Mekanisme Kerja CT Scan, Fluoroskopi, MRI, dan USG

1. MRI

Dalam review yang dilakukan Berger (2002) dijelaskan bahwa Magnetic resonance
imaging (MRI) menggunakan sifat magnetik alami tubuh untuk menghasilkan gambar detail
dari bagian tubuh mana pun. Untuk keperluan pencitraan, inti hidrogen (satu proton) digunakan
karena kelimpahannya dalam air dan lemak.

Proton hidrogen dapat disamakan dengan planet bumi, berputar pada sumbunya, dengan
kutub utara-selatan. Dalam hal ini ia berperilaku seperti magnet batang kecil. Dalam keadaan
normal, "magnet batang" proton hidrogen ini berputar di tubuh dengan kapaknya sejajar secara
acak.

Ketika tubuh ditempatkan di medan magnet yang kuat, seperti pemindai MRI, semua
sumbu proton berbaris. Penyelarasan yang seragam ini menciptakan vektor magnetik yang
berorientasi sepanjang sumbu pemindai MRI. Pemindai MRI memiliki kekuatan medan yang
berbeda, biasanya antara 0,5 dan 1,5 tesla.

Ketika energi tambahan (dalam bentuk gelombang radio) ditambahkan ke medan magnet,
vektor magnetik dibelokkan. Frekuensi gelombang radio (RF) yang menyebabkan inti hidrogen
beresonansi tergantung pada elemen yang dicari (hidrogen dalam kasus ini) dan kekuatan
medan magnet. Kekuatan medan magnet dapat diubah secara elektronik dari kepala ke kaki
menggunakan serangkaian kumparan listrik gradien, dan, dengan mengubah medan magnet
lokal dengan kenaikan kecil ini, irisan tubuh yang berbeda akan beresonansi ketika frekuensi
yang berbeda diterapkan. Ketika sumber frekuensi radio dimatikan, vektor magnetik kembali
ke keadaan istirahatnya, dan ini menyebabkan sinyal (juga gelombang radio) dipancarkan.
Sinyal inilah yang digunakan untuk membuat gambar MR. Koil penerima digunakan di sekitar
bagian tubuh yang dipermasalahkan untuk bertindak sebagai antena untuk meningkatkan
deteksi sinyal yang dipancarkan. Intensitas sinyal yang diterima kemudian diplot pada skala
abu-abu dan gambar penampang dibangun.

Beberapa frekuensi radio yang ditransmisikan dapat digunakan secara berurutan untuk
menekankan jaringan atau kelainan tertentu. Penekanan yang berbeda terjadi karena jaringan
yang berbeda relaks pada kecepatan yang berbeda ketika frekuensi radio yang ditransmisikan
dimatikan. Waktu yang dibutuhkan proton untuk relaksasi sepenuhnya diukur dengan dua cara.
Yang pertama adalah waktu yang diambil untuk vektor magnetik untuk kembali ke keadaan
istirahat dan yang kedua adalah waktu yang diperlukan untuk putaran aksial untuk kembali ke
keadaan istirahatnya. Yang pertama disebut relaksasi T1, yang kedua disebut relaksasi T2.

Pemeriksaan MR dengan demikian terdiri dari serangkaian urutan frekuensi. Jaringan

yang berbeda (seperti lemak dan air) memiliki waktu relaksasi yang berbeda dan dapat
diidentifikasi secara terpisah. Dengan menggunakan urutan “penekan lemak”, misalnya, sinyal
dari lemak akan dihapus, hanya menyisakan sinyal dari segala kelainan yang ada di dalamnya.

Sebagian besar penyakit bermanifestasi dengan peningkatan kadar air, sehingga MRI
adalah tes yang sensitif untuk mendeteksi penyakit tersebut. Sifat patologis yang tepat dapat
lebih sulit untuk dipastikan: misalnya, infeksi dan tumor dalam beberapa kasus terlihat serupa.
Analisis yang cermat terhadap gambar oleh ahli radiologi akan sering menghasilkan jawaban
yang benar.

Tidak ada bahaya biologis yang diketahui dari MRI karena, tidak seperti x-ray dan
computed tomography, MRI menggunakan radiasi dalam rentang frekuensi radio yang
ditemukan di sekitar kita dan tidak merusak ketika melewati jaringan. Alat pacu jantung, klip
logam, dan katup logam bisa berbahaya dalam pemindai MRI karena gerakan potensial dalam
medan magnet. Prostesis sendi logam tidak terlalu menjadi masalah, meskipun mungkin ada
beberapa distorsi gambar yang dekat dengan logam.

2. USG
Pada studi yang dilakukan oleh Sites et al (2009), dijelaskan bahwa USG dihasilkan
ketika beberapa kristal piezoelektrik di dalam transduser (probe) dengan cepat bergetar sebagai
respons terhadap arus listrik bolak-balik. Ini menghasilkan bentuk energi mekanik yang hanya
merupakan gelombang suara frekuensi "tinggi". Ultrasound kemudian bergerak ke dalam tubuh
di mana setelah kontak dengan berbagai jaringan, ia dapat direfleksikan, dibiaskan, dan
tersebar. Struktur yang memantulkan ultrasound ke tingkat yang lebih besar tampak lebih putih,
atau lebih hyperechoic. Struktur yang merefleksikan ultrasound hingga tingkat yang lebih
rendah digambarkan sebagai hypoechoic dan tampak lebih gelap. Oleh karena itu, semua
struktur tampak sebagai warna abu-abu yang berbeda, memungkinkan untuk diagnosis jaringan
spesifik (misalnya, jarum dari saraf).
Ultrasonografi jaringan lunak canggih dilakukan dalam dua dimensi. Ini berarti bahwa
struktur dapat dicitrakan baik dalam sumbu pendek atau panjang. Ada dua teknik umum untuk
memasukkan jarum. Ini adalah pendekatan in-plane dan out-of-plane. Dengan pendekatan in-
plane, jarum itu sendiri dicitrakan pada poros panjangnya. Ini memungkinkan potensi
visualisasi jarum penuh, termasuk ujung jarum. Dengan pendekatan out-of-plane, jarum akan
dicitrakan dalam poros pendek, menghasilkan pandangan terbatas. Kelemahan dari pendekatan
di luar pesawat adalah bahwa operator tidak dapat yakin bahwa ujung jarum dicitrakan berbeda
dengan bagian dari poros. Kelemahan utama dari teknik dalam pesawat adalah bahwa sinar
ultrasonik sangat tipis dan dapat membuat frustasi dan sulit untuk terus mempertahankan
pencitraan jarum. Teknik in-plane lebih disukai untuk blok injeksi tunggal dan teknik out-of-
plane untuk blok kontinu dan penempatan garis tengah.
Frekuensi sistem ultrasound secara langsung berkaitan dengan resolusi sistem. Resolusi
umumnya mengacu pada kemampuan untuk detail gambar struktur dan untuk membedakan
satu objek dari yang lain. Semakin tinggi frekuensi USG, semakin baik resolusinya. Frekuensi
akhir yang tinggi dalam UGRA secara klinis adalah antara 10 dan 13 MHz.
Ternyata sistem frekuensi yang lebih tinggi tidak menembus jauh ke dalam tubuh,
sehingga mencegah pencitraan efektif struktur yang terletak lebih "dalam". Keterbatasan ini
terjadi karena proses yang dikenal sebagai atenuasi ultrasonik. Ultrasound frekuensi yang lebih
tinggi melemah pada kedalaman yang lebih dangkal daripada ultrasound frekuensi yang lebih
rendah. Kenyataan klinisnya adalah ada pertukaran antara kedalaman penetrasi dan resolusi.
Struktur yang lebih dangkal seperti pleksus brakialis interscalene harus dipindai pada frekuensi
lebih besar dari 10 MHz. Untuk blok yang lebih dalam seperti lumbar pleksus, skiatika,
transgluteal, dan prosedur neuraxial, frekuensi antara 3 dan 8 MHZ memungkinkan penetrasi
yang memadai.
The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ( (ASRA) dan the
European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA) Joint Committee
Recommendations for Education and Training in Ultrasound Guided Regional Anesthesia
baru-baru ini selesai. Grup ini telah merekomendasikan 10 langkah penting untuk melakukan
blok regional yang dipandu USG. Aspek kunci dari 10 langkah ini termasuk menekankan
pentingnya menggunakan gambar waktu nyata untuk mendiagnosis injeksi intravaskular atau
injeksi intra-neuronal.
Penelitian menunjukkan bahwa ancaman kualitas utama dalam kinerja UGRA adalah
kebingungan oleh operator mengenai orientasi struktur yang divisualisasikan pada layar USG
dengan anatomi permukaan pasien yang sebenarnya. Oleh karena itu Komite Gabungan
ASRA-ESRA telah merekomendasikan proses standar dan sederhana untuk menentukan
orientasi pasien dan skrining. Untuk pasien dalam posisi apa pun, operator menyatakan bahwa
layar kiri mewakili aspek anatomi yang ditentukan dari pasien (misalnya, cephalad). Untuk
mengonfirmasi hal ini, operator utama memberikan tekanan dengan jari di lokasi yang
ditentukan ini. Lekukan yang sesuai harus divisualisasikan pada aspek kiri layar ultrasonografi.
Jika lekukan terjadi di layar kanan, maka operator harus memutar transduser 180 derajat.
Operator harus mengulangi tekanan kulit untuk memastikan orientasi yang benar.

3. Fluoroskopi

Fluoroskopi adalah suatu teknik pencitraan, yang menggunakan sinar X-ray, untuk
memperoleh gambaran aktual bagian dalam suatu objek, baik secara diam, maupun bergerak.
Alat atau mesin yang digunakan disebut sebagai fluoroskop (Schueler, 2000).

Fluoroskopi medik berguna untuk keperluan diagnostik dan terapi. Fluoroskopi mirip
dengan prosedur diagnostik lainnya, seperti radiografi dan CT-Scan, yang menggunakan X-ray
untuk menghasilkan gambar. Perbedaannya adalah alat fluoroskop ini dapat menampilkan
situasi, atau pergerakan yang sedang berlangsung pada objek yang sedang diperiksa secara
kontinu dan dapat direkam. Prosedur intervensi yang dipandu dengan fluoroskopi dilakukan
dalam jumlah besar di Amerika dan Eropa. Jumlah prosedur yang dilakukan telah meningkat
setiap tahunnya selama 20 tahun terakhir. Tumbuhnya penggunaan dan meningkatnya
kompleksitas prosedur ini telah disertai oleh masalah kesehatan publik akibat meningkatnya
radiasi pajanan terhadap pasien dan petugas perawatan kesehatan (Plastaras et al 2013).

Injeksi sendi facet sering digunakan untuk mengobati atau mendiagnosis penyakit sendi
yang sama. Operator bisa dilatih dengan fluoroskopi, computed tomography, ultrasound, atau
MRI. Fluoroskopi tersedia secara luas dan digunakan untuk memandu injeksi sendi facet.
Penggunaan fluoroskopi memiliki keuntungan prosedur yang lebih singkat (WCG, 2010).

Gambar menunjukkan komponen

rantai pencitraan fluoroskopi

(Schueler, 2000)

Fluorosokopi adalah uji pencitraan rutin yang biasanya membutuhkan waktu 45 menit
– 1 jam, walaupun durasi setiap fluoroskopi dapat beragam, tergantung pada bagian tubuh yang
diperiksa. Fluoroskopi membutuhkan persiapan yang sederhana. Setelah pasien tiba di tempat
pencitraan, ia akan diminta untuk menggunakan pakaian laboratorium. Kemudian, tindakan
dilanjutkan dengan memberikan obat bius atau obat penenang. Ada beberapa aturan yang harus
diikuti mengenai pemberian obat anestesi dan peraturan ini biasanya dikirim ke pasien
beberapa hari sebelum fluoroskopi. Daftar peraturan ini harus terus ditinjau dan diikuti. Setelah
persiapan selesai dilakukan, pemindaian fluoroskopi akan dimulai. Ada dua jenis peralatan
yang dapat digunakan dalam tindakan ini, yaitu sistem tetap dan alternatif berjalan. Sistem
tetap digunakan dalam instalasi/laboratorium pencitraan yang tetap, sedangkan unit
fluoroskopi C-arm berjalan memberikan fleksibilitas dalam lokasi pelaksanaan fluoroskopi.
Tindakan fluoroskopi pada dasarnya menggunakan sinar-X, yang menghasilkan gambar dari
lapisan tubuh saat melewati tubuh dengan kecepatan maksimum 25-30 frame setiap detiknya,
sehingga video dari tubuh dapat dibuat. Hasil dari fluoroskopi akan diproses dengan peralatan
khusus yang membantu memperjelas dan mencerahkan gambar sebelum gambar tersebut
dipindahkan ke layar fluoresen. Model peralatan yang lebih baru dapat menghasilkan gambar
digital (Schueler, 2000).

4. CT Scan

CT scan merupakan metode pencitraan potong-lintang dari tubuh yang mempergunakan

computer untuk merekonstruksi gambar potong lintang dari tubuh melalui pengukuran
transmisi X-ray melalui potongan-potongan kecil dari jaringan pasien. Terdapat beberapa jenis
CT scan, yaitu: CT scan konvensional, CT scan spiral dan Multidetector helical CT (MDCT).
Pengambilan gambar dilakukan didalam tabung xray dengan menembakan sinar x-ray dari satu
sisi, ke sisi penerima di seberangnya. Pengukuran ini dilakukan berulang ulang dari arah yang
berbeda-beda sampai 360° tabung terlingkari. Hasil dari penerimaan gambar berbagai sisi ini
kemudian akan diproses dengan algoritma pada computer untuk akhirnya menghasilkan data
3D yang akurat yang kemudian dapat diolah menjadi gambar 2D perlapisan (Brant et al. 2007).

Park et al (2018) mengembangkan cara untuk memproduksi model tulang belakang dengan
metode 3D printing. Pertama-tama data CT scan dari pasien disimpan dalam format Digital
Imaging and Communications in Medicine. Kemudian data tersebut dikonversikan menjadi
format triangulation language file dengan menggunakan software khusus (MIMICS:
Materialise Interactive Medical Image Control System Software, Materialise, Leuven,
Belgium) yang dapat digunakan oleh mesin 3D printing (Objet30Pro®, Stratasys, Valencia,
CA, USA) untuk menghasilkan model tulang belakang ukuran nyata dengan polypropylene.
 Pengukuran Medial Branch / Lumbar Facet Joint

1. Anatomi
Block facet joint/ medial branch block semakin berkembang sebagai suatu modalitas
diagnosis dan treatment yang penting untuk manajemen nyeri punggung bawah yang
disebabkan oleh iritasi rami medialis (medial branch) radix dorsal medulla spinalis. Persarafan
dari sendi faset ini berasal dari medial branch yang berasal dari 2 sendi bersebelahan yang
bersangkutan. Satu medial branch akan mensarafi pula 1-2 vertebra dibawahnya (pada VL1-3)
atau 2-3 vertebra (pada VL4-5). Sendi Anatomi klinis dari medial branch ini penting untuk
diketahui oleh praktisi yang mendalami tindakan ini. Studi yang dilakukan pada 12 kadaver
etnis cina dewasa oleh Shuang et al (2015) menjelaskan tentang studi anatomis klinis sendi
facet ini.

Data yang mereka dapatkan adalah jarak antara bifurkasio ramus dorsal dan batas superior dari
pangkal prosesus transversus adalah 3.52±1.15 mm, 3.63±1.36 mm, 3.46±1.31 mm, 3.38±1.24
mm, and 1.87±0.88 untuk L1 sampai L5 secara berurutan. Jarak antara bifurkasio ramus dorsal
dan batas superior dari pangkal prosesus transversus pada L1 – L4 tidak berbeda secara
signifikan, tetapi jarak L5 dengan L1 – L4 lebih pendek. Jarak antara titik temu pangkal
prosesus transversus dan rami medial dengan linea median berbeda jauh kecuali pada L3 dan
L4. Jarak antara titik temu pangkal prosesus transversus dan rami medial dengan permukaan
tubuh berbeda jauh kecuali pada L2 dan L3.

Table 1. Jarak antara titik temu pangkal prosesus transversus dan rami medial dengan linea
median dan permukaan tubuh

Jarak antara titik tengah kanal fibrooseus dan linea median berbeda jauh kecuali pada L2 dan
L3. Jarak antara titik tengah kanal fibrooseus dan permukaan tubuh berbeda jauh pada semua
level vertebra lumbal.
Table 2. Jarak antara titik tengah kanal fibrooseus dengan linea median dan permukaan tubuh.

Mereka menemukan bahwa untuk melakukan prosedur blok pada kanal fibrooseus dapat
dilakukan dengan menusukkan jarum ~2,1 – 2,9 cm lateral dari linea median dengan kedalam
jarum ~2,2 – 4,0 cm, dan target suntikan ke-2 yaitu pada titik pertemuan prosesus artikularis
superior dan pangkal dari prosesus tranversus dapat dilakukan dengan menusukkan jarum ~2,4
– 3,3 cm lateral dari linea mediana, dengan kedalaman jarum ~3,1 – 4,6 cm. Data ini dapat
dikembangkan untuk menciptakan model anatomis tulang belakang yang lebih aktual untuk
keperluan medis.

2. MRI

Pada studi yang dilakukan oleh Park JY et al (2019), sudut dan panjang sendi facet
diukur pada pencitraan MRI spin-echo T2-weighted aksial dari L3–4 hingga level L5 – S1.
Sudut facet, perbedaan sudut facet dan derajat degenerasi sendi facet diukur pada gambar
aksial. Bagian aksial dipilih sesuai dengan traversal diskus intervertebralis atau sendi facet pada
setiap level. Tinggi diskus dan spondylolisthesis diukur pada gambar sagital. Bagian sagital
dipilih sesuai dengan garis tengah tulang belakang. Semua data diukur secara digital
menggunakan sistem PACS Asan Medical Center (PetaVision, versi 2.1, Seoul, Korea).

Pada pemindaian aksial, satu garis ditarik di sepanjang garis tengah proses spinosus, dan
kemudian garis lebih lanjut ditarik melalui masing-masing sendi faset, tangensial ke proses
artikular superior. Perangkat lunak pada sistem PACS kemudian digunakan untuk menghitung
sudut sendi facet kiri dan kanan yang digantikan oleh masing-masing garis miring dan bidang
sagital. Sudut rata-rata dihitung dari sudut sisi kanan dan kiri di setiap tingkat. Perbedaan sudut
faset juga dihitung sebagai perbedaan antara sudut faset kanan dan kiri pada setiap level.
Degenerasi sendi facet diklasifikasikan menurut sistem penilaian yang divalidasi untuk
osteoarthritis sendi facet.
 Grade 0 (normal) menunjukkan sendi facet normal, sedangkan grade 1-3 menampilkan
tanda-tanda peningkatan degenerasi sendi facet. Grade 1 (ringan) menunjukkan penyempitan
ruang sendi, osteofit kecil atau hipertrofi ringan dari proses artikular. Tingkat 2 (sedang)
menunjukkan osteofita sedang, hipertrofi sedang dari proses artikular atau erosi tulang
subartikular ringan. Kelas 3 (parah) termasuk osteofit besar, hipertrofi parah pada proses
artikular, erosi tulang subartikular atau kista subchondral.

Ketinggian diskus anterior dan posterior diperoleh dari pemindaian midsagittal, dengan
tinggi diskus dihitung sebagai rata-rata ketinggian diskus anterior dan posterior. Semua
parameter pencitraan, seperti sudut facet, perbedaan sudut facet, tingkat degenerasi facet,
cairan facet, spondylolisthesis, dan tinggi diskus setiap pasien, diukur tiga kali, dan rata-rata

hasil dihitung oleh dua dokter yang berpengalaman.

 Bahan Manekin
1. Otot dan Diskus
Dias et al (2017) mengembangkan model tulang belakang dengan menggunakan cetakan,
yang dibentuk dengan tulang belakang cadaver. Cetakan ini kemudian akan diisi dengan spons
yang diisi dengan metakrilat dan plaster, kemudian dioleskan lagi dengan metakrilat dan plaster
untuk merepresentasikan vertebra. Cetakan silicon dibentuk untuk membungkus model tulang
belakang dan merepresentasikan otot paravertebralis. Kemudian model ini ditutupi dengan
lapisan etilen-vinil asetat setebal 0,5 cm.

2. Diskus

Pada studi pengembangan alat yang dilakukan oleh Faulkner et al., (2015), diskus untuk
manekin dapat disimulasikan menggunakan polimer termoplastik tribyst polystyrene-
polyisoprene-polystyrene (SIS) dengan 22% polystyrene secara massal. Polimer dicampur
dengan minyak mineral dalam perbandingan 4: 1 berdasarkan massa dan ditempatkan dalam
baki layanan makanan stainless steel 4-L. Campuran dipanaskan dalam oven pada suhu 110-C
selama 6 jam dan aduk sesekali. Polimer cair kemudian dikeluarkan dari oven, di mana model
tulang belakang PVC direndam dalam campuran sekitar 4 di bawah permukaan.

Manekin itu kemudian dibiarkan dingin semalaman. Produk akhirnya adalah blok gel
termoplastik semi-transparan 6 8 12-in dengan model PVC lumbar spine yang digantung di
dalam.

Berbeda dengan Dias et al., (2017), untuk membuat diskus, vertebra dihubungkan oleh
serpihan spons setebal 1,5 cm yang direndam dalam polymethylsiloxane dan silika,
mensimulasikan cakram intervertebralis. Ruang sendi facet juga diisi dengan
polymethylsiloxane dan silika.

3. Tulang

Alat tiruan yang menyerupai tulang vertebra atau disebut juga phantom salah satunya
terbuat dari agar- gelatin. Seperti studi yang dilakukan Li et al., 2011 dimana Phantom agar-
agar dan gelatin dibuat dengan menanamkan model tulang belakang lumbosacral menjadi
campuran gelatin dan agar-agar. Model tulang belakang yang digunakan diartikulasikan dan
mengandung bahan buatan yang meniru ligamentum flavum dan ligamen longitudinal
anterior dan posterior tetapi tidak struktur neuraxial (dura dan kauda equina). Model vertebra
diamankan ke dasar kotak plastik (panjang × lebar × tinggi, 32 × 22 × 20 cm) menggunakan
BluTack, yang merupakan perekat menyerupai dempul, sedemikian sehingga prosesus
spinosus menghadap langit-langit. Volume gelatin dan agar yang diperlukan untuk merendam
tulang belakang model sedemikian sehingga 1 hingga 2 cm campuran berada di atas ujung
dari prosesus spinosus kemudian ditentukan menggunakan tap air dan sekitar 8 L dalam
model ini. Kedalaman 1 hingga 2 cm dari kulit ke prosesus spinosus dipilih untuk meniru
kedalaman yang khas pada manusia (Li et al., 2011).

Alat peraga yang akan dibuat tidak hanya menyerupai secara anatomi, tetapi juga
secara radiologi dapat dibaca dengan jelas dan menyerupai struktur asli pada tubuh manusia.
Bahan yang digunakan untuk membuat phantom pungsi lumbal secara ilmiah dipilih
berdasarkan kesamaan secara fisik pada jaringan lunak atau jaringan tulang lumbal. Bahan
polyvinyl chloride (PVC) dapat dijadikan pilihan karena harga yang murah dan densitas bahan
yang keras menyerupai tulang. Selain itu, PVC juga dapat menahan panas hingga 140ºC
sebelum terjadinya dekomposisi (Faulkner et al., 2015b).
Proses Pembuatan phantom tersebut membutuhkan waktu 10 jam. Phantom tersebut
menghabiskan bahan dengan total biaya sekitar $148 dan secara anatomi akurat ketika dilihat
menggunakan fluoroskopi (Faulkner et al., 2015a)
 Referensi
Agten, C.A., Dennler, C., Rosskopf, A.B., Jaberg, L., Pfirrmann, C.W.A., Farshad, M., 2018.
Augmented Reality–Guided Lumbar Facet Joint Injections. Wolters Kluwer Health, Inc 00.
https://doi.org/10.1097/RLI.0000000000000478

Barroso, R., Barrett, K., Panetta, A., Walz, N., Rivera, B., Clow, R., Espana, W. (Eds.),
Fundamentals of Diagnostic Radiology. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer
business, York, Pennsylvania, United States, p. 5 25.

Berger, A. How does it work?: Magnetic resonance imaging. BMJ: British Medical Journal
324 (7328), 35, 2002

Brigham, T.J., 2017. Reality Check: Basics of Augmented, Virtual, and Mixed Reality.
Medical Reference Services Quarterly 36, 171–178.
http://dx.doi.org/10.1080/02763869.2017.1293987

Brant, W.E., 2007. Diagnostic Imaging Methods, in: Brant, W.E., Helms, C.A., McAllister, L.,
Dias, T.R., Alves Junior, J. de D. da C., Abdala, N., 2017. Learning curve of radiology residents
during training in fluoroscopy-guided facet joint injections. Radiol Bras 50, 162–169.
https://dx.doi.org/10.1590%2F0100-3984.2015.0176
Faulkner, A.R., Bourgeois, A.C., Bradley, Y.C., Hudson, K.B., Heidel, R.E., Pasciak, A.S.,
2015a. Simulation-Based Educational Curriculum for Fluoroscopically Guided Lumbar
Puncture Improves Operator Confidence and Reduces Patient Dose. Elsevier Inc 668–673.
https://doi.org/dx.doi.org/10.1016/j.acra.2014.12.024

Faulkner, A.R., Bourgeois, A.C., Bradley, Y.C., Pasciak, A.S., 2015b. A Robust and
Inexpensive Phantom for Fluoroscopically Guided Lumbar Puncture Training. 54–58.
https://doi.org/10.1097/sih.0000000000000066

Faulkner AR, Bourgeois AC, Bradley YC, Pasciak AS. A robust and inexpensive manekin for
fluoroscopically guided lumbar puncture training. Simulation in Healthcare 2015; 10(1):54–
58.

Fritz, J., U-Thainual, P., Ungi, T., Flammang, A.J., Fichtinger, G., Iordachita, I.I., Carrino,
J.A., 2012. Augmented reality visualisation using an image overlay system for MR-guided
interventions: technical performance of spine injection procedures in human cadavers at 1.5
Tesla. European Society of Radiology. https://doi.org/10.1007/s00330-012-2569-0
Li, J.W., Karmakar, M.K., Li, X., Kwok, W.H., Kee, W.D.N., 2011. Gelatin-Agar Lumbosacral
Spine Phantom: A Simple Model for Learning the Basic Skills Required to Perform Real-time
Sonographically Guided Central Neuraxial Blocks. J Ultrasound Med 2011; 30:263–272.

Park, H.J., Wang, C., Choi, K.H., Kim, H.N., 2018. Use of a life-size three-dimensional-printed
spine model for pedicle screw instrumentation training. J Orthop Surg Res 13.
https://doi.org/10.1186/s13018-018-0788-z.
Park JY, Kim DH, Seo DK, Yoon SH, Lee G, Lee S, Park CH, Sim SE, and Suh JH. Predictors
of Response to a Medial Branch Block: MRI Analysis of the Lumbar Spine. J. Clin. Med.
2019, 8, 538; doi:10.3390/jcm8040538

Plastaras, C., Appasamy, M., Sayeed, Y., McLaughlin, C., Charles, J., Anand Joshi, 2013.
Fluoroscopy Procedure and Equipment Changes to Reduce Staff Radiation Exposure in the
Interventional Spine Suite. pain physician journal.

Schueler, B. (2000). The AAPM/RSNA Physics Tutorial for Residents General Overview of
Fluoroscopic Imaging. RadioGraphics, 20(4), pp.1115-1126.

Shuang, F., Hou, S.-X., Zhu, J.-L., Liu, Y., Zhou, Y., Zhang, C.-L., Tang, J.-G., 2015. Clinical
Anatomy and Measurement of the Medial Branch of the Spinal Dorsal Ramus. Medicine
(Baltimore) 94. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000002367.
Sites B, Antonakakis J. (2009). Ultrasound guidance in regional anesthesia: state of the art
review through challenging clinical scenarios. Local and regional anesthesia. 2. 1-14. 10.
214/LRA. S3444

WCG, P., 2010. Image-guided facet joint injection. Biomedical Imaging and Intervention
Journal. https://doi.org/doi: 10.2349/biij.7.1.e4