LEMBAR DATA DEMOGRAFI DAN GAYA HIDUP

No Responden : ..................................... (Diisi oleh petugas/pengumpul data)

Jenis kelamin : Laki- laki Perempuan

Umur : ..................................... Tahun

Petunjuk pengisian:
- Bacalah petunjuk dengan cermat. Berikut ini adalah pernyataan- pernyataan yang

berkaitan dengan diri anda

- Kuesioner tidak berpengaruh terhadap tindakan pengobatan anda, oleh karena itu

jawablah pernyataan-pernyataan dalam angket ini dengan jujur.

- Pengisian dengan memberikan cek point ( √ ) pada kotak yang tersedia

1. Pendidikan
□ SD
□ SMP
□ SMA
□ PT
2. Anda telah menderita kencing manis selama.........................tahun
Penyakit lainnya:
□ Tidak ada
□ Ada, jenis penyakit:
o Hipertensi
o Penyakit pada hati
o Penyakit pada ginjal
o Penyakit pada saraf
o Gangguan pada mata
o Masalah pada kaki akibat diabetes
o Lainnya: ………………………………
3. Apakah jenis diet makanan yang sedang Anda lakukan saat ini?
□ Diet karbohidrat
□ Diet rendah lemak
□ Diet rendah garam
□ Diet rendah purin/asam urat
□ Lainnya ……………………………………
4. Rutinkah Anda menjalankan pola diet untuk diabetes?
□ Tidak pernah
□ 1-2 hari dalam seminggu
□ 3-4 hari dalam seminggu
□ 5-6 hari dalam seminggu
□ Setiap hari
5. Apakah Anda berolahraga?
□ Ya
□ Tidak, lanjutkan pada poin 8
6. Seberapa sering Anda berolahraga setiap minggu?
Satu hari tiap minggu
□ 1-2 hari tiap minggu
□ 3-4 hari tiap minggu
□ 5-6 hari tiap minggu
□ Setiap hari
7. Jenis olahraga apakah yang Anda lakukan?
□ Berjalan
□ Berenang
□ Bersepeda
□ Pekerjaan aktif
□ Senam
□ Lainnya ………………………
8. Apakah anda berusaha mendapatkan informasi mengenai kencing manis
sebelum ini?
□ Tidak
□ Ya, dari □ dokter/perawat
□ Buku
□ Majalah
□ Radio
□ Televisi
□ Lainnya ……………………………..
9. Apakah anda secara teratur melakukan kontrol mengenai kondisi kencing
manis yang Anda alami pada dokter?
□ Tidak
□ Ya, seberapa sering …… kali per minggu atau …… kali per bulan

10. Dalam 3 bulan terakhir ini, apakah Anda pernah mengalami permasalahan
serius berkaitan dengan kencing manis (misal : masuk rumah sakit)?
□ Tidak
□ Ya, total ……… kali
11. Pengendalian masalah diabetes yang selama ini Anda lakukan adalah:
□ Obat dokter
□ Suntikan insulin : nama obat : ……………………..
□ Diet makanan
□ Olahraga
□ Lainnya ……………………….
12. Seberapa sering Anda memeriksa kadar gula darah Anda?
□ Tiap hari
□ Tiap minggu
□ Tiap bulan
□ Tidak tentu
13. Dalam melakukan pengendalian diri terkait dengan diabetes, hal apakah yang
dirasakan paling menyulitkan?
□ Menjalankan diet makanan
□ Berolahraga
□ Memeriksa kadar gula darah
□ Melakukan kontrol pada dokter
□ Lainnya …………………………
14. Masalah apakah yang membuat Anda mudah mengalami stres?
□ Pekerjaan
□ Keluarga
□ Teman
□ Lainnya ……………………
15. Apakah reaksi Anda dalam menghadapi suatu kondisi yang menekan/stres?
□ Diam
□ Marah
□ Menangis
□ Lainnya ……………………..