Nama :

Umur :
Status pekerjaan :
 Bekerja
 Tidak bekerja
Pendidikan terakhir :
 Tidak lulus SD
 SD/Sederajat
 SMP/Sederajat
 SMA/Sederajat
 S1
 S2
 Lainnya,sebutkan……

Jumlah anak :

Kuesioner penelitian :

1. Pernah memiliki riwayat gangguan kesehatan mental sebelumnya

 Pernah
 Tidak pernah

2. Memiliki kebiasaan merokok setelah melahirkan

 Ya
 Tidak

3. Suami merokok dengan jarak kurang dari 1meter dari ibu dan bayi
 Ya
 Tidak

4. Sejak pasca-persalinan sampai sekarang ibu menyusui dengan air susu ibu (ASI)
 Ya
 Tidak

5. Saat menyusui ibu mengalami masalah atau keluhan ketika memberikan ASI
 Ya
 Tidak
 6. Mengalami masalah atau keluhan ketika tidak menyusui dan memberikan ASI
 Ya
 Tidak

7. Mengalami komplikasi pada saat proses persalinan

 Ya, seperti:
 Waktu persalinan >2 jam
 Perdarahan
 Lilitan tali pusat
 Ketuban pecah dini
 Lainnya,sebutkan: ……

 Tidak

8. Ibu memiliki riwayat penyakit penyerta:

 Ada:
 Hipertensi
 Diabetes mellitus
 Jantung
 Penyakit hati (liver)
 Kanker
 Lainnya
 Tidak ada

Kuesioner dukungan keluarga

SL : SELALU
SR : SERING
KD : KADANG-KADANG
TP : TIDAK PERNAH
No. Pertanyaan SL SR KD TP
Dukungan informasional
1 Keluarga anda memberikan nasihat mengenai cara menjaga bayi
2 Keluarga anda memberikan saran untuk kesehatan anda dan bayi
Keluarga anda memberikan nasihat untuk makan makanan yang
3
bergizi
 Keluarga anda memberikan saran untuk menjaga kesehatan
4
setelah melahirkan
Keluarga anda memberikan nasihat agar anda lebih berhati-hati
5
saat setelah melahirkan
Keluarga anda tidak memberikan saran mengenai pola makan
6
anda
Dukungan Emosional
Keluarga anda berusaha menenangkan perasaan anda ketika
7
anda menangis,marah,atau lainnya
Keluarga anda berusaha menenangkan perasaan anda ketika
8
anda merasa gelisah akan sesuatu
9 Keluarga anda mendengarkan keluhan anda
10 Keluarga anda memberikan solusi atas keluhan anda
11 Keluarga anda tidak peduli dengan perasaan anda
12 Keluarga anda tidak mendengarkan keluhan anda
Dukungan instrumental
13 Keluarga anda menjaga kesehatan makanan anda
14 Keluarga anda peduli dengan kesehatan anda
15 Keluarga anda memberikan pertolongan dalam bentuk tenaga
Keluarga anda selalu membantu kegiatan anda selama setelah
16
melahirkan
17 Keluarga anda kurang peduli dengan kebutuhan makan anda
18 Keluarga anda tidak peduli ketika anda kelelahan
Dukungan penilaian
19 Keluarga anda memuji keberhasilan anda saat bersalin
20 Keluarga anda memuji kesabaran anda selama mengurus bayi
21 Keluarga anda memberikan hadiah kepada anda
22 Keluarga anda memberikan perhatian untuk anda
23 Keluarga anda bersikap tak acuh atas keberhasilan anda
24 Keluarga anda tidak peduli dengan anda dan bayi anda
Kuesioner dukungan suami
SL : SELALU
SR : SERING
KD : KADANG-KADANG
TP : TIDAK PERNAH

No. Pertanyaan SL SR KD TP
Dukungan informasional
1 Suami anda memberikan nasihat mengenai cara menjaga bayi
2 Suami anda memberikan saran untuk kesehatan anda dan bayi
Suami anda memberikan nasihat untuk makan makanan yang
3
bergizi
Suami anda memberikan saran untuk menjaga kesehatan setelah
4
melahirkan
Suami anda memberikan nasihat agar anda lebih berhati-hati
5
saat setelah melahirkan
6 Suami anda tidak memberikan saran mengenai pola makan anda
Dukungan Emosional
Suami anda berusaha menenangkan perasaan anda ketika anda
7
menangis,marah,atau lainnya
Suami anda berusaha menenangkan perasaan anda ketika anda
8
merasa gelisah akan sesuatu
9 Suami anda mendengarkan keluhan anda
10 Suami anda bergantian mengurus bayi
11 Suami anda tidak peduli dengan perasaan anda
12 Suami anda tidak mendengarkan keluhan anda
Dukungan instrumental
13 Suami anda menjaga kesehatan makanan anda
14 Suami anda peduli dengan kesehatan anda
15 Suami anda memberikan pertolongan dalam bentuk tenaga
Suami anda selalu membantu kegiatan anda selama setelah
16
melahirkan
17 Suami anda kurang peduli dengan kebutuhan makan anda
18 Suami anda tidak peduli ketika anda kelelahan
Dukungan penilaian
19 Suami anda memuji keberhasilan anda saat bersalin
20 Suami anda memuji kesabaran anda selama mengurus bayi
21 Suami anda memberikan hadiah kepada anda
22 Suami anda memberikan perhatian untuk anda
23 Suami anda bersikap tak acuh atas keberhasilan anda
24 Suami anda tidak peduli dengan anda dan bayi anda