAN …………………………………………………… 15
BAB VI. ORGANISASI PENELITI ………………………………………………… 16
BAB VII. PEMBIAYAAN ………………………………………………………….. 17
DAFTAR PUSTAKA …………………..…………………..…………………..…… 18
LAMPIRAN ………………………………………………………………………….. 20

4
 ABSTRAK

Pendahuluan: Model pelatihan intervensi nyeri memiliki beberapa keterbatasan seperti manekin
yang mahal dan tidak awet, sekaligus juga prosedur yang berpotensi menyebabkan kerugian jika
dilakukan langsung pada pasien. Pengembangan manekin untuk pelatihan memiliki potensi untuk
meningkatkan kemampuan dan kepercayaan diri praktisi nyeri dalam melatih prosedur yang rumit
dan berisiko dan memungkinkan untuk membuat kesalahan selama pelatihan tanpa membahayakan
pasien. Kemampuan yang diperoleh dalam pelatihan dengan manekin dapat menyebabkan
peningkatan kinerja dalam manajemen nyeri yang dipandu oleh fluoroskopi dan USG.

Tujuan: Mengembangkan manekin full body yang sederhana, murah, dan awet untuk pelatihan
manajemen nyeri yang dipandu oleh fluoroskopi dan USG.

Metode: Pengembangan alat dilakukan dengan memproduksi manekin full body yang dirakit dari
bahan dasar silikon

Kata kunci: manekin, manekin; injeksi, medial branch bock, nyeri; anatomi, model; radiologi,
fluoroskopi, ultrasound

5
 BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Nyeri adalah keadaaan emosional yang tidak menyenangkan yang dirasakan oleh pikiran
tetapi dapat diidentifikasi berasal dari pada bagian tubuh tertentu atau dapat dikatakan sebagai
sensasi subjektif. Nyeri adalah mekanisme pertahanan yang didisain untuk membuat subyek
melindungi bagian yang terluka dari kerusakan lebih lanjut. Nyeri punggung bawah (NPB) secara
akurat dapat disebut nyeri lumbar atau lumbosakral yang terjadi dibawah costa nomor 12 dan diatas
lipatan gluteal. Kejadian NPB diketahui menyebabkan morbiditas pada dunia industri, dimana
pada beberapa studi dilaporkan kejadian NPB pada populasi umum dan pada setting dunia kerja.
Salah satu penyebab tersering dari NPB adalah gangguan pada sendi zygapophyseal atau
sendi faset yang mencakup 15 – 45% penyebab NPB (Perolat R, et al. 2018). Injeksi sendi faset
seringkali digunakan untuk menegakkan diagnosis dan mengobati penyakit dari sendi yang terkait.
Injeksi tersebut dapat dipandu dengan fluoroskopi, Computed Tomography, ultrasound, atau
Magnetic Resonance Imaging. Paduan yang paling umum digunakan adalah fluoroskopi dan secara
luas tersedia untuk injeksi sendi faset dengan keuntungan lain mengurangi waktu prosedur.
Walaupun dengan panduan untuk injeksi, teknik injeksi pada manajemen nyeri secara
umum tetap susah dilakukan untuk tangan yang tidak terlatih. Praktisi teknik tersebut tetap
memerlukan latihan yang tepat dan berulang-ulang untuk memperoleh dan mempertahankan
kemampuan mereka. Seringkali praktisi di Indonesia langsung mempraktekkan teknik yang baru
mereka kuasai hanya secara teori kepada pasien secara langsung. Hal ini menimbulkan beberapa
masalah seperti kurangnya kepercayaan diri dari praktikan, kemungkinan untuk mengulangi
prosedur lebih besar yang pada akhirnya akan meningkatkan risiko menyakiti pasien, bukan
mengobati, dan apabila prosedur gagal dilakukan setelah sekian kali percobaan, maka praktisi
harus membiarkan seniornya mengambil alih, membatasi kesempatan mereka untuk
mengembangkan kemampuan mereka. Dalam pendidikan medis latihan simulasi memiliki potensi
untuk meningkatkan kemampuan dan kepercayaan diri praktikan untuk melakukan prosedur yang
kompleks dan berisiko, dan dalam hal ini memiliki potensi untuk membantu praktisi dalam
melakukan tindakan manajemen nyeri.
Pengembangan alat ini dilakukan untuk membentuk suatu manekin latihan yang sederhana
dan murah untuk melatih praktisi melakukan manajemen nyeri dengan bantuan fluoroskopi dan
USG yang dapat digunakan untuk melatih keterampilan tenaga medis yang mendalami bidang
nyeri.

6
B. Tujuan dan Manfaat
Tujuan:
1. Untuk membentuk manekin full body yang dapat digunakan praktisi nyeri untuk melatih
keterampilan mereka.

Manfaat:

1. Dengan membentuk manekin pelatihan intervensi nyeri yang dapat dipindai oleh
pencitraan fluoroskopi dan USG maka peserta dapat melakukan latihan pada manekin
dengan biaya yang murah dan terjangkau.

7
C. Kebaruan

Kebaruan (novelty) usulan penelitian ini adalah pelatihan simulasi dengan manekin yang
belum banyak dilakukan terutama di Indonesia. Mayoritas manekin pelatihan yang ada memiliki
tujuan penggunaan yang sangat terbatas, dan manekin ini akan kami kembangkan agar dapat
digunakan sebagai pelatihan fluoroskopi dan ultrasonografi sekaligus. Sebagai negara berkembang,
minimnya fasilitas yang tersedia untuk melatih prosedur medis sebelum praktek ke pasien menjadi
salah satu masalah yang dihadapi oleh peserta pelatihan Pendidikan dokter spesialis, dan dengan
berkembangnya manekin simulasi ini maka kita dapat meningkatkan mutu pendidikan dan pelayanan
kepada masyarakat sebagai tenaga medis.

8
 BAB II. STUDI PUSTAKA

A. State of the Art

Nyeri akut menurut Crofford (2015) merupakan “sensasi nyeri yang diterima oleh saraf saat
terdapat ancaman atau kerusakan nyata pada jaringan tubuh non-neuronal dengan aktivasi reseptor
nosisepsi” dan disebut juga sebagai nyeri nosiseptif. Nyeri neuropatik merupakan “sensasi nyeri
yang disebabkan oleh kerusakan atau penyakit pada sistem saraf somatosensoris”. Kadang kala, kita
tidak dapat menemukan sumber/penyebab rasa nyeri tersebut, dan kita dapat menilainya sebagai
nyeri sentral. Nyeri kronis biasanya didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan selama minimal 3
bulan. Mekanisme nyeri ini dapat muncul bersamaan pada 1 individu yang sama. Pada pasien-pasien
yang mengalami nyeri kronis telah ditemukan gangguan kognitif dan tidur. Wilkie et al. (2015)
menyebutkan bahwa nyeri pada sendi mempengaruhi produktivitas secara tidak langsung dengan
menyebabkan keterbatasan fisik, depresi, kesulitan beradaptasi dan kualitas tidur yang berkurang.
Husky et al. (2018) menemukan bahwa terdapat pengaruh buruk Nyeri Punggung Bawah kronis
terhadap kualitas hidup penderitanya yang berprevalensi sebesar 21,3% pada populasi orang
perancis. Crofford (2015) juga menyebutkan bahwa pada penderita nyeri kronis tujuan pengobatan
biasa berubah, dari mengeliminasi nyeri menjadi mengatur/mengurangi rasa nyeri tersebut.
Pada nyeri tulang belakang, salah satu penyebab tersering adalah sindrom sendi facet.
Berbagai modalitas digunakan untuk mengurangi rasa nyeri tersebut, dengan treatment yang paling
mudah berupa meminum obat antinyeri (acetaminophen, dll) sampai radiofrequency denervation
(Perolat et al. 2018). Pasien-pasien yang dapat kita jumpai dilapangan memiliki pandangan yang
berbeda-beda terhadap terapi yang mereka inginkan, kebanyakan pasien lebih memilih untuk
tindakan yang tidak invasive, tetapi banyak pula yang merasa bahwa obat-obatan sudah tidak
memadai untuk pengobatan mereka. Tindakan invasive minimal yang efektif dan sering dilakukan
untuk kasus seperti ini adalah blok sendi facet, terutama pada rami medialis nervus spinalis, yang
disebut sebagai Medial Branch Block (MBB). Tindakan ini memiliki fungsi terapetik dan diagnostik
sehingga menjadi salah satu pilihan terapi utama pada kasus ini.
Tindakan blok ini merupakan suatu modalitas yang penting dimiliki oleh setiap praktisi nyeri
untuk menangani nyeri, dengan salah satu jenis kasus yang dihadapi berupa sindrom sendi facet.
Walau begitu, bagi seorang praktisi, untuk mencapai kompetensi yang diperlukan untuk melakukan
tindakan tersebut, jalan yang ditempuh tidaklah mudah, mereka harus melakukan latihan yang
berulang-ulang untuk memperoleh dan mempertahankan kemampuan mereka.
Praktisi yang tidak berpengalaman dapat melatih tindakan ini dengan pembelajaran pada
kadaver atau langsung mempraktekkannya pada pasien nyata. Tetapi, ketersediaan kadaver yang
sangat langka, izin dari departemen anatomi yang harus didapatkan, kemustahilan untuk
mendapatkan relawan untuk pungsi jarum, serta keterbatasan waktu dan tenaga dapat menghalangi
9
praktisi untuk mempelajari keterampilan yang diperlukan. Dengan masalah-masalah yang harus
dihadapi ini praktisi juga harus dihadapkan dengan argumen nilai moral dan etis dari melakukannya
pada pasien saat pertama kali mereka melakukan uji coba (Kwon et al. 2015). Pusat-pusat pendidikan
tertentu mewajibkan kurikulum ultrasonografi dan fluoroskopi bagi peserta pendidikan mereka
karena semakin meningkatnya penggunaan panduan pencitraan dalam bidan intervensi nyeri. Untuk
itu diperlukan suatu terobosan baru untuk memfasilitasi praktisi yang baru mendalami bidang nyeri.
Perkembangan teknologi saat ini telah membantu tenaga medis dalam menjalani profesi
mereka, salah satunya dalam bidang pendidikan. Perkembangan teknologi pelatihan tindakan
intervensi nyeri telah berkembang dari latihan yang dilakukan pada kadaver, langsung kepada
pasien, sampai menggunakan manekin pada suatu pelatihan simulasi. Pelatihan menggunakan
manekin saat telah berkembang pesat, kebutuhan akan tenaga kesehatan yang berkualitas semakin
memacu pusat-pusat pendidikan di dunia untuk menciptakan ide-ide pelatihan baru. Simulasi telah
lama berkembang sejak 1960, saat dikenalkannya manekin resusitasi kardiopulmoner “Rescue
Anne”, kemudian berbagai jenis latihan simulasi mulai mengikuti, seperti simulasi berbasis
perangkat lunak “Anesthesia Simulator Consultant” untuk mensimulasikan kejadian kritis pada
pasien anestesia (Schwid & O’Donnell 1980), High Fidelity Mannequin Simulators “Gainesville
Anesthesia Simulator” oleh Hartmannsgruber et al (1993) yang dapat mengimitasi pernafasan,
denyut nadi, EKG, dan gerakan paru pada layaknya pasien nyata, simulasi berbasis virtual reality
oleh Seymour et al (2002), dan berbagai simulasi dengan Augmented Reality (Barsom, Graafland
dan Schiiven 2016). Pada bidang manajemen nyeri, beberapa contoh simulasi yang telah
dikembangkan saat ini adalah simulasi menggunakan manekin lumbal yang berbahan baku murah
untuk latihan block sendi facet dengan panduan fluoroskopi oleh Dias, Alves Junior, dan Abdala
(2017), manekin servikal yang dapat dipergunakan untuk tindakan Medial Branch Block dengan
panduan fluoroskopi, maupun ultrasonografi, (Kwon et al. 2015), dan manekin lumbal untuk
simulasi tindakan anestesi epidural (Capogna et al 2018). Perkembangan alat manekin simulasi
harusnya menjadi trend yang mulai kita ikuti untuk meningkatkan mutu pendidikan kedokteran di
Indonesia.

B. Studi Pendahuluan

Usulan penelitian ini terkait dengan kurangnya manekin full body yang sederhana dan murah
untuk memfasilitasi pelatihan manajemen nyeri yang dipandu oleh kombinasi fluoroskopi dan USG
yang dapat digunakan dalam program pelatihan manajemen nyeri terutama di Indonesia dan sesuai
dengan road map penelitian sub bagian manajemen nyeri departemen Anestesiologi dan Terapi
Intensif RSUP Dr. Sardjito.
Beberapa intervensi tulang belakang seperti injeksi facet joint, vertebroplasty, dan
kyphoplasty (Burton et al., 2003) melibatkan penyisipan jarum bedah ke dalam tulang belakang yang
10
merupakan prosedur rumit. Praktisi dalam prosedur tersebut menggunakan modalitas pencitraan
pengion, seperti fluoroskopi atau CT (Carrino et al., 2002), atau teknik freehand. Modalitas
pencitraan tersebut meningkatkan risiko kesehatan bagi pasien dan praktisi medis akibat radiasi yang
ditimbulkan, sedangkan freehand teknik sering menyebabkan penempatan jarum yang salah (Chen
et al., 2010).
Sites et al (2007) menyatakan secara etis juga tidak layak bagi individu yang tidak
berpengalaman untuk mempraktikkan penempatan jarum pada pasien. Sangat umum terjadi
kegagalan pada individu yang tidak berpengalaman dalam memvisualisasikan jarum selama
penetrasi saat melakukan anestesi regional. Karena dokter langsung mengendalikan fluoroskopi
selama prosedur yang dipandu oleh pencitraan, dosis radiasi sangat terpengaruh dengan teknik dokter
(Mahesh et al., 2010).
Pada studi yang dilakukan Schijven et al. (2004), model tradisional pendidikan kedokteran
berdasarkan pengamatan nyata dalam praktik klinis masih terdapat keterbatasan, seperti terbatasnya
jumlah prosedur yang tersedia untuk repetisi teknik dan prosedur yang dapat membahayakan pasien.
Berdasarkan studi Faulkner et al (2015), menemukan atau menciptakan model manekin yang
tepat adalah langkah penting dalam pengembangan program pelatihan berbasis simulasi langsung.
Dengan merancang dan membuat manekin vertebra lumbar khusus yang tidak mahal, kuat, tahan
lama dan serupa secara anatomi dan fluoroskopi dengan anatomi manusia dapat memberikan
simulasi visual yang diperlukan untuk pelatihan praktisi. Selain itu, praktisi juga memiliki
kesempatan untuk menjadi terbiasa dengan anatomi radiografi yang akan dihadapi dalam praktik
klinis.
Faukner et al (2015) juga menyatakan simulator vertebra akan memberikan simulasi
penetrasi dan pergerakan jarum yang cukup akurat melalui jaringan lunak. Hal ini juga
memungkinkan praktisi untuk mempraktikkan teknik injeksi sendi faset saat mereka melakukan
manuver selama prosedur simulasi.
Simulasi dengan manekin memiliki potensi untuk meningkatkan kemampuan dan
kepercayaan diri praktisi dalam prosedur yang kompleks dan berisiko, memungkinkan praktisi untuk
membuat kesalahan selama pelatihan tanpa membahayakan pasien. Mereka juga memungkinkan
penilaian obyektif dari parameter pembelajaran (Coderre et al., 2010). Kemampuan yang diperoleh
dalam simulasi dengan manekin dapat menyebabkan peningkatan kinerja dalam prosedur nyata
(Hyltander et al., 2002).
Manekin yang diproduksi secara komersial dapat digunakan untuk mempraktikkan
penempatan jarum dengan mudah dan aman (Hocking et al., 2011). Dengan adanya manekin
keselamatan pasien akan terjamin.
Penyempurnaan kurikulum pelatihan dan penggunaan manekin menghasilkan peningkatan
signifikan dalam kepercayaan praktisi dalam melakukan prosedur klinis pertama mereka.
Peningkatan kepercayaan diri terhadap pelaksanaan prosedur mencerminkan peningkatan
11
familiaritas dengan sejumlah komponen yang terlibat dalam prosedur setelah beberapa simulasi
langsung, seperti pengetahuan anatomi vertebra lumbar, teknik yang digunakan, kecakapan dalam
mengoperasikan peralatan fluoroskopi (Faulkner et al., 2015).
Selain itu beberapa kegunaan manekin dapat dimungkinkan, dan model dengan berbagai fitur
anatomi tertentu dapat dipilih yang mengarah pada peningkatan kepercayaan diri dan kinerja praktisi
nyeri. Namun demikian, model manekin yang dijual di pasaran notabene mahal. Manekin yang
diproduksi dengan fitur anatomi tertentu juga bisa lebih mahal daripada model lain (Kwon et al.,
2018)
Manekin yang akan dikembangkan akan mengadopsi teknik-teknik pembuatan manekin
yang telah dibuat sebelumnya, memiliki fitur multifungsi, agar dapat digunakan untuk berbagai
tindakan, tahan lama dengan penggunaan berulang, berkualitas tinggi, high fidelity, dan berbahan
dasar murah. Diaz et al (2017) mengembangkan manekin lumbal untuk simulasi blok sendi facet
yang divisualisasi dengan fluoroskopi dengan bahan dasar tulang berupa metakrilat dan plaster,
serta bahan dasar diskus intervertebralis berupa polimetilsiloksan dan silika. Capogna et al (2018)
mengembangkan manekin lumbal untuk simulasi blok epidural dengan lapisan anatomis yang harus
ditembus selayaknya pada pasien, dengan pipa neoprene diameter 1 cm dicampur dengan silikon
dengan perbandingan 3:1 sebagai peraga ligamentum supraspinosus, lapisan silikon sebagai peraga
ligamentum flavum, campuran neoprene-silikon sebagai peraga ligamentum interspinosus dan
muskulus paravertebralis.
Dalam studi yang dilakukan Suzuki et al (2004), dilakukan penyelidikan validitas manekin
tulang wajah yang dibuat menggunakan Selective Laser Sintering (SLS) sebagai alternatif untuk
tulang nyata. Model cranium 3D secara tepat mereproduksi detail permukaan dan struktur tulang
dalam. Model tengkorak 3D ini terbuat dari bahan tulang tiruan yang mengandung manik-manik
kaca dan dapat dibedah dengan latihan bedah normal (Dolenc et al., 2009).
Metode sintering laser selektif, berdasarkan pada teknologi komputer mutakhir, sekarang
memungkinkan reproduksi objek 3 dimensi (3D) yang konvenien (McAlea et al., 1997). Model 3D
dari tengkorak manusia telah dibuat dengan metode rapid prototyping berdasarkan data tomografi
3D yang dikomputasi dari cranium manusia.
Rapid prototyping adalah metode menciptakan model simulasi 3D dari plastik cair atau
bahan bubuk. Ini telah banyak digunakan untuk merancang dan membuat prototipe di bidang teknik
dan teknologi (McAlea et al., 1997).
Manekin tulang belakang lumbar berbasis gelatin baru-baru ini juga telah dikembangkan
(Li et al., 2011). Sebuah studi juga membahas kemanjuran manekin vertebra lumbosakral dalam
meningkatkan kemahiran praktisi dalam injeksi sendi faset lumbar yang dipandu dengan USG dan
medial branch block (Kwon et al., 2015).
Lerman et al. (2012) juga mengembangkan manekin Combined Ultrasound Fluoroscopy
Manekin (CUF-P) yang merupakan alat pembelajaran serbaguna yang dapat digunakan untuk
12
mempraktikkan teknik intervensi yang dipandu USG, termasuk mempertahankan visualisasi jarum
dan ujung jarum sambil secara bersamaan menjaga struktur vaskular yang ditargetkan. CUF-P
dapat dipindai dengan USG Doppler warna dan fluoroskopi dengan injeksi kontras, yang
memungkinkan peserta pelatihan untuk menilai anatomi yang mendasari dengan kombinasi kedua
modalitas pencitraan.
Departemen Anatomi FK UGM selama ini mencetak manekin tulang dengan menggunakan
bahan resin, powder, dan katalis. Berdasarkan pengetahuan dasar bahwa tubuh manusia memiliki
komposisi berat tulang sebanyak 15% dari total berat tubuh, dan 99% kalsium tubuh berasal dari
tulang, dan kalsium menyumbang 1 - 2% berat tubuh, maka dapat kita asumsikan bahwa dalam
manekin tulang yang akan di kembangkan harus terdiri dari ~10% kalsium.

13
 BAB III. METODE PENELITIAN

Pengembangan alat ini adalah proses pembuatan manekin. Dalam pelaksanaannya peneliti
akan bekerja sama dengan Departemen Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
untuk koordinasi pencarian bahan materi dan pembuatan manekin.
Pengembangan alat ini dibagi menjadi beberapa tahap, berdasarkan segmen tulang yang
akan dibentuk, dan akhirnya, implementasinya. Untuk pengembangan model tulang ini kami akan
mengikuti proses pembuatan manekin yang telah dilakukan oleh Dias, Alves Junior, dan Abdala
(2017) yang akan kami kembangkan lagi metodenya bersama Departemen Anatomi Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada.
Untuk mensimulasikan vertebra, cetakan silikon berdasarkan bentuk setiap vertebra diisi
dengan spons yang direndam dalam metakrilat dan plester sehingga mensimulasikan sumsum
tulang. Sebagai alternatif lain, manekin vertebra bagian servikal dapat juga dibuat dengan model
segmen servikal yang tertanam dalam campuran gelatin (bovine collagen hydrolysate) dan sekam
psilium. Manekin ini dikembangkan berdasarkan alat yang dikembangkan oleh Kwon et al., (2018).
Pada kondisi lain, model berbahan gelatin dapat dibuat dengan menggunakan Metamucil dan gelatin
dengan cara menyiapkan air mendidih dicampur dengan 20 gram gelatin dan 10 gram Metamucil
bebas gula.
Selain itu, manekin bisa juga dikembangkan menurut alat yang sudah dikembangkan oleh
Lerman et al., (2012) yang dinamakan Combined US and Fluoroscopic Manekin (CUF-P). CUF-P
ini disiapkan menggunakan model vertebra servikal plastik yang bisa didapatkan dari pemasok
model anatomi. Model vertebra servikal ditempatkan ke dalam tabung logam (6 x 5 in) yang diisi
dengan senyawa plastik polivinil-klorida cair yang biasanya digunakan untuk membentuk umpan
pancing (Plastisol). Bahan plastisol telah terbukti dapat mensimulasikan jaringan manusia ketika
dipindai oleh USG. Kecepatan gelombang suara yang bergerak melalui Plastisol sangat mirip
dengan ketika bergerak melalui jaringan manusia. Selain itu, kepadatan Plastisol mirip dengan air
(Lerman et al., 2012).
Alternatif lain untuk pengembangan alat yaitu manekin yang telah dibuat oleh Brascher et
al. (2014) yaitu gel yang digunakan untuk membuat manekin terbuat dari campuran dari guar gum
dengan borat. Untuk manekin khusus pada tindakan Stellate Ganglion Block (SGB), bisa disiapkan
sebuah kotak kawat (5 × 4 sentimeter) dilengkapi dengan tiga vertebra dicor yang terbuat dari plester
(model asli vertebra manusia 5 sampai 7 dari model plastik tulang belakang). Manekin untuk
tindakan Intercostal Nerve Block (ICB) juga dikonstruksi dengan cara yang mirip dalam kotak
kawat berukuran 5 x 10 sentimeter. Lima "tulang rusuk" (iga sapi yang dicetak di tanah liat) disusun
sejajar dengan selisih satu sentimeter di antara mereka. Mencakup seluruh wadah, membran pleura
lateks dengan ketebalan sekitar satu milimeter ditempatkan di bawah tulang rusuk yang dicor.

14
 Selanjutnya, pada pengembangan alat yang dilakukan Dias et al., (201), lapisan eksternal
metakrilat dan plester ditambahkan untuk mensimulasikan korteks tulang. Kelima tulang belakang
dihubungkan oleh serpihan spons setebal 1,5 cm yang direndam dalam polymethylsiloxane dan
silika, mensimulasikan diskus intervertebralis. Ruang sendi facet juga diisi dengan
polymethylsiloxane dan silika. Cetakan silikon dikembangkan dengan konsistensi sentuhan yang
mirip dengan otot paravertebral. Model vertebra ditempatkan di dalam cetakan itu.
Lalu manekin dapat digunakan plastik untuk mensimulasikan tubuh manusia dengan
menghapus permukaan posteriornya. Di dalamnya, dibangun pelat kayu di sepanjang sumbu
longitudinal tubuh, dan memasang pelat dengan sekrup. Pada permukaan pelat dapat ditempatkan
dua strip paralel etilena-vinil asetat, berjarak 4,0 cm dari satu sama lain. Setiap strip memiliki
panjang 30 cm dan lebar 2,0 cm, dengan ketinggian 4,0 cm di tengah dan 5,0 cm di ekstremitas.
Model vertebra ditempatkan pada strip ini. Permukaan posterior manekin lalu ditutupi dengan 0,5
cm etilena-vinil asetat.
Pada prosedur yang dilakukan Kwon et a., (2018), prosedur dimulai dengan bagian tengah
botol plastik kosong dengan volume 1 L untuk Normal Saline steril (diameter ∼9 cm dan tinggi ∼13
cm) dipotong untuk mensimulasikan leher manusia. Bagian bawah botol plastik digunakan untuk
menutupi ujung wadah plastik silindris ini. Teflon yang dibuat dari monomer tetrafluoroetilena
dililitkan di bagian bawah struktur plastik silindris untuk mencegah kebocoran dari campuran
gelatin dan psilium. Model vertebra servikal ukuran dewasa yang diartikulasikan dan memiliki
struktur neuraxial buatan (struktur seperti dura dan ligamen tidak termasuk) terbungkus dalam
wadah plastik silinder. Bagian logam dari model tulang belakang leher telah dihilangkan
sebelumnya.
Sedangkan pada prosedur yang dilakukan Lerman et al., (2012), dua batang logam baja
berdiameter 3/16 x 12 disiapkan dan dimasukkan ke dalam foramina vertebra dari model vertebra
servikal. Model vertebra servikal kemudian ditempatkan dalam tabung logam (6 x 5 in). Satu liter
bahan Plastisol dipanaskan dalam panci logam di atas hot plate listrik hingga 325 derajat F.
Direkomendasikan agar pemanasan Plastisol dilakukan di area dengan ventilasi cukup: baik di luar
maupun di dalam ruang laboratorium. Lima tetes pewarna ungu gelap ditambahkan ke Plastisol
yang dipanaskan. Setelah 5 sampai 10 menit pemanasan, Plastisol sedikit menebal, dan warna
larutan berubah dari ungu muda menjadi ungu tua. Sebagai alternatif, CUF-P dapat dicetak sebagai
model non-opak yang jernih, tanpa penambahan pewarna ungu gelap.
Larutan Plastisol yang meleleh kemudian dituangkan ke dalam tabung logam timah silinder
yang berisi vertebra servikal. Cetakan didinginkan selama 1 hingga 2 jam pada suhu kamar. Setelah
didinginkan, cetakan silinder dan batang logam dilepas.
Untuk mensimulasikan jaringan lunak, Kwon et al., (2018) membuat campuran gelatin
dengan melarutkan 120 g gelatin dan 36 g sekam psilium ke dalam sekitar 1 liter air keran panas
(≥170 ° F). Pada pengembangan alat lain juga bisa dilakukan pencampuran 400 gram gelatin dan
15
160 gram psyllium husk pada 3.44 Liter air panas. Sekam psilium ditambahkan untuk
mensimulasikan penampilan jaringan lunak dan campuran itu dituangkan ke dalam wadah. Lalu
manekin vertebra servikal disimpan di dalam lemari pendingin semalaman untuk mengeraskan
campuran.
Manekin yang sudah dibuat memiliki tekstur yang tegas. Model yang merupakan tiruan
anatomi spesifik dapat digabungkan sehingga membentuk struktur dan memiliki sifat ekogenisitas
yang rendah sehingga membuat gambaran jarum terlihat jelas.
Manekin berbahan dasar gelatin ini terbuat dari bahan yang murah dan memiliki feedback
taktil pada jarum. Perbandingan 3:1 gelatin dan psyllium husk, manekin cenderung memiliki
konsistensi yang lunak dan menahan tekanan yang diberikan oleh transducer USG. Perbandingan
2:1 membuat lebih tegas dan kuat namun psyllium husk cenderung menggumpal.
Sehingga,perbandingan psyllium husk dan gelatin yang dipilih adalah 2,5:1 untuk memperlihatkan
tampakan opak secara visual dan lebih ekogenik.
Persiapan yang relatif mirip juga dilakukan untuk membuat manekin terbuat dari campuran
dari guar gum dengan borat. Persiapan gel membutuhkan waktu 1 hingga 2 jam, setelah itu disimpan
dalam lemari pendingin semalaman untuk menghilangkan gelembung. Gel kemudian diisi ke dalam
margin dan di atas tulang rusuk dengan ketebalan sekitar satu sentimeter. Jaringan interkostal
disimulasikan dengan gel menggunakan berbagai konsistensi. Semua manekin disegel dengan
membran lateks.
Pada studi yang dilakukan Faulkner et al., (2015), jaringan lunak untuk manekin
disimulasikan menggunakan polimer termoplastik tribyst polystyrene-polyisoprene-polystyrene
(SIS) dengan 22% polystyrene secara massal. Polimer dicampur dengan minyak mineral dalam
perbandingan 4: 1 berdasarkan massa dan ditempatkan dalam baki layanan makanan stainless steel
4-L. Campuran dipanaskan dalam oven pada suhu 110-C selama 6 jam dan aduk sesekali. Polimer
cair kemudian dikeluarkan dari oven, di mana model tulang belakang PVC direndam dalam
campuran sekitar 4 di bawah permukaan. Manekin itu kemudian dibiarkan dingin semalaman.
Produk akhirnya adalah blok gel termoplastik semi-transparan 6 8 12-in dengan model PVC
lumbar spine yang digantung di dalam.
Selanjutnya, dalam studi yang dilakukan Lahham et al., (2017), untuk mensimulasikan
pembuluh darah, dapat dibuat dengan balon tipis diisi dengan air. Saraf dibuat dengan tali sepatu
memanjang dalam gelatin. Total waktu konstruksi adalah dua jam. Model ini cocok untuk
penggunaan berulang karena bisa dibekukan dan digunakan kembali. Telah ditunjukkan bahwa
siklus pemanasan dan pengaturan ulang memungkinkan model gelatin untuk "sembuh" sehingga
mencegah artefak saluran jarum..
Sedangkan hal yang berbeda dilakukan oleh Lerman et al., (2012). Dalam mensimulasikan
arteri vertebralis ketika dipindai oleh USG dan fluoroskopi, CUF-P dapat dipasang dengan tubing

16
atau pipa yang terhubung ke lubang foramina vertebra bagian caudad dan cephalad yang
memungkinkan cairan untuk beredar antara dua syringe 25 mL yang terpasang di setiap ujungnya.
Cara yang berbeda dilakukan oleh Brascher et al., (2014). Pembuluh darah (arteri karotis,
vena jugularis) dicor menggunakan susu lateks dan diisi dengan air. Gel guar gum dimasukkan ke
dalam wadah ini (menunjukkan kedalaman 3 sentimeter) untuk mensimulasikan jaringan tiroid dan
otot, terutama muskulus longus colli yang biasanya akan menjadi target dalam SGB. Namun, fasia
muskulus longus colli tidak dapat ditirukan sehingga dapat digunakan kontak tulang dari prosesus
transversus sebagai indikasi upaya SGB yang berhasil. Lalu kotak ditempatkan di cetakan plastik,
mensimulasikan konfigurasi leher. Gips lateks dari selang taman spiral digunakan sebagai trakea
pengganti.
Perihal biaya yang dikeluarkan, pada pengembangan alat yag dilakukan oleh Kwon et al.,
(2018), total biaya dari semuanya termasuk gelatin, psilium, botol plastik kosong, dan model
vertebra servikal adalah sekitar $ 130. Jika digunakan dalam pemindaian ultrasound dan praktik
injeksi tentu akan meninggalkan bekas jejak jarum di manekin yang dapat memengaruhi pemindaian
ultrasound berikutnya. Untuk mengatasi masalah ini, campuran gelatin dan psilium sepenuhnya
dilarutkan dalam microwave. Setelah menyimpan manekin dalam lemari es semalaman, manekin
dapat digunakan kembali untuk pemindaian ultrasound dan praktik injeksi.
Sedangkan dalam pengembangan alat oleh Lerman et al., (2012), CUF-P tidak perlu sering
diganti, yang dapat mengurangi biaya dan mengimbangi total biaya penggantian manekin-manekin
berbasis gelatin. Bila dibandingkan dengan manekin fabrikasi yang tersedia di pasaran atau yang
tersedia secara komersial dimana biaya mencakup US $ 160 hingga US $ 11.000, biaya CUF-P saat
ini secara signifikan jauh lebih murah (US $ 140).
Berbeda juga dengan pengembangan alat yang dilakukan Brascher et al., (2014). Biaya
setiap manekin yang dibuat dapat diakumulasikan total sekitar € 100.
Dalam pengembangan alat yang dilakukan oleh Faulkner et al., (2015), proses pembuatan
untuk manekin vertebra lumbar membutuhkan waktu 10 jam untuk menyelesaikan (termasuk waktu
pemanasan untuk mencairkan polimer dan waktu pendinginan). Manekin ini memiliki total biaya
bahan sekitar US $ 148,00 dan secara anatomi akurat jika dilihat di bawah fluoroscopy.

17
 BAB IV. LUARAN PENELITIAN

A. Peta Jalan
Penelitian ini merupakan inisiasi dan peta jalan penelitian departemen anestesiologi dan
terapi intensif pada tahun-tahun kedepan.

2023
2022 Implementasi
2021 Pembuatan manekin untuk
penelitian dan
Pembuatan manekin
2020 pelvis sebagai simulator
manekin
pelatihan
Pembuatan kepala dan
2019 intervensi
manekin servikal
Pembuatan thoraks
manekin
lumbal

B. Target Luaran

Luaran target penelitian ini adalah 5 buah manekin sebagai simulator sederhana dan efisien
biaya untuk pelatihan injeksi sendi facet dengan dipandu oleh fluoroskopi yang dapat digunakan
dalam program pelatihan manajemen nyeri.

Tabel 1.
Format Tabel Luaran Hibah Peningkatan Kapasitas Peneliti Dosen Muda
Tahun Anggaran 2019

Nama
No. Jenis Publikasi Judul Publikasi
Jurnal/Seminar
1. Jurnal Nasional
2. Jurnal Internasional
Seminar Poster
3.
Nasional/Internasional
4. Sertifikat Hak Cipta -
Buku Referensi dan
5.
Laporan Akhir

18
 BAB V. JADWAL PENELITIAN

Tabel 2.
Format Jadwal Penelitian

Waktu Pelaksanaan
No. Kegiatan Bulan Ke Indikator Kinerja
1 2 3 4 5 6 7
1. Ethical clearance v Mendapat surat izin etik dari Komite Etik
Mendapat izin melakukan penelitian di RSUP dr.
2. Perizinan v
Sardjito dari bagian Diklit
3. Pembuatan Simulator v v v v Simulator/manekin
4. Pelaporan v Bentuk soft dan hard file

19
 BAB VI. ORGANISASI PENELITI

Tabel 3.
Format Susunan Organisasi Peneliti

No. Nama Tugas Tanggung Jawab

Menyusun proposal
dr. Mahmud Sp.An, KMN, Pengumpulan sampel
1. Ketua Tim
FIPM, M.Sc Membuat laporan akhir
Menulis manuskrip

20
 DAFTAR PUSTAKA

Barsom EZ, Graafland M, Schijven MP. Systematic review on the effectiveness of augmented
reality applications in medical training. Surg Endosc. 2016;30(10):4174–4183.
doi:10.1007/s00464-016-4800-6
Burton, A. W. and Mendel, E., “Vertebroplasty and Kyphoplasty,” Pain Physician 6, 335–343
(July 2003).

Begall K, Vorwerk U. Artificial petrous bone produced by stereolithography for microsurgical

dissecting exercises. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1998; 60: 241_/5.

Bellingham GA, Peng PW. A low-cost ultrasound manekin of the lumbosacral spine. Reg Anesth
Pain Med 2010;35:290–3.

Brascher AK, Blunk JA, Bauer K, Feldmann R Jr, Benrath J. Comprehensive curriculum for
manekin-based training of ultrasound-guided intercostal nerve and stellate ganglion blocks. Pain
Med. 2014 Oct;15(10):1647-56.

Capogna G, Coccoluto A, Capogna E, Del Vecchio A. Objective Evaluation of a New Epidural

Simulator by the CompuFlo® Epidural Instrument. Anesthesiol Res Pract. 2018;2018:4710263.
Published 2018 Jun 26. doi:10.1155/2018/4710263

Carrino, J. A., Morrison, W. B., Parker, L., Schweitzer, M. E., Levin, D. C., and Sunshine, J. H.,
“Spinal Injection Procedures: Volume, Provider Distribution, and Reimbursement in the U.S.
Medicare Population from 1993 to 1999,” Radiology 225, 723–729 (Dec. 2002).

Chen, Elvis C. S.; Mousavi, Parvin; Gill, Sean; Fichtinger, Gabor; Abolmaesumi, Purang.
Ultrasound guided spine needle insertion. Medical Imaging 2010: Visualization, Image-Guided
Procedures, and Modeling, edited by Kenneth H. Wong, Michael I. Miga, Proceedings of SPIE,
Volume 7625, 762538, 2010.

Coderre S, Anderson J, Rostom A, et al. Training the endoscopy trainer: from general principles
to specific concepts. Can J Gastroenterol. 2010;24:700–4.

Crofford LJ. Chronic Pain: Where the Body Meets the Brain. Trans Am Clin Climatol Assoc.
2015;126:167–183.

Dias TR, Alves Junior JDDC, Abdala N. Learning curve of radiology residents during training in
fluoroscopy-guided facet joint injections. Radiol Bras. 2017;50(3):162–169. doi:10.1590/0100-
3984.2015.0176

Dolenc VV, Pregelj R, Kocijaničič I. Evolution from the classical pterional to the contemporary
approach to the central skull base. In: Dolenc VV, Rogers L, eds. Cavernous Sinus: Developments
and Future Perspectives. New York, NY: Springer; 2009:61-74.

Faulkner AR, Bourgeois AC, Bradley YC, Pasciak AS. A robust and inexpensive manekin for
fluoroscopically guided lumbar puncture training. Simulation in Healthcare 2015; 10(1):54–58.

21
Finlayson RJ, Etheridge JP, Tiyaprasertkul W, et al. A randomized comparison between
ultrasound- and fluoroscopy-guided c7 medial branch block. Reg Anesth Pain Med 2015;40:52–7.

Green M, Tariq R, Green P. Improving Patient Safety through Simulation Training in

Anesthesiology: Where Are We?. Anesthesiol Res Pract. 2016;2016:4237523.
doi:10.1155/2016/4237523

Hartmannsgruber M., Good M., Carovano R., Lampotang S., Gravenstein J. S. Anaesthesia
simulators and training devices. Der Anaesthesist. 1993;42(7):462–469

Husky MM, Ferdous Farin F, Compagnone P, Fermanian C, Kovess-Masfety V. Chronic back pain
and its association with quality of life in a large French population survey. Health Qual Life
Outcomes. 2018;16(1):195. Published 2018 Sep 26. doi:10.1186/s12955-018-1018-4

Hocking G, Hebard S,Mitchell CH. A review of the benefits and pitfalls of manekins in ultrasound-
guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2011;36:162–70.

Hoeft MA, Rathmell JP, Monsey RD, Fonda BJ. Cervical transforaminal injection and the radicular
artery: variation in anatomical location within the cervical intervertebral foramina. Reg Anesth
Pain Med. 2006;31:270Y274.

Huntoon MA. Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic
neurologic injuries after transforaminal
epidural injections. Pain Suppl. 2005;117:104Y111.

Hyltander A, Liljegren E, Rhodin PH, et al The transfer of basic skills learned in a laparoscopic
simulator to the operating room. Surg Endosc. 2002;16:1324–8.

Kermer C. Preoperative stereolithographic model planning in craniomaxillofacial surgery. Phidias

1999; 2: 1_/2.

Kwon, S., Hong, S., Kim, E., Park, H., You, Y. and Kim, Y. (2015). The Efficacy of Lumbosacral
Spine Manekin to Improve Resident Proficiency in Performing Ultrasound-Guided Spinal
Procedure. Pain Medicine, 16(12), pp.2284-2291.

Kwon SY, Kim JW, Cho MJ, Al-Sinan AH, Han YJ, Kim YH. The efficacy of cervical spine
manekins for improving resident proficiency in performing ultrasound-guided cervical medial
branch block: A prospective, randomized, comparative study. Medicine (Baltimore). 2018
Dec;97(51):e13765.

Lahham, S. (2017). Procedural simulation: medical student preference and value of three task
trainers for ultrasound guided regional anesthesia. World Journal of Emergency Medicine, 8(4),
p.287.

Lerman IR, Souzdalnitski D, Mill D, Dai F, Stanton K, Halaszynski T. Ultrasound simulation of

manekin femoral nerve blockade decreases time to perform femoral nerve blockade. Reg Anesth
Pain Med. 2011:A29. ASRA Spring Meeting.

22
Lerman IR, Souzdalnitski D, Narouze S. A low-cost, durable, combined ultrasound and
fluoroscopic manekin for cervical transforaminal injections. Reg Anesth Pain Med. 2012 May-
Jun;37(3):344-8.

Li JW, Karmakar MK, Li X, et al. Gelatin-agar lumbosacral spine manekin: a simple model for
learning the basic skills required to perform real-time sonographically guided central neuraxial
blocks. J Ultrasound Med 2011;30:263–72.

Lightman A, Cohen A. Alternate approaches to RP & M. Rapid prototype manufacturing. In:

Jacobs PF, editor. Fundamentals of stereolithography. New York: SME; 1993. p. 397_/424.

Mahesh M. Fluoroscopy: patient radiation exposure issues. Radiographics 2001; 21(4):1033–1045.

McAlea K, Forderhase P, Hejmadi U, Nelson C. Materials and applications for the SLS selective
laser sintering process. In: Chartoff R, editor. Proc 7th Int Conf Rapid Prototyping. Dayton, OH:
University of Dayton; 1997. p. 23_/33.

MITCHELL H. H., HAMILTON T. S., STEGGERDA F. R., BEAN H. W.The chemical

composition of the adult human body and its bearing on the biochemistry of growth.J. Biol.
Chem.581945625637

Mori K, Yamamoto T, Nakao Y, Esaki T. Development of artificial cranial base model with soft
tissues for practical education: technical note. Neurosurgery. 2010 Jun;66(6 Suppl Operative):339-
41; discussion341.

Narouze SN, Provenzano D, Peng P, et al. The American Society of Regional Anesthesia and Pain
Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, and the Asian
Australasian Federation of Pain Societies Joint Committee recommendations for education and
training in ultrasound-guided interventional pain procedures. Reg Anesth Pain Med 2012;37:657–
64.

Park D, Seong MY, Kim HY, et al. Spinal cord injury during ultrasoundguided C7 cervical medial
branch block. Am J Phys Med Rehabil 2017;96:e111–4.

Peh W. Image-guided facet joint injection. Biomed Imaging Interv J. ;7(1):e4.

doi:10.2349/biij.7.1.e4

Perolat R, Kastler A, Nicot B, et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional
management. Insights Imaging. ;9(5):773–789. doi:10.1007/s13244-018-0638-x

Rosenberg AD, Popovic J, Albert DB, et al. Three partial-task simulators for teaching ultrasound-
guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2012;37:106–10.

23
Schwid H. A., O'Donnell D. The anesthesia simulator-recorder. Anesthesiology. 1990;72(1):191–
197

Schijven MP, Jakimowicz J. The learning curve on the Xitact LS 500 laparoscopy simulator:
profiles of performance. Surg Endosc. 2004;18:121–7.

Seymour NE, Gallagher AG, Roman SA, et al. Virtual reality training improves operating room
performance: results of a randomized, double-blinded study. Ann Surg. 2002;236(4):458–464.
doi:10.1097/00000658-200210000-00008

Sites B, Spence B, Gallagher J, Wiley C, Bertrand M, Blike G. Characterizing novice behavior

associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med.
2007;32:107Y115.

Suzuki M, Ogawa Y, Kawano A, Hagiwara A, Yamaguchi H, Ono H. Rapid prototyping of

temporal bone for surgical training and medical education. Acta Otolaryngol. 2004
May;124(4):400-2.

Lerman IR, Souzdalnitski D, Narouze S. A low-cost, durable, combined ultrasound and

fluoroscopic manekin for cervical transforaminal injections. Reg Anesth Pain Med 2012;37:344–
8.

van Eerd M, Patijn J, Sieben JM, et al. Ultrasonography of the cervical spine: an in vitro anatomical
validation model. Anesthesiology 2014;120:86–96.

Wilkie R, Hay EM, Croft P, Pransky G. Exploring how pain leads to productivity loss in primary
care consulters for osteoarthritis: a prospective cohort study. PLoS One. 2015;10(4):e0120042.
Published 2015 Apr 7. doi:10.1371/journal.pone.0120042

24
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Justifikasi Anggaran

I. Rekapitulasi biaya yang diusulkan

Jumlah
No. Uraian
Rupiah %
1. Bahan Habis Pakai 10.900.000 43,6
2. Peralatan 7.700.000 30,8
3. Perjalanan 2.000.000 8
4. Lain-lain 4.400.000 17,6
Jumlah 25.000.000 100

II. Rincian Biaya yang Diusulkan

1. Bahan Habis Pakai
No. Bahan Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rupiah)
1. Pulpen 33 lusin 30.000 1.000.000
2. Kertas 5 rim 150.000 750.000
3. File Folder 3 buah 40.000 120.000
4. Ethical clearance 1 buah 300.000 300.000
5. Amplop 4 buah 50.000 200.000
6. Materai 6 ribu 20 buah 7.000 140.000
7. Materai 3 ribu 30 buah 4.000 120.000
8. Souvernir experts 5 orang 150.000 750.000
9. Foto copy 1 paket dalam 6 bulan 200.000 1.200.000
10. Penjilidan 1 paket dalam 6 bulan 20.000 120.000
11. Konsumsi 12 orang dalam 5 50.000 3.000.000
kegiatan
Jumlah 7.700.000

2. Peralatan
No. Jenis Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rupiah)

25
 Honorarium, uang harian,
1 orang
1. dan uang transport Asisten 50.000/hari 3.000.000
x60 hari
Tim Peneliti
Honorarium, uang harian, 3 orang
2. dan uang transport x100 5.000/kuesioner 1.500.000
Enumerator kuesioner
Honorarium, uang harian, 1 orang
3. 50.000/jam 400.000
dan uang transport Validator x8 jam
Souvenir tenaga lepas 300
4. 20.000 6.000.000
(responden) orang
Jumlah 10.900.000

3. Perjalanan
No. Tujuan Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rupiah)
1 orang
Perjalanan untuk kegiatan 1.000.000/kali
1. pulang 2.000.000
publikasi hasil seminar berangkat
pergi
Jumlah 2.000.000

4. Lain-Lain
No. Uraian Kegiatan Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rupiah)
Biaya Jasa cetak poster hasil
1. 2 buah 200.000 400.000
penelitian
2x
2. Biaya Publikasi 2.000.000 4.000.000
publikasi
Jumlah 4.400.000

26
Lampiran 2. Biodata Pengusul dan Anggota Penelitian

BIODATA PENGUSUL
HIBAH PENINGKATAN KAPASITAS PENELITI DOSEN MUDA
TAHUN ANGGARAN 2019

I. IDENTITAS DIRI
1.1 Nama Lengkap dr. Mahmud, Sp.An., KMN, FIPM, M.Sc (L)
1.2 Jabatan Fungsional Dokter Pendidik Klinis
1.3 NIP/NIU 197503152006041011
1.4 NIDK 8894620016
1.5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 15 Maret 1975
1.6 Alamat Rumah Griya Jetis Asri C6 RT 025/006,
Cokrodiningratan, Kec Jetis, Yogyakarta
1.7 Nomor Telepon/Fax (0274)-587333 (ext 1288)//
Rumah
1.8 Nomor HP 0812 2697997
1.9 Alamat Kantor Jl. Farmako Sekip Utara Sleman Yogyakarta
1.10 Nomor Telepon/Fax 0274-631036/0274-631036
Kantor
1.11 Alamat e-mail mahmudfaridy@gmail.com
1.12 Mata Kuliah yang diampu Blok A.4, Blok B.4, Blok A.3, Blok D.1

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

2.1 Program S1 S2 (Spesialis)
2.2 Nama PT Universitas Universitas Gadjah Mada
Trisakti Jakarta
2.3 Bidang Ilmu Kedokteran Anestesi
2.4 Tahun Masuk 1993 2006
2.5 Tahun Lulus 2002 2011
2.6 Judul Perbandingan efek ondansetron 4 mg
Skripsi/Tesis dan lidokain 10 mg intravena untuk

27
 mengurangi nyeri sebelum pemberian
rokuronium intravena
2.7 Nama Dr. Bambang Suryono, Sp An, KIC,
Pembimbing KNA, Mkes dan dr Muhdar Abubakar
SpAn, KIC

III. PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 5 TAHUN TERAKHIR

Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian
Sumber Jml (Juta Rp)
Scale UP Program Inkubasi
Rp.
1. 2018 (prototype Industri Direktorat Pengembangan
50.000.000
TKT 7) Usaha dan Inkubasi UGM

IV. PENGALAMAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Pendanaan
No. Tahun Judul Pengabdian Kepada
Masyarakat Sumber Jml (Juta Rp)

1.

V. PENGALAMAN PENULISAN ARTIKEL ILMIAH DALAM JURNAL

No. Tahun Judul Artikel Ilmiah Volume/ Nomor Nama Jurnal

Jurnal
Stategi Layanan Nyeri Volume1. Nomor3
1. 2014 Komplikasi
Akut Center di DIY Agustus 2014
Anestesi

VI. PENGALAMAN PENULISAN BUKU

No. Tahun Judul Buku Jumlah Penerbit

Halaman
Perkumpulan
1. Buku Ajar Nyeri 504
Nyeri Indonesia

VII. PENGALAMAN PEROLEHAN HKI

28
 No. Tahun Judul/Tema HKI Jenis HKI (paten, Nomor
copyright, dll) Pendaftaran/
Sertifikat
HKI.3HI.05.01.02.
1. 2017 Alat Intervensi Nyeri HKI
P00201708946

VIII. PENGALAMAN RUMUSAN KEBIJAKAN PUBLIK LAINNYA

No. Tahun Judul/Tema/Jenis Kebijakan Tempat Respon

publik Lainnya yang telah Penerapan Masyarakat
diterapkan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidak
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima resikonya

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan sebagai salah
satu syarat pengajuan Hibah Peningkatan Kapasitas Peneliti Dosen Muda.

Yogyakarta, 14 Maret 2019

Pengusul,

dr.Mahmud,Sp.An,KMN,FIPM,M.Sc
NIP. 197503152006041011

29
 BIODATA ANGGOTA 1

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Anggi Lukman Wicaksana, S. Kep., Ns., M.S.
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Jabatan Fungsional Tenaga Pengajar
4 NIP 111198806201706101
5 NIDN 00130688004
6 Tempat dan Tanggal Lahir Jombang, 13 Juni 1988
7 E-mail anggi.l.wicaksana@ugm.ac.id
8 Nomor Telepon/HP 085875989491
9 Alamat Kantor Gd. Ismangoen 2F PSIK FKKMK UGM
10 Nomor Telepon/Fax 0274-545674
11 Lulusan yang telah dihasilkan S-1= 40 orang
1 Blok 1.4
12 Mata kuliah yang diampu 2 Blok 2.1
3 Blok 3.1

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Universitas Airlangga National Cheng Kung N/A
Tinggi Univiersity
Bidang Ilmu Keperawatan Nursing: chronic care
Tahun Masuk-lulus 2006-2011 2014-2016
Judul Pengaruh DSME terhadap Determinant factors
Skripsi/Tesis/Diser pengelolaan mandiri pada influencing high sodium
tasi pasien diabetes tipe 2 di intake among patients with
Surabaya hypertension in Indonesia
Nama Dr. Kusnanto, S.Kp., M.Kes. Prof. Miaofen Yen, PhD.,
Pembimbing/Prom RN.
otor

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi/Tesis/Disertasi)

30
 Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian Sumber* Jml (juta
Rp)
1 2018 Does dietary and medication adherence Damas 30 juta
predict cardiovascular risk? A study in type 2 FKKMK
diabetes mellitus in Yogyakarta
2 2017 Health promoting behaviour among different Damas 30 juta
level of cardiovascular risk in Yogyakarta FKKMK
Indonesia
3 2017 Quality of life and psychological distress PSIK 20 juta
among cardiovascular diseases: A study in FKKMK
Yogyakarta
4 2015 Pengaruh penggunaan eye mask dan earplug Damas 30 juta
pada pasien dengan gangguan tidur di RSUP. FKKMK
Dr. Sardjito Yogyakarta

D. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

Pendanaan
No. Tahun Judul Pengabdian kepada Masyarakat Sumber* Jml
(jutaRp)
1 2018 Pemberdayaan dan deteksi dini pada kader desa PSIK 7 juta
Donokerto FKKMK
2 2018 Tim bantuan medis dalam pemeriksaan FKKMK 5 juta
kesehatan di Kronggahan
3 2018 Sekolah Kader Posbindu Jaten Damas 40 juta
FKKMK
4 2018 Health promoting univeristy di UGM Damas UGM 25 juta
5 2017 Deteksi dini risiko kardiovaskuler pada PSIK 3 juta
kelompok Berisiko di Kecamatan Mlati Sleman FKKMK
Yogyakarta
6 2017 Inisiasi Pos pembinaan terpadu (Posbindu) Damas 30 juta
penyakit tidak menular (PTM) di Dusun Jaten FKKMK
Desa Tlogoadi Sleman Yogyakarta

31
 7 2017 Pemberdayaan stakeholder Desa Donokerto Damas 6 juta
menuju Desa Ramah Remaja 2019 FKKMK
8 2017 Tim bantuan medis Nitilaku UGM FKKMK 5 juta
*Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DRPM
maupun dari sumber lainnya

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

Volume/
No
Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Nomor/Tah
.
un
1 Knowledge, attitude and behavior related International Journal of 5/8/2017
to dietary salt: The nescience among Research in Medical
hypertensive patients in Indonesia Sciences
2 Psychometric Testing of the Indonesian Asian Nursing Research 4/12/2018
Version of Dietary Sodium Restriction
Questionnaire Among Patients with
Hypertension

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun
Judul Temu Ilmiah/seminar Nama Kegiatan
.
1 Reliability testing of DSRQ Indonesian version among 21th EAFONS 2018
hypertensive patients & 11st INC
2 Quality of life and the associated factors among patients 3th ACINE 2018
with cardiovascular diseases in Yogyakarta
3 Gender differences in predictors of high sodium food 27th Sigma Teta 2016
intake among patients with hypertension in Indonesia Tau
4 The effect of Ramadan fasting among patients with type 2 19th EAFONS 2016
diabetes
5 Effective low sodium education among patients with 6th Pan Pacific 2016
heart failure Nursing
Conference

32
 G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

Jumlah
No. Judul Buku Tahun Penerbit
Halaman
1

H. Perolehan HKI dalam 10 Tahun Terakhir

No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

1

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial lainnya dalam 10 Tahun

Terakhir

Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Tempat

No. Tahun Respon Masyarakat
Lainnya yang Telah Diterapkan Penerapan
1

J. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 The Phi Tau Phi Scholastic Honor Society National Cheng Kung 2016
of The Republic of China University

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Yogyakarta, 14 Maret 2019

Anggota

33
Anggi Lukman Wicaksana, S. Kep., Ns., M.S.

34
 BIODATA ANGGOTA 2

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Nuzul Sri Hertanti, S. Kep., Ns., M.S.
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Jabatan Fungsional Tenaga Pengajar
4 NIP -
5 NIDN -
6 Tempat dan Tanggal Lahir Sleman, 27 Juli 1990
7 E-mail nuzulhertanti@gmail.com
8 Nomor Telepon/HP 081904192021
9 Alamat Kantor Gedung S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
FKKMK UGM, Jalan Farmako, Sekip Utara,
Yogyakarta
10 Nomor Telepon/Fax
11 Lulusan yang telah dihasilkan -
-
-
12 Mata kuliah yang diampu
-
-

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Universitas Gadjah Mada National Cheng Kung N/A
Tinggi University
Bidang Ilmu Keperawatan Nursing: Palliative Care
Tahun Masuk-lulus 2009-2015 2016-2018
Judul Pengaruh Self Selected Palliative care knowledge
Skripsi/Tesis/Diser Individual Music Therapy and attitudes among
tasi (SeLIMuT) terhadap tingkat primary care health
nyeri pasien kanker paliatif professionals in
Yogyakarta, Indonesia

35
 di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
Nama Dr. Sri Setiyarini, S.Kp., Chi-Yin Kao, PhD, RN
Pembimbing/Prom M.Kes
otor

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi/Tesis/Disertasi)

Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian Sumber* Jml (juta
Rp)
1

D. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

Pendanaan
No. Tahun Judul Pengabdian kepada Masyarakat Sumber* Jml
(jutaRp)
1

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

Volume/
No
Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Nomor/Tah
.
un
1 Pengaruh Self Selected Individual Music Indonesian Journal of 9/4/2015
Therapy (SeLIMuT) terhadap tingkat Cancer
nyeri pasien kanker paliatif di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta
2 Measuring knowledge toward palliative Palliative Medicine 32/1S/2018
care among primary care health
professionals: Validity and reliability of
the Palliative Care Quiz (PCQ)-
Indonesian version

36
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No
Judul Temu Ilmiah/seminar
.
1 Knowledge and attitudes toward
palliative care among Indonesian
public health nurses: A cross-
sectional study
2 Palliative care knowledge and
attitudes among primary care health
professionals in Indonesia
3 The Effect of self-selected individual
music therapy (SeLIMuT) on cancer
pain
4 Knowledge and attitudes toward
palliative care among primary care
health professionals in Yogyakarta,
Indonesia: A pilot study.
Tahun
Nama Kegiatan
The 3rd Asian Congress in Nursing 2018
Education
Research Day National Cheng Kung 2018
University
The 21st East Asian Forum of 2018
Nursing Scholars & 11th
International Nursing Conferences
The 6th Building the Collaborative 2017
Research Platform and Professional
Training Workshop for Cancer
Treatment, Hospice/ Palliative Care
and Bioethics in Southeast Asian
Countries

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

Jumlah
No. Judul Buku Tahun Penerbit
Halaman
1

H. Perolehan HKI dalam 10 Tahun Terakhir

No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

1

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial lainnya dalam 10

Tahun Terakhir

37
 Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Tempat
No. Tahun Respon Masyarakat
Lainnya yang Telah Diterapkan Penerapan
1

J. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 The Phi Tau Phi Scholastic Honor Society National Cheng Kung 2018
of The Republic of China University
2 Mahasiswa Berprestasi UGM Universitas Gadjah 2013
Mada
3 Duta Mahasiswa GenRe BKKBN DIY Gubernur DIY 2011

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Yogyakarta, 14 Maret 2019

Anggota

Nuzul Sri Hertanti, S. Kep., Ns., M.S.

38
 BIODATA PEMBIMBING

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) DR. Dr. Sri Rahardjo, SpAn, KNA, KAO,
FIPM
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Jabatan Fungsional Dokter Pendidik Klinis Madya
4 NIP 195605071984121001
5 NIDN 0007055606
6 Tempat dan Tanggal Lahir Solo, 7 Mei 1956
7 E-mail Rahardjo_sr@yahoo.com
8 Nomor Telepon/HP 081328433114
9 Alamat Kantor Jl. Farmako Sekip Utara Sleman Yogyakarta
10 Nomor Telepon/Fax
11 Lulusan yang telah dihasilkan

12 Mata kuliah yang diampu

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan UNS solo Unpad Bandung
Tinggi
Bidang Ilmu Kedokteran Konsultan
Neuroanestesi
Tahun Masuk-lulus 1984 2005
Judul
Skripsi/Tesis/Diser
tasi

39
 Nama
Pembimbing/Prom
otor

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi/Tesis/Disertasi)

Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian Sumber* Jml (juta
Rp)
1

D. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

Pendanaan
No. Tahun Judul Pengabdian kepada Masyarakat Sumber* Jml
(jutaRp)
1

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

Volume/
No
Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Nomor/Tah
.
un
1

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun
Judul Temu Ilmiah/seminar Nama Kegiatan
.
1

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

Jumlah
No. Judul Buku Tahun Penerbit
Halaman
1

40
 H. Perolehan HKI dalam 10 Tahun Terakhir

No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

1

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial lainnya dalam 10

Tahun Terakhir

Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Tempat

No. Tahun Respon Masyarakat
Lainnya yang Telah Diterapkan Penerapan
1

J. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Yogyakarta, 14 Maret 2019

Pembimbing,

DR. Dr. Sri Rahardjo, SpAn, KNA, KAO,

FIPM

41
Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Mahmud Sp.An, KMN, FIPM, M.Sc

Jurusan/Fakultas : FKKMK UGM
NIP/NIU/NPU : 197503152006041011
NIDN : 8894620016
Pangkat /Golongan : Penata/III/d
Jabatan Fungsional : Dokter Pendidik Klinis Muda

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul: “Prevalensi dan Faktor
Risiko Kejadian Nyeri Punggung Bawah pada Perawat di RSUP dr Sardjito” yang diusulkan
dalam skema Penelitian Dosen Muda untuk tahun Anggaran 2019 bersifat original dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 14 Maret 2019

Yang Menyatakan

Materai 6000

dr. Mahmud Sp.An, KMN, FIPM, M.Sc

NIP. 197503152006041011

42
43
Lampiran 4. Pernyataan Kesediaan sebagai Anggota Penelitian

PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI ANGGOTA PENELITI

PENINGKATAN KAPASITAS PENELITI DOSEN MUDA TAHUN ANGGRAN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama Lengkap : Anggi L Wicaksana, S. Kep, Ns., MS.

2. Tempat/Tanggal Lahir : Jombang, 13 Juni 1988
3. NIP : 111198806201706101
4. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat 1/IIIb
5. Fakultas/Jur/Bag/Lab : FKKMK UGM
6. Pendidikan Terakhir : S2
7. Alamat Kantor *) : Gd. Ismangoen 2F PSIK FKKMK UGM
8. Alamat Rumah*) :
9. Tugas dalam Penelitian : Anggota 1
10. Hp : 085875989491
11. Email : anggi.l.wicaksana@ugm.ac.id

menyatakan bersedia melaksanakan tugas sebagai Peneliti selama 8 jam/minggu sesuai

jadwal/program penelitian yang berjudul “Prevalensi dan Faktor Risiko Kejadian Nyeri
Punggung Bawah pada Perawat di RSUP dr Sardjito”

Dibuat di : Yogyakarta
Pada tanggal : 14 Maret 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Peneliti Utama,

dr. Mahmud Sp.An, KMN, FIPM, M.Sc Anggi L Wicaksana, S. Kep, Ns., MS
NIP. 197503152006041011 NIP. 111198806201706101

44
 PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI ANGGOTA PENELITI
PENINGKATAN KAPASITAS PENELITI DOSEN MUDA TAHUN ANGGRAN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama Lengkap : Nuzul Sri Hertanti, S. Kep, Ns., MS

2. Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 27 Juli 1990
3. NIP :-
4. Pangkat/Golongan :-
5. Fakultas/Jur/Bag/Lab : FKKMK
6. Pendidikan Terakhir : S2
7. Alamat Kantor *) : FKKMK UGM, Jalan Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta
8. Alamat Rumah*) :
9. Tugas dalam Penelitian : Anggota 2
10. Hp : 081904192021
11. Email : nuzulhertanti@gmail.com

menyatakan bersedia melaksanakan tugas sebagai Peneliti selama 8 jam/minggu sesuai

jadwal/program penelitian yang berjudul “Prevalensi dan Faktor Risiko Kejadian Nyeri
Punggung Bawah pada Perawat di RSUP dr Sardjito”

Dibuat di : Yogyakarta
Pada tanggal : 14 Maret 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Peneliti Utama,

dr. Mahmud Sp.An, KMN, FIPM, M.Sc Nuzul Sri Hertanti, S. Kep, Ns., MS
NIP. 197503152006041011 NIP. -

45
 SURAT PERNYATAAN PEMBIMBING PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : DR. Dr. Sri Rahardjo, SpAn, KNA, KAO, FIPM

NIDN : 0007055606
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Madya / Gol IV C
Jabatan Fungsional : Dokter Pendidik Klinis Madya

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi PEMBIMBING dalam proposal penelitian
dengan judul:
“Prevalensi dan Faktor Risiko Kejadian Nyeri Punggung Bawah pada Perawat di RSUP dr
Sardjito”yang diusulkan oleh Ketua Peneliti/Peneliti Utama a.n. dr. Mahmud Sp.An, KMN,
FIPM, M.Sc, dalam skema Hibah Penelitian Dosen Muda untuk tahun anggaran 2019.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 5 Februari 2019

Yang Menyatakan

(DR.Dr.Sri Rahardjo, SpAn, KNA, NCC)

NIP/NIK 195605071984121001

46